BỆNH ÁN PHỤ KHOA
(HẬU PHẪU)
- HÀNH CHÁNH
Họ và tên: BÙI THỊ PHI OANH Tuổi:51
Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: thôn Thới Thạnh, phường Thới Thuận, quận Thốt Nốt, TP. Cần Thơ
Vào viện lúc: 12 giờ 10 phút, ngày 28 tháng 12 năm 2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau bụng dưới
III.TIỀN SỬ
- Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, K vú, bệnh phụ khoa.
2. Cá nhân:
Nội khoa:
+) Cường giáp được chẩn đoán cách đây 2 năm, được điều trị bằng thuốc Thiamazol 5mg: 1v x 2 (u), tuân thủ điều trị
+) Tăng huyết áp được chẩn đoán cách đây 2 năm, được điều trị bằng thuốc Propanolol 40mg: 1/2v (u), tuân thủ điều trị
Ngoại khoa:
+) Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương và phẫu thuật các bệnh lý ngoại khoa vùng chậu.
Phụ khoa:
+) Bắt đầu hành kinh năm 12 tuổi
+) Kinh nguyệt đều. Chu kỳ kinh nguyệt: 25 ngày, hành kinh khoảng 5 ngày, lượng vừa, đỏ sẫm, không đau bụng khi hành kinh.
+) Bệnh lý phụ khoa:
U xơ tử cung được chẩn đoán cách đây 7 tháng, kích thước #77x98mm, không điều trị do đang cần ổn định tình trạng cường giáp.
Không có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa hay viêm nhiễm tiết niệu. Không có phẫu thuật phụ khoa trước đó
+) Sử dụng PP tránh thai: đặt vòng tránh thai từ năm 2006 (17 năm)
- Sản khoa:
+) Lấy chồng năm: 22 tuổi.
+) Tiền thai: PARA 2032
Con lần 1: sinh thường, bé trai, SN: 1994, cân nặng 2500g, phát triển bình thường.
Con lần 2: sinh thường, bé trai, SN: 2005, cân nặng 2900g, phát triển bình thường.
Đã từng hút nạo phá thai 3 lần trong khoảng từ năm 2000 đến năm 2004, bệnh nhân không nhớ rõ thời điểm chính xác.
IV. BỆNH SỬ: quá dài dòng
+) Kinh chót: ngày 13 tháng 12 năm 2022
Cách nhập viện 7 tháng, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng hạ vị kèm theo tự sờ được khối nhô lên vùng hạ vị nên đến khám và được chẩn đoán là U xơ tử cung kích thước #77x98mm nhưng chỉ theo dõi mà không điều trị do tình trạng cường giáp của bệnh nhân chưa ổn định.Bệnh nhân không có tình trạng tiểu khó, không bị táo bón. Bệnh nhân tự mua thuốc uống mỗi khi đau. Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân có kinh bình thường như các chu kì trước đây (lượng vừa, đỏ sẫm, kéo dài 5 ngày). Tuy nhiên, sau đó 1 tuần bệnh nhân có ra huyết âm đạo lượng ít, màu hồng, kéo dài 5 ngày. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn, đau quặn từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau nên nhập viện tại Bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long.
QTình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt
Đau quặn vùng bụng dưới
Âm đạo không ra huyết
Ấn đau hạ vị, sờ chạm thấy khối nhô lên kích thước khoảng #10x10cm
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 lần/phút;
Nhiệt độ: 37 độ C;
Huyết áp: 170/100 mmHg;
Nhịp thở: 20 lần/phút;
Chiều cao: 158 cm Cân nặng: 45kg BMI= 18,07
Khám phụ khoa:
Khám ngoài:
+) Màng trinh: rách
+) Tầng sinh môn: chắc
+) Âm hộ, môi lớn, môi bé: bình thường
Khám trong:
+) Âm đạo: không ra huyết
+) Cổ tử cung: chắc, đóng kín
+) Thân tử cung: to bằng thai khoảng 20 tuần
+) Phần phụ: không chạm u
+) Các túi cùng: mềm, không đau
Bệnh nhân được khám và thực hiện các cận lâm sàng trước mổ:
+) Siêu âm (29/12/2022) : tử cung ngã trước DAP 99mm, nội mạc 10mm,mật độ cơ tử cung đồng nhất, thân đáy tử cung có cấu trúc echo hỗn hợp d#110×122mm, lòng tử cung đoạn eo có vòng tránh thai Tcu mất liên tục
+) Công thức máu (28/12/2022):
Hồng cầu: 4.26 ×10^12/l
Hb: 8.8 g/dl.
Hct: 28%
MCV: 66,2 fL
MCH: 20.6 pg (27-32);
MCHC: 31,2 g/dl
Kết luận: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình phù hợp với lâm sàng.
+) Định nhóm máu hệ ABO/Rh (28/12/2022): A, Rh(+)
Sau 2 ngày nhập viện, được chỉ định phẫu thuật chương trình lúc 12 giờ 10 phút ngày 30/12/2022 với chẩn đoán:
-Chẩn đoán trước phẫu thuật là U cơ trơn tử cung.
-Chẩn đoán sau phẫu thuật là: U cơ trơn tử cung.
Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật:Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung toàn phần kèm 2 phần phụ.
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
-Tường trình phẫu thuật/thủ thuật:
– Rạch da ngang trên vệ dài khoảng 16cm.
– Vào bụng, quan sát thấy:không dịch ổ bụng, ruột,mạc nối trơn láng, tử cung to kích thước thai 24 tuần, láng, lổn nhổn.
– Phần phụ (P), (T) : bình thường.
– Tiến hành cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ.
– Khâu cột cầm máu kĩ, khâu mỏm cắt tử cung, kiểm tra cầm máu tốt.
– Phủ phúc mạc mỏm cắt, kiểm tra 2 niệu quản nhu động bình thường.
– Lau bụng, đếm gạc đủ.
– Đóng bụng từng lớp
– Máu mất : 50 ml.
– Gửi xét nghiệm mô bệnh học thường quy, cố định, chuyển, đúc,…các bệnh phẩm sinh thiết.
–Diễn tiến hậu phẫu
Ngày 1 (31/12/2022)
+) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+) Than chóng mặt.
+) HA: 180/110 mmHg
+) Bụng mềm, vết mổ khô, âm đạo không ra huyết.
Cận lâm sàng sau mổ:
+) Công thức máu (30/12/2022) (hậu phẫu giờ 11)
SL BC: 15,04 ×10^9/L
Neu: 92.8 %
Lympho: 2.4%
Hồng cầu: 4,89 ×10^12/L
Hb: 9,9 g/dl
Hct: 31,4%
MCV: 64,1 fL
MCH: 20,3 pg
MCHC: 31,7 g/dl
V. KHÁM LÂM SÀNG: (lúc 7 giờ ngày 1 tháng 1 năm 2023 ( hậu phẫu ngày 2)
1.Khám tổng trạng:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da niêm nhạt.
-Lông tóc mảnh, khô, dễ gãy.
-Bướu giáp lan toả, độ II, kích thước khoảng 5x5cm, mật độ chắc, sờ thấy được, di động khi nuốt, bình thường không thấy,không gây biến dạng cổ,nghe thấy âm thổi cường độ 4/6.
-Hạch ngoại vi sờ không chạm.
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 lần/p
Nhịp thở: 20l/p
Huyết áp:130/90mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Cân nặng: 45 kg ; Chiều cao: 157 cm BMI=18,07
2.Khám tim:
– Lồng ngực cân đối, không có sẹo mỗ cũ, không có ổ đập bất thường.
-Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T)
-T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút
3.Khám phổi:
-Lồng ngực cân đối, nhịp thở 20lần/phút.
-Rung thanh đều 2 bên
-Phổi trong
-Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
4.Khám bụng:
-Bụng mềm, cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, ấn không đau
-Nhu động ruột: 5 lần/ phút
-Vết mổ: ngang trên vệ, dài # 16 cm, khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ, không sưng, băng vết mổ thấm ít dịch hồng.
5.Khám phụ khoa:
-Khám bộ phận sinh dục ngoài:
+) Lông phát triển bình thường, môi lớn, môi bé hai bên đồng đều, niêm mạc sậm màu.
+) Màng trinh: vết tích màng trinh cũ
+) Âm vật : màu hồng nhạt
+) Hậu môn: không viêm, không trĩ
+) Tuyến Bartholin: không sưng đau
-Khám âm đạo không khám (do bệnh nhân vừa mổ)
6.Khám thần kinh cơ – xương – khớp:
-Không yếu liệt cơ chi, mặt.
-Trương lực cơ, phản xạ gân cơ bình thường.
7.Khám mắt:
-Mắt lồi, xạm da quanh hố mắt.
-Thị lực 2 bên mắt: 8/10
-Củng mạc, giác mạc, kết mạc, mống mắt, thuỷ tinh thể: chưa ghi nhận bất thường.
8.Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 51 tuổi, PARA 2032. Vào viện vì đau bụng dưới. Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật chương trình với chẩn đoán trước và sau mổ: U cơ trơn tử cung /U xơ tử cung. Phương pháp phẫu thuật: Cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ. Hôm nay hậu phẫu ngày 2, ghi nhận:
-Hội chứng thiếu máu mạn, mức độ trung bình: Da niêm nhạt,lông tóc mảnh, khô, dễ gãy.
– Hội chứng cường giáp: mắt lồi + bướu giáp lan toả, độ II, kích thước khoảng 5x5cm, mật độ chắc, sờ thấy được, di động khi nuốt, bình thường không thấy,không gây biến dạng cổ,nghe thấy âm thổi cường độ 4/6 .
-Vết mổ: ngang trên vệ, dài # 16 cm, khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ, không sưng.
-Bụng mềm, ấn không đau.
Tiền sử:
-Sản khoa:
+) PARA:2032
+) U xơ tử cung cách đây 7 tháng, kích thước #77x98mm, không điều trị vì tình trạng cường giáp không ổn định.
-Nội khoa:
+) Cường giáp cách đây 2 năm, có điều trị nội khoa: Thiamazol 50mg 2v/1ngày.
+) Tăng huyết áp cách đây 2 năm có điều trị bằng Propranolol 40mg 1/2v 1 ngày.
VII. CHẨN ĐOÁN: Hậu phẫu ngày 2, mổ hở cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ do u xơ tử cung/Cường giáp,Tăng Huyết Áp, hiện tại ổn.
VIII. XỬ TRÍ:
Hướng xử trí:
- Kháng sinh chống bội nhiễm
- Cầm máu sau phẫu thuật và bổ sung sắt do thiếu máu
- Giảm đau cho bệnh nhân
- Chăm sóc vết thương tránh nhiễm trùng
- Theo dõi các dấu hiệu:
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở, nước tiểu, trung đại tiện
Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vết mổ sưng nề nhiều, đau, rỉ dịch, đau bụng nhiều, dịch âm đạo hôi
Dấu hiệu chảy máu: ra máu âm đạo lượng nhiều, đau bụng.
- Đề nghị làm thêm các cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng Ferritin, Định lượng FT3, FT4, TSH
Điều trị cụ thể:
Ceftazidim 1g: 1 lọ x 2 (TMC)
Acid Tranexamic 250 mg: 2 ống x 2(TMC)
Diclofenac 100mg: 2 v x 2 (ĐHM)
Nifedipin 20mg: 1v x 2 (u)
Diazepam 5mg: 1v (u)
Thiamazol 5mg: 1v x 2 (u)
Fe + Acid Folic: 1v (u)
IX. TIÊN LƯỢNG
Gần: trung bình do sau hậu phẫu huyết áp của bệnh nhân tăng cao tuy nhiên hiện tại huyết áp đã về mức ổn định, vết mổ vẫn còn đau nhẹ, âm đạo không ra huyết. Cần theo dõi các nguy cơ và biến chứng hậu phẫu như nhiễm trùng, dính ruột, dò bàng quang-âm đạo, niệu đạo-âm đạo…
Xa: trung bình do bệnh nhân có tình trạng cường giáp và tăng huyết áp từ trước kèm theo thiếu máu mạn mức độ trung bình.
X. DỰ PHÒNG
Tuân thủ chế độ điều trị và tái khám định kỳ đúng hẹn.
Dinh dưỡng hợp lý, tăng cường thức ăn giàu sắt, hạn chế mỡ động vật.
Vệ sinh đường sinh dục tránh việc viêm nhiễm.
Theo dõi và phát hiện khi có triệu chứng nguy hiểm: sốt, đau bụng, chảy máu âm đạo bất thường phải khám ngay.
Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng.
XI. NHẬN XÉT
…
Phải ghi pp vô cảm