BỆNH ÁN PHỤ KHOA
- Hành chánh
Họ và tên: HUỲNH THỊ THO Tuổi: 63
Nghề nghiệp: làm vườn
Địa chỉ: xã Long Phước, huyện Long Hồ, thành phố Vĩnh Long
Ngày giờ nhập viện: 10g30 ngày 20/12/2022
- Lí do nhập viện: Phát hiện khối u hạ vị (P)
- Tiền sử
- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý
- Bản thân:
- Nội khoa:
+Tăng huyết áp 1 năm, huyết áp cao nhất 160mmHg, huyết áp dễ chịu 130mmHg, chẩn đoán tại phòng khám đa khoa Ánh Thủy, Vĩnh Long đang điều trị 1 viên Amlodipin 5mg mỗi sáng.
+ Không dị ứng thuốc, thức ăn
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, hố chậu.
- Sản khoa
- Lập gia đình năm 16 tuổi
+ PARA 3013: 3 lần mang thai đủ tháng, sinh thường năm 1977, 1982, 1989. Một lần sảy thai lúc thai 8 tuần (sau sanh lần 2, không nhớ )
- Phụ khoa
- Chu kỳ kinh nguyệt: bắt đầu có kinh năm 14 tuổi; chu kỳ đều, máu đỏ sẫm, không đau bụng trong chu kì; mãn kinh năm 50 tuổi, cách đây 13 năm. Không dùng hormone thay thế sau mãn kinh.
- Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận
- Ngừa thai: không dùng phương pháp ngừa thai
- Bệnh sử
Đã mãn kinh 13 năm.
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đi khám bệnh nội khoa định kỳ tại phòng khám tư phát hiện khối u ở buồng trứng (P) kích thước #7x8cm qua siêu âm, trước đó bệnh nhân không hay biết về khối u này, không có triệu chứng gì, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, không đau bụng, không ra dịch âm đạo bất thường, không sụt cân. Bệnh nhân lo lắng vấn đề trên nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long.
- Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Không đau bụng
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: 85 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 °C
- Huyết áp: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 18 lần/phút
- Khám lâm sàng (lúc 14h30 ngày 20/12/2022 -Ngày 1 của bệnh)
- Toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 l/p
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở: 18 l/p
- Thể trạng thừa cân: BMI = 25 kg/m2 (Cân nặng 61kg, chiều cao 156 cm)
- Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
- Lông, tóc không dễ gãy rụng, móng không mất bóng
- Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), Harzer (-)
- Tiếng tim đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
- Khám phổi
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
- Khám bụng
- Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ
- Nhu động ruột: 5 lần/phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, ấn không đau
- Khám phụ khoa
- Bộ phận sinh dục ngoài
- Da vùng tầng sinh môn không đỏ, không phù nề
- Môi nhỏ, môi lớn 2 bên đồng đều
- Không u, sùi âm hộ
- Không trĩ, không nứt, không viêm quanh hậu môn.
- Tuyến bartholin không viêm
- Khám mỏ vịt: không thực hiện
- Thăm âm đạo
- Âm đạo: thành âm đạo trơn láng, không u cục
- Cổ tử cung: mật độ chắc, lắc cổ tử cung khối u không di động theo
- Thân tử cung: mật độ chắc, kích thước nhỏ, trục trung gian, không dính vào thành bụng
- Phần phụ: (P) sờ thấy khối u kích thước #7×8 cm, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, giới hạn rõ, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối u không di động theo; (T) sờ không chạm
- Túi cùng Douglas: mềm, trống, không đau
- Rút gant thấy không có máu theo gant.
- Thăm hậu môn – trực tràng
- Vùng da hậu môn không đỏ, không có lỗ dò, không chảy mủ
- Lòng trực tràng không u, trương lực cơ vòng hậu môn tốt, rút găng không dính máu theo găng
- Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
- Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, PARA 3013, LDVV phát hiện khối u hạ vị (P).
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Mãn kinh 13 năm. Tăng huyết áp # 1 năm
- Không có triệu chứng cơ năng, phát hiện khối u buồng trứng (P) tình cờ qua siêu âm.
- Sờ chạm khối u ở phần phụ (P) kích thước 7×8 cm, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối không di động theo.
- Chẩn đoán lâm sàng
- U nang buồng trứng (P) thực thể. Theo dõi ung thư buồng trứng/mãn kinh + tăng huyết áp độ 2 theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
- Chẩn đoán phân biệt
- U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống
- Ung thư buồng trứng
- Biện luận:
Bệnh nhân 63 tuổi, đã mãn kinh được 13 năm, nay vào viện với khối u vùng hạ vị phát hiện tình cờ qua siêu âm bụng tổng quát. Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh P tử cung nên những khả năng có trên bệnh nhân: u nang buồng trứng P, U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống, ung thư buồng trứng, ..
- Nghĩ là u nang ở buồng trứng do sờ chạm khối cạnh tử cung bên P mật độ chắc, giới hạn rõ, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối u không di động theo.
- Nghĩ là thực thể vì bệnh nhân đã mãn kinh 13 năm, không còn hoạt động chức năng của buồng trứng.
- Theo dõi ung thư buồng trứng vì khối u phát hiện trên bệnh nhân lớn tuổi, đã mãn kinh, không còn hoạt động chức năng buồng trứng, không rõ diễn tiến, khám thấy kích thước lớn (>6cm) tuy nhiên trên lâm sàng toàn trạng bệnh nhân tốt, không có chán ăn, không sụt cân, không thiếu máu, không có triệu chứng chèn ép các tạng xung quanh ( bí tiểu, táo bón).
- Tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ là u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống vì đặc điểm lâm sàng tương tự (khối cạnh tử cung, không đau, không ra huyết âm đạo) nhưng ít nghĩ hơn vì lắc cổ tử cung khối u không di động theo.
- Đề nghị cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đã có
- Siêu âm tử cung – phần phụ qua ngã âm đạo + Siêu âm Doppler: đánh giá đường kính lớn nhất của khối u, đường kính lớn nhất của phần đặc (nếu có), bóng lưng, số lượng chồi, điểm màu, dịch túi cùng douglas (lưu ý dịch lan ra khỏi túi cùng và vượt lên đáy tử cung) => Đánh giá nguy cơ theo IOTA – Adnex=> Phân loại theo Orads
- Định lượng CA 125, HE4. Làm ROMA test
- Các cận lâm sàng thường qui khác:
- CTM, định nhóm máu ABO, Rh (D)
- FT3, FT4, TSH
- PT, APTT, fibrinogen
- AST, ALT, Ure, Protein, Glucose máu
- Điện giải đồ
- Bộ mỡ (Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid)
- Tổng phân tích nước tiểu
- ECG
*Kết quả cận lâm sàng:
- CTM
RBC 5.34×10^12/L
Hb 13.6 g/dl
MCV 87.7 fl
MCH 28.4 Pg
Hct 41.5%
WBC 5.41×10^9/L
Neu 55%
Lym 35.3%
Mono 5.8%
TC 227×10^9/L
Nhóm máu AB+
Thời gian máu chảy theo phương pháp Duke: 3 phút
Thời gian máu đông: 8 phút
- SINH HÓA MÁU
Glucose 8.5 mmol/L ( sau khi ăn)
Ure máu: 3.71 mmol/L
Protein TP 68 g/L
Calci TP 2.44 mmol/L
Cholesterol TP 5.11 mmol/L
Triglycerid 1.57 mmol/L
HDL-C 1.35 mmol/L
LDL-C 2.99 mmol/L
ĐIỆN GIẢI
Na+ 141 mmol/L
K+3.29 mmol/L
Cl- 100 mmol/L
- NƯỚC TIỂU: bình thường
- CA125 10.8 U/mL
- Siêu âm
*Tử cung
Tư thế ngã trước.
DAP 52mm.
Nội mạc 4mm.
Mật độ cơ tử cung đồng nhất
Lòng tử cung trống
*Buồng trứng
Buồng trứng phải: có cấu trúc Echo trống, thành mỏng, không chồi vách, d:69×80mm
Buồng trứng trái: không u
*Túi cùng DOUGLAS: Không dịch
Kết luận: Nang đơn thuỳ buồng trứng (P), ORADs 2
- ECG: Nhịp xoang. đều, tần số 80 l/p
Biện luận cận lâm sàng:
- CTM chưa ghi nhận thiếu máu, siêu âm là một nang buồng trứng đơn thùy echo trống, không chồi vách, túi cùng douglas không dịch, ĐL CA 125: 10,8 U/ml < 100 U/ml => Khả năng hiện tại U lành tính cao tuy nhiên chưa có siêu âm doppler, HE4, Roma test
- Với các kết quả cận lâm sàng hiện có thì:
=> Theo bảng đánh giá nguy cơ IOTA-ADNEX thì khả năng lành tính là 97,9%, khả năng ác tính là 2,1%.
- Chẩn đoán sau cùng: U nang buồng trứng (P) thực thể. Theo dõi ung thư buồng trứng/Mãn kinh + tăng huyết áp độ 2 theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
- Hướng điều trị
- Mổ nội soi cắt phần phụ 2 bên, lấy mẫu làm giải phẫu bệnh.
- Theo dõi Hậu phẫu
- Sinh hiệu
- Tình trạng chảy máu
- Vết mổ
- Hướng xử trí tiếp theo phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh:
- Lành tính: siêu âm tử cung phần phụ qua ngã bụng: theo dõi mỗi 3 tháng trong năm đầu.
- Ác tính: chuyển qua Ung bướu điều trị hoá chất hoặc xạ trị tuỳ đánh giá.
- Biện luận điều trị:
- Lựa chọn phẫu thuật vì u nang buồng trứng thực thể có kích thước lớn hơn 6 cm ở bệnh nhân lớn tuổi đã mãn kinh và hiện chưa ghi nhận biến chứng của u nang nhưng 2 nguy cơ lớn nhất trên bệnh nhân u nang thực thể là biến chứng của u (xoắn, vỡ nang,…) và khả năng thoái hoá ác tính. Do đó khi đã chẩn đoán là u thực thể thì nên mổ cắt u sớm ( Theo hướng dẫn chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa BYT 2015)
- Phẫu thuật cắt phần phụ 2 bên vì bệnh nhân >50 tuổi hay hậu mãn kinh. Chức năng của phần phụ ở giai đoạn này không nhiều, nhưng nếu chừa lại sẽ tăng nguy cơ tái phát (Theo Từ Dũ 2022)
- Chọn phương pháp phẫu thuật nội soi do kích thước khối u là7x8cm (<10cm), huyết động ổn định, huyết áp đang kiểm soát, đông cầm máu trong giới hạn bình thường, đánh giá khối u nang không nghi ngờ ác tính và không quá to đủ điều kiện để phẫu thuật nội soi. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi: ít chảy máu, đường rạch da nhỏ nên lành nhanh, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn, vận động sớm hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện trên bệnh nhân lớn tuổi.
- Tiên lượng
Tiên lượng gần:
- Trước mổ: Hiện tại chưa xảy ra biến chứng của u nang buồng trứng, kết quả CTM, đông cầm máu bình thường, HA ổn đủ điều kiện để thực hiện cuộc mổ nội soi. Bệnh nhân có bệnh nền là tăng huyết áp, lớn tuổi dễ lo lắng nếu không được hiểu đúng về bệnh sẽ ảnh hưởng đến tinh thần, huyết áp.
- Trong mổ: dị ứng thuốc mê/tê, chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận
- Sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, bí tiểu
Tiên lượng xa: tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định loại mô bệnh học của khối u là lành tính hay ác tính
- Dự phòng
- Giải thích rõ về tình trạng, các việc cần làm để chuẩn bị cho cuộc mổ và trấn an tinh thần bệnh nhân.
- Tôn trọng các nguyên tắc trong phẫu thuật
- Theo dõi hậu phẫu: sinh hiệu, vết mổ, nước tiểu (màu sắc, số lượng) trong 24h đầu.
SỬA
K cần ghi tình trạng lúc nhập viện
Nên đặt mỏ vịt để check CTC, thậm chí làm Bath’s
Mô tả u: Vị trí, KT, mật độ, bờ, di động, đau hay k
1 tay giữ CTC, 1 tay đẩy u lên xuống. Nếu CTC giữ nguyên thì u k nằm ở TC
Chẩn đoán: ghi có nguy cơ ác tính cao hay thấp->liên quan thái độ xử trí
Cô Đào: k biện luận cho chẩn đoán xác định, chỉ bieejn lụaan cho chẩn đoán k chắc chắn
BA tiền phẫu k cần đề nghị CLS, chỉ cần ghi KQ CLS
Nang đơn thùy<6cm vẫn phải phân biệt với nang chức năng
3 loại U BT thực thể: thanh dịch (nguy cơ ác tính cao nhất), nhầy, bì (u tb mầm có thể ác hay lành)
Theo tokio: 4 trở lên ác tính cao
HE4
“Khám bệnh phải khách quan”
Đa số nang đơn thùy: thường ORAS 2
K có chồi thì k có tín hiệu doppler->bắt đc sóng dopper trong chồi rất quan trọng dù vs u nhỏ
Quan trọng SA: có dịch ổ bụng k, nếu có thì coi chừng di căn phúc mạc. Nếu k có dịch ổ bụng thì bơm 50ml nước muối sinh lý r lắc ổ bụng-> lấy dịch quay ly tân tìm tb lạ
Quan trọng nhất của PT U BT:
2 pp mổ u BT: bốc u, cắt 1 phần phụ, cắt 2 phần phụ (vòi trứng là 1 nguy cơ của UTBT), cắt 2 phần phụ và tử cung toàn phần
Mổ hở để đỡ gây mê
K biện luận điều trị
Tb UT nào mà các maker bình thường
Pp phẫu thuật tốt nhất cho BN này: cắt phần phụ và TC
Nếu k chịu mổ thì Theo dõi mỗi 3 tháng: maker sinh hoá (Roma, b-hCG và CA125) và siêu âm
