BS. Phạm Minh .
Chúng ta quan tâm tới nguy cơ tổn thương thận cấp khi chụp CT có tiêm thuốc cản quang. Vì nhiều lí do, bệnh nhân có nguy cơ cao thuyên tắc mạch gây tổn thương thận đáng kể khi sử dụng thuốc cản quang trong động mạch như can thiệp tim mạch.
Định nghĩa và thuật ngữ
The American College of Radiology gợi ý sử dụng thuật ngữ “ tổn thương thận cấp sau dùng thuốc cản quang ” (PC-AKI), bởi vì “tổn thương thận do thuốc cản quang” thể hiện mối quan hệ nhân quả chưa được xác nhận (ACR manual 2017)
Có rất nhiều định nghĩa khác nhau được sử dụng cho bệnh thận liên quan thuốc cản quang. Các nghiên cứu khác nhau sử dụng các định nghĩa khác nhau, làm việc so sánh trở nên khó khăn. The Acute Kidney Injury Network yêu cầu 1 trong 3 điều kiện sau trong vòng 48h sau tiêm cản quang:
1. tăng creatinine huyết thanh (SCr) ≥0,3 mg / dL (27 umol / L) so với mức nền của bệnh nhân
2. creatinine tăng ≥50% so với mức nền
3. lượng nước tiểu giảm xuống ≤0.5 mL / kg / h ít nhất 6 giờ
Thuốc cản quang
Có ba loại
Thuốc cản quang độ thẩm thấu cao (aprox 1500 mOsm): diatrizoatem (Hypaque, Gastrograffin), Iothalamate
Độ thậm thấu thấp (320-800 mOsm): iohexol, ioxaglate, ioversol, iomeprol, iopromide, iopamidol
Độ thẩm thấu bình thường (290 mSom): iodixanol
Mặc dù chúng tôi không có nghiên cứu có đối chứng với giả dược để chưng minh CIN nhưng có những nghiên cứu có đối chứng so sánh ngẫu nhiên các thuốc này với nhau
Biondi-Zoccai G, Lotrionte M, Thomsen HS. Nephropathy after administration of iso-osmolar and low-osmolar contrast media: evidence from a network meta-analysis. International journal of cardiology. 2014; 172(2):375-80. PMID: 24502883
Đây là nghiên cứu phân tích tiến cứu. gồm 42 nghiên cứu (10,048 bệnh nhân). Các nghiên cứu này chủ yếu đánh giá dùng liều cao thuốc cản quang trong chụp động mạch. 40% bệnh nhân bệnh thận mạn và 10% bệnh nhân tiểu đường. Iohexol và ioxaglate đã được thống 11% với 2 thuốc này
From AM, Al Badarin FJ, McDonald FS, Bartholmai BJ, Cha SS, Rihal CS. Iodixanol versus low-osmolar contrast media for prevention of contrast induced nephropathy: meta-analysis of randomized, controlled trials. Circulation. Cardiovascular interventions. 2010; 3(4):351-8. PMID: 20647563 [free full text]
Đây là một nghiên cứu phân tích so sánh iodixanol (độ thẩm thấu bình thường) với bất kỳ thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp nào khác. 36 nghiên cứu RCT gồm 7,166 bệnh nhân. Hầu như tất cả các nghiên cứu này sử dụng thuốc cản quang trong chụp động mạch. Iodixanol không làm giảm nguy cơ AKI so với các thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp khác. Tuy nhiên, nghiên cứu phân tích 1 nhóm nhỏ so sánh iodixanol với iohexol cho thấy dùng iohexol kết quả tệ hơn (Mặc dù sự khác biệt này dựa hoàn toàn vào một nghiên cứu đơn thuần).
Chốt lại: dường như không có sự khác biệt khi dùng thuốc cản quang độ thẩm thấu bình thường hay thấp, nhưng 1 vài thuốc có thể liên quan tổn thương thận cấp. điều này không có nghĩa là tất cả thuốc cản quang đều dẫn tới tổn thương thận. nhưng dựa trên những dữ liệu này, nên tránh dùng iohexol và ioxaglate. Bạn có biết những thuốc cản quang nào gì được sử dụng trong bệnh viện của bạn?
CÁC BẰNG CHỨNG
Sau đây là một bản tóm tắt các bài báo chính về tỷ lệ tổn thương thận cấp tính sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
CÁC NGHIÊN CỨU KHÔNG CÓ NHÓM CHỨNG
Có một số lượng lớn các nghiên cứu không đối chứng chứng minh có tổn thương thận cấp sau dùng thuốc cản quang.
Sandstede JJ, Roth A, Machann W, Kaupert C, Hahn D. Evaluation of the nephrotoxicity of iodixanol in patients with predisposing factors to contrast medium induced nephropathy referred for contrast enhanced computed tomography. European journal of radiology. 2007; 63(1):120-3. PMID: 17317065
Đây là một nghiên cứu tiến cứu gồm 100 bệnh nhân trưởng thành suy thận mạn (creatinine trên 97 umol / l (1.1mg / dL) hoặc eGFR dưới 90ml / phút). Mức creatinine trung bình giảm khi dùng thuốc cản quang (từ 123 umol / l (1,2 mg / dL) xuống 114 umol / l vào ngày thứ 3 và 111 umol / l vào ngày thứ 7). Mặc dù tổng thể giảm, có 3 bệnh nhân (3%) tiến triển CIN theo định nghĩa của tác giả vào ngày thứ 3, nhưng cả 3 đều có lượng creatinine giảm về bình thường vào ngày thứ 7 mà không cần can thiệp
Lencioni R, Fattori R, Morana G, Stacul F. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing computed tomography (CONNECT) – a clinical problem in daily practice? A multicenter observational study. Acta radiologica 2010; 51(7):741-50. PMID: 20707658
Đây là nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên 293 bệnh nhân có nguy cơ CIN được chụp CT bằng iodixanol. Không có đối chứng. tỷ lệ tổn thương thận cấp, mà họ gọi là CIN, là 2,6%. Tuy nhiên, không có sự thay đổi creatinine trung bình trước và sau khi cho dùng thuốc cản quang (115 umol / l trước và 114 umol / l sau chụp). Creatinin trung bình không thay đổi, nhưng có một số ít bệnh nhân tăng creatinine. Tuy nhiên, về tổng thể không có thay đổi nhiều, 1 số bệnh nhân có creatinine huyết thanh giảm.
Schmalfuss CM, Woodard PK, Gitter MJ. Incidence of acute kidney injury after intravenous administration of iodixanol for computed tomographic angiography. International journal of cardiology. 2014; 177(3):1129-30. PMID: 25183538
Đây là nghiên cứu thuần tập gồm 876 bệnh nhân được chụp CT (với iodixanol). Tiêu chuẩn loại trừ nếu bệnh nhân có type 1, không thể ngưng dùng metformin vào ngày chụp CT, creatinine trên 150 umol / l (1,7 mg / dL) với CTA tim hoặc 176 umol / l (2,0 mg / dL) với chụp CT ngực hoặc bụng. giống các nghiên cứu trước đây, nồng độ creatinine trung bình không thay đổi sau khi dùng thuốc cản quang tĩnh mạch, nhưng 1,6% bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn về định nghĩa AKI do thuốc cản quang
CHỐT LẠI: trong nghiên cứu không đối chứng, chỉ 1 số ít bệnh nhân tiến triển AKI sau dùng thuốc cản quang
VẤN ĐỀ: TỔN THƯƠNG THẬN CẤP HAY GẶP Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NẶNG
Newhouse JH, Kho D, Rao QA, Starren J. Frequency of serum creatinine changes in the absence of iodinated contrast material: implications for studies of contrast nephrotoxicity. American journal of roentgenology. 2008; 191(2):376-82. PMD: 18647905 [free full text]
Đây là một nghiên cứu đánh giá lại tất cả các bệnh nhân không cho dùng thuốc cản quang nhưng kiểm tra nồng độ creatinine trong 5 ngày liên tiếp theo dõi trong 10 năm (1995-2004) tại một bệnh viện. Tổng cộng có 32.161 bệnh nhân. Khoảng 10-15% được phân loại có AKI. Có nhiều lí do, bao gồm ngẫu nhiên, creatinine sẽ tăng ở những bệnh nhân nhập viện. Tuy nhiên, nếu những bệnh nhân này được cho dùng thuốc cản quang, nó sẽ bị đổ lỗi AKI do thuốc
Cuối cùng: Thực tế là bệnh nhân có thể bị tổn thương thận cấp tính dù họ có dùng thuốc cản quang hay không
NGHIÊN CỨU CÓ ĐỐI CHỨNG
Heller CA, Knapp J, Halliday J, O’Connell D, Heller RF. Failure to demonstrate contrast nephrotoxicity. The Medical journal of Australia. 1991; 155(5):329-32. PMID: 1895978
Kết luận của các tác giả là: “có vẻ như không có nguy cơ gây suy thận do dùng thuốc cản quang”. Sợ gây ra hoặc làm nặng thêm tổn thương thận không nên là lí do chọn thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp và là lí do không dùng thuốc cản quang
Tremblay LN, Tien H, Hamilton P. Risk and benefit of intravenous contrast in trauma patients with an elevated serum creatinine. The Journal of trauma. 2005; 59(5):1162-6; discussion 1166-7. PMID: 16385295
Đây là nghiên cứu hồi cứu trong 2 năm (2002-2003), bao gồm 95 bệnh nhân chấn thương có creatinine lúc nhập viện ≥ 115 umol / l (1,3 mg / dL). Họ dùng iohexol để chụp. về mặt bệnh 2 nhóm không giống nhau, tổn thương thận cấp xảy ra nhiều hơn ở nhóm không chụp cản quang (16% so với 3%).
Heller M, Krieger P, Finefrock D, Nguyen T, Akhtar S. Contrast CT Scans in the Emergency Department Do Not Increase Risk of Adverse Renal Outcomes. The western journal of emergency medicine. 2016; 17(4):404-8. PMID: 27429690[free full text]
Đây là nghiên cứu hồi cứu, họ đã đánh giá tất cả các bệnh nhân nhập viện với creatinine lúc vào cấp cứu dưới 141 umol / l (1,6 mg / dL) và làm lại creatinine sau 96h. họ so sánh ở người chụp cản quang và không chụp cản quang. Có 6.954 bệnh nhân ở nhóm chụp cản quang và 909 bệnh nhân không chụp, các nhóm có cùng độ tuổi, giới tính và bị tiểu đường. kết quả không có gì khác biệt. AKI giống nhau ở 2 nhóm (8,6% có dùng và 9,6% không dùng cản quang, p = 0,32). Tỷ lệ tử vong là như nhau (1,5% so với 1,3%). Có 16 bệnh nhân cần chạy thận, tất cả những bệnh nhân trong nhóm chụp cản quangd dều có lý do khác cần lọc máu như (phẫu thuật động mạch chủ, CABG, nhiễm khuẩn…)
Kết luận: Trong các nghiên cứu có đối chứng này, có vẻ như không có sự khác biệt về tổn thương thận cấp tính giữa những bệnh nhân có chụp cản quang hay không dùng cản quang.
MARKER ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
Kooiman J, van de Peppel WR, Sijpkens YW. No increase in Kidney Injury Molecule-1 and Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin excretion following intravenous contrast enhanced-CT. European radiology. 2015; 25(7):1926-34. PMID: 25773936
Mặc dù không được sử dụng trong thực hành lâm sàng, phân tử đánh giá chấn thương thận 1 (KIM-1) và gelatinase bạch cầu trung tính kết hợp với lipocalin (N-GAL) là những chất đánh giá tổn thương thận cấp tính. Nghiên cứu này đánh giá 570 bệnh nhân được bù dịch để ngăn CIN. Bù dịch và có eGFR <60 mL / phút. Nghiên cứu này đánh giá nồng độ KIM-1 và N-GAL trong nước tiểu. Theo định nghĩa của họ, AKI do thuốc cản quang xảy ra ở 19 (3,9%) bệnh nhân. Chức năng thận trở lại bình thường sau 2 tháng ở 13/19 bệnh nhân này. Nồng độ KIM-1 và N-GAL tương tự ở những bệnh nhân có và không có AKI, theo họ cho thấy nếu tổn thương thận cấp tính do thuốc cản quang thì không liên quan tới tổn thương biểu mô ống thận. (giải thích vì soa thuốc cản quang dẫn tới CIN là do chúng gây ra tổn thương ống thận cả trực tiếp và gián tiếp thông qua giảm tưới máu thận). Theo như tôi biết, đây là nghiên cứu duy nhất dùng các chất chỉ điểm sinh học này, cho thấy thuốc cản quang xuất hiện trong động mạch có cơ chế bệnh sinh khác nhau (xem trích dẫn 11, 13-16 trong bài báo này). Các tác giả này gợi ý rằng tổn thương thận xảy ra trong các thủ thuật can thiệp trong động mạch có thể do hậu quả của thủ thuật (tắc mạch do cholesterol) hoặc bệnh nền (bệnh tim có nguy cơ bị sốc tim).
GUIDELINE
CR manual on contrast media, version 10.3. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. American College of Radiology Web site. http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/Contrast-Manual. Published 2017.
Một vài điểm chính trong guideline này:
“tổn thương thận cấp sau dùng thuốc cản quang – Post contrast acute kidney injury “ là thuật ngữ thích hợp hơn CIN, CIN hàm ý mối quan hệ nhân quả chưa rõ ràng
CIN có thể là một tập hợp con của tất cả AKI sau khi dùng thuốc cản quang
Các biểu hiện thông thường của AKI sau khi dùng cản quang là tăng thoáng qua creatinine và tự hết vào ngày thứ 7. Rất hiêm khi bện nhân tiến triển rối loạn chức năng thận kéo dài
Không có mối quan hệ giữa liều gây độc với liều để chẩn đoán
Không có ngưỡng rõ ràng nào khuyến cáo không nên sử dụng độ tương phản.
“Vào thời điểm hiện tại, có rất ít bằng chứng cho thấy thuốc cản quang có iod là yếu tố nguy cơ độc lập với AKI ở bệnh nhân có eGFR ≥30 mL / min / 1.73m2”
Bệnh nhân vô niệu phải chạy thận nhân tạo không có nguy cơ khi dùng thuốc cản quang tĩnh mạch. Miễn là có thể truyền ít dịch và chờ buổi chạy thận theo lịch, không cần chạy cấp cứu
Bệnh nhân không cần phải đánh giá creatinine ban đầu nếu họ không có các yếu tố nguy cơ sau:
– Tuổi> 60
– Tiền sử bệnh thận (chạy thận, ghép thận, thận đơn, ung thư thận, phẫu thuật thận)
– Tăng huyết áp cần dùng thuốc
– Bệnh tiểu đường
– Dùng Metformin
BÀN LUẬN
Khi một bệnh nhân tiến triển tổn thương thận cấp sau dùng cản quang, thuốc cản quang luôn luôn bị đổ lỗi. Trên thực tế, thuật ngữ “bệnh thận do thuốc cản nhiên, bệnh nhân phải chụp Ct cản quang kèm theo yếu tố nền (sốc, nhiễm trùng huyết, dùng thuốc đồng thời, phẫu thuật lớn, mất dịch…) là các yếu tố độc lập gây ra AKI. (Newhouse 2013) Đây là lý do tại sao the American College of Radiology phải đưa ra sự khác biệt giữa “tổn thương thận cấp sau dùng thuốc cản quang” với thuật ngữ “ CIN- tổn thương thận do thuốc cản quang” (Guideline ACR 2017)
Thật không may, các nhóm đối chứng sử dụng trong các nghiên cứu này lại không tương đồng. để xac định xem liệu dùng thuốc cản quang có gây hại, bạn phải chọn 2 nhóm giống nhau ở mọi khía cạnh ngọa trừ 1 nhóm có dùng và 1 nhóm thì không. Chụp cản quang liên quan các chỉ định khác nhau và bệnh lý của bệnh nhân khác nhau, và lo ngại CIN nên các bác sĩ không chỉ định tiêm cản quang ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, dẫn đến nhóm có bệnh phải chụp và có bệnh thận nhiều hơn nhóm đối chứng không cho chụp cản quang
Để thực sự giải quyết vấn đề này, chúng ta sẽ cần một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Ví dụ dùng cản quang tĩnh mạch trong chup CT và 1 nhóm chụp CT không cản quang đánh giá viêm ruột thừa để có thể trả lời cả hai câu hỏi.
KẾT LUẬN
Không rõ liệu thuốc cản quang có phải là 1 nguyên nhân đáng kể gây tổn thương thận cấp hay không? Nhưng theo các bằng chứng hiện tại, có rất ít bằng chứng cho thấy dùng cản quang tĩnh mạch có iod là yếu tố nguy cơ độc lập gây AKI ở bệnh nhân có eGFR ≥30 mL / min / 1.73m2″. (guideline ACR 2017)
Chúng ta cần một số nghiên cứu RCT lớn để giải quyết vấn đề này
Chúng ta nên ngừng sử dụng thuật ngữ “CIN ” vì nó hàm ý tổn thương thận do thuốc cản quang – hiện không được hỗ trợ bởi các tài liệu và nghiên cứu
Nếu bệnh nhân cần dùng cản quang để chẩn đoán thì cứ việc cho chụp. ngay cả khi, thuốc cản quang gây tổn thương cấp thì tỷ lệ này cũng rất nhỏ.
Other references
Newhouse JH, RoyChoudhury A. Quantitating contrast medium-induced nephropathy: controlling the controls. Radiology. 2013; 267(1):4-8. [pubmed]
ACR manual on contrast media, version 10.3. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. American College of Radiology Web site. http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/Contrast-Manual. Published 2017.
Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: Accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2004;141:929-937.