BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRƯƠNG THỊ DIỆU HIỀN – Tuổi: 32
Nghề nghiệp: nội trợ
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: 59 ấp Trường Thuận, xã Trường Xuân, huyện Thới Lai, thành phố Cần Thơ
Thời gian vào viện: 8h00 ngày 10/12/2022
LÝ DO VÀO VIỆN: thai 37 tuần 3 ngày + đau trằn bụng + ra nước âm đạo
TIỀN SỬ
Gia đình:
Chồng mắc viêm gan B #10 năm, điều trị liên tục không rõ tên thuốc
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan khác.
Bản thân
Nội khoa:
Viêm gan B #15 năm, điều trị liên tục không rõ tên thuốc
Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bướu cổ, tiền sử dị ứng thuốc.
Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng bụng chậu
Phụ khoa:
Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh đều 28 ngày, hành kinh kéo dài 3-5 ngày, kinh nguyệt đỏ sẫm, lượng vừa, có đau bụng khi hành kinh.
Bệnh lý phụ khoa: có huyết trắng trong lúc mang thai 3 tháng đầu, lượng ít, không có mùi hôi, không đau rát, không điều trị.
Không sử dụng các biện pháp tránh thai
Không có phẫu thuật phụ khoa.
Sản khoa:
Kinh chót: không nhớ
Dự sanh: 28/12/2022 (Siêu âm tuần 7). Hiện tại thai 37 tuần 3 ngày
Lấy chồng năm 2010
Tiền thai (PARA): 2012
* Con lần 1 sinh thường năm 2014 có cắt may tầng sinh môn, bé gái, đủ tháng, cân nặng 3200 gram. Con lần 2 sinh thường năm 2015 có cắt may tầng sinh môn, bé gái, đủ tháng, cân nặng 3500 gram. Cả 2 bé đều được tiêm ngừa viêm gan siêu vi B và HBIG trong ngày đầu sau sinh.
*Không có sanh thiếu tháng
*Sẩy thai 1 lần cách đây 2 năm, sẩy thai tự nhiên lúc thai 5 tuần.
*Hiện tại có 2 đứa con
BỆNH SỬ:
Chăm sóc tiền thai: Thai phụ mang thai lần 3,thai 37 tuần 3 ngày, dự sanh 28/12/2022 (theo siêu âm tuần 7). Trong quá trình mang thai, thai phụ có khám thai định kỳ đầy đủ tại phòng khám tư, có làm sàng lọc bất thường NST, sàng lọc hình thái học hệ thống, nghiệm pháp dung nạp glucose tuần thứ 26 cho kết quả bình thường, có làm xét nghiệm GBS (-) ở tuần thứ 36. Thai phụ có bổ sung sắt, canxi, acid folic trong suốt thai kỳ, tiêm ngừa 1 mũi VAT, 3 mũi covid 19, tăng 13kg trong thai kỳ (60kg – 73kg). Thai kỳ diễn tiến bình thường.
Cách nhập viện khoảng 4 giờ, thai phụ đang ngủ thì đột ngột đau trằn bụng dưới, đau từng cơn, đau tăng dần, mỗi cơn kéo dài 30 giây, cách nhau 10 phút, không tư thế giảm đau. Kèm theo đó thai phụ ra nước âm đạo màu trắng đục, không hôi, không có mùi khai, thấm ướt quần sau đó ra rỉ rả liên tục. Thai phụ được người nhà đưa đến trung tâm y tế huyện Thới Lai, tại đây không được xử trí gì nên người nhà tự đưa đến nhập viện tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
Thai phụ tỉnh, da niêm hồng
Tim đều, phổi trong, bụng mềm
Cơn gò (+)
BCTC: 30cm, Vòng bụng: 99cm
Tim thai: 140l/p, ngôi đầu
CTC: 1cm, xóa 30%
Ối vỡ trắng đục lúc 4h ngày 10/12/2022
DHST:
M: 90 lần/ phút HA 120/80 mmHg
Nhiệt độ 37oC Nhịp thở 20 lần/ phút
– Chẩn đoán lúc vào viện: Con lần 3, thai 37 tuần 3 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha tiềm thời, ối vỡ sớm giờ thứ 4/thai kì nguy cơ cao do đa rạ, mẹ nhiễm viêm gan B.
– Diễn tiến quá trình chuyển dạ:
10h: Thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, bụng mềm, gò (+), tim thai 145l/p, CTC mở 1cm, xóa 30%, ối vỡ trắng đục.
12h: Thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, bụng mềm, gò (+), tim thai 140 l/p, CTC mở 1cm, xóa 40%, ối vỡ trắng đục.
14h20p: Thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, bụng mềm, gò (+), tim thai 140 l/p, CTC 3cm, xóa 50% ngôi đầu, ối vỡ trắng đục.
16h: Thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, bụng mềm, gò đủ 3-4 cơn/ 10 phút, tim thai 140l/p, CTC mở 4cm, xóa 80%, ngôi đầu, ối vỡ trắng đục hoàn toàn.
KHÁM LÂM SÀNG lúc 16h10p ngày 10/12/2022
Tổng trạng
Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Không phù
Thể trạng: chiều cao: 1,67m; cân nặng hiện tại: 73kg
DHST: Mạch: 90 lần/ phút
HA: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Nhiệt độ: 37oC
Khám tim
Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không có sẹo mổ cũ
Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn (T)
Nhịp tim đều, tần số 90 lần/ phút. T1, T2 đều, rõ
Mạch quay, mạch mu chân đều rõ 2 bên, chi ấm
Khám phổi
Lồng ngực cân đối. di động đều theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
Khám vú
2 bầu vú cân đối, quầng vú và núm vú màu nâu sậm, không kéo lệch, núm vú không tụt, không chảy dịch bất thường
Không u cục, không điểm đau khu trú
Khám bụng và chuyên khoa
5.1 Khám bụng
Nhìn:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, có vết rạn da.
Tử cung hình trứng, trục dọc
Đo: BCTC: 30cm, VB:99 cm, ước lượng trọng lượng thai: 3225 gram
Sờ:
Số cơn co trong 10p: 3 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, cách nhau khoảng 3 phút
Thủ thuật Leopold:
+Leopold 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông
+Leopold 2: lưng bên trái, tứ chi bên phải
+Leopold 3: Sờ trên vệ có một khối cứng nghĩ là đầu
+Leopold 4: 2 tay hội tụ, nghĩ thai chưa lọt
Kết luận: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
Tim thai: nghe thấy 1 ổ tim thai vị trí ¼ dưới trái,tần số 140l/p,đều, rõ
5.2. Khám phụ khoa:
Khám bộ phận sinh dục ngoài:
Âm hộ phát triển bình thường,
Tầng sinh môn chắc
Khám âm đạo:
Thành âm đạo không u, không sùi loét, không vách ngăn.
Cổ tử cung mở 4cm, xóa 80%, mật độ vừa, hướng cổ tử cung trung gian
Ngôi đầu, độ lọt Delle: -1
Kiểu thế: sờ thấy thóp sau ở vị trí hướng 2h => chẩm chậu trái trước
Ối vỡ hoàn toàn 12 giờ,màng ối không còn, nước ối trắng đục, không hôi
Khám không thấy dây rốn.
Rút găng có nước màu trắng đục chảy theo tay, không hôi.
– Chỉ số Bishop: 9 điểm
Độ mở CTC (4cm): 2 điểm
Độ xóa CTC (80%): 3 điểm
Độ lọt của thai (-1): 2 điểm
Mật độ CTC (vừa): 1 điểm
Hướng CTC (trung gian): 1 điểm
Khung chậu trong:
Eo trên: không sờ chạm mỏm nhô, sờ không quá ½ gờ vô danh
Eo giữa: 2 gai hông tù.
Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi bình thường.
Kết luận: Khung chậu bình thường trên lâm sàng
Tầng sinh môn chắc
Rút găng không dính máu
6. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Thai phụ 32 tuổi, PARA 2012 vào viện lúc 8h00 ngày 10/12/2022 vì thai 37 tuần 3 ngày + đau trằn bụng + ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Thai phụ: cao 167cm, cân nặng trước mang thai 60kg, tăng 13 kg trong thai kỳ.
Sinh hiệu ổn, không dấu nhiễm trùng, tiền sử nội khoa: viêm gan B#15 năm, chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa, chấn thương vùng chậu, khung chậu bình thường trên lâm sàng.
Cơn co tử cung: 3 cơn/ 10 phút, mỗi cơn kéo dài khoảng 40s, cách nhau khoảng 3 phút
Cổ tử cung: mở 4cm, xóa 80%, hướng trung gian, mật độ vừa.
Ối vỡ hoàn toàn giờ thứ 12, nước ối trắng đục.
Thai: ngôi chẩm, lọt -1, thế trái, kiểu thế chẩm chậu trái trước, tim thai: 140l/ph, đều, rõ
Chỉ số BISHOP: 9 điểm
Độ mở CTC (4cm): 2 điểm
Độ xóa CTC (80%): 3 điểm
Độ lọt của thai (-1): 2 điểm
Mật độ CTC (vừa): 1 điểm
Hướng CTC (trung gian): 1 điểm
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Con lần 3, thai 37 tuần 3 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, ối vỡ sớm giờ thứ 12 chưa ghi nhận biến chứng/thai kì nguy cơ cao do đa rạ, mẹ nhiễm viêm gan B.
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
Nghĩ là chuyển dạ pha hoạt động vì thai phụ đã có dấu hiệu chuyển dạ (đau trằn bụng + ra nước âm đạo) và khám lâm sàng ghi nhận CTC mở 4cm, xóa 80%, có 3 cơn co/10 phút mỗi cơn kéo dài khoảng 40 giây cách nhau khoảng 3 phút.
Nghĩ thai phụ có vỡ ối do thai phụ đột ngột ra nước âm đạo, nước màu trắng đục, thấm ướt quần sau đó ra rỉ rả, không có mùi khai, kèm theo đó khám lâm sàng thấy ối vỡ hoàn toàn.
Ối vỡ sớm do ối vỡ trong lúc chuyển dạ trước khi CTC mở trọn (ối vỡ sau khi đau trằn bụng dưới, CTC lúc vào viện là 1cm)
Khi thăm khám lâm sàng ghi nhận: không khám thấy dây rốn nên loại trừ biến chứng sa dây rốn; thai phụ không sốt, nước ối không hôi nên không nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng ối.
Thai phụ này là thai kỳ nguy cơ cao do đa rạ (PARA 2012), nhiễm viêm gan B.
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
Siêu âm thai
Đo CTG
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser, định nhóm máu ABO,Rh
CRP
Đông cầm máu
Điện giải đồ
Sinh hóa máu: Glucose, ure, creatinin, AST, ALT
HBsAg, anti-HIV
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
CTG: 9h ngày 10/12/2022
Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/ phút
Dao động nội tại: 5-10 nhịp
Nhịp tăng: (+)
Nhịp giảm: (-)
Gò tử cung: (+)
Siêu âm: 8h38 ngày 10/12/2022
Ngôi thai: đầu. Tim thai đều, tần số 140 lần/ phút.
Chỉ số sinh học:
BDP: 93mm
FL: 72mm
AC: 329mm
Nhau: bám mặt trước nhóm I
Độ trưởng thành III
Ối kém thuần trạng, AFI = 5cm
Ước lượng cân nặng: 3250 gram
Doppler: ĐM não giữa: RI=0,72 PI=1,3
ĐM rốn: RI=0,38 S/D=1,62
Dị tật: vì thai lớn nên hạn chế khảo sát hình thái thai
Công thức máu: 9h30 ngày 10/12/2022
HC: 4,42×10^12/L
Hb: 122g/L
Hct: 39,1%
MCV: 88,5 fL
MCH: 27,6 pg
MCHC: 312g/L
TC: 229×10^9/L
BC: 9,32×10^9/L
Neu: 6,45×10^9/L (69,2%)
Lym: 2,03×10^9/L (21,8%)
Nhóm máu: O, Rh (+)
Đông cầm máu: trong giới hạn bình thường
Sinh hóa máu: trong giới hạn bình thường
Điện giải:
Ca++: 1.14 mmol/L
Na+: 133 mmol/L
K+: 4.40 mmol/L
Cl-: 98 mmol/L
Miễn dịch:
FT3: 4.13 pmol/L
FT4: 14.3 pmol/L
TSH: 1.60 𝝁mol/L
HBsAg: 3518 COI
Anti-HIV: 0.207 COI
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Con lần 3, thai 37 tuần 3 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, ối vỡ sớm giờ thứ 12 chưa ghi nhận biến chứng/thai kì nguy cơ cao do đa rạ, mẹ nhiễm viêm gan B.
TIÊN LƯỢNG CUỘC SANH
Hiện thai phụ mang thai 37 tuần 3 ngày, chuyển dạ pha hoạt động, ối vỡ sớm giờ thứ 12, cơn gò đủ, chưa có dấu hiệu nhiễm trùng, khung chậu bình thường trên lâm sàng, ước lượng cân nặng 3250 gram (theo siêu âm), tiến hành theo dõi sanh ngả âm đạo. Sử dụng kháng sinh dự phòng để ngừa nhiễm trùng ối, theo dõi sát dấu hiệu nhiễm trùng ối (mạch, nhiệt độ, mùi nước ối, bạch cầu máu, CRP-hs). Chấm dứt thai kỳ ngay bằng mổ lấy thai nếu xác định thai phụ có dấu hiệu sa dây rốn, ngôi thai không bình chỉnh tốt, siêu âm không còn nước ối.
Các yếu tố thuận lợi cho sanh ngã âm đạo:
Power:
Cơn co: 3 cơn/10p
Sức rặn: Mẹ sinh hiệu ổn, không có dấu hiệu nhiễm trùng, không mắc bệnh lý hô hấp, tim mạch
Passenger: trọng lượng thai không to, ngôi đầu, nhau, dây rốn, tim thai bình thường
Passage: khung chậu bình thường trên lâm sàng, cổ tử cung mật độ vừa, tầng sinh môn chắc
Các yếu tố bất lợi cho sanh ngã âm đạo:
Ối vỡ sớm: không thành lập được đầu ối, tăng nguy cơ nhiễm trùng ối, nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp sơ sinh.
Đa rạ: tăng nguy cơ băng huyết sau sinh
=> Quyết định sanh ngã âm đạo
SANH NGẢ ÂM ĐẠO:
Lập sản đồ
Thuốc: Amoxicillin 500 mg 01 viên x3 uống
Theo dõi sanh ngả âm đạo
Theo dõi tim thai, cơn gò mỗi giờ
Theo dõi sinh hiệu mỗi 4 giờ
Theo dõi mùi và màu sắc nước ối.
DỰ PHÒNG:
Theo dõi sát cuộc chuyển dạ, phát hiện triệu chứng để xử trí kịp thời
Kháng sinh dự phòng đến đủ liều, đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi thăm khám, hạn chế thăm khám âm đạo bằng tay
Dự phòng băng huyết sau sinh: tôn trọng nguyên tắc bong bánh nhau, đỡ bánh nhau đúng kĩ thuật, dự phòng băng huyết sau sinh bằng oxytocin
Nên sử dụng các biện pháp tránh thai do sản phụ nguy cơ cao ở lần mang thai sau
Dự phòng nhiễm trùng sơ sinh cho bé do ối vỡ sớm làm tăng nguy cơ
Mẹ có HBsAg (+) nên trẻ cần tiêm viêm gan siêu vi B trong vòng 12 giờ sau sanh và tiêm HBIG cùng thời điểm ở 2 vị trí khác nhau, mũi thứ 2 sau mũi 1 2 tháng, mũi thứ 3 ở tháng thứ 6
