BỆNH ÁN NHAU TIỀN ĐẠO THẦY ĐIỀN Y CẦN THƠ

Danh sách nhóm

1. Bùi Thảo Nguyên 1853010051
2. Võ Tín Nghĩa 1853010215
3. Nguyễn Thị Bích Thuận 1853010358
4. Chung Mỹ Khang 1853010630
5. Cao Tú San 1853010946
6. Trần Nguyễn Minh Như 1853011035

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: LÊ THỊ TÚ HUỲNH – Năm sinh: 1990 (32 tuổi)
• Giới tính: nữ – Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
• Địa chỉ: ấp Phương Quới, xã Phương Bình, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang
• Người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến Vinh (chồng) – SĐT: 0931779766
• Ngày giờ vào viện: 05 giờ 25 phút (sáng) ngày 09/12/2022

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 34 tuần + ra huyết âm đạo
2. TIỀN SỬ
3. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
4. Bản thân:

• Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, thalassemia, rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương đùi, xương chậu.
• Phụ khoa:
• Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 5 ngày, đau bụng ít, máu kinh đỏ sậm.
• Biện pháp tránh thai: không
• Sản khoa:
• Ngày đầu kỳ kinh chót: 15/04/2022
• Dự sanh: 20/01/2023 (theo siêu âm 3 tháng đầu)
• Lấy chồng năm 2018.
• PARA 1021 (2020 – mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung vì khung chậu hẹp – 3200g – đủ tháng; tháng 10 năm 2021 – sẩy thai #8 tuần; tháng 2 năm 2022 – sẩy thai #12 tuần).

1. BỆNH SỬ

Thai phụ mang thai 34 0/7 tuần. có khám thai định kỳ, có làm sàng lọc (combined test, siêu âm hình thái thai, test dung nạp glucose – BV Phụ Sản CT) kết quả: nguy cơ thấp. Có bổ sung sắt, canxi, vitamin tổng hợp trong suốt thai kỳ. Tiêm ngừa uốn ván 01 mũi, Covid 03 mũi (sau tuần 13 là đc). Sản phụ tăng 11kg (từ 45kg lên 56kg) kể từ lúc có thai. Vào tuần 23 thai phụ ra máu tươi lượng ít->nhau nhóm 3 đc điều tị bảo toàn.

Siêu âm lúc 10 tuần phát hiện bong tróc bánh nhau 50% (có thể lược bỏ do 3 tháng đầu thường gặp) – BVPSCT(điều trị bằng Duphaston 1v/ngày + Utrogestan 1v/ngày), tuần thứ 20 nhập viện theo dõi tình trạng bong tróc bánh nhau trên siêu âm còn 10%. Tuần thứ 23, thai phụ đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng ít thấm quần, máu đỏ tươi, không đau bụng, không đau rát âm hộ âm đạo – được người nhà đưa đến khám tại BVPSCT được siêu âm chẩn đoán nhau nhóm III và cho thuốc dưỡng thai về theo dõi. Tuần thứ 28 và 32 thai phụ vào viện thêm 2 lần nữa vì lý do ra huyết âm đạo với tính chất như trên nhưng số lượng nhiều hơn qua mỗi lần kèm chóng mặt xây xẩm sau khi ra huyết, mỗi lần nằm viện 1 tuần, xử trí bằng chích thuốc cầm máu; tại tuần thứ 28 được chẩn đoán nhau tiền đạo trung tâm qua siêu âm và tiêm trưởng thành phổi (Dexamethasone).

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh đột ngột ra huyết âm đạo lượng nhiều (thấm ướt quần ngoài và một phần nệm), đỏ tươi kèm máu cục + chóng mặt, không đau bụng. Được người nhà đưa đến khám và nhập viện BVPSCT.

* Tình trạng lúc nhập viện: sinh hiệu ổn, có cơn co>chẩn đoán nhau tiền đạo/vmc lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm. Ghi 1 cls là CTM (Hb:11,2->chưa có dấu hiệu mất máu nhiều. Xử trí: giảm co vào theo dõi, điều trị bảo toàn.)

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• DHST: + Mạch: 76 l/p + HA: 110/80

+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20

• Tim thai 140 l/p
• Cơn co tử cung 1 cơn / 10 phút (theo monitoring)
• Cổ tử cung khép (khám qua mỏ vịt)
• Ối còn
• Ngôi cao
• Âm đạo ra huyết đỏ tươi
• Vết mổ cũ không đau

→ Cận lâm sàng đã có và kết quả:

• Công thức máu (06h51p):

SL HC: 3.61×10^12/L

Hb: 112 g/L

MCV: 97.5 fL

MCH: 31 pg

SL TC: 150 x 10^9/L

SL BC: 9.29 x 10^9/L

NEU: 66.6%

• Siêu âm Doppler ĐM rốn, não giữa (13h54p, 09/12/2022):

Nhau: bám mặt sau, nhóm III. Bờ dưới bánh nhau vượt qua lỗ trong CTC 55mm, 1 phần bánh nhau ở bờ dưới #20mm bám sẹo mổ lấy thai, xâm lấn hết lớp cơ tử cung, chưa xâm lấn bàng quang. Bánh nhau bị rút ngắn có nhiều ổ lacunae. Độ trưởng thành: II.

Ước lượng cân nặng: 2068g.

ĐM não giữa: RI=0,66 ; PI=1,15.

ĐM rốn: RI=0,6 ; S/D=2,5.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

=> Kết luận: 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta.

• Monitor sản khoa:

Thời gian thực hiện : 20 phút

Nhịp tim thai cơ bản : 130 lần/phút

Dao động nội tại : 5-10 nhịp

Có nhịp tăng

Không có nhịp giảm

Gò TC : 1 cơn/10phút

⇒ CTG nhóm I

→ Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 34 tuần, ngôi cao, dọa sanh non, vmc lấy thai / nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược / đã tiêm trưởng thành phổi

→ Xử trí vào viện:

• Siêu âm doppler thai (tại giường) + cận lâm sàng thường quy
• Ringer lactate 500mL 01 chai (TTM) XL g/p
• Cammic 250mg 02 ống (TMC)
• Nifedipin 20mg 01 viên (u)
• Utrogestan 200mg 01 viên (u)
• Theo dõi chảy máu âm đạo, tim thai, cơn gò, DHST

* Diễn tiến bệnh phòng

• 09/12/2022 – 8h00: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò (-), tim thai 140 lần/phút, âm đạo không ra huyết thêm

18h30: ít huyết âm đạo sậm màu

• 10/12/2022 – ngày thứ 1: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò thưa, tim thai 130 lần/phút, không ra huyết âm đạo.

* Tình trạng hiện tại (11/12/2022 – ngày thứ 2-> ghi lại tuổi thai: 34 tuần 3 ngày)

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Không ra huyết âm đạo.
• Không đau bụng, không sốt, không chóng mặt.

1. KHÁM LÂM SÀNG (07h30p ngày 11/12/2022)

5.1. Tổng trạng

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng nhợt.
• Chiều cao: 163 cm
• Cân nặng hiện tại: 56kg
• Không phù.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Sinh hiệu: + Mạch: 72 lần/phút + Nhiệt độ: 37

+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút

5.2. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
• Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái.
• T1, T2 đều rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi bất thường.

5.3. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều hai bên.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu hai bên.

5.4. Khám vú

• Vú mềm, không cương tức, đầu vú không chảy dịch, mủ, máu
• Núm vú sẫm màu, không tụt, không nứt nẻ.
• Không u cục, không điểm đau khu trú, không sờ thấy hạch nách.

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng: (nhìn, sờ, đo, nghe)

• Tử cung hình trứng, trục dọc.
• Đường giữa dọc thành bụng tăng sắc tố, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài # 10cm.
• Cơn co tử cung (-)
• BCTC: 30cm, vòng bụng: 90 cm
• Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
• Tim thai: ¼ dưới bên trái, tần số 140 lần/phút

5.5.2. Khám âm đạo: (không thăm âm đạo vì k muốn lm tăng nguy cơ chảy máu, muốn bảo toàn. Có thể thăm bằng mỏ vịt và siêu âm đầu dò).

• Tầng sinh môn chắc, không vết loét.
• Vùng âm hộ không lở loét, không u cục.
• Không khám trong.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Thai phụ 32 tuổi, PARA 1021, vào viện vìthai 34 2/7 tuần + ra huyết âm đạo. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Tuổi thai hiện tại: 34 tuần 3/7 ngày (nếu là ngày 12/12)
• Ra huyết âm đạo lượng nhiều, đỏ tươi, có máu cục, kèm chóng mặt, không đau bụng (hiện đã ngưng)
• Sinh hiệu ổn.
• BCTC: 30cm.
• Cơn co tử cung (-)
• Thai ngôi đầu.
• Tim thai đều rõ, tần số 140 lần/phút.
• Siêu âm (09/12/2022): 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm (nhau che kín lỗ trong cổ TC), bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta

1. CHẨN ĐOÁN

Con lần 2, thai 34 2/7 tuần, ngôi đầu, vết mổ cũ lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược.?

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT-> biện luận

Nhau bong non, vỡ mạch máu tiền đạo, vỡ TC)

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: CTG và SA nên lm mỗi ngày nếu đang ở viện

• CTM
• CTG
• Siêu âm doppler động mạch não giữa + động mạch rốn (SÂ đầu dò ngã ÂD tốt hơn rất nhiều so với ngã bụng vì k bị thai cản, giúp CDPB nhau bong non và mạch máu tiền đạo, có cài RL kèm theo hay k)

1. XỬ TRÍ (hiện tại thôi: tất cả bình thường->cho ra viện và theo dõi ngoại trú, có ra máu hay bất thường cho nhập viện lại)

• Nằm nghỉ tuyệt đối
• Theo dõi tim thai, cử động thai, cơn co tử cung, dấu hiệu sinh tồn.
• Hạn chế kích thích đầu vú hay vùng bụng
• Chấm dứt thai kì bằng phương pháp: Mổ lấy thai + khâu cầm máu diện nhau bám.
• Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ.
• Kháng sinh dự phòng: Cefotaxime 1g/lọ (TMC) 30p trước mổ
• Chuẩn bị sẵn sàng hồi sức trẻ sơ sinh khi bắt bé

1. TIÊN LƯỢNG (nguy cơ)

• Gần:
• Về phía mẹ: sản phụ hiện tại ổn, không còn ra huyết âm đạo, không có dấu hiệu chuyển dạ sanh non. Nguy cơ mổ lấy thai: băng huyết lúc mổ, nhiễm trùng vết mổ. Chảy máu tái diễn, vỡ TC.
• Về phía con: thai có thể bị suy do tình trạng chảy máu của mẹ, và phải chấm dứt thai kì khi thai còn non tháng làm tỉ lệ tử vong khá cao. Sanh non

1. DỰ PHÒNG (tiếp tục theo dõi và xử lý bảo toàn, nếu có dấu hiệu ra máu đau bụng thì tái nhập viện ngay, bổ sung vi chất tiếp tục)

• Theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu, công thức máu của sản phụ trước, trong và sau sanh để phát hiện sớm chảy máu và nhiễm khuẩn nếu có.
• Truyền máu và bổ sung viên sắt khi cần thiết
• Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vận động nhẹ nhàng
• Tư vấn biện pháp ngừa thai hoặc triệt sản theo ý muốn
• Nếu muốn mang thai tiếp thì mang thai tối thiểu sau 2 năm và nên khám thai định kì, theo dõi sát cho lần mang thai tiếp theo.

SỬA

Vào viện ngoài h hành chánh->gấp

Tiền sử quan trọng: para 1021

Sẹo mổ lấy thai-> tăng nguy cơ nhau tiền đạo, cài răng lược, thai bám sẹo mổ cũ

Bệnh sử điển hình:

Ra huyết tự nhiên 3 tháng cuối, lúc đầu từng đợt cầm tự nhiên, lúc sau nhiều khó cầm (do hình thành đoạn dưới, có cơn co TC và xóa mở TC). Máu đỏ tươi lẫn máu cục

Mở rộng vấn đề:

CHIA NHÓM NHAU:

Bám hoàn toàn nửa trên: nhóm 1

Bám giữa: nhóm 2

Bám dưới hoàn toàn: nhóm 3

Thai còn nhỏ, diện nhau rất rộng, càng về sau một phần bánh nhau bị tiêu biến. Tam cá nguyệt t1 và 2 chủ yếu là nhóm 1,2. Tam cá nguyệt 3 thật ra rất ít là nhóm 3.

-> trc tuần 28 k đc kết luận nhau tiền đạo-> tuần 23 ở BA trên chỉ kết tuần nhau nhóm 3 ra huyết thôi

-> nhau nhóm 1 k bao h thành nhau tiền đạo, nhóm 2,3 số ít mới thành ntđ.

-> nhau nhóm 2,3 phải kiểm tra lại sau tuần 28. Thậm chí tuần 28 còn có thai đổi.

CHIA TYPE: cũ thì gồm cả 3 loại

Bám thấp (cách CTC 20mm)

Bám mép (bờ nhau chạm lỗ TC), bán trung tâm (nhau che 1 phần CTC khi mở) và bám trung tâm (nhau che kín CTC kể cả khi mở hết)-> đều là nhau tiền đạo

Thường dây rốn bám chính giữa

Thỉnh thoảng có bánh nhau phụ nối vs bánh nhau chính = mạch máu. Từ bánh nhau phụ hay tẻ ra những mạch máu vào tử cung -> mạch máu tiền đạo

Mạch máu tiền đạo: dây rốn bám màng, có bánh nhau phụ-> chảy máu như nhau tiền đạo như hồng cầu có nhân (HbF của bé)

NHAU CÀI RĂNG LƯỢC: độ cắm của gai nhau.

TC có lớp xốp và lớp đặc

Gai nhau thường k vượt quá lớp đặc

Độ của nhau k tự bong (qua GPB)

Độ I: bám chặt

Độ II-IV: cài lược

Bám ⅓ trong lớp cơ: Accreta

Bám ⅔: increta

Bám hết lớp cơ, thậm chí thủng pm tạng: percreta

Yếu tố nguy cơ:

Hay hút thai

Sẹo mổ TC (bóc nhân xơ và mổ lấy thai)

Nhau tiền đạo đi chung

***Không chẩn đoán đc chắc chắn trc sinh

XỬ TRÍ NHAU BONG NON:

Ở Mỹ: mổ chủ động ở bé như BA trên. Còn ở mình:

TH1: thai còn non tháng-> điều trị bảo toàn

Tránh thăm khám bằng tay, quan hệ, gắng sức, block cơn co khi có

Kích thích trưởng thành phổi nếu <w34

Thiếu máu thì truyền máu

TH2: ntd ra máu nhiều ảnh hưởng Mẹ và thai-> mổ cấp cứu bất chấp tuổi thai

TH3: chuyển dạ

Tùy TH có thể lm thử nghiệm pháp lọt-> sanh ngã âm đạo. K đc hoặc ra huyết nhiều-> mổ

TH4: mổ chủ động

NTD đủ ngày tháng (ntd trung tâm, ngôi bất thường)

THAI LẠC CHỖ BÁM SẸO MỔ CŨ: túi thai nằm trong lớp cơ của sẹo mổ lấy thai cũ

NN: Khi may TC lại có lỗ hở bên trong lớp cơ, thông vs buồng TC

Diễn tiến: vỡ, 3 tháng đầu