BỆNH ÁN THAI QUÁ NGÀY Y CẦN THƠ

BỆNH ÁN HẬU PHẪU.docx

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

Hành chánh

Họ và tên: PHAN NHƯ ĐÀO Tuổi:18

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: ấp Hòa Bình, xã Hòa Lợi, huyện Giồng Riềng, tỉnh Kiên Giang

Ngày vào viện: 10 giờ 55 phút ngày 19/12/2022

Lý do vào viện: Thai 40 tuần + tới ngày dự sinh

Tiền sử:

Gia đình:

Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường, thiếu máu.

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý.

Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, hô hấp, tuyến giáp, huyết học

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

Phụ khoa

+Có kinh lần đầu năm 14 tuổi. Kinh nguyệt đều, chu kỳ khoảng 30 ngày, mỗi lần hành kinh khoảng 3-4 ngày, máu kinh đỏ sẫm, lượng vừa. Đau bụng khi hành kinh

+Không sử dụng các biện pháp tránh thai

+Không có tiền căn phẫu thuật phụ khoa

Sản khoa:

+Kinh chót:15/03/2022

+Dự sanh: 19/12/2022 (theo siêu âm lúc thai 8 tuần 5 ngày)

+Lấy chồng năm 18 tuổi

+PARA: 0000

Đã tiêm ngừa 3 mũi covid-19 trước mang thai

Bệnh sử:

4.1 Chăm sóc tiền thai:

Thai phụ mang thai 40 tuần, dự sinh 19/12/2022 (dựa theo kết quả siêu âm lúc 8 tuần 5 ngày, Siêu âm vào ngày 14/05/2022) . Test que thử thai (+) khi trễ kinh 1 tuần. Quí I, có sàng lọc combined test lúc 12 tuần 4 ngày, kết quả sàng lọc nguy cơ thấp. Quí II, thai phụ tiêm ngừa VAT lúc 19 tuần và 23 tuần, thai phụ không làm sàng lọc TSG, ĐTĐ thai kỳ, siêu âm hình thái học. Quí III, thai phụ làm xét nghiệm GBS âm tính ở tuần thứ 36. Thai phụ khám thai tại phòng khám địa phương, được bổ sung sắt, canxi, acid folic trong suốt thai kỳ, từ tuần 36 sản phụ khám thai tại BV Phụ sản Cần Thơ. Trong suốt thai kỳ, sản phụ tăng 12kg (54 -> 66 kg), không có dấu hiệu nghén, không nhức đầu chóng mặt.

4.2 Dấu hiệu khi vào viện:

Cùng ngày nhập viện, thai phụ đến ngày dự sinh do chưa thấy dấu hiệu chuyển dạ nên được cho nhập viện tại Bệnh Viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ

4.3 Diễn biến chuyển dạ (ghi nhận theo hồ sơ bệnh án):

Thời gian

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Ngày 19/12/2022

11h50’

Khoa sanh nhận

Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

HA: 110/70 mmHg

M: 82 lần/phút

Nhiệt độ: 37

Nhịp thở 20 lần/phút

BCTC 31 cm, vòng bụng 102 cm

Bụng mềm, gò (+)

Tim thai 140 lần/phút

CTC 1 cm, xóa 30%

Ngôi đầu, ối còn

Khám âm đạo có ít huyết dính găng

Khung chậu dạng dẹt, vòm vệ tù, sờ chạm mỏm nhô.

*Siêu âm 3D/4D thai nhi

– Số lượng: 01

Ngôi thai: đầu

Tim thai đều: (+). Tần số 141 lần/phút

– Chỉ số sinh học

BPD: 91mm

FL: 71 mm

AC: 344 mm

-Nhau: bám mặt trước, nhóm II, độ trưởng thành III

– Ối: trung bình, kém thuần trạng, AFI: 17 cm

– ULCN : 3328 gram

– Doppler: ĐM não giữa: RI= 0.64 PI=1.01

ĐM rốn: RI=0.54 S/D=2.2

KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung # 40 tuần, ngôi đầu.

*CTG:12h23 ngày19/12/2022

Thời gian thực hiện 40 phút.

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút

Dao động nội tại: 7 nhịp

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm (-)

Cơn co TC 2 cơn/10 phút

CTG nhóm I

*CTM:

HC: 4.21 1012/L

Hb: 127 g/L

Hct: 0.389

MCV: 92.4 fL

MCH: 30.2 pg

MCHC: 326 g/L

BC: 10.82×109/L

Neu: 74.5 %

Lympho: 16.6 %

TC: 308 109/L

Ngày 20/12/2022

6h12’ (19h sau nhập viện)

CTC mở 2cm, xóa 70%, mật độ chắc, hướng trung gian.

Ngôi đầu, ối còn, độ lọt -2

—> Bishop 5 điểm.

Thai phụ được đặt Propess.

 

11h35’

(sau 2h đặt propess)

Tim thai 140 lần/phút

Gò 4 cơn/10 phút

CTC 2cm, nề, siết

Ngôi đầu, ối còn

CTG: 12h ngày 20/12/2022

Thời gian thực hiện 30 phút

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút

Dao động nội tại: 5-20 nhịp

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm (-)

Cơn co TC: 4 cơn/10 phút

CTG nhóm I

13h

(4h sau đặt propess)

Gò 4 cơn/10 phút

CTC 3cm

Ngôi đầu

Ối vỡ đục

15h30’

6 giờ 30 sau đặt propess

CTC 6cm, nề, siết

Ngôi đầu, kiểu thế chẩm chậu trái ngang, độ lọt = -2

Ối vỡ xanh loãng (không rõ lượng, mùi)

Bướu huyết thanh nhỏ

CTG: 15h30 ngày 20/12/2022

Thời gian thực hiện 40 phút

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút

Dao động nội tại: 10 nhịp

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm muộn: kéo dài đáy 80 lần/phút

Cơn co TC: 6-7 cơn/ 10 phút

Trương lực cơ bản: 12 mmHg

CTG nhóm II

Hồi sức không đáp ứng.

Giải thích, viết cam đoan, chuyển mổ

Tường trình PT

Phẫu thuật lúc 15 giờ 45 phút, ngày 20 tháng 12 năm 2022

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, suy thai.

Chẩn đoán sau phẫu thuật: Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, suy thai.

Phương pháp phẫu thuật: Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật:

Rạch da ngang trên vệ dài khoảng 10cm

Vào bụng, quan sát ổ bụng không dính, không có dịch, máu

Chèn gạc, tách phúc mạc tử cung

Mổ ngang đoạn dưới tử cung bắt ra 1 bé trai Apgar 1 phút =7đ, 5 phút=9đ

Nước ối xanh loãng, không dây rốn quấn cổ, cắt rốn, nhau bong, lấy nhau

May cơ tử cung, phủ phúc mạc tử cung

Kiểm tra 2 phần phụ không u

Lau bụng, kiểm tra không chảy máu

Đếm gạc, dụng cụ đủ

Đóng bụng

Lượng máu mất khoảng 400ml

Nước tiểu chảy qua thông tiểu vàng trong.

4.4 Tình trạng của bé:

Sinh lúc 15 giờ 50 phút ngày 20/12/2022

Apgar 1 phút: 7 điểm 5 phút: 9 điểm

Cân nặng: 3000 gram. Cao: 50cm. Vòng đầu: 35cm

Bé trai, có hậu môn. Không dị tật bẩm sinh

Bé hồng, khóc to, chi ấm, phản xạ (+).

Bướu huyết thanh phía sau đỉnh đầu trái, kích thước #2×3 cm, giới hạn rõ.

4.5 Diễn tiến những ngày đầu hậu phẫu:

Thời gian

Lâm sàng mẹ

Y lệnh

Lâm sàng bé

Ngày 20/12/2022

16g40

(Hậu phẫu ngày 0)

Sau mổ

Sản phụ tỉnh, niêm hồng

Sinh hiệu ổn

Tử cung go kém

Vết mổ khô

Sản dịch sậm, rỉ rả

Nước tiểu vàng trong qua sonde

Thành bụng dày nguy cơ nhiễm trùng

(Ringer lactate 500ml 01 chai) +(Oxytocin 05 UI 04A)

x2 (TTM XL g/p)

<1> Cefotaxim 1g 01 lọ (TMC)

Cammic 250mg 02 ống (TMC)

Duratocin 100mg 01 ống (TMC)

<1> Gentamycin 80mg 02 ống (TB)

Vinphyton 10mg

1mg (TB bé) sau 90p

TD sinh hiệu, co hồi tử cung

Bé hồng

Chi ấm

Mạch rõ

Tim đều

Bú tốt

Phản xạ (+)

16g50

Tử cung go khá

Sản dịch sậm, ít

Tăng tiết đàm sau rút NKQ

Hút đàm

Thở oxy 4l/p

Paracetamol 1g

⅔ chai (TTM) Cg/p

Acupan 10mg/ml

+(Natri Clorid 0,9% 100ml)

(TTM) XXXg/l

(Bupivacain 0,5% 10ml)

(+Natriclorid 0,9%) 40ml

BTTD 2-8ml/h

Duy trì hút đàm qua catheter

21g

Khoa Hậu Phẫu nhận

Sản phụ tỉnh, niêm hồng

Sinh hiệu ổn

Bụng mềm

Tử cung go khá

Vết mổ khô, đau

Sản dịch sậm, ít

Tiểu vàng trong qua sonde

Eleva 100mg 01v (nhét HM)

Humared 01v (u)

Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ

TD: sinh hiệu, co hồi tử cung, sản dịch

Ngày 21/12/2022

7g30

<2> Cefotaxim 1g

01 lọ x3(TMC) 0g40-8g40-16g40

<2> Gentamycin 80mg

02 ống (TB) 8g

Eleva 100mg

01 v(NHM) 8g

Humared 01v (u)

Rút sonde tiểu 8g

Làm thuốc âm hộ 8g-16g

TD: sinh hiệu, co hồi tử cung, sản dịch

4.6 Hiện tại hậu phẫu ngày 2:

Sản phụ còn đau 2 mép vết mổ khi cử động, không tê bì tay chân, đi lại vận động tốt.

Uống # 1500 ml nước/ ngày, tiểu # 1000ml/ ngày nước tiểu vàng trong.

Vú 2 bên đã lên sữa, không cương tức gây đau

Sản phụ đã trung tiện, chưa đại tiện.

Bé bú tốt, khóc to, không sốt, tiêu phân su màu xanh sẫm, nước tiểu vàng nhạt trong, đã tiêm vaccine lao, viêm gan B.

Khám lâm sàng: lúc 7 giờ 30 phút ngày 22/12/2022. Hậu phẫu ngày thứ 2.

5.1 Tổng trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 82 lần/phút.

Nhiệt độ: 37 độ C.

Nhịp thở: 17 lần/phút

Huyết áp: 120/70 mmHg

Kết mạc mắt, niêm mạc miệng, lòng bàn tay hồng hào.

Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm.

Không phù

5.2 Khám tim:

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm2.

T1-T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.

5.3 Khám phổi:

Lồng ngực cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở.

Rung thanh đều hai bên.

Gõ trong đều hai phổi

Rì rào phế nang, êm dịu đều hai phế trường.

5.4 Khám vú:

Hai bầu vú cân đối, không u cục, không tấy đỏ; quầng vú 2 bên nâu sẫm đường kính # 4-5 cm; núm vú 2 bên nằm ngang nhau trên 1 đường thẳng song song mặt đất, không tụt vào trong, không chảy dịch tự nhiên.

Bầu vú 2 bên mềm, căng tức nhẹ, không u cục, không điểm đau khu trú, vú lên sữa hai bên tốt khi ấn nhẹ.

5.5 Khám bụng và chuyên khoa:

Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, nhiều vết rạn da ở bụng tập trung phần lớn dưới rốn màu đỏ sẫm, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục bất thường, không xuất huyết dưới da.

Vết mổ thành bụng ngang trên vệ dài # 12cm; chân vết mổ khô, không chảy dịch, máu bất thường; không sưng đỏ; vết mổ may bằng chỉ không tan, mũi chỉ đơn # 14 mũi khâu, mép vết mổ không chồng lên nhau.

Đáy tử cung ngang trên vệ # 11cm, tử cung co hồi khá,mật độ chắc, không đau khi di động.

Sản dịch ngày 2 lượng ít thấm qua băng # 1,5 x 4cm, đỏ sẫm, mùi tanh nhẹ

5.6 Khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

5.7 Khám bé:

Bé tỉnh, khóc to, bú khá.

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: 37 độ C.

Nhịp thở: 36 lần/phút.

Cân nặng: 3000 gram.

Phản xạ tìm vú mẹ, phản xạ mút, phản xạ moro, phản xạ cầm nắm tốt.

Chân rốn khô, không rỉ dịch.

Đi tiêu phân su màu xanh sẫm.

Không vàng da.

Bướu huyết thanh phía sau đỉnh đầu trái, kích thước #2×2 cm, giới hạn rõ.

Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 18 tuổi, PARA 0000, thai 40 tuần 1 ngày, vào viện vì đến ngày dự sanh.

Lúc nhập viện, cổ tử cung mở 1cm, xóa 30%, ngôi đầu, ối còn, khung chậu dẹt. Sau nhập viện 16 giờ, cổ tử cung mở 2cm, xóa 70%, được chỉ định đặt propess. Sau 7h đặt propess, cổ tử cung mở 6cm, nề, siết, ngôi đầu, ối vỡ xanh loãng, khám thấy bướu huyết thanh, CTG có nhịp giảm muộn lặp lại, kéo dài, cơn co tử cung 6-7 cơn/10 phút. Thai phụ được chỉ định mổ lấy thai ngay sau đó.

Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, suy thai.

Khám hậu phẫu: sản phụ còn đau vết mổ, tiểu khá, không sốt, tử cung co hồi khá, vú lên sữa tốt, sản dịch đỏ sậm lượng ít. Bé bú tốt, phản xạ bình thường, không sốt, không vàng da, bướu huyết thanh.

Chẩn đoán: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày 2 vì suy thai. Hiện tại ổn/Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn hoạt động.

Chẩn đoán phân biệt.

Hướng xử trí:

Thuốc:

Cefotaxime 1g 01 lọ x 3 (TMC)/8h

Gentamicin 80mg 02 ống (TB) 8h

Elaria 100mg 01v (ĐHM) 8h

Humared 01v (u) sau ăn.

Theo dõi

Mẹ: theo dõi DH thuyên tắc mạch, huyết khối, nhiễm trùng, BHSS dựa trên:

Tổng trạng, sinh hiệu 2 lần/ngày

Sự co hồi tử cung: vị trí, mật độ 1 lần/ ngày

Sản dịch: số lượng, màu, mùi 2 lần/ngày

Lên sữa có đủ nhu cầu bé không: đau rát, tụt núm vú, tắc tia sữa, áp xe vú

Bé: sinh hiệu, phản xạ, bú sữa, tình trạng rốn, vàng da, tình trạng thóp, bướu huyết thanh

Tư vấn

Chế độ dinh dưỡng: ăn uống không kiêng cữ, ăn nhiều rau, chất xơ, trái cây, uống 2-3 L nước/ngày, không uống rượu, cafe

Vệ sinh âm hộ, âm đạo 2 lần/ngày bằng nước muối sinh lý

Vận động đi lại nhẹ nhàng, có người đỡ khi đi

Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu

Cách chăm sóc vú. cho bé bú đúng: rửa đầu vú trước khi cho bú, cho bú từng bên theo nhu cầu của bé

Các dấu hiệu bất thường: sốt, đau bụng, ra huyết nhiều, sản dịch hôi, vú sưng, nóng, đau,…

Khám và sàng lọc 5 bệnh cơ bản: tim bẩm sinh, điếc bẩm sinh, suy giáp bẩm sinh, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, thiếu men G6PD

Tiên lượng:

Gần:

Sản phụ: hậu phẫu ngày 2 sinh hiệu sản phụ ổn định, tử cung co hồi tốt, sản dịch chưa ghi nhận bất thường, vết mổ khô.

Bé: tạm ổn sinh hiệu ổn định, các phản xạ cơ bản tốt.

Xa: trung bình, sản phụ được mổ lấy thai lần này nên lần mang thai sau có thể phải mổ lấy thai, nguy cơ thai bám sẹo mổ cũ.

Dự phòng:

Sản phụ tái khám sau một tuần, đánh giá vấn đề nhiễm trùng vết mổ, sản dịch, sự tiết sữa, co hồi tử cung, kèm tư vấn vấn đề khung chậu dẹt, tiền sử mổ lấy thai trong lần mang thai tiếp theo

Kế hoạch hóa gia đình: tư vấn sản phụ không nên mang thai lại trong ít nhất 18-24 tháng kể từ lần mổ lấy thai này để mang lại sức khỏe tốt nhất cho bà mẹ và chăm sóc con tốt nhất. Hướng dẫn các biện pháp tránh thai như bú vô kinh, bao cao su…

Tuân thủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia

Theo dõi bướu huyết thanh của bé, thường sẽ tự khỏi sau 1 tuần, ít gây vàng da. Nếu bé có tình trạng vàng da, bú kém, nên đưa bé đến khám

MỤC ĐÍCH CỦA THAI QUÁ NGÀY

Mục đích 1: xd lại tuổi thai

NN hàng đầu của quá ngày là tính sai ngày dự sanh

Thấy đo được chiều dài xương đùi là cỡ trên 9-10 tuần

Siêu âm 3 tháng đầu chọn tính tuổi thai chọn CRL từ cùng tới chẩm (tuần 7-9 lần 1 vì nhỏ hơn 7 bản phôi có thể chưa hoàn chỉnh, 7-9 rất ít cử động, biết đc hoạt động tim thai để lm sổ khám thai. 11-13w6 ngày tuần 2 vì bảng xương rõ hơn và có độ cong tốt)

Độ đặc hiệu sai số tốt nhất 2 ngày, vừa vừa 3 ngày, 5-7 ngày là k tốt->tìm cách tính tốt.

Làm s check đc SA tính tuổi thai đúng: so ngày dự sánh vs những lần SA khác

Thai lưu và quá ngày dự sinh thì tính ngày dự sinh kĩ lại rất quan trọng

Thai 17-18w: đườnh kính lưỡng đỉnh (sai số nhiều), chu vi vòng đầu (HC)

Tính theo ngày rụng trứng: kinh đều dữ lắm (áp cuối và cuối đều, 3 chủ kì liên tục, chính xác

(IUGR: gặp nửa cuối quý 2, và nhiều là quý 3)

Mục tiêu 2: nguy cơ dẫn tới quá ngày dự sinh

Đối tượng: sản phụ con so vị thành niên, k có chuyển dạ (khung chậu hẹp, thai to, ngôi bất thường, dây rốn quắn cổ 2 vòng trở lên).

Mục tiêu 3: giải pháp để kết thúc thai kỳ

Thai già tháng bắt buộc KPCD, còn quá ngày dự sanh thì k

Đánh giá SK thai->khoẻ OK thì theo dõi sát-> lên KH chấm dứt thai kỳ

Mục tiêu 4: tiên lượng biến chứng và dự hậu cho Mẹ và Thai.

Mẹ:

Mổ lấy thai

BHSS

Nhiễm trùng (mổ chủ động khi chưa chuyển dạ tăng nguy cơ bế sản dịch, nước ối tẩm phân su, bánh nhau vôi hoá mủn nát-> sót).

Bé: …

Quá ngày mà thiểu ối tư vấn mổ nói nguy cơ gì: sang chấn, chất gây đặc nước ối->ngạt

*Phương tiện chẩn đoán lại thai già tháng: khám e bé sau sinh

Hồi sức tim thai: nằm xoay trở, uống nước đường

Mún cho oxytocin tăng có phải đủ gò

Tuần 28,32,36 là các mốc tăng trưởng