BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT NHI KHOA – ĐÃ SỬA – UMP

CASE SỐT XUẤT HUYẾT

GIẢNG VIÊN BS NGUYỄN HUY LUÂN BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

 

 

Ở Lâm Đồng xuống chơi, mắc bệnh rồi vô Bình Thạnh

 

Trẻ sốt ngồi phòng khám có hai tác nhân quan trọng cần loại trừ liền

• Nhiễm trùng
• Sốt XH
• Sốt siêu vi

 

Ngoài những tác nhân nhiễm trùng thì mình cần phân loại bệnh lý nội / ngoại

• Nội: Tác nhân gây bệnh là gì, lao sốt rét sốt xuất huyết kst nhấm bệnh lý miễn dịch ung thư nội tiết – Ngoại:

 

Học từ những từ gợi nhớ: Sốt xuất huyết.

• Sốt

+ Bắt buộc 100% phải có sốt

+ Sốt có đặc trưng sốt cao liên tục đáp ứng kém với thuốc hạ sốt. Sốt khác uống hạ sốt thì hạ và hạ về nhiệt độ bình thường

+ Sốt xuất huyết hạ 37 38 và đứng không xuống nữa và sau đó lại sốt lại + Sốt liên tục trong khoảng 1 tuần lễ thôi.

+ Thường ngày thứ 3-5 triệu chứng sẽ nặng hơn

• Và xuất huyết

+ Do giảm tiểu cầu

+ Da niêm nội tạng

• Còn đặc trưng khác trong cơ chế bệnh ngoài sốt : thoát huyết tương. Cô đặc máu do tăng tính thấm mạch máu. Về sau có tràn dịch đa màng thường trong giai đoạn sau.
• Khám cô đặc máu trên lâm sàng

+ Vạch niêm mạc mắt da dòm

+ Thì sẽ coi được thiếu máu không

+ Hai là cô đặc máu

+ Khám ở lúc đứa nhỏ không bị sốt vì khi bị sốt thì niêm mạc mắt xung huyết.

• Không sốt mà niêm mạc mắt xung huyết thì coi chừng đó là dấu hiệu của cô đặc máu.
• Nhìn màu sắc da của những em bị sốt xuất huyết thấy không hồng hào như trẻ bình thường. Thất thoát mạch giảm thể tích lòng mạch cộng cô đặc máu giảm tuần hoàn mao mạch. → Nhìn màu kỳ kỳ hơi sậm tái tái do tuần hoàn kém.
• Lúc vô sốc của sốt xuất huyết tình trạng sốc XH khác sốc nhiễm trùng. Rõ ràng khám lâm sàng khá quan trọng

+ Hướng tới bệnh cảnh. TH chúng ta không có chắc chắn lắm thì ở trên lâm sàng, bác sĩ sẽ làm

• Lâm sàng chúng ta làm

+ CTM

+ NS1

+ Ít làm men gan

 

• Ngày 1

+ CTM chưa định hướng SXH được nhưng hướng được nhiễm trùng hay không. Đồng thời cho thấy Hct căn bản

 

• Ngày 3

+ Xác định được đứa bé này có cần nhập viện hay không

• Xác định những yếu tố cảnh báo

→ Người bs phòng khám giúp giảm nguy cơ bn vô nặng

 

NS1 dương tính không đồng nghĩa với sốt xuất huyết. Nhưng nếu NS1 âm thì không loại trừ được.

 

 

Một trong những nguyên nhân cần loại trừ là sốc nhiễm trùng

 

 

 

Phân biệt sốc do sốt xuất huyết và sốc do nhiễm trùng

• Đầu tiên là có ổ nhiễm trùng
• Sốt xuất huyết đi từ ngoài vô ánh sáng không tốt không gì bất thường, da hơi xạm tái nhưng đi bình thường: Bs ơi con mệt quá, ngồi xuống khám được. Chi lạnh ngắt, mạch 0 huyết áp 0 mà nó vẫn đi bình thường.
• Trong khi sốc nhiễm trùng giống như mình nói vẻ mặt nhiễm trùng không hề tươi tỉnh, đừ môi khô lưỡi dơ. – Có ổ nhiễm trùng hay không
• Có sự khác biệt về mặt huyết áp: Sốc NT HA dãn mạch nên HA có độ chênh của tâm thu và tâm trương và thường là tâm trương giảm thấp (sốc ấp) về sau thì cả hai cái giảm luôn.
• Còn những triệu chứng của bạch cầu: Lympho kh điển hình
• Hct: Có một số tình huống sai khi Hct cơ bản thấp như khi thiếu máu, sốt thì Hct tăng lên tới mức bình thường
• CRP và Procalcitonin tăng, còn bên kia thì thường bình thường.
• TDMP phải:

+ Liên quan tới đường dẫn máu và bạch huyết về tim.

+ Trong SXH thất thoát mạch máu thì bên phải nhiều mạch máu nhiều hơn, thứ 2 áp lực bên phải ít hơn bên trái vì bên trái còn có tim.

+ Bên trái còn có hệ bạch huyết tốt hơn → Thường là bên trái ít bị hơn là bên phải.

 

Sốc sốt xuất huyết ngày thứ 4

 

 

HA tâm thu tối thiểu 70 + 2n với n là tuổi

HA tối thiểu của bé này là 70 + 2×9 = 90

Bệnh nhân này chưa đạt huyết áp tối thiểu nên chuyển chưa an toàn

 

• Chuyển tới nhi đồng 2 mạch nhanh nhẹ huyết áp kẹp trở lại.
• Vẫn còn sốc, chưa ra sốc nên không phải là tái sốc
• Điểm đặc biệt là SpO2 95% với ngạnh mũi → Không phải đứa nào sốc SpO2 cũng giảm, vẫn đảm bảo với oxy qua cannula.
• Sốc giảm lưu lượng tưới máu, SpO2 lại là lưu lượng tới máu tới mô. Mặc dù sốc nhưng tình trạng oxy chuyên chở tới mô vẫn còn chứ không phải là sụt giảm hoàn toàn

 

Chẩn đoán lúc nhập viện

• Sốc sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 4 giờ thứ 2

 

Xử trí

• Thở oxy
• Nằm đầu thấp
• Truyền dịch RL
• Chăm sóc cấp 1
• CLS

+ Đường huyết

+ Men gan CN thận

+ CTM Hct sau truyền dịch một giờ

+ Siêu âm Xquang ngực

 

Nhớ lưu đồ xử lý

• Xử trí bệnh nhân này như thế nào
• Bao gồm những cái thầy đã nói
• Xét nghiệm thì làm trong bao lâu

 

• Cái này là tiên phát hay thứ phát ?

+ Tiên phát chưa có kháng thể

+ Thứu phát mới có phức hợp kháng nguyên kháng thể

+ Đã có triệu chứng thì là thứ phát

+ Riêng ở nhũ nhi thì có thể nặng ngay lần tiên phát

• Coi bài tiêm chủng vì y6 sẽ thi những cái đó

 

• Từ ngày thứ hai phải coi chừng quá tải dịch

+ Mạch nhanh

+ HA quá cao

 

• Phổi có ran ẩm gợi ý thất thoát dịch vào phổi
• SXH là thất thoát dịch. Khi điều trị SXH dùng dung dịch tinh thể, chảy tốt qua những lỗ lủng. Đổ dịch vô cơ thể còn ¼ trong lòng mạch còn đâu là ra khoảng gian bào nằm ở đó.
• Từu từ nó tích lại thì đứa nhỏ phù nề lên. Chauw kể lượng dịch thất thoát những ngày trước. Lúc này sẽ tới một nghịch lý đổ dịch vô dịch thất thoát vô phổi. Nhưng không đổ dịch thì sốc.
• Cao phân tử vô giảm được thất thoát dịch nhưng vẫn phù

+ Vẫn thất thoát dịch

+ Nó tăng kháng lực phổi → tăng đẩy dịch ra nữa

+ Vận mạch chỉ có tác dụng co mạch lại làm tăng kháng lực ngoại biên làm tăng huyết áp. Nhìn về mặt đại thể thì ngon có mạch HA tăng nhưng đồng nghĩa với chuyện tưới máu mô được không ? VÌ khi co mạch tăng thì lượng máu tới mô giảm đi mạch HA có nhưng bn ngày càng xấu đi.

• Cái mình cần làm là

+ Đặt nội khí quản

+ Thở cpap làm áp lực tăng đây nước từ phế nang ra ngoài khaorng kẽ

Kiểm soát được hô hấp. Trong khi đó đổ thêm dịch và dùng vận mạch vừa đủ thôi.

• Lọc máu

+ Khi nào nặng thì có thể lọc máu

+ Có nhiều biến chứng nên chỉ sử dụng cho bệnh nhân nặng . Thí dụ nếu phù phổi nhiều quá đặt nkq kiểm soát hô hấp không được luôn thì đôi khi cần phải lọc máu cho bệnh nhân hoặc là ECMO tuần hoàn ngoài cơ thể.

 

 

 

• Xn ta cần làm giai đoạn đầu

 

• Đọc theo nội khoa
• Oxy 3l/ph 20+4n → FiO2 32% → pO2 160 – Giờ ca này lớn hơn tại sao ?

+ 1 đo không đúng.

+ 2 lúc chuyển vô cấp cứu thở oxy 3l mà trên đường sẽ tăng lên 4-5l nên

+ FiO2 thì mình tính theo công thức chứ có thể ra hơn cho nên con số này có thể sai cũng có thể đúng. Ít ra nó nói cho mình là thông khí bệnh nhân này ổn.

+ Trao đổi khí tốt thì mới ra được con số này chứ. Sốc bệnh nhân kh quá mức vẫn vận chuyển được tới chỗ thở nên vẫn còn ngon lành

• Toan hay kiềm

+ 7.4 vẫn là bình thường hơi kiềm xíu

+ pCO2 giảm kiềm

+ HCO3- giảm toan + BE -10 < -2 thì chắc chắn là toan chuyển hóa không cần biết mấy con số kia

• Toan chuyển hóa, HCO3 giảm kéo CO2. Tính ra bù trừ quá
• Toan chuyển hóa + Kiềm hô hấp
• AaDO2 chứng tỏ trao đổi máu qua màng phế nang mao mạch giảm. Về học tính shunt

 

 

• Lactate >2 là đủ tiêu chí sốc đó
• Men gan tăng cao gần tiêu chuẩn suy gan
• Hạ natri máu

+ Trước mất nâng muối thì NaCl trong nước muối

+ Nghĩ tới chuyện khi truyền vô cơ thể ngoài yếu tố lượng dịch cần để ý tinh thể trong đó là gì. Nghĩ tới chuyện truyền nhiều cl quá thì có thể toan hóa. Nhưng nãy pH nghiêng kiềm chứng tỏ vẫn cân bằng được

+ Cho nên ở đây mình xài NaCl giai đoạn đầu thì ok hơn là Lactate nhưng tùy nếu sốc kéo dài nó vẫn còn toan thì RL . Tuy nhiên khi đổ Nacl vô mà sốc cải thiện thì toan sẽ được cải thiện cũng không lo lắng.

• Canxi có vai trò gì trong sốt xuất huyết

+ Sốc thì liên quan tim mạch ảnh hưởng tới sức co bóp cơ tim + Canxi liên quan tới co bóp cơ tim. Về coi lại.

+ Con đường đông máu

 

• Fibrinogen giảm
• INR tăng
• TC 34k

 

Thầy hỏi mấy cái này

Chỉ định truyền tiểu cầu khi:

Tiểu cầu giảm nhanh < 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng

Tiểu cầu < 5.000/mm3 mặc dù chƣa có xuất huyết, tùy trƣờng hợp nhƣ trẻ sơ sinh, nhũ nhi < 12 tháng

Liều lƣợng: tiểu cầu đậm đặc 10-20 ml/kg/lần truyền nhanh trong vòng 1 giờ. + Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh khi:

Có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng

Liều lƣợng: huyết tƣơng tƣơi đông lạnh 10-20 ml/kg/lần.

+ Chỉ định truyền kết tủa lạnh khi:

Fibrinogen < 1 g kèm xuất huyết nặng

Liều lƣợng 1 đơn vị/6 kg cân nặng

 

 

 

 

 

• Xquang tia hơi mềm hình ảnh hơi mờ không rõ hình ảnh phổi nên thấy mm có vẻ nhiều hơn bình thường. Góc tâm hoành phải hơi mờ. Bóng tim không to + Rốn phổi kh đậm (phù phổi cấp). Kh có tràn dịch màng phổi. Phù mô kẽ.

 

 

• Coi chừng có tràn dịch màng phổi phải
• Mờ đều vì bé đang nằm

 

• Biểu hiện khá thường là thành túi mật dày
• Tụ dịch đa màng
• Khi siêu âm coi thử dịch gì, hỏi người đọc siêu âm coi dịch thường hay dịch lợn cợn.

 

Những yếu tố tiên lượng nặng

• Vô sốc sớm
• Hct cao: Bé này vô sốc ngày 4 và Hct lúc vô cao là những yếu tố nguy cơ nặng
• Tràn dịch nhiều ….

 

• Cần đánh giá những điểm này trước khi bù dịch
• Và phải đánh giá coi ngày hôm nay là ngày thứ mấy, ngày 6 rồi thì kh cần truyền nhiều
• Tổng lượng dịch nhiều rồi thì chuyển cao phân tử ….
• Chút sẽ có tiêu chí thiếu dịch hay không.

→ Phải đánh giá dựa trên nhiều yếu tố. Coi xài cái gì và tốc độ bao nhiêu. Bệnh này như lủng lỗ, nhiệm vụ đổ dịch nhưng không được nhiều quá gây quá tải. Các bạn duy trì cho nó qua được những ngày bệnh nặng tới ngày 6-7 lỗ dịch được bít lại cho nó hết bệnh. Đây là một quá trình

 

Thầy nói slide những yếu tố liên quan tử vong

• Nhiễm trùng bệnh viện vì phải nằm lâu, can thiệp nhiều ….

 

• 6h 5t sẽ ra những nguyên nhân khi điều trị có thể đảo ngược tình trạng bệnh nhân

6H Hypoglycemia 5T như là Trauma ….

 

• Có tiêu chuẩn chuyển dịch qua cao phân tử

 

• Theo dõi tình trạn chuyển hóa mô nên phải thử Lactate Khí máu ScvO2 Độ bão hóa O2 máu tĩnh mạch trung ương. Cỡ trên 70%. Chứng tỏ lượng oxy chuyên chở tới mô tốt. Lượng oxy còn lại cao.

 

 

 

• Gợi ý thôi do những con số này lấy ra từ nghiên cứu
• Nên cũng tùy bệnh cảnh lâm sàng
• Vd tràn dịch nhiều thì CVP sẽ cao. Nhưng cao đâu phải là dư dịch. Phải trừ áp lực khoang mp khoang ổ bụng mới ra CVP chính xác

 

• Làm dưới siêu âm thì dễ hơn
• Người lớn đặt dưới đòn cảnh trong
• Còn trẻ con thì mình làm ở tm nền ở tay vì xuất huyết chọc vô cổ thì không băng ép được.