Các vấn đề chưa điền: kq ctm TC
- Tống Thị Kim Phượng 1853010492
- Phạm Cao Trí 1853010458
- Võ Ngọc Xuân Đài 1853010588
- Nguyễn Thiện Phú 1853010317
- Nguyễn Hải Tâm 1853010386
- Phạm Thị Hồng Liên 1853010674
- Võ Hoàng Thịnh. 1853011003
- Hoàng Sơn. 1853010892
- Nguyễn Hoàng Thanh Sơn 1853010942
BỆNH ÁN SẢN KHOA
1. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: TRẦN THỊ TIỀN DUY Tuổi: 20 Giới : Nữ
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: quận Ô Môn, Thành phố Cần Thơ
Ngày giờ nhập viện: 8 giờ 45 phút ngày 09/12/2022
2. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 36 tuần 5/7 ngày + khó thở
3. TIỀN CĂN:
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
2. Bản thân:
2.1. Nội khoa:
COVID19 điều trị tại Bệnh viện Phụ sản TP Cần Thơ khoảng 1 tuần trước.
Không mắc các tăng huyết áp mạn, đái tháo đường typ 2, cường giáp
Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác.
2.2. Ngoại khoa:
Chưa từng phẫu thuật tại vùng bụng, vùng tiểu khung, chưa từng gãy xương chậu, xương đùi.
2.3. Phụ khoa:
– Hành kinh lần đầu năm 13 tuổi.
– Chu kỳ khoảng 35 ngày, kinh không đều.
– Số ngày hành kinh: 7 ngày
– Số lượng: vừa.
– Tính chất: màu đỏ sậm, đau bụng khi hành kinh.
– Khí hư: không có.
– Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa trước đây.
2.4. Kế hoạch hóa gia đình:
Không sử dụng các biện pháp tránh thai
2.5. Sản – phụ khoa:
– Kinh chót: không nhớ.
– Dự sanh: 01/01/2023 (siêu âm lúc thai 7 tuần) (k phải tiền sử)
– Lấy chồng năm 19 tuổi.
– PARA: 0000
– Sàng lọc tiền sản: NIPT vào tuần thứ 12 kết luận nguy cơ thấp, dung nạp đường kết quả bình thường vào tuần thứ 28, không thực hiện sàng lọc tiền sản giật 3 tháng đầu. (Bệnh sử k phải tiền sử)
– Được bổ sung vi chất đầy đủ ?? K nói đầy đủ đc, k biết thế nào là đủ. (sắt, acid folic, canxi) trong suốt thai kỳ
2.6 Thói quen
Thai phụ thường ăn ngọt nhiều, không có thói quen ăn mặn.
4. BỆNH SỬ:
Thai phụ 20 tuổi, mang thai lần 1, thai 36 tuần 5 ngày, kinh cuối không nhớ, dự sanh ngày 01/01/2023 (theo siêu âm tuần 7). Thai phụ được sàng lọc NIPT 12 tuần cho kết quả nguy cơ thấp, siêu âm hình thái chưa ghi nhận bất thường. Trong quý 2, thai phụ được thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống lúc 28 tuần cho kết quả bình thường. Thai phụ được tiêm VAT vào tháng thứ 5 và 6 của thai kỳ. Trong quý 1 và quý 2 của thai kỳ không ghi nhận tình trạng tăng huyết áp ở thai phụ. Thai phụ tiêm 3 mũi Covid 19 trước mang thai. Trong quá trình mang thai, thai phụ không nghén, thai phụ tăng 28kg (vào tam cá nguyệt nào, tăng nhiều phải ghi rõ ra cả khoảng thời gian tăng) (từ 50kg – 78kg), được bổ sung sắt bằng Humared 1 viên trước ăn 30 phút và bổ sung canxi bằng Calci D (bao nhiêu? Người bình thường là 800g/ngày, thai lấy canxi từ Mẹ bao nhiêu thì phụ thuộc vào đặc tính từ thai k phải do mẹ uống thuốc, k phải uống canxi cho bé mà là cho Mẹ, nhu cầu 1200-1500-1800 cho 3 tam cá nguyệt, bổ sung khuyến khích qua thực phẩm và thuốc, uống sữa thực phẩm k phải sữa sinh học, Thiếu canxi nhiều lâu ngày-> phình cận giáp-> cường cận giáp-> cường giáp-> tăng photpho, giảm chức năng điều hòa chức năng thận. Ngoài ra nguy cơ xuất hiện co giật cao hơn) sau khi uống sắt 2 tiếng từ khi phát hiện mang thai tới nay. Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân khởi phát sốt 38,5oC, xử trí bằng đắp miếng dán hạ sốt, không dùng thuốc gì và đến khám tại BVPSCT thì được chẩn đoán mắc COVID-19 và được cho nhập viện điều trị, ngày thứ 2 sau khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu ho khan sau đó chuyển sang ho có đàm vàng, những ngày sau ho và lượng đàm có giảm nhưng không hết hẳn, bệnh nhân hết sốt vào ngày thứ 3 và được cho xuất viện sau 7 ngày (đã hết chưa, khó thở khi nhập viện lần này là do gì). Trong quá trình điều trị COVID-19 bệnh nhân không sử dụng thuốc, được ghi nhận có tăng huyết áp. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân cảm thấy khó thở nhiều khi nằm, khó thở cả 2 thì, khi ngồi và nằm đầu cao bệnh nhân thấy dễ chịu hơn, kèm theo phù nhẹ ở tay và chân, bệnh nhân không xử trí gì và đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ.
*Tình trạng lúc nhập viện:
– Thai phụ tỉnh, da niêm hồng.
– DHST:
Mạch: 110 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 150/100 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút.
Cân nặng: 78 kg ( cân nặng trước mang thai 50kg => BMI: 22.2 thể trạng trung bình)
Chiều cao: 150 cm
– Âm đạo không ra huyết.
* Khám bụng và chuyên khoa:
+ Bụng mềm, thân tử cung không tăng trương lực.
+ BCTC: 32 cm.
+ Vòng bụng: 104cm.
+ Tầng sinh môn chắc.
+ Âm đạo không u cục.
+ CTC: hở ngoài
+ Tim thai: 150 lần/phút.
+ Leopold: ngôi đầu, ối còn
– Xử trí lúc nhập viện:
* Chẩn đoán lúc vào viện: Con so, thai 36 tuần 5 ngày , ngôi đầu, doạ sinh non, TD tiền sản giật
* Xử trí lúc nhập viện : Theo dõi huyết áp, tim thai, cơn co.
Agidopa 250mg x 2 viên (uống)
* Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1 (09/12/2022):
Khó thở khi nằm
Không đau đầu, không nôn, không chóng mặt, không nhìn mờ
Huyết áp: 140/90 mmHg
Ngày 2 – ngày 3 (10 -11/12/2022):
Đau đầu, còn khó thở khi nằm
Huyết áp: 150/100 mmHg
*Tình trạng hiện tại (12/12/2022) – sau 3 ngày nhập viện:
- Khó thở khi nằm
- Tiểu ít #400ml /24h
- Than đau đầu, chóng mặt
- Tê chân
- Không nhìn mờ
5. KHÁM LÂM SÀNG (15 giờ ngày 12/12/2022)
5.1 Khám tổng trạng:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt, lông tóc móng bóng, dễ gãy rụng
- Phù toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
- DHST:
Mạch: 110 l/p Huyết áp: 140/90 mmHg
Nhiệt độ: 37,5oC Nhịp thở: 21 l/p
5.2 Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ.
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn T.
- Nhịp tim đều tần số 110 l/p
- Mạch ngoại vi bắt được, đều 2 bên.
5.3 Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều hai bên.
- Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý 2 bên phế trường.
5.4 Khám vú:
- Đầu vú sẫm màu, 2 bên tròn đều, không nứt, không tụt, không tiết dịch.
- Vú 2 bên mềm, không u cục, không sẹo.
5.5 Khám bụng và khám chuyên khoa:
Khám bụng :
- Tử cung hình trứng, trục dọc, bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, đường dọc giữa thành bụng tăng sắc tố.
- Không u cục, có nhiều vết rạn đỏ vùng hạ vị, không đau thượng vị , không đau hạ sườn phải.
- Leopold:
- Leopold 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông
- Leopold 2: sờ được bên trái thai phụ là một màng cứng nghĩ là lưng, bên phải lổn nhổn nghĩ là chi.
- Leopold 3: sờ trên vệ thấy một khối cứng nghĩ là đầu
- Leopold 4: hai bàn tay hội tụ vào nhau nghĩ là thai chưa lọt
→ Kết luận: ngôi đầu , thế trái, chưa lọt
- Bề cao tử cung: 39 cm
- Vòng bụng: 112 cm
- Ước lượng trọng lượng thai: 3775 g
- Tim thai: nghe được ở ¼ dưới trái rốn , tần số 140 l/p, đều rõ
Khám âm đạo:
- Âm hộ, môi lớn, môi bé không viêm, không phù nề, không lỡ loét, không u cục
- Tầng sinh môn chắc
- CTC hở ngoài, ối còn, tình trạng ối phồng
5.6 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
6. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Thai phụ 20 tuổi, con so, nhập viện lý do thai 36 tuần 5 ngày, khó thở. Hiện tại thai 37 tuần 1 ngày. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
- Huyết áp 140/90 mmHg.
- Da niêm hồng nhạt, lông tóc móng bóng, dễ gãy rụng
- Phù toàn thân, chóng mặt, đau đầu, tê chân, tiểu ít #400ml/24h
- BCTC: 39cm, vòng bụng 112cm -> ULTLT: 3775g. Cơn gò (+)
- Tim thai 140 lần/ phút, đều, rõ. Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
- CTC hở ngoài, ối còn.
- Tiền sử: chưa ghi nhận các bất thường.
7. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Con so, thai 37 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, tiền sản giật có dấu hiệu nặng, TD thiếu máu mạn, mức độ nhẹ, nghĩ do thiếu sắt, TD huyết khối tĩnh mạch chi dưới/thai to nghĩ do mẹ tăng cân nhiều trong thai kỳ.
8. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Nghĩ tiền sản giật do thai phụ có tăng huyết áp lúc mang thai 37 tuần 1 ngày có HA 140 / 90 mmHg ở hai lần đo liên tiếp cách nhau 4h (phát hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ) kèm với phù nghĩ do thoát protein qua nước tiểu làm giảm đạm máu nên cần thêm kết quả xét nghiệm đạm máu, tổng phân tích nước tiểu để xác định chẩn đoán. Cùng với đó, thai phụ phù toàn thân, mức độ nhiều nên nghĩ thoát lượng protein >= 5g/ngày và có tình trạng tiểu ít nên nghĩ tiền sản giật có dấu hiệu nặng. Cần xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (xem số lượng tiểu cầu), LDH, men gan, đông cầm máu) để loại trừ biến chứng nặng HC HELLP của tiền sản giật. Để theo dõi ảnh hưởng của tiền sản giật lên thai cần thêm siêu âm Doppler động mạch rốn, não giữa. Để theo dõi ảnh hưởng của tiền sản giật lên chuyển dạ sinh non cần theo dõi sát CTG.
Theo dõi thiếu máu mạn, mức độ nhẹ do thai phụ không có dấu hiệu mất máu cấp (không rối loạn huyết động), lâm sàng có da niêm hồng nhạt, lông tóc móng bóng, dễ gãy rụng nghĩ do thiếu sắt do là nguyên nhân thiếu máu hay gặp ở thai phụ do tăng nhu cầu, bổ sung chưa đủ. Cần kết quả HC, Hb, MCV, MCH, Ferritin huyết thanh để chứng minh chẩn đoán.
Theo dõi huyết khối tĩnh mạch chi dưới do thai phụ có phù mức độ nặng, kèm tê chân, thai phụ đi lại khó khăn. Cần siêu âm Doppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới để xác định chẩn đoán.
Thai to với BCTC không tương xứng so với tuổi thai (39cm với thai 37 tuần 1 ngày) và ULCN ~ 3775g (>3500g), nghĩ thai to do mẹ tăng cân nhiều trong thai kỳ (tăng 28kg) và mẹ tăng cân nhiều trong thai kỳ ảnh hưởng tỷ lệ con to nhiều hơn là mẹ ĐTĐ. Không nghĩ thai to do ĐTĐ thai kỳ do thai phụ test dung nạp glucose cho kết quả bình thường. Nhưng vẫn chưa loại trừ thai to do ĐTĐ typ 2 xuất hiện trong lúc mang thai nên cần thêm xét nghiệm glucose mao mạch lúc đói để loại trừ chẩn đoán.
9. KQ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ BIỆN LUẬN:
9.1 Tổng phân tích nước tiểu (09/12/2022):
+Protein 3.0 g/L: tăng
+Bạch cầu 125 uL: tăng
+Hồng cầu, Nitrit, glucose, thể cetonic, bilirubin (-)
9.2 Xét nghiệm nước tiểu 24h :
- Protein niệu: 3784,5 mg/ngày tăng
- Glucose niệu: 1,8 mmol/ngày tăng.
(Hoặc là Bệnh lý chuyển hóa hay Bệnh lý thận hoặc ĐTĐ type 2 giai đoạn biến chứng thận)
Kết luận:
Protein niệu >300mg/24h → Có tiền sản giật
Xuất hiện glucose niệu nghĩ là biến chứng suy thận cấp do tiền sản giật
9.3 Siêu âm Doppler động mạch rốn, não giữa (12/02/2022) (thai k chậm tăng trưởng lm gì?)
– Số lượng thai : 01
– Ngôi đầu, tần số tim 132l/p
– BDP 91 mm, FL 39 mm, AC 370 mm
– Nhau : bám mặt trước, nhóm I
– ỐI: trung bình,kém thuần trạng, AFI: 16 cm
– UL cân nặng: 3650 g
– Doppler động mạch não giữa RI=0,79 PI=1,86, động mạch rốn RI =0,55 S/D=2.20
Kết luận: 01 thai sống trong tử cung # 37 tuần 01 ngày, ngôi đầu, thai to
9.4 Monitoring sản khoa
| 9/12 | 10/12 | 11/12 | 12/12 | |
|---|---|---|---|---|
| TT | 140 | 140 | 145 | 130 |
| DĐNT | >5 | 5-10 | 10 | 5-7 |
| Cơn gò | 1 | 1 | 0 | 1 |
| KL | CTG nhóm 1 | CTG nhóm 1 | CTG nhóm 1 | CTG nhóm 1 |
9.5 Công thức tế bào máu ngoại vi
| 9/12 | 11/12 | 12/12 | |
|---|---|---|---|
| Hb (g/L) | 8,1 | 7,3 | 8,2 |
| MCV (fL) | 73,2 | 72,7 | 73,6 |
| MCH (pg) | 21,5 | 21 | 21,2 |
| BC (x10^9/L) | 11,01 | 10,03 | 11,35 |
| TC (x10^9/L) |
Kết luận: Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, bạch cầu tăng nhẹ nghĩ do tăng sinh lý khi mang thai.
9.6. Sinh hóa máu:
| 09/12/2022 | 11/12/2022 | 12/12/2022 | 14/12/2022 | |
|---|---|---|---|---|
| Glucose (3,9-5,6 mmol/l) | 5.98
(bất kỳ) |
3,01
(lúc đói) |
Thời điểm này có thể quá xa bửa ăn | |
| Urê (1,7-8,3 mmol/l) | 3,61 | 3,34 | 3,11 | |
| Creatinin (44-88 umol/l) | 73,7 | 59,3 | 77,1 | |
| Acid uric
(143-399 umol/l) |
545 | 537 | ||
| Albumin (32-48 g/l) | 32,5 | 24,8 (giảm) | 28,2 (giảm) | 28,5 |
| Bilirubin toàn phần (<17,1 umol/L) | 4,65 | 5,6 | 4,1 | |
| Bilirubin trực tiếp (<5,1 umol/L) | 2,62 | 1,9 | 2,07 | |
| AST (<31 U/L) | 33,4 (tăng nhẹ) | 19,9 | 22,8 | |
| ALT (<31 U/L) | 18,2 | 10,7 | 10,7 | |
| LDH (135-214 U/L) | 370 | 307 | 391 | |
| Canxi ion hóa (1,17-1,29 mmol/L) | 0,99 | 0,98 |
Kết luận:
- Loại trừ ĐTĐ typ 2 do glucose tĩnh mạch không tăng.
- Giảm đạm máu nghĩ do tiểu đạm
- Loại trừ HC HELLP (LDH tăng <600UI/L; men gan không tăng gấp đôi, tiểu cầu >100000/mm3)
- Hạ calci máu nghĩ do tăng nhu cầu khi mang thai
10. ĐỀ NGHỊ THÊM CLS:
- Doppler động, tĩnh mạch chi dưới
- Monitoring 13/12
- Ferritin huyết thanh
11. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Con so, thai 37 tuần 1 ngày , ngôi đầu, chưa chuyển dạ, tiền sản giật có dấu hiệu nặng, Hạ Calci máu, TD huyết khối tĩnh mạch chi dưới/ Thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do thiếu sắt, thai to do mẹ tăng cân nhiều trong thai kỳ.
12. TIÊN LƯỢNG CUỘC SANH
Chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp mổ lấy thai do mẹ mắc TSG có dấu hiệu nặng.
13. XỬ TRÍ:
Hướng điều trị:
Lập kế hoạch theo dõi sinh hiệu, tim thai, cơn gò tử cung 4h/ ngày, kiểm soát huyết áp 130-150/80-100 mmHg theo phác đồ Từ Dũ 2022.
Bổ sung sắt liều x2 bình thường (60-120mg/ngày) theo phác đồ Từ Dũ 2022, acid folic, calci cho sản phụ.
Giảm đau đầu
Chỉ định chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai.
Cụ thể:
Không dùng thuốc:
- Cho sản phụ nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái, tránh vận động mạnh.
- Xây dựng chế độ ăn hợp lý (nhiều đạm, rau xanh, trái cây), hạn chế muối <6g/ ngày.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, biến chứng của TSG nặng ( sản giật, hội chứng HELLP, …) dấu hiệu dọa sanh non, dấu hiệu chuyển dạ, tim thai, cử động thai.
- Theo dõi dấu hiệu ngộ độc magie sulfate (phản xạ gân xương, nhịp thở, lượng nước tiểu,..)
- Tư vấn cho sản phụ và người nhà chấm dứt thai kỳ, các phương pháp khởi phát chuyển dạ, những thuận lợi, bất lợi và các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ và sau sinh.
Dùng thuốc
- Magie sulfate:
- Liều tấn công: 3 ống 15% (4,5g) (TMC) trong 15 -20p
- Liều duy trì: 5 ống 15% (6g) BTĐ 6,7 ml /h
- Agidopa 250mg 2v x2 (u)
- Humared 1v uống lúc 10h mỗi ngày.
- Roberta 1v x 2 (u) 10h-18h
- Partamol 500mg 1v (u) 10h
Câu hỏi thắc mắc trên case
- Có tính được eGFR trên BN mang thai có phù không?
-> k tính
- Sau sinh thì bao lâu nữa bệnh nhân có thể mang thai tiếp? Cần chuẩn bị gì cho bệnh nhân vào lần mang thai kế tiếp?
->Tùy quốc gia, tình hình thực tế, khuyến khích k sinh thêm vì có thể có TSG nặng hơn. Nếu có sinh tiếp thì tốt nhất 3 năm. Mổ lấy thai tối thiểu là 6 tháng.
- Trên thai phụ này cần chẩn đoán TSG DH nặng theo William 2019 hay ACOG 2013, vì nếu theo ACOG 2013 không có tiêu chuẩn thiểu niệu còn William 2019 thì có?
- Tại sao điều trị trên sản phụ này dùng Magie sulfate?
- Nên kiểm soát HA trên thai phụ có TSG ở mức bao nhiêu là phù hợp ?
- Có cần khởi phát chuyển dạ khi có chỉ định MLT nhưng thai phụ chưa có dấu hiệu chuyển dạ không?
- Ca này k dùng magie sulfate vì k phải tiền sản giật nặng (?)
- Sản giật có thể gây xh não, nhau bong non, thai đột tử,
- TSG nếu k có dh nặng thì đưa về HA bình thường, sự thiếu hụt canxi, phosphat có thể gây nguy cơ sản giật, điều trị k ổn thì nguy cơ sản giật cao
- TSG có dh nặng thì đưa HA về bình thường là chưa đủ vì còn có những cơn co nên cần dùng thuốc an thần magie sulfate dùng để cắt cơn
- Ca này k có chỉ định mổ lấy thai. Khuyến khích sanh ngã âm đạo nếu có chỉ định chấm dứt thai kì (khởi phát chuyển dạ) để giảm tai biến sản khoa, phẫu thuật khi tiên đoán chuyển dạ có khả năng thất bại
- TSG mà k có biến chứng lâu dài sau tuần 20 thì thai kì tiếp theo ½ là có nguy cơ cao. Nếu TSG mà để lại suy thai
- Phải thiếu máu mạn k? Có tầm soát trước khi mang thai k vì có thể gây nguy cơ thai chậm tăng trưởng (do thiếu máu từ mức tb trở lên hoặc trường hợp mẹ nhẹ cân <40kg) All tình huống thiếu máu thiếu sắt trong thai kì phân là thiếu máu mạn trừ khi có tình huống mất máu cấp
- FL 39mm < 30 tuần (anh k nhớ kĩ)
SỬA:
Đo HA lúc BN khó thở có đáng tin cậy k?
Phải xđ kĩ là có tiểu ít k: lượng nc uống, cân nặng. Tiểu ít k phải tiêu chuẩn đánh giá TSG.
Khó thở do thai to hay covid
THA do khó thở hay do HA.
TSG và thai: TSG->nhau bong non-> CTG k phát hiện. TSG gây ra chỉ khi TSG nặng. TSG k gây sanh non, sanh non chỉ để cứu con.
Thai đủ tháng 32-34, từ 34 từ trở đi BCTC k tương xứng với tuổi thai nữa.
Mẹ có ĐTĐ có nghiên cứu cho thấy đi theo là thai to
Chưa biết tăng cân vào tam cá nguyệt nào, k xđ đc là có bị ở 3 tháng cuối k
Bà bầu trong thai kì đường huyết TB là 4,2 trở lên.
Thiếu canxi lâu dài có thể khởi phát THA
Không để magie Mẹ giảm quá thấp hay tăng quá cao đều có thể gây giảm megie đột ngột sau sinh ở bé do k đáp ứng kịp