BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SINH
1. Hành chánh:
Họ và tên:TRẦN THỊ HUỲNH NHƯ Tuổi: 21
Địa chỉ: Ấp Thanh Hưng, xã Thanh Đức, huyện Long Hồ, tỉnh Vĩnh Long.
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nội trợ
Ngày giờ nhập viện: 16 giờ 20 phút ngày 1/12/2022
2. Lý do nhập viện: Thai 39 tuần + Đau trằn bụng dưới.
3. Tiền sử:
3.1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, dị tật, bệnh nội khoa, ngoại khoa, truyền nhiễm, ung thư phụ khoa.
– Bệnh lý nội khoa: không mắc bệnh tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đái tháo đường, gan, thận, bất thường về bệnh lý máu; bất thường về nội tiết, hoặc nhiễm trùng…
– Bệnh lý ngoại khoa:
+ Đã mổ cắt túi mật lúc 3 tuổi. Mở hay nội soi
+ Không thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật bệnh lý phụ khoa như nạo buồng tử cung, cắt may tầng sinh môn con so k ghi, phẫu thuật bóc nhân xơ- u xơ cơ tử cung.
+ Không thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật vùng chậu (thuộc ts phụ khoa).
– Tiền căn sản khoa:
+ Tuổi lập gia đình: 19 tuổi
+ Ngày đầu kỳ kinh cuối: không nhớ
+ Dự sanh 8/12/2022 ( theo siêu âm quý 1 tại bệnh viện tư) ghi chỉ số rõ ra
– Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hoá gia đình:
+ Tiền sử kinh nguyệt: 12 tuổi có kinh lần đầu, chu kỳ kinh 30 ngày, đều, số ngày hành kinh 7 ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm
+ Bệnh lý phụ khoa: không mắc các bệnh lý như khối u vùng chậu; các bệnh lý viêm nhiễm vùng âm hộ, âm đạo, tử cung và phần phụ….
+ Thực hiện kế hoạch hoá gia đình: uống thuốc ngừa thai vỉ 28 viên/28 ngày liên tục 1 năm.
– Tiêm đủ 3 mũi covid-19.
– Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.
– Chưa có tiền sử mắc viêm gan B
4. Bệnh sử:
– Sản phụ mang thai con so 39 tuần dự sanh ngày 8/12/2022 hơi dư (theo siêu âm quý 1 tại bệnh viện tư), quá trình mang thai sản phụ có khám thai đều đặn (các sàng lọc ghi rõ ra trong lúc mang thai chưa ghi nhận bất thường nguy cơ cao hay thấp mới đúng), thai máy vào tuần 16, sản phụ có bổ sung sắt và canxi, tiêm ngừa uốn ván 2 mũi vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 thai kỳ. Quá trình mang thai sản phụ tăng 12kg và không mắc các bệnh gì khác.
– Cách nhập viện 1 giờ, sản phụ cảm thấy đau trằn bụng dưới, đau từng cơn, các cơn cách nhau khoảng 5 phút. Không xử trí gì thêm sau đó được người nhà đưa đến nhập viện BVĐK Vĩnh Long.
* Tình trạng lúc nhập viện:
– Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
– Da niêm hồng
– Đau trằn bụng dưới tăng lên
– Không tiểu gắt, tiểu buốt
5. Khám lâm sàng: lúc 8 giờ ngày 2/12/2022
5.1. Tổng trạng:
– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Da niêm hồng.
– Lông tóc móng không dễ gãy rụng
– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp:110/70mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
– Cân nặng: 72kg, chiều cao: 158cm. BMI= 28.8 kg/m2
– Dáng đi thai phụ: cân đối, có xu hướng ưỡn về phía trước.
– Phù mềm, trắng, ấn lõm không đau hai bên bàn chân
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
5.2. Khám tim:
– Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở
– Rung miu (-)
– T1, T2 đều, tần số 90 lần/phút
5.3. Khám phổi:
– Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
– Rung thanh đều 2 bên
– Gõ trong
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
5.4. Khám vú:
– Hai vú căng to, quầng vú sẫm màu, không tụt vào trong
5.5. Khám bụng và chuyên khoa:
5.5.1. Khám bụng:
– Bụng cân đối, có vết mổ cũ vùng hạ sườn phải kích thước 15cm, lành tốt
– Tử cung hình trứng, trục dọc
– Có 3 cơn co tử cung trong 10 phút (20”-3’; 30”- 3’; 30”- 2’)
– Thủ thuật Leopold:
+ Thủ thuật 1: Sờ thấy khối mềm ở đáy tử cung → Nghĩ là mông
+ Thủ thuật 2: Sờ được bên trái thai phụ là 1 mảng cứng → Nghĩ là lưng
+ Thủ thuật 3: Sờ trên vệ thấy khối cứng → Nghĩ là đầu
+ Thủ thuật 4: Hai tay hội tụ với nhau → Nghĩ là chưa lọt
→ Kết luận: ngôi đầu-thế trái-chưa lọt
– Bề cao tử cung: 35cm, vòng bụng: 110 cm → Ước lượng trọng lượng thai:3625g
– Tim thai nghe được ¼ dưới trái, tần số 140 lần/phút, đều rõ.
5.5.2 Thăm âm đạo- tầng sinh môn:
– Vùng âm hộ, tầng sinh môn: không lở loét, không u cục
– Thăm âm đạo: có nhớt hồng lượng ít
– CTC mở 6cm, xóa 70%
– Ối phồng
– Ngôi đầu, độ lọt -1 (theo Delle)
– Chỉ số Bishop: 10 điểm
+ Độ mở CTC: 6cm (3 điểm)
+ Độ xóa CTC: 70% (2 điểm)
+ Độ lọt của thai: -1 (2 điểm)
+ Mật độ CTC: trung bình (1 điểm)
+ Hướng của CTC: ngã trước (2 điểm)
– Khung chậu:
+ Eo trên: Không sờ chạm mỏm nhô
+ Eo giữa: Hai gai hông tù
+ Eo dưới: Góc vòm vệ tù
→ Khung chậu bình thường trên lâm sàng
6. Tóm tắt bệnh án:
– Sản phụ 21 tuổi, con so, lý do vào viện: thai 39 tuần + đau trằn bụng dưới.
– Tuổi thai: 39 tuẩn, dự sinh ngày 8/12/2022 (qua siêu âm quý 1 tại phòng khám tư)
– Tiền căn ngoại khoa: cắt túi mật lúc 3 tuổi
– Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:
+ Sản phụ tỉnh táo, da niêm hồng, sinh hiệu ổn
+ Phù 2 chi dưới
+ Tim thai 140 lần/ phút, đều, rõ
+ Cơn co tử cung: 3 cơn/10 phút (20”-3’; 30”-3’:30’-2’)
+ Cổ tử cung mở 6 cm, xóa 70% (6cm nhưng chỉ có 3 cơn/10p hơi k tương xứng)
+ Chỉ số Bishop 10 điểm
+ Ối phồng
+ Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt (-1 theo Delle)
+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng
7. Chẩn đoán sơ bộ: Sản phụ con so, thai 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động
8. Biện luận chẩn đoán: Sản phụ 21 tuổi, con so thai 39 tuần. Thăm khám Leopold xác định ngôi đầu, có đau trằn bụng dưới, cơn co tử cung phù hợp với chuyển dạ. Đang chuyển dạ ở pha hoạt động vì thăm âm đạo có ra ít nhớt hồng, cổ tử cung mở 6cm, xóa 70%. Có phải dấu hiệu của pha hoạt động k??? Quan trọng là biện luận xử trí
9. Đề nghị CLS và kết quả CLS đã có:
9.1. Đề nghị CLS: ghi thêm ý nghĩa
– Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
– Tổng phân tích nước tiểu
– Hóa sinh máu (urê, creatinin, glucose máu, AST, ALT)
– Điện giải đồ
– Định lượng PT, aPTT, fibrinogen
– Định nhóm máu ABO, Rh
– Siêu âm thai
– Đo CTG
9.2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
– Tổng phân tích tế bào máu: (1/12/2022)
HCT: 12,8 g/dl
MCV: 84,8 fl
MCH: 27,1 pg
WBC: 9,32 x 109/l
Neu: 75,3%
Lym: 19,5%
PLT: 245 x 109/l
– Nhóm máu: O+.
– Đường máu mao mạch: 86 mg/dl
– Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường
– Siêu âm:
+ Số thai: 01
+ Ngôi thai: ngôi đầu
+ Tim thai: 141 lần/phút
+ Nhau bám mặt trước thân tử cung
+ Dây rốn: bình thường
+ Lượng nước ối bình thường, có nhiều phản âm
+ Chỉ số sinh học:
Đường kính lưỡng đỉnh (BPD): 98mm
Chu vi bụng (AC): 367mm
Chiều dài xương đùi: 76mm
ULTLT: 4100g
=> Kết luận: 01 thai sống, ngôi đầu trưởng thành, theo dõi thai to
10. Chẩn đoán xác định: Sản phụ con so, thai 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, thai to.
11. Hướng xử trí: làm lại
– Theo dõi sanh qua ngã âm đạo hay mổ lấy thai (1 phương án thôi)
– Theo dõi chuyển dạ sinh bằng biểu đồ chuyển dạ
– Theo dõi 30 phút đến 1 giờ/1 lần đối với dấu hiệu sinh tồn, tim thai, cơn co… theo dõi 1 đến 2 giờ/1 lần đối với độ xoá mở cổ tử cung khi có diễn tiến bất thường cần khám ngay.
– Tư vấn: Chế độ dinh dưỡng, ăn uống đồ nhẹ dễ tiêu; vệ sinh cá nhân; cách rặn khi chuẩn bị sanh.
12. Tiên lượng: gần (mẹ và bé) xa (lần có thai tới)
12.1. Các yếu tố thuận lợi sanh ngã âm đạo:
– Mẹ sức khỏe tốt, không mắc các bệnh lý về hô hấp, tim mạch.
– Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
– Không có dấu hiệu nhiễm trùng ối (chưa có vỡ ối mà)
– Khung chậu bình thường trên lâm sàng
– Ngôi chẩm phù hợp với sanh ngã âm đạo.
12.2. Các yếu tố bất lợi sanh ngã âm đạo:
– Trọng lượng thai to (con so).