BỆNH ÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ NỘI Y CẦN THƠ

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

1. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: BÙI THỊ TUYẾT NGỌC.
• Tuổi: 33
• Nghề nghiệp: nội trợ
• Địa chỉ: thị trấn Thạnh An, huyện Vĩnh Thạnh, Thành phố Cần Thơ
• Ngày giờ nhập viện: 8 giờ 10 phút ngày 19 tháng 12 năm 2022

1. LÝ DO VÀO VIỆN: trễ kinh + đau bụng hạ vị
2. TIỀN SỬ

3.1. Gia đình

• Chị ruột mắc bệnh ĐTĐ type 2 và Tăng huyết áp
• Em gái ruột, sinh non thai 30 tuần (hiện tại bé khỏe)

3.2. Bản thân

– Nội khoa:

+ Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, không dị ứng thuốc và thức ăn.

– Ngoại khoa:chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa hay tiền sử phẫu thuật ngoại khoa về bệnh lý vùng chậu, bẹn.

3.3. Sản khoa

– Tiền thai (PARA): 0100

Năm 2020, mổ lấy thai được 01 bé trai nặng 1500g, lúc tuổi thai 28 tuần, lý do vỡ ối non, sau sanh chuyển sơ sinh nuôi lòng kính 1 tháng thì bé mất. Mẹ bị nhiễm trùng vết mổ thành bụng được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, nội trú 10 ngày

3.4. Phụ khoa

– Có kinh năm 14 tuổi.

• Trước mổ lấy thai 2020: đều 30 ngày, hành kinh khoảng 4ngày, nhiều vào ngày 1-2, ít dần và hết vào ngày 4, đau bụng âm ỉ khi hành kinh. Tính chất: sẫm, loãng, vừa, không máu cục #3 miếng bảng 1 ngày
• Sau mổ lấy thai: có kinh lại sau 2 tháng, không đều. Chu kỳ dài nhất 3 tháng, ngắn nhất 27 ngày. tính chất như trên. Bệnh nhân có đi khám và được hướng dẫn dùng các thực phẩm chức năng bổ sung nhưng không hiệu quả. tháng 03/2022 được bs chỉ định dùng thuốc tránh thai phối hợp loại vỉ 21 viên, bệnh nhân tuân thủ thuốc trong 3 tháng liên tiếp đến tháng 6/2022 thì tự ngừng, từ tháng 3 đến tháng 8 (chu kỳ 28-30 ngày mỗi tháng). đến tháng 9/2022, bệnh nhân không có kinh test thai(-) có kinh lại vào ngày 26/10.

– Lấy chồng năm 28 tuổi.

– Bệnh lý phụ khoa: không mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu, giang mai,…) và các bệnh viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung.

– Ngừa thai: hiện không dùng biện pháp ngừa thai nào. Không quan hệ tình dục từ tháng 9/2020 đến tháng 05/2022.

1. BỆNH SỬ

• Kinh chót: 26/10/2022

Cách nhập viên 4 ngày, bệnh nhân trễ kinh 19 ngày, buổi tối khi đang ngủ thì đột ngột đau nhói vùng hạ vị lệch (T) không lan, không tư thế giảm đau, sau đó âm ỉ rồi hết dần. Buổi sáng, cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân không còn đau bụng, thấy ra dịch âm đạo lượng ít, màu nâu, loãng, không hôi tanh, không bọt, không vón cục. Bệnh nhân đến nhà thuốc tư được tư vấn test thai cho kết quả (+). Trong thời gian này, bệnh nhân không buồn nôn, nôn ói, không đau bụng thêm lần nào, không chóng mặt, tiêu tiểu bình thường. Sau đó bệnh nhân đến khám tại PK BVPS cho kết quả siêu âm: không có túi thai trong lòng tử cung + bHCG: 687mUI/ml. Được tư vấn về theo dõi thêm và hẹn tái khám sau 2 ngày. Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân nhận kết quả sau tái khám bHCG: 1709mUI/ml và SA: cạnh trái tử cung có cấu trúc echo hỗn hợp KT 13x15mm, có tăng sinh mạch máu, được chẩn đoán: theo dõi thai ngoài tử cung vòi trứng (T) và nhập viện

* Tình trạng lúc nhập viện

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng hào.

– DHST: Mạch: 84 lần/phút HA: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37^oC Nhịp thở: 20 lần/phút

– Bụng mềm, đau vùng hạ vị (T),

– CTC khép, âm đạo không huyết, túi cùng mềm.

* Diễn tiến bệnh phòng

• Ngày 1 (19/12/2022): Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, không đau bụng, bụng mềm, thân tử cung không to, phần phụ 2 bên mềm, túi cùng mềm không đau, âm đạo không huyết
• Ngày 2(20/12/2022) : bệnh nhân được chỉ định định lượng bHCG và siêu âm tử cung- phần phụ ngã âm đạo.

kết quả:

• bHCG: 2795mUI/ml
• Siêu âm: tử cung ngã sau, DAP: 48mm, nội mạc 12mm, cấu trúc cơ đều, vòi trứng trái có 01 túi thai chưa thấy yolksac và phôi, đường kính túi thai 11mm, kích thước 16x33mm có phân bố mạch máu tb trung bình, buồng trứng (P), (T) không u, túi cùng sau không dịch. Kết luận:P thai ngoài tử cung vòi trứng (T) khoảng 4w.

=> Chẩn đoán xác định: Thai ngoài tử cung vòi trứng (T) chưa vỡ.

• Xử trí: điều trị nội khoa MTX đơn liều (lúc 15h Methotrexate 50mg/2ml 1,8ml (TB)). Sau 6h tiêm thuốc, bệnh nhân than đau bụng hạ vị (T), âm đạo ra ít huyết #½ miếng băng.

* Tình trạng hiện tại: (15:00 ngày 21/12/2022, ngày thứ 3 sau NV): hết đau bụng, không ra huyết âm đạo

1. THĂM KHÁM LÂM SÀNG: (15:00 ngày 21/12/2022, ngày thứ 3 sau NV, Ngày thứ 2 sau tiêm MTX liều 1)
2. Tổng trạng

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng

– Lông tóc móng không dễ gãy rụng

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

– Thể trạng trung bình ( CN: 45 kg ; CC: 155cm =>BMI = 18.7 kg/m² )

1. Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 86 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20L/ph

1. Khám các cơ quan:

a. Khám tim

– Mỏm tim khoang gian sườn V đường trung đòn (T).

– Nhịp tim đều, tần số 86 l/p

– T1,T2 đều rõ, không âm thổi.

b. Khám phổi

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

– Rung thanh đều 2 bên

– Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường.

c. Khám tuyến vú, nách

– Hai vú cân đối, căng vừa, đều 2 bên, quầng vú sậm vừa, núm vú không tụt vào trong.

– Mật độ mềm không điểm đau khu trú, không u cục bất thường

– Sờ không chạm hạch nách

d. Khám họng miệng:

Họng sạch, không viêm, không loét

Amidan không to

e. Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ lấy thai ngang trên vệ dài #10cm

– Nhu động ruột: 8 lần/2 phút, không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận

– Gõ trong

– Bụng mềm, ấn đau hạ vị (T)

4. Khám phụ khoa: ghi nhận khám từ hồ sơ ngày 19/12/2022

a. Bộ phận sinh dục ngoài

Hệ thống lông mu mọc rậm

Da vùng trên vệ, da quanh hậu môn không viêm nhiễm sưng đỏ

Âm hộ không viêm, môi lớn môi bé không sưng phù, không u cục

Lỗ niệu đạo không đọng nước, không phù nề

Tầng sinh môn chắc, không lỗ rò, không u cục, không loét

Hiện tại không ra huyết.

b. Khám mỏ vịt (không thực hiện)

c. Khám âm đạo bằng tay

– Âm đạo: mật độ mềm, không u cục thành âm đạo

– Cổ tử cung: khép, trơn láng, mật độ mềm

– Tử cung: không to, ngã sau, mật độ chắc, không đau.

– Phần phụ không sờ chạm

– Các túi cùng mềm, không đau

– Rút găng tay không máu dính găng

5. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân 33 tuổi, PARA 0100. Vào viện lúc 8 giờ 10 phút ngày 19 tháng 12 năm 2022 vì trễ kinh và đau bụng hạ vị, sau nhập viện 1 ngày được chẩn đoán thai ngoài tử cung vòi tử cung (T) chưa vỡ, xử trí: điều trị nội khoa Methotrexate đơn liều, liều 1. Hiện tại ngày 2 sau sử dụng methotrexate ghi nhận:

• Bệnh nhân tỉnh
• Da niêm hồng
• Sinh hiệu ổn
• Bụng mềm ấn đau hạ vị (T)
• Âm đạo không ra huyết, không sờ chạm phần phụ
• Chưa ghi nhận tác dụng phụ của methotrexate: ngứa hoặc loét miệng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy…

Tiền sử:

• PARA: 0100 (2020-MLT- bé trai 28 tuần- 1500gram)
• Biện pháp tránh thai: hiện không sử dụng biện pháp tránh thai nào

VII. CHẨN ĐOÁN: Ngày 2 sau điều trị Methotrexate đơn liều, liều 1/ Thai ngoài tử cung vòi tử cung (T) chưa vỡ, hiện tại chưa ghi nhận bất thường.

VIII. CẬN LÂM SÀNG

1. Kết quả cận lâm sàng

*Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (ngày 20/12/2022 14h30)

Tử cung ngã sau, DAP 48 mm, nội mạc 12 mm, cấu trúc cơ đều.

Tai vòi có một túi thai chưa thấy yolksac và phôi, đường kính túi thai 11 mm, kt trọn khối thai 16 x 33 mm

Buồng trứng (P) và (T) không u

Túi cùng sau không dịch

→Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi bên trái # 4 tuần

*Beta- hCG:

+Ngày 16/12/2022: 687 mIU/ml

+Ngày 18/12/2022: 1709 mIU/ml

+Ngày 20/12/2022: 2795 mIU/ml

*Công thức máu: 19/12/2022

Hb: 13.5 g/dL

Bạch cầu: 10.17 10^9/L

Tiểu cầu: 371 10^9/L

*Hoá sinh máu: 20h15 ngày 19/12/2022

AST: 20.2 U/L

ALT 19.4 U/L

1. Đề nghị cận lâm sàng

Định lượng beta-HCG (N4)

IX. NHẬN XÉT

• Chẩn đoán: đồng ý, vì lâm sàng có trễ kinh, ra huyết, đau bụng + CLS: bhcg 2795 mIU/ml, siêu âm: Tai vòi có một túi thai chưa thấy yolksac và phôi, đường kính túi thai 11 mm, kt trọn khối thai 16 x 33 mm
• Điều trị: đồng ý, vì khối thai <4cm, bhcg<= 10000 mIU/ml, SÂ chưa có tim thai hay phôi thai, huyết động ổn định và không có chống chỉ định với Methotrexate.

X. ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

*Hướng xử trí:

• Thuốc: hiện tại không dùng thêm thuốc
• Dinh dưỡng, vận động:
• Tránh ăn thức ăn chứa folate (bông cải xanh, rau diếp,đậu bắp chuối, nước cam…), tránh dùng NSAID do tương tác với MTX gây ức chế tủy xương hay gây độc đối với đường tiêu hoá
• Nghỉ ngơi để hồi phục sức khỏe
• Theo dõi:

Theo dõi huyết âm đạo, tình trạng bụng, sinh hiệu ( mạch, HA, nhiệt độ)

Theo dõi đáp ứng điều trị methotrexate: theo dõi b-hCG

Theo dõi tác dụng phụ của điều trị methotrexate:

+Toàn thân: Đau đầu, chóng mặt.

+Tiêu hóa:Viêm miệng, buồn nôn, nôn chán ăn.

+Gan: tăng rõ rệt men gan.

+Da: phát ban đỏ, ngứa, mày đay

+Máu: ức chế tủy xương giảm bạch cầu tiểu cầu, thiếu máu ngay cả khi dùng liều thấp.

+Cơ xương: loãng xương,

+Thần kinh: động kinh co giật.

+Sinh dục: giảm khả năng sinh sản, rối loạn kinh nguyệt.

+Mắt: viêm kết mạc.

Định lượng hCG N4(23/12): Nếu Beta-hCG giảm >50%: xuất viện (tái khám N7(26/12) làm lại xét nghiệm Beta_hCG), nếu Beta-hCG tăng >2 lần, SA lại thấy tim phôi: phẫu thuật, những trường hợp còn lại tiếp tục theo dõi tại bệnh viện.

XI. TIÊN LƯỢNG

– Tiên lượng gần tốt do bệnh nhân đi khám sớm, được chẩn đoán đúng và khởi động điều trị bằng MTX, khối thai ngoài của bệnh nhân chưa có biến chứng vỡ, hiện tại bệnh nhân không còn đau bụng hay ra huyết âm đạo bất thường, sinh hiệu bệnh nhân ổn. Theo dõi nồng độ B hCG những ngày tiếp theo để đánh giá hiệu quả điều trị.

– Tiên lượng xa trung bình vì bệnh nhân có tỷ lệ cao (10-15%) bị thai ngoài tử cung tái phát.

XII. Dự phòng:

-Sau khi xuất viện phải định lượng BhCG mỗi tuần cho đến khi dưới 5mIU/ml.

– Tránh quan hệ tình dục có thể gây vỡ khối thai ngoài tử cung. Tránh vận động mạnh.

– Vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt

– Khám phụ khoa định kỳ mỗi 3 tháng

– Nếu có ý định mang thai nên cách thời điểm BhCG âm tính ở lần điều trị này ít nhất 3 tháng, tốt nhất là 6 tháng. Lần mang thai tiếp theo phải có kế hoạch theo dõi thai kỳ chặt chẽ để phát hiện sớm nếu có bất thường.

– Hướng dẫn bệnh nhân đến khám sớm khi có các dấu hiệu bất thường như trễ kinh, ra huyết âm đạo bất thường, đau bụng,…

– Biện pháp tránh thai nên dùng bao cao su, không khuyến cáo biện pháp đặt dụng cụ tử cung vì làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung

– Hạn chế nạo phá thai. Phòng ngừa và điều trị sớm các viêm nhiễm sinh dục, các bệnh lây truyền qua đường tình dục

BÀI GIẢNG

Chống chỉ định tương đối và tuyệt đối của methotrexate

Tỉ lệ td phụ tăng methotrexate khi bắt đầu dùng đa liều: chủ yếu tđ lên da niêm, những cq có tính chất tăng sinh mạnh (như tủy, da, niêm mạc tiêu hóa, mắt, tóc)

Đo beta hCG để quyết định xem tiêm methotrexate liều thứ 2.

Liều đôi: định lượng, ngày 1 tiêm, ngày t4 định lượng trước rồi tiêm liều 2, chờ tới ngày 7 định lượng nếu k hiệu quả thì tiêm

Sau TNTC hạn chế sd dụng cụ TC