Danh sách nhóm làm bệnh án:
- Nguyễn Hải Đăng – 1853011013
- Võ Thị Kim Cương – 1853010168
- Lâm Cẩm Hương – 1853010175
- Trần Thị Trúc Linh – 1853010178
- Võ Thị Kim Lý – 1853010179
- Trần Như Thoại – 1853010193
- Đoàn Thị Kim Thảo – 1853010487
BỆNH ÁN PHỤ KHOA
- PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ DIỄM THÚY
Tuổi: 25
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: ấp Tân Long, xã Đông Phước, Châu Thành, Hậu Giang
Ngày giờ vào viện: 10h00 ngày 17/12/2022
- LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hạ vị lệch (T) + ra huyết âm đạo
- TIỀN SỬ:
- Gia đình:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
- Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, dị ứng thuốc
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu
- Sản khoa:
- PARA 1001 (Năm 2015, sinh con 3200g, mổ lấy thai chủ động do thai quá ngày dự sinh)
+ Năm 2020, được chẩn đoán thai ngoài tử cung vòi trứng (P) tại bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ, được điều trị bằng phương pháp mổ hở cấp cứu cắt vòi trứng (P) vì khối thai vỡ #8w, đường mổ trên vết mổ cũ lấy thai trước đó, hậu phẫu vết thương lành tốt, không nhiễm trùng, được xuất viện sau 7 ngày, không tái khám sau đó.
- Phụ khoa:
Kinh nguyệt: bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều, 28-30 ngày, thời gian hành kinh khoảng 4-5 ngày, lượng vừa (khoảng 3-4 miếng BVS/ngày), máu đỏ sẫm, có máu cục kèm đau bụng ít, không dùng thuốc giảm đau khi hành kinh.
Kinh cuối: không nhớ
Lấy chồng năm 18 tuổi (2015)
Bệnh lý phụ khoa:
+ Chưa ghi nhận viêm vùng chậu, sinh dục, u xơ tử cung, u nang buồng trứng
Biện pháp tránh thai: có sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp #3-4 lần sau thai ngoài tử cung lần trước, từ đó đến hiện tại không sử dụng biện pháp tránh thai
- Lối sống:
Hút thuốc lá 2,5 gói-năm (hút thuốc từ năm 20 tuổi (2017), mỗi ngày nữa gói, hiện tại vẫn còn hút)
- Tiêm ngừa covid: 2 mũi
- Bệnh sử
Cách nhập viện #7 ngày, bệnh nhân thấy trễ kinh #1 tuần nên thử que thấy 2 vạch mờ. Hai ngày sau (cách nhập viện #5 ngày) thấy ra ít máu cục, đỏ sậm, không đau bụng, nên đi siêu âm bụng ở phòng khám tư kết quả không thấy túi thai; tối cùng ngày, thử que lại thấy 2 vạch đậm nhưng không đi khám lại ở phòng khám tư cũng không xử trí gì. Cách nhập viện #2 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị lệch (T), đau âm ỉ, không lan, tăng khi đi lại sinh hoạt và nằm nghiêng phải, giảm khi nằm nghiêng trái, kèm ra huyết âm đạo, đỏ sậm, loãng, không mùi, lượng ít thấm quần lót nhưng không xử trí gì. Sáng cùng ngày nhập viện, tình trạng đau tăng dần kèm theo ra huyết âm đạo với tính chất như trên nên nhập viện Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn (ghi nhận trong bệnh án):
Mạch 73l/ph
HA: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 20 l/ph
Nhiệt độ: 37
Cân nặng: 49kg
Chiều cao: 163cm
BMI 18,44
Than đau bụng hạ vị lệch (T)
Âm đạo ra ít huyết sậm, loãng
Diễn tiến bệnh phòng:
| Ngày | Diễn tiến | Kết quả CLS + Điều trị |
| 17/12/2022 | Đau hạ vị lệch (T)
Âm đạo ra ít huyết sậm Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (T) CTC khép Thân tử cung không to Phần phụ (T) ấn thốn Túi cùng mềm |
Tử cung trục trung gian, DAP 53mm, nội mạc 8mm, cấu trúc cơ đều Cạnh trái tử cung có khối echo hỗn hợp 17x22mm có phân bố mạch máu Buồng trứng phải và trái không u Túi cùng sau không dịch Kết luận: Cấu trúc bất thường cạnh trái tử cung có phân bố mạch máu
HC 3,49 1012/L Hb 12,1 g/dL Hct 36,9% MCV 105,7 fL MCH 34,7 pg TC 245 109/L BC 6,73 109/L Neu 55,9%
PT 10,9s aPTT 28,4s Fibrinogen 2,63 g/L
Na 136 mEq/L K 4,27 mEq/L Cl 102 mEq/L Ca 1,06 mmol/L
Glucose máu 4,55 mmol/L Ure máu 4,53 mmol/L Creatinin 55,4 mmol/L AST 12,7 U/L ALT 9,9 U/L
FT3 4,2 pmol/l FT4 11,3 pmol/l TSH 0,832 mUI/mL HbsAg (-) AntiHCV (-) HIV (-)
|
| 18/12/2022 | Than đau bụng âm ỉ
Âm đạo ra ít huyết sậm Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (T) |
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau bụng, ra huyết âm đạo |
| 19/12/2022 | Than đau bụng âm ỉ
Âm đạo ra ít huyết sậm Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (T) |
Điều trị MTX liều đôi N1/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ
bHCG 4673 mmUI/mL (tăng 32,4% so với ngày 17/12) Siêu âm ngã âm đạo: Tử cung: ngã sau, DAP 56mm, nội mạc 20mm, cấu trúc cơ đều. Giữa tử cung và buồng trứng trái có 1 cấu trúc dạng túi thai kt 22x18mm, có yolk sac, chưa có phôi, GS 17mm, có phân bố mạch máu Buồng trứng (P) + (T): không u Túi cùng sau không dịch Kết luận: Thai ngoài tử cung vòi trứng (T) #5w chưa có phôi Điều trị: MTX 50mg/2ml 1 ống (TB) (liều 1) |
| 20-21/12 | Than đau bụng âm ỉ
Không ra huyết âm đạo Buồn nôn nhưng không nôn Tiêu tiểu bình thường Ăn uống, ngủ nghỉ bình thường Không nhức đầu chóng mặt |
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đau bụng,ra huyết âm đạo
Theo dõi các tác dụng phụ của MTX |
| 22/12
(N4) |
Than đau bụng âm ỉ
Âm đạo không huyết Buồn nôn nhưng không nôn Tiêu tiểu bình thường Ăn uống, ngủ nghỉ bình thường Không nhức đầu chóng mặt |
Điều trị MTX liều đôi N4/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ
bHCG 10520 mUI/ml Siêu âm tử cung buồng trứng ngã âm đạo: thai ngoài tử cung kích thước 21x31mm, có phân bố mạch máu lượng trung bình Kết luận: TNTC vòi trứng (T) #5 tuần 4 ngày Điều trị: MTX 50mg/2ml 1 ống (TB) (liều 2) |
| 23-24/12 | Sinh hiệu ổn
Than đau bụng âm ỉ Buồn nôn nhưng không nôn |
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đau bụng, ra huyết âm đạo
Theo dõi các tác dụng phụ của MTX |
| 25/12
(N7) |
Sinh hiệu ổn
Than đau bụng âm ỉ Buồn nôn nhưng không nôn |
Điều trị MTX liều đôi N7/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ
bHCG 9040 mUI/ml (giảm 14,07% <15%) |
| 26/12 | Sinh hiệu ổn
Than đau bụng âm ỉ Buồn nôn nhưng không nôn |
Điều trị MTX liều đôi N8/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ
Siêu âm: tử cung ngã sau, DAP 48mm, nội mạc 44mm, cấu trúc cơ đều, giữa tử cung và buồng trứng trái có 1 túi thai có yolksac chưa thấy phôi, GS 18mm, kích thước khối thai 35x25mm có tăng sinh mạch máu Buồng trứng trái phải không u Túi cùng sau không dịch Kết luận: TNTC vòi trứng trái #5,5w Điều trị: MTX 50mg/2ml 1 ống (TB) (liều 3) |
Tình trạng hiện tại: lúc 16h00 ngày 27/12/2022 (sau nhập viện 11 ngày, điều trị MTX liều đôi ngày 9)
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Than đau hạ vị lệch (T) tăng lên, liên tục, tăng lên khi cử động
Than nóng trong người, khô miệng
Ra huyết âm đạo đỏ sẫm, có máu cục, lượng ít thấm quần lót
Buồn nôn
Không chóng mặt, nhức đầu
Không sốt, không tiểu gắt buốt
Ăn uống được
- KHÁM LÂM SÀNG: lúc 16h00 ngày 27/12/2022 (sau nhập viện 11 ngày, điều trị MTX liều đôi ngày 9)
- Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, lông tóc không dễ gãy rụng
Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: 75l/ph
- Nhịp thở: 20 lần/ph
- Nhiệt độ: 37
- Huyết áp: 100/60 mmHg
- Chiều cao: 163cm
- Cân nặng: 49kg
BMI=18,4 (tổng trạng gầy)
- Khám tim
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
Tim đều, tần số 75l/ph
- Khám phổi
Lồng ngực cân đối
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
Gõ trong
Rung thanh đều 2 bên
- Khám bụng và chuyên khoa
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài #15cm, lành tốt, không co kéo
Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch T, không đề kháng thành bụng
Khám phụ khoa và khám trong: không khám
- Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
- TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, vào viện vì đau hạ vị lệch (T) + ra huyết âm đạo. Sau nhập viện 2 ngày, được chỉ định điều trị MTX liều đôi, với chẩn đoán trước điều trị là thai ngoài tử cung vòi trứng (T) chưa vỡ hiện tại ngày 9 sau điều trị ghi nhận:
Thể trạng trung bình
Đau bụng vùng hạ vị lệch (T), liên tục, tăng lên khi cử động
Than nóng trong người, khô miệng
Ra huyết âm đạo đỏ sẫm, có máu cục, lượng ít thấm quần lót
Buồn nôn nhưng không nôn
Không tiểu gắt tiểu buốt
Ấn đau hạ vị lệch (T), không đề kháng thành bụng
Khám trong: không khám
Tiền sử:
- PARA 1001 (Năm 2015, sinh con 3200g, mổ lấy thai chủ động do quá ngày dự sinh)
- Năm 2020, được chẩn đoán thai ngoài tử cung vòi trứng (P) tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ, được điều trị bằng phương pháp mổ hở cấp cứu cắt vòi trứng (P) vì khối thai vỡ #8w
- Hút thuốc lá 2,5 gói-năm (hút thuốc từ năm 20 tuổi (2017), mỗi ngày nửa gói, hiện tại vẫn còn hút)
- Chưa ghi nhận viêm nhiễm vùng chậu, sau thai ngoài tử cung lần trước có sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp #2-3 lần, đến nay không sử dụng biện pháp tránh thai
- CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG
Điều trị nội ngày 9 bằng MTX liều đôi vì lý do TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ, hiện tại chưa ghi nhận bất thường
- ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng theo dõi điều trị:
Định lượng bHCG N11
Cận lâm sàng theo dõi biến chứng:
Siêu âm tử cung buồng trứng qua ngã âm đạo
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Cận lâm sàng theo dõi tác dụng phụ thuốc:
Hoá sinh máu: ure, creatinin, AST, ALT
Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-
- ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
Hướng điều trị
Theo dõi sinh hiệu
Siêu âm
Theo dõi đáp ứng điều trị (Định lượng bHCG N11)
Theo dõi tác dụng phụ MTX (triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng, rụng tóc, nhức đầu chóng mặt, giảm bạch cầu, tăng men gan)
Theo dõi biến chứng thai ngoài tử cung (vỡ khối thai ngoài)
Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế vận động, sinh hoạt vận động nhẹ nhàng
- TIÊN LƯỢNG
Gần: Trung bình, vì bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị lúc TNTC chưa vỡ, cần theo dõi bHCG để điều trị những ngày tiếp theo, hiện tại bệnh nhân còn đau bụng, buồn nôn nên cần theo dõi sát tác dụng phụ của MTX.
bhCG có giảm so với những ngày trước đó, tuy nhiên vẫn chưa thể khẳng định được bệnh nhân đáp ứng với điều trị hay không, cần so sánh nồng độ bHCG N7 với N11. Bên cạnh đó nguy cơ khối TNTC này vẫn có thể vỡ nên cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân
Có thể điều trị MTX thất bại và chuyển phẫu thuật
Xa: nặng, vì bệnh nhân có nguy cơ rất cao thai ngoài ở các lần mang thai kế tiếp và nguy cơ vô sinh. Hiện tại bệnh nhân 25 tuổi, đã cắt vòi trứng (P) vì thai ngoài tử cung lần trước, đã có 1 con, bệnh nhân vẫn mong muốn có con nên cố gắng bảo tồn vòi trứng còn lại của bệnh nhân
- DỰ PHÒNG
Tránh vận động nặng, hạn chế vận động, nên nghỉ ngơi tại giường khi điều trị MTX
Tránh ăn thức ăn có chứa folat (rau xanh đậm, đậu, gan) vì làm giảm tác dụng của MTX
Tránh dùng thuốc giảm đau NSAID vì thuốc có thể tương tác MTX gây ức chế tủy xương, độc tố đường tiêu hóa. Tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời vì có thể gây viêm da
Hạn chế khám âm đạo vì có thể gây vỡ khối thai ngoài
Tránh giao hợp vì có thể gây vỡ khối thai ngoài ít nhất 3 tháng kể từ liều MTX cuối và bHCG <5mUI/mL
Nếu điều trị nội thất bại chuyển phẫu thuật nên lựa chọn phương pháp phẫu thuật cố gắng bảo tồn vòi trứng cho bệnh nhân (do bệnh nhân đã cắt vòi trứng (P) trước đó)
Tư vấn bệnh nhân bỏ thuốc lá để giảm YTNC cho lần mang thai sau
Tư vấn tương lai sản khoa: tỉ lệ thai ngoài tử cung ở lần mang thai sau cao, nên khám thai sớm để phát hiện bất thường
Hướng dẫn vệ sinh vùng sinh dục, tư vấn các biện pháp tránh thai
- NHẬN XÉT
Thái độ bệnh nhân: không quan tâm đúng mức tới thai kỳ lần này do đã có test thai 2 vạch 2 lần + ra huyết âm đạo + có tiền sử thai ngoài tử cung nhưng sau 2 ngày bệnh nhân mới nhập viện kiểm tra và theo dõi điều trị
Bệnh nhân có trễ kinh + đau bụng + ra huyết âm đạo + bhCG cao, siêu âm nhưng chưa chẩn đoán xác định được là thai ngoài (Kết quả siêu âm ngày 17/12: Cấu trúc bất thường cạnh trái tử cung có phân bố mạch máu) nên cần theo dõi động học bhCG 48h để chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán thai ngoài tử cung trên bệnh nhân này là phù hợp do bệnh nhân có trễ kinh + đau bụng + ra huyết âm đạo. bHCG 4673 mUI/mL (tăng 32,4% so với ngày đầu), kết quả siêu âm (ngày 19/12) giữa tử cung và buồng trứng trái có 1 cấu trúc dạng túi thai kích thước 22x18mm, có yolk sac, chưa có phôi, GS 17mm, có phân bố mạch máu → chẩn đoán xác định được TNTC
Điều trị MTX liều đôi là phù hợp do có đầy đủ tiêu chuẩn để điều trị liều đôi (huyết động ổn định, bHCG 3500 đến <=5500 mUI/ml, kích thước khối thai <4cm, không có phôi và tim thai trong khối thai qua siêu âm, và bệnh nhân chấp nhận điều trị nội sau khi được tư vấn), MTX liều đôi cũng làm tăng tỉ lệ điều trị thành công và không khác biệt về tác dụng phụ so với MTX liều đơn.
