BỆNH ÁN NGÔI BẤT THƯỜNG
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
1. HÀNH CHÁNH
– Họ và tên: NGUYỄN THỊ TUYẾT TRINH
– Tuổi: 34
– Địa chỉ: 35, khóm Vĩnh Mỹ, phường 3, thị xã ngã năm, tỉnh sóc Trăng
– Nghề nghiệp: Nhân viên
– Ngày giờ nhập viện: 6 giờ 43 phút, ngày 21/12/2022
2. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 40 tuần + đau trằn bụng + ra nước âm đạo.
3. TIỀN SỬ
3.1. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền về huyết học, bất thường về nhiễm sắc thể, không có người thân sinh con dị tật.
3.2. Bản thân
– Bệnh lý nội khoa: chưa ghi nhận tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đái tháo đường, gan, thận, tai biến mạch máu não, bất thường về bệnh lý máu; bất thường về nội tiết; bệnh mạch máu, hệ thống, nhiễm trùng.
– Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận các phẫu thuật vùng bụng hoặc vùng chậu.
– Tiền căn sản khoa:
+ Lấy chồng năm 23 tuổi.
+ PARA: 1001 ( 2012: sinh thường 1 bé trai, 3100 gram)
– Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hoá gia đình:
+ Tiền sử kinh nguyệt: Tuổi có kinh lần đầu: 14 tuổi, chu kỳ kinh đều (28 ngày), thời gian hành kinh 3-5 ngày, lượng vừa, tính chất đỏ sậm, không mùi bất thường, có đau bụng khi hành kinh.
+ Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận bệnh lý như bệnh lý khối u vùng chậu; các bệnh lý viêm nhiễm vùng âm hộ, âm đạo, tử cung và phần phụ….
+ Phương pháp tránh thai: sử dụng thuốc tránh thai hàng ngày ( từ năm 2012, ngưng trước khi có thai 4-5 tháng).
4. BỆNH SỬ
Sản phụ mang thai lần 2, thai 40 tuần, dự sanh ngày 21/12/2022 ( tính theo SÂ ở tuần 9). Trong 3 tháng đầu, sản phụ có nghén, cảm thấy buồn nôn, không ăn được vào buổi sáng, ăn được vào buổi trưa và chiều. Siêu âm và khám thai tại phòng khám tư 1 tháng/lần. Đến tuần 14 sản phụ có làm sàng lọc (gì?) tại BVPS Cần Thơ, kết quả nguy cơ thấp. Không làm dung nạp glucose. Sản phụ đã tiêm ngừa uốn ván vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 của thai kỳ. 3 tháng giữa và 3 tháng cuối sản phụ không khám thai định kỳ. Đến tuần 40 sản phụ có khám thai tại phòng khám tư, kết quả siêu âm thai 40 tuần, ngôi mông. Trong suốt thai kỳ có bổ sung sắt, canxi, acid folic. Cả thai kỳ sản phụ tăng 10kg.
Cách nhập viện 2 giờ, sản phụ thấy đau trằn bụng dưới, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, cách nhau khoảng 15 phút, kèm ra nước âm đạo, màu trắng đục, lượng nhiều, không xử trí gì. Sau đó nhập viện tại bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ.
5. KHÁM LÂM SÀNG: 7h00 ngày 21/12/2022
5.1. TỔNG TRẠNG:
– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Niêm hồng.
– Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 độ
HA: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chiều cao: 162 cm
Cân nặng: 62kg.
– Dáng đi thai phụ: cân đối, không khập khiểng, không gù vẹo.
– Lông, tóc không dễ gãy rụng
– Móng trơn láng
– Tuyến giáp không to
-Không phù.
5.2. KHÁM TIM
– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
– Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái.
– T1, T2 đều, rõ tần số 76 lần/phút.
5.3. KHÁM PHỔI
– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
– Rung thanh đều 2 bên.
– Gõ vang, đều 2 bên.
– Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
5.4. KHÁM VÚ
– Hai bầu vú cân đối, quầng vú và núm vú màu nâu sẫm, không u cục. Không kéo lệch, không tụt núm vú. Không chảy dịch, máu mủ.
– Bầu vú mềm, không điểm đau khu trú, không nóng đỏ.
5.5. KHÁM BỤNG VÀ CHUYÊN KHOA
– Bụng cân đối, không vết mổ cũ, không rạn da.
– Tử cung hình trứng, trục dọc.
– Khám Leopold: ngôi mông, thế trái, chưa lọt (ghi rõ ra)
– Cơn co tử cung:(+) thời gian co-nghĩ, số cơn/10 phút.
– Bề cao tử cung: 29 cm
– Vòng bụng: 90 cm-> UL tuổi thai
– Tim thai: nghe ở vị trí ngang rốn, bên trái. Tần số 140 lần/ phút, đều rõ.
- Khám âm đạo- tầng sinh môn: nhìn sờ. Trình tự khám: âm đạo-CTC-ối màng ối-ngôi thế kiểu thế
+ Vùng âm môn và tầng sinh môn chắc, không u cục.
+ Khám cổ tử cung: mật độ vừa, độ xoá 80%, mở 3cm, hướng trung gian+ ngôi thế kiểu thế ở ngôi mông rất quan trọng để xem kiểu thế gì, đẻ thường đk
+ Chỉ số Bishop: 7 điểm (mật độ vừa, độ xoá 80%, mở 3cm, hướng trung gian, chưa lọt (đánh giá độ lọt theo đỉnh xương cùng).
+ Tình trạng ối: Ối vỡ giờ thứ 3, màu trắng đục, lượng nhiều, mùi không rõ, màng ối còn k (rỉ ối còn màng ối).
- Khám k thấy dây rốn (vì ngôi mông ối vỡ lưu ý dây rốn sa).
+ Khung chậu: không sờ chạm mỏm nhô, gai hông, vòm vệ, đk ngang eo dưới.
+ có dịch hay gì bất thường sau rút găng theo k?
5.6. KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC: chưa ghi nhận bất thường.
6. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 34 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì thai 40 tuần + đau trằn bụng + ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám khám lâm sàng ghi nhận.
– Tuổi thai: 40 tuần, dự sinh ngày 21/12/2022(theo siêu âm tuần 9).
– Tổng trạng: tốt
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, lông tóc móng không dễ gãy rụng.
Sinh hiệu ổn.
– Leopold: ngôi mông, thế trái, chưa lọt.
– Ước lượng trọng lượng thai: 2975g+-300. – Cơn co tử cung: mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, cách nhau khoảng 15 phút.
– Tim thai tần số 140 lần/phút đều rõ, bắt đc vị trí nào (để khẳng định chẩn đoán ngôi gì)
– Bishop: 7 điểm.
– Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
– Ối vỡ giờ thứ 3 màu trắng đục, lượng nhiều, mùi không rõ.
Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
– Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lý nội- ngoại khoa đi kèm.
7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Con lần 2 thai 40 tuần chuyển dạ sinh giai đoạn hoạt động ngôi mông ối vỡ sớm (ối vỡ trc CTC mở trọn) giờ thứ 3.
8. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN (với BA chuyển dạ phải biện luận đc hướng xử trí, sanh thường đc k, sanh mổ thì tại s).
Khám thấy cổ tử cung đang mở 3cm và xóa được 80% nên nghĩ sản phụ chuyển dạ giai đoạn hoạt động. Khám leopold thấy ngôi mông, thế trái, chưa lọt.
Sản phụ đến viện vì thai 40 tuần đau trằn bụng, ra nước âm đạo. Trên 1 sản phụ đủ tháng có triệu chứng của chuyển dạ kèm với khám thấy nước âm đạo có màu trắng đục, lượng nhiều nên nghĩ ối vỡ.
9. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ: phải có cls đề nghị vs kết quả. K phải ghi lại những cls đã có kết quả.
9.1. CTG:
– Tim thai:
+ Tần số 140l/p, đều
Dao động nội tại: 5-10 nhịp phút
Có 6 nhịp tăng
Có 1 nhịp giảm sớm
– Cơn co TC:
Tần số 3 cơn trong 10 phút.
Cơn 1: Thời gian co 110s – thời gian nghỉ 180s – cường độ 77mmHg
Cơn 2: thời gian co 110s – thời gian nghỉ 40s – cường độ 84 mmHg
Cơn 3: thời gian co 90s – thời gian nghỉ 180s cường độ 60 mmHg
Trương lực cơ bản 8-10mmHg
Cường độ cơn co 84 mmHg
Hoạt độ cơn co 168 UM
⇒ KL: CTG nhóm I
9.2. Siêu âm:
Ngôi thai: Mông
Tim thai đều tần số 140 l/p
BPD: 92 mm FL: 71 mm AC: 310 mm
Nhau bám mặt sau nhóm I
Độ trưởng thành III
Ối không còn
ULCN: 2900 gram
DOPPLER: ĐMNG: RI = 0.59 PI = 0.97
ĐMR: RI = 0.67 S/D = 3.0
KL: 1 thai sống trong buồng tử cung #40 tuần, ngôi mông
Tái phân bố tuần hoàn não thai nhi
Không còn nước ối
10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Con lần 2 thai 40 tuần chuyển dạ sinh giai đoạn hoạt động ngôi mông ối vỡ giờ thứ 3 không còn nước ối.
11. HƯỚNG XỬ TRÍ: TH ngôi mông phải cố giữ cho màng ối còn, vì màng ối góp phần nong CTC. Mà mông mềm hơn xương sọ, khó mà nong đc nếu k còn màng ối. (Nguy cơ chèn ép dây rốn ở những TH hết ối rất cao)
Những điều cần cân nhắc khi muốn cho sanh ngôi mông:
Ngôi thế kiểu thế
Khung chậu, tiền sử sanh lần trc, cân nặng thai (bằng hoặc nhỏ hơn lần trc)
Ối
Người đỡ sanh có KN và có phòng mổ
Trong quá trình sanh cần lưu ý:
Bảo vệ màng ối
Dây rốn sa trong lúc CD->check sk thai
Diễn tiến CD, xóa mở, sự đi xuống ngôi thai (xương cùng), sự xoay
Thủ thuật đỡ sanh ngôi mông
Nguy cơ:
Kẹt đầu hậu
Ối vỡ-> Nt ối = kháng sinh sau vỡ nếu k có nhiễm khuẩn gì khác h thứ 6 (sau 12h tăng nguy cơ).
– Hướng xử trí: mổ lấy thai bằng đường mổ ngang đoạn dưới tử cung
– Kháng sinh dự phòng trước mổ:
Cefotaxim 1g (TMC) trước mổ 30 phút
(K có bằng chứng nhiễm GBS, HIV, VGB-> coi như nhiễm)
– Ký cam đoan- vệ sinh và chuyển mổ.
12. TIÊN LƯỢNG
Mẹ: nếu sanh thường-> TL cho cuộc chuyển dạ. Nguy cơ của ngôi mông, của ối vỡ. Nếu sanh mổ-> nguy cơ trong và sau phẫu thuật.
Thai nhi: …
TH ngôi bất thường:
- Nguy cơ ở Mẹ gây ngôi bất thường: khối chèn ép, vách ngăn, đa rạ, lớn tuổi, ngôi Bt lần trước.
- Khám đánh giá đc kiểu thế
- Hướng xử trí dứt khoát
- Tl mẹ con, theo dõi HS, HP
- Nhận xét: chỉ định sanh, xử trí sau mổ phù hợp k?,…
- Thủ thuật đỡ sanh ngôi mông và tai biến có thể xảy ra và dự phòng.
- (Thời điểm chấm dứt thai kì (ở ngôi ngang): sau 37w theo dõi ngoại viện thật sát)
- Em bé: đánh giá biến chứng (gãy tai chân,…).
- Hậu sản, hậu phẫu: như ngôi thường.
