BỆNH ÁN HẬU SẢN – Y CẦN THƠ

DANH SÁCH NHÓM LÀM BỆNH ÁN

1853010170	Huỳnh Tiến Đạt
1853010185	Lê Thuận Phát
1853010712	Nguyễn Trúc Anh
1853010198	Nguyễn Phương Vy
1853010716	Tăng Nguyễn Bảo Châu
1853010717	Đặng Gia Uyên
1853010718	Ngô Trường Vĩnh Lộc
1853010720	Lê Ngọc Diễm
1853010727	Lê Thị Kim Châu
1853010732	Cam Tuyết Nga
1853010735	Nguyễn Yến Nhi
1853010737	Đặng Thị Minh Thiện
1853010743	Trương Phạm Quỳnh Nhi
1853010756	Hứa Trần Phú Thịnh

Ngày, giờ làm bệnh án: 19h35, ngày 22/12/2022

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. HÀNH CHÁNH:

– Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM LOAN – Tuổi: 35

– Giới: Nữ

– Nghề nghiệp: Nhân viên

– Địa chỉ: Khối 7, Thị trấn Tam Quan, Phường Tam Quan, Thị xã Hoài Nhơn, Tỉnh Bình Định.

– Ngày, giờ nhập viện: 19h30, ngày 19/12/2022.

2. LÝ DO VÀO VIỆN: thai 24 4/7 tuần, thai không máy.

3. TIỀN SỬ:

3.1. Gia đình:

– Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

– Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

3.2. Bản thân:

– Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, Thalassemia, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tuyến giáp.

– Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương chậu.

– Sản khoa:

· Lấy chồng năm 30 tuổi.

· Kinh cuối: không nhớ.

· PARA: 1001 ( Con lần đầu sinh thường, nặng 3000g, con gái, năm 2018, không cắt may tầng sinh môn).

– Phụ khoa:

· Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, lượng vừa, đỏ sậm, đau bụng khi hành kinh. chu kỳ kinh không đều, sản phụ không nhớ chu kỳ kinh cuối .

· Phương pháp tránh thai đã dùng: bao cao su.

· Phẫu thuật phụ khoa: chưa từng nạo buồng tử cung, chưa bóc nhân xơ trong UXTC.

. Chưa từng điều trị viêm nhiễm phụ khoa trước đây.

4. BỆNH SỬ:

Sản phụ mang thai con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, dự sanh ngày 06/04/2023 (theo siêu âm ở tuần 8 dựa và o CRL). Quý I, sản phụ không nghén, siêu âm và khám thai tại BVPSTPCT 1 tháng/lần. Kết quả siêu âm (8 tuần 3 ngày) ghi nhận: bóc tách cực dưới túi thai 10%, có nang đơn thùy đặc buồng trứng (T) khả năng lạc nội mạc màng rụng hóa. Đến tuần 12 sản phụ có làm sàng lọc Combined test, PlGF, tại BVPSTPCT cho kết quả nguy cơ thấp; TORCH, HbsAg, HIV (-). Kết quả siêu âm (12 tuần): nang lạc nội mạc buồng trứng (T) d= 34x52mm. Quý II, sản phụ cảm nhận thai máy lúc thai 16 tuần. Lúc thai 24 tuần 3 ngày, sản phụ , test dung nạp glucose 75g (+) (G0: 4.2 mmol/l; G1: 11.2 mmol/l ↑; G2: 11.9 mmol/l ↑), Kết quả siêu âm cùng ngày: ối ít (AFI=8.5cm), lỗ trong CTC chưa hở, chiều dài kênh CTC 32mm, mẹ buồng trứng (T) nang echo kém có 2 thùy KT: 50x28mm, bên trong có mảng echo dày KT: 19x14mm có phân bố mạch máu CS2. Sau khi khám định kỳ đợt này, sản phụ được tư vấn chế độ ăn tiết chế và uống nhiều nước. Trong suốt thai kỳ, sản phụ có bổ sung sắt, canxi, acid folic. Tiêm ngừa uốn ván vào tuần thứ 20 thai kỳ. Cả thai kỳ sản phụ tăng 6kg (52kg lên 58kg).

Cách nhập viện 3 ngày sản phụ cảm giác thai cử động yếu, không đau bụng, không ra huyết âm đạo, không chóng mặt, không nôn ói và không xử trí gì. Cùng ngày nhập viện, sản phụ không cảm nhận được thai máy, không đau bụng, không ra huyết âm đạo, khám ngoại viện siêu âm thấy không còn tim thai và chẩn đoán thai lưu, được tư vấn đến Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ-> nhập khoa cấp cứu.

• Tình trạng lúc nhập viện
• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc được
• Niêm hồng
• Không phù
• Thể trạng trung bình
• DHST: Mạch 90 lần/phút, Nhiệt độ 37 độ C, Huyết áp 120/80 mmHg, Nhịp thở 20 lần/phút
• Chiều cao 160cm, Cân nặng 58kg, BMI=22,7 Kg/m2
• Tim đều
• Phổi trong
• Bụng mềm
• BCTC 20cm, Vòng bụng 86cm
• Không nghe được tim thai
• Không bắt được cơn co tử cung
• Cổ tử cung khép
• Ngôi cao, ối còn
• Âm đạo ít huyết đỏ sậm dính gant

⇒ Chẩn đoán lúc vào viện: con lần 2 thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung/ Đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T).

• Diễn tiến

Ngày giờ	Diễn tiến bệnh	Y lệnh xử trí
21 giờ 10 phút 19/12/2022 (1 giờ 40 phút sau nhập viện)	Chuyển Sản bệnh Sản phụ tỉnh Không đau bụng Không ra huyết âm đạo	Theo dõi DHST
7 giờ 20/12/2022 (Nhập viện Ngày 2)	Sinh hiệu ổn Không đau bụng Không ra huyết âm đạo	Misoprostol Stada 200 mcg 01 viên x 4 đặt âm đạo/ 6h
7 giờ 40 phút 21/12/2022 (Nhập viện Ngày 3)	Sinh hiệu ổn Gò (+) Cổ tử cung mở trọn Ngôi thập thò, lọt thấp Ối vỡ hoàn toàn	Đỡ đẻ thường ngôi chỏm, sanh ngã âm đạo. Không rách, không cắt may TSM.
7 giờ 50 phút 21/12/2022 (Nhập viện Ngày 3)	Chưa ghi nhận tác dụng phụ của Misoprostol Sinh hiệu ổn Gò đủ Tầng sinh môn dãn mỏng Sản phụ rặn trong cơn gò được 1 bé trai, bé mất không dị tật ngoài, cân nặng # 550gr	Vinphatocin 05 UI 02A TB Theo dõi sinh hiệu Đo lượng máu mất
8 giờ 21/12/2022 (Nhập viện Ngày 3-HS ngày 1)	Sinh hiệu ổn Tử cung co hồi kém Nhau sổ đủ Dây rốn xoắn Tầng sinh môn không rách Âm đạo huyết sậm lẫn đỏ tươi Máu mất # 400ml	Vinphatocin 05 UI 04A pha đủ Ringer lactate 500ml 01 chai TTM XL giọt/phút Cammic 250mg 2A TMC Misoprostol 200mcg 02 viên ngậm dưới lưỡi Humared 01 viên uống Theo dõi sinh hiệu, gò tử cung, sản dịch
13 giờ 21/12/2022 (Nhập viện Ngày 3-HS ngày 1)	Chuyển hậu sản: Sinh hiệu ổn Tử cung co hồi kém Sản dịch sậm, thấm hết băng vệ sinh Tầng sinh môn không rách	Misoprostol 200 mcg 02 viên ngậm dưới lưỡi

• Hiện tại: lúc 8 giờ ngày 22/12/2022 (hậu sản ngày 2)
• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc được, tinh thần kém.
• Không sốt.
• Đau bụng theo cơn co tử cung.
• Không căng tức ngực.

Kết quả cận lâm sàng đã có: (19-20/12/2022)

• 19/12/2022
• Siêu âm:

Số lượng: 1 thai

Ngôi thai: đầu ở đáy TC

Tim thai: không thấy hoạt động

Chỉ số sh: BPD: 52mm FL: 39mm AC: 197mm

Nhau bám mặt trước nhóm 1, độ trưởng thành: II

Ối: trung bình

ULCN: 600g

KL: 1 thai trong TC, 24 tuần 4 ngày, lưu

• CTG: tim thai (-), cơn gò (-)
• Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường: 74 mg/dl
• 20/12/2022
• Công thức máu (0h13)

Hb: 121 g/L MCV: 91.6 fL MCH:31.9 pg

WBC: 8.24 x 10^9/L NEU%: 65.9% LYM%: 22.3%

PLT: 210 x 10^9/L

• Nhóm máu: B, RhD (+)
• Đông cầm máu:

PT 10.3s aPTTs: 37.2s

Định lượng Fibrinogen: 3.2 g/L

• TPTNT:

Bạch cầu: 100 mcL (<15)

• Hóa sinh máu:

Glucose: 4.66 mmol/l

Creatinine: 39.2 mcmol/L (44-88)

AST: 25.5 U/L

ALT: 21.5 U/L

• Miễn dịch:

FT3: 3.7 pmol/l (3.95-6.8)

FT4: 13.6 pmol/l

TSH: 1.39 mcrmol/mL

HBsAg: âm tính

Anti HIV: âm tính

5. KHÁM: 8 giờ, ngày 22/12/2022

5.1. Tổng trạng:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng, không xuất huyết.

– DHST: Mạch: 78 lần/phút. Nhịp thở: 20 lần/phút

HA: 110/70 mmHg. Nhiệt độ: 37 độ

– Dáng đi: bình thường.

– Móng bóng, lông, tóc không dễ gãy rụng.

– Không phù.

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

5.2. Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.

– Rung miu (-), Harzer (-)

– Nhịp tim đều, T1,T2 đều rõ, tần số 78 lần/phút, không âm thổi.

– Mạch quay đều rõ, trùng với nhịp tim.

5.3 Khám phổi:

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

– Rung thanh đều 2 phế trường.

– Gõ trong.

– Rì rào phế nang êm dịu, không rale.

5.4. Khám bụng và chuyên khoa: hậu sản ngày 2

– Khám vú: 2 bầu vú cân đối, không viêm, không đau, không căng tức, quầng vú sẫm màu, núm vú lồi, không nứt, không tiết sữa non,

Khám bụng:

• Bụng mềm, cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục, không sẹo mổ cũ.

– Tử cung co hồi khá, đáy tử cung khoảng #10cm trên vệ, mật độ chắc.

– Tầng sinh môn không rách.

– Sản dịch: huyết màu đỏ sậm, lẫn máu cục, mùi tanh, lượng vừa ra theo sau cơn gò.

5.5. Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ 35 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì thai 24 4/7 tuần + thai không máy. Chẩn đoán trước sinh là con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày chết trong buồng tử cung/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ+ nang buồng trứng (T). Được xử trí: khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol, cho sanh ngã âm đạo. Sản phụ sanh được 1 bé trai CN #550g, bé mất, không dị tật ngoài, dây rốn xoắn. Hiện tại hậu sản ngày 2, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Sản phụ tỉnh, da niêm hồng.
• Thể trạng trung bình.
• DHST: Mạch: 78 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút

HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ

• Không tiết sữa non, ngực không căng tức.
• Đau bụng theo cơn co tử cung.
• Tử cung co hồi khá
• Sản dịch: huyết đỏ sậm, lẫn máu cục, mùi tanh, lượng vừa ra sau cơn gò
• Tầng sinh môn không rách, không vết may.
• Tiền sử:
• PARA: 1001 (2018, sanh thường, bé gái đủ tháng, nặng 3000g)
• Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, dị ứng thuốc.

7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung nghĩ đột tử do hạ đường huyết/Mẹ đái tháo đường thai kỳ+ nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.

8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung nghĩ do dây rốn xoắn/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.

Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung nghĩ do bất thường NST ở 3 tháng giữa thai kỳ/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.

Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung không rõ nguyên nhân/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.

9. BIỆN LUẬN:

Bệnh nhân có PARA 1001 nên bé lần này là con lần 2

Theo siêu âm vào tuần thứ 8 thấy ngày dự sinh là 6/4/2023 nên thai hiện tại là 24 tuần 4 ngày.

Thai chết trong buồng tử cung vì cùng ngày nhập viện thai phụ cảm thấy thai không còn máy, kết quả siêu âm cũng ghi nhận không nghe được tim thai, đồng thời khi thai sinh ra không có dấu hiệu của sự sống.

Sản phụ có mắc đái tháo đường thai kỳ vì đã được chẩn đoán qua test dung nạp glucose dương tính vào thời điểm 24 tuần 3 ngày tại Bệnh viện phụ sản TP Cần Thơ.

Sản phụ có nang buồng trứng (T) theo ghi nhận của kết quả siêu âm.

Nghĩ do hạ đường huyết gây đột tử thai vì sản phụ mới phát hiện đái tháo đường thai kì khi thai 24 tuần 3 ngày, cùng ngày này các chỉ số của bé vẫn ổn định. Trong các nguy cơ mà đái tháo đường thai kì có thể ảnh hưởng lên thai nhi thì có nguy cơ thai bị đột tử do hạ đường huyết. Tình trạng đái tháo đường làm cho glucose máu đạt đỉnh trong máu mẹ sau đó đường máu trở về mức bình thường từ đó kéo theo đường máu con giảm theo. Khi đó insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với hõm hạ đường huyết, do thai đáp ứng với một tình trạng glucose máu cao bằng cách tiết ra một lượng lớn insulin nên lượng thừa insulin khi glucose đã giảm làm cho hạ đường huyết ở thai gây đột tử.

Tuy nhiên không thể loại trừ nguyên nhân do dây rốn xoắn vì dây rốn xoắn nhiều vòng làm tăng kháng trở mạch máu rốn kèm thêm tình trạng thiểu ối được ghi nhận trước đó (AFI=8.5 nhỏ hơn bách phân vị thứ 5) làm cản trở lượng máu mẹ giàu oxy đến nuôi thai, tình trạng thiếu oxy nặng làm cho thai tử vong trong bụng mẹ. Bên cạnh đó thời điểm này sản phụ chưa làm doppler động mạch rốn và não giữa nên chưa thể loại trừ.

Một nguyên nhân khác cũng khó có thể loại trừ là tình trạng bất thường nhiễm sắc thể. Mặc dù sản phụ đã được tầm soát combined test ở quý I cho kết quả nguy cơ thấp, tuy nhiên đây chỉ là một test sàng lọc và sàng lọc chỉ 3 cặp NST. Do đó chưa thể chắc chắn thai không bị bất thường NST vì 3 tháng giữa cũng là thời gian mà đột biến NST gây ra những tác động đến thai.

Tất cả những chẩn đoán ở trên là những trường hợp có thể xảy ra nhưng trên thực tế có khoảng 50% các thai lưu không tìm ra nguyên nhân.

10. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

+ TPTNT

+ Đường huyết mao mạch.

+ Siêu âm tử cung.

11. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: hậu sản ngày 2, con lần 2 thai 24 tuần 4 ngày thai chết trong buồng tử cung nghĩ đột tử do hạ đường huyết/Mẹ đái tháo đường thai kỳ+nang buồng trứng (T)/ theo dõi BHSS muộn

12. TIÊN LƯỢNG:

• Tiên lượng gần: Trung bình. Nguy cơ băng huyết sau sanh, Bên cạnh đó sức khỏe tinh thần cho sản phụ cũng bị ảnh hưởng nặng nề.
• Tiên lượng xa: Trung bình. Thai chết lưu hiện chưa rõ nguyên nhân gây khó khăn cho việc dự phòng. Phụ nữ có thai chết lưu trước đó có nguy cơ tái phát cao hơn so với những sản phụ không có tiền sử thai chết lưu trước đó, đặc biệt với một sản phụ có mắc bệnh lý sản khoa như đái tháo đường thai kì.

13. DỰ PHÒNG:

• Trong thời gian hậu sản:
• Dự phòng băng huyết sau sanh muộn (do k bốc nhau nhân tạo, kiểm soát tử cung), nhiễm trùng hậu sản: Báo ngay cho nhân viên y tế khi sản dịch hôi (đã trễ rồi), sốt, hay chảy máu nhiều bất thường. Ăn uống đủ chất dinh dưỡng, tăng cường sức đề kháng⇒ Cần làm siêu âm đã đề nghị để loại trừ sót nhau (sau 48h hoặc trước khi ra viện).
• Động viên và chia sẻ, tạo môi trường thoải mái, giúp thai phụ vượt qua những vấn đề tâm lý.
• Đối với thai kỳ sau:
• Nên trì hoãn việc mang thai khoảng 6 – 12 tháng cho đến khi cảm thấy tâm lý đã ổn định sau lần thai lưu này; Do sản phụ lớn tuổi nên quan tâm và khám thai sớm khi nghi ngờ có thai (trễ kinh) để tầm soát thai kỳ nguy cơ cao; quan tâm và chú trọng nhiều hơn về vấn đề thai máy. Chú trọng chế độ dinh dưỡng và làm việc, tránh lao động nặng, trong môi trường độc hại. Kiểm soát đường huyết và làm các test sàng lọc bất thường NST, theo dõi sát cử động thai ngay khi bắt đầu có thai máy.
• Phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm các bệnh lý của mẹ trước và trong, khi mang thai. Thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai.

14. NHẬN XÉT:

Đối với sản phụ và gia đình: có sự quan tâm đến thai kỳ như khám thai định kỳ và sàng lọc cho bé. Có sự lưu tâm đến thai máy (cảm thấy thai máy giảm và ngưng máy) nên kịp thời thăm khám và xử lý do đó tránh gây biến chứng do thai lưu lâu ngày.

Đối với việc chấm dứt thai kì: dùng Misoprostol 200mcg/6h đặt âm đạo gây khởi phát chuyển dạ ở thai đã chết trong buồng tử cung là đúng chỉ định.

Đối với xử lý băng huyết sau sinh do tử cung co hồi kém: sử dụng oxytocin kết hợp với misoprostol sau đó tử cung bệnh nhân co hồi khá lên-> lựa chọn thuốc phù hợp cho tình huống lúc đó của bệnh nhân.

4 MỤC TIÊU CHO 1 CASE THAI LƯU:

Chẩn đoán

Hướng xử trí: thời điểm

Yếu tố nguy cơ dễ mắc thai lưu

Biến chứng nếu mắc phải

CÂU HỎI:

Tại sao còn dự phòng BHSS vì ngày 2 rồi: sửa dự phòng BHSS muộn do sót nhau

Biến chứng do thai lưu (mình chưa lm gì nó tự xảy ra), can thiệp y khoa gây biến chứng (vì sợ sót nhau nạo hút buồng TC gây tổn thương nội mạc-> nhiễm trùng, viêm dính)

Tại sao sanh non gây sót nhau nhiều hơn: vì thai càng lớn độ trưởng thành càng cao (đầu tiên ở lớp màng đệm-diện bám của bánh nhau và niêm mạc tử cung)-> hình thành rãnh múi nhau rõ ràng hơn.

Chẩn đoán: Thai máy, đo tim thai, siêu âm (coi giai đoạn).

Với 1 case sanh thường có tiền sử thai lưu vào rối loạn đông máu-> hỏi tiền sản giật

Sau trễ kinh 2-3 tuần đi khám để khẳng định có thai, nếu đi khám sớm quá thì hẹn ngắn ngày để đi khám-> xđ có thai rồi mới lm sổ khám thai được.

Có u xơ: khảo sát SA ngã bụng hạn chế

3 thời điểm chấm dứt thai lưu:

Ngay thời điểm chẩn đoán

Ổn định tâm lý

Trước khi xuất hiện biến chứng (k quá 4 tuần).

Bánh nhau của thai lưu rất rời rạc, ủng mục-> dễ chảy máu sau sẩy hơn sẩy bth. Xoang dịch chướng nước phía trong.

Túi thai trống trong thai lưu phải loại trừ thai trứng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lưu thai nhỏ:

Phụ: có 7 tuần vô kinh

Chất lượng TC: di truyền, tiền sử, bệnh lý, điều trị đường huyết k tốt

Thai: dị tật liên quan sự sống (não: 3 tháng cuối, tim: 24-26w),

Nhau bong non, dây rốn xoắn, quấn cổ, thắt nút, bám mép, bán màng, thiểu ối đa ối, dải sợi ối (cưa đứt các bộ phận, thấy trong bệnh cảnh viêm màng ối, chọc ối,…)