BỆNH ÁN SẢN KHOA: NHAU TIỀN ĐẠO TRUNG TÂM CÀI RĂNG LƯỢC

Danh sách nhóm

1. Bùi Thảo Nguyên 1853010051
2. Võ Tín Nghĩa 1853010215
3. Nguyễn Thị Bích Thuận 1853010358
4. Chung Mỹ Khang 1853010630
5. Cao Tú San 1853010946
6. Trần Nguyễn Minh Như 1853011035

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: LÊ THỊ TÚ HUỲNH – Năm sinh: 1990 (32 tuổi)
• Giới tính: nữ – Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
• Địa chỉ: ấp Phương Quới, xã Phương Bình, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang
• Người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến Vinh (chồng) – SĐT: 0931779766
• Ngày giờ vào viện: 05 giờ 25 phút (sáng) ngày 09/12/2022

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 34 tuần + ra huyết âm đạo
2. TIỀN SỬ
3. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
4. Bản thân:

• Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, thalassemia, rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương đùi, xương chậu.
• Phụ khoa:
• Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 5 ngày, đau bụng ít, máu kinh đỏ sậm.
• Biện pháp tránh thai: không
• Sản khoa:
• Ngày đầu kỳ kinh chót: 15/04/2022
• Dự sanh: 20/01/2023 (theo siêu âm 3 tháng đầu)
• Lấy chồng năm 2018.
• PARA 1021 (2020 – mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung vì khung chậu hẹp – 3200g – đủ tháng; tháng 10 năm 2021 – sẩy thai #8 tuần; tháng 2 năm 2022 – sẩy thai #12 tuần).

1. BỆNH SỬ

Thai phụ mang thai 34 0/7 tuần có khám thai định kỳ, có làm sàng lọc (combine test, siêu âm hình thái thai, test dung nạp glucose – BV Phụ Sản CT) kết quả: nguy cơ thấp. Tiêm ngừa uốn ván 01 mũi, Covid 03 mũi. Có bổ sung sắt, canxi, vitamin tổng hợp trong suốt thai kỳ. Sản phụ tăng 11kg (từ 45kg lên 56kg) kể từ lúc có thai.

Siêu âm lúc 10 tuần phát hiện bong tróc bánh nhau 50% – BVPSCT(điều trị bằng Duphaston 1v/ngày + Utrogestan 1v/ngày), tuần thứ 20 nhập viện theo dõi tình trạng bong tróc bánh nhau trên siêu âm còn 10%. Tuần thứ 23, thai phụ đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng ít thấm quần, máu đỏ tươi, không đau bụng, không đau rát âm hộ âm đạo – được người nhà đưa đến khám tại BVPSCT được siêu âm chẩn đoán nhau nhóm III và cho thuốc dưỡng thai về theo dõi. Tuần thứ 28 và 32 thai phụ vào viện thêm 2 lần nữa vì lý do ra huyết âm đạo với tính chất như trên nhưng số lượng nhiều hơn qua mỗi lần kèm chóng mặt xây xẩm sau khi ra huyết, mỗi lần nằm viện 1 tuần, xử trí bằng chích thuốc cầm máu; tại tuần thứ 28 được chẩn đoán nhau tiền đạo trung tâm qua siêu âm và tiêm trưởng thành phổi (Dexamethasone).

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng nhiều (thấm ướt quần ngoài và một phần nệm), đỏ tươi kèm máu cục + chóng mặt, không đau bụng. Được người nhà đưa đến khám và nhập viện BVPSCT.

* Tình trạng lúc nhập viện:

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• DHST: + Mạch: 76 l/p + HA: 110/80

+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20

• Tim thai 140 l/p
• Cơn co tử cung 1 cơn / 10 phút (theo monitoring)
• Cổ tử cung khép (khám qua mỏ vịt)
• Ối còn
• Ngôi cao
• Âm đạo ra huyết đỏ tươi
• Vết mổ cũ không đau

→ Cận lâm sàng đã có và kết quả:

• Công thức máu (06h51p):

SL HC: 3.61×10^12/L

Hb: 112 g/L

MCV: 97.5 fL

MCH: 31 pg

SL TC: 150 x 10^9/L

SL BC: 9.29 x 10^9/L

NEU: 66.6%

• Siêu âm Doppler ĐM rốn, não giữa (13h54p, 09/12/2022):

Nhau: bám mặt sau, nhóm III. Bờ dưới bánh nhau vượt qua lỗ trong CTC 55mm, 1 phần bánh nhau ở bờ dưới #20mm bám sẹo mổ lấy thai, xâm lấn hết lớp cơ tử cung, chưa xâm lấn bàng quang. Bánh nhau bị rút ngắn có nhiều ổ lacunae. Độ trưởng thành: II.

Ước lượng cân nặng: 2068g.

ĐM não giữa: RI=0,66 ; PI=1,15.

ĐM rốn: RI=0,6 ; S/D=2,5.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

=> Kết luận: 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta.

• Monitor sản khoa:

Thời gian thực hiện : 20 phút

Nhịp tim thai cơ bản : 130 lần/phút

Dao động nội tại : 5-10 nhịp

Có nhịp tăng

Không có nhịp giảm

Gò TC : 1 cơn/10phút

⇒ CTG nhóm I

→ Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 34 tuần, ngôi cao, dọa sanh non, vmc lấy thai / nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược / đã tiêm trưởng thành phổi

→ Xử trí vào viện:

• Siêu âm doppler thai (tại giường) + cận lâm sàng thường quy
• Ringer lactate 500mL 01 chai (TTM) XL g/p
• Cammic 250mg 02 ống (TMC)
• Nifedipin 20mg 01 viên (u)
• Utrogestan 200mg 01 viên (u)
• Theo dõi chảy máu âm đạo, tim thai, cơn gò, DHST

* Diễn tiến bệnh phòng

• 09/12/2022 – 8h00: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò (-), tim thai 140 lần/phút, âm đạo không ra huyết thêm

18h30: ít huyết âm đạo sậm màu

• 10/12/2022 – ngày thứ 1: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò thưa, tim thai 130 lần/phút, không ra huyết âm đạo.

* Tình trạng hiện tại (11/12/2022 – ngày thứ 2)

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Không ra huyết âm đạo.
• Không đau bụng, không sốt, không chóng mặt.

1. KHÁM LÂM SÀNG (07h30p ngày 11/12/2022)

5.1. Tổng trạng

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng nhợt.
• Chiều cao: 163 cm
• Cân nặng hiện tại: 56kg
• Không phù.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Sinh hiệu: + Mạch: 72 lần/phút + Nhiệt độ: 37

+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút

5.2. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
• Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái.
• T1, T2 đều rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi bất thường.

5.3. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều hai bên.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu hai bên.

5.4. Khám vú

• Vú mềm, không cương tức, đầu vú không chảy dịch, mủ, máu
• Núm vú sẫm màu, không tụt, không nứt nẻ.
• Không u cục, không điểm đau khu trú, không sờ thấy hạch nách.

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng

• Tử cung hình trứng, trục dọc.
• Đường giữa dọc thành bụng tăng sắc tố, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài # 10cm.
• Cơn co tử cung (-)
• BCTC: 30cm, vòng bụng: 90 cm
• Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
• Tim thai: ¼ dưới bên trái, tần số 140 lần/phút

5.5.2. Khám âm đạo:

• Tầng sinh môn chắc, không vết loét.
• Vùng âm hộ không lở loét, không u cục.
• Không khám trong.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Thai phụ 32 tuổi, PARA 1021, vào viện vìthai 34 2/7 tuần + ra huyết âm đạo. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Ra huyết âm đạo lượng nhiều, đỏ tươi, có máu cục, kèm chóng mặt, không đau bụng.
• Sinh hiệu ổn.
• BCTC: 30cm.
• Cơn co tử cung (-)
• Thai ngôi đầu.
• Tim thai đều rõ, tần số 140 lần/phút.
• Siêu âm (09/12/2022): 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta

1. CHẨN ĐOÁN

Con lần 2, thai 34 2/7 tuần, ngôi đầu, vmc lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược.

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• CTG
• Siêu âm doppler động mạch não giữa + động mạch rốn

1. XỬ TRÍ

• Nằm nghỉ tuyệt đối
• Theo dõi tim thai, cử động thai, cơn co tử cung, dấu hiệu sinh tồn.
• Hạn chế kích thích đầu vú hay vùng bụng
• Chấm dứt thai kì bằng phương pháp: Mổ lấy thai + khâu cầm máu diện nhau bám.
• Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ.
• Kháng sinh dự phòng: Cefotaxime 1g/lọ (TMC) 30p trước mổ
• Chuẩn bị sẵn sàng hồi sức trẻ sơ sinh khi bắt bé

1. TIÊN LƯỢNG

• Gần:
• Về phía mẹ: sản phụ hiện tại ổn, không còn ra huyết âm đạo, không có dấu hiệu chuyển dạ sanh non. Nguy cơ mổ lấy thai: băng huyết lúc mổ, nhiễm trùng vết mổ.
• Về phía con: thai có thể bị suy do tình trạng chảy máu của mẹ, và phải chấm dứt thai kì khi thai còn non tháng làm tỉ lệ tử vong khá cao
• Xa: nhau tiền đạo ở những lần mang thai sau

1. DỰ PHÒNG

• Theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu, công thức máu của sản phụ trước, trong và sau sanh để phát hiện sớm chảy máu và nhiễm khuẩn nếu có.
• Truyền máu và bổ sung viên sắt khi cần thiết
• Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vận động nhẹ nhàng
• Tư vấn biện pháp ngừa thai hoặc triệt sản theo ý muốn
• Nếu muốn mang thai tiếp thì mang thai tối thiểu sau 2 năm và nên khám thai định kì, theo dõi sát cho lần mang thai tiếp theo.