BỆNH ÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG THOÁI TRIỂN

DANH SÁCH NHÓM

STT	Họ và tên	MSSV
1	Nguyễn Thị Anh Thư	1853010194
2	Đặng Nguyễn Hoàng Vũ	1853010748
3	Lâm Phương Thuý	1853010749
4	Nguyễn Ngọc Anh	1853010713
5	Lê Nhỉ Khang	1853010730
6	Đàm Vương Quốc Thắng	1853010192
7	Tống Ngô Lâm Tần	1853010189

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I. HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: VÕ THỊ CÚC Tuổi: 29 tuổi

Nghề nghiệp: Buôn bán

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Cá Lớn, phường 8, tỉnh Vĩnh Long

Ngày giờ nhập viện: 17 giờ, ngày 24 tháng 12 năm 2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Trễ kinh + Ra huyết âm đạo + Đau hố chậu (T)

Table of Contents

III. TIỀN SỬ:

Gia đình:

Các bệnh lý di truyền: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền về huyết học, bất thường nhiễm sắc thể. Không có người thân sinh con dị tật.
Bệnh lý nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
Dịch tễ : chồng hút thuốc lá 10 gói-năm

Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý huyết học, tuyến giáp, suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng, TORCH

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật vùng bụng chậu

Tiền căn sản khoa:

Lấy chồng năm 21 tuổi

PARA: 0000

Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hóa gia đình
Kinh nguyệt: Bắt đầu hành kinh lúc 13 tuổi, chu kỳ kinh không đều (ngắn nhất 30 ngày, dài nhất 60 ngày), hành kinh 5 ngày, ra máu lượng nhiều, màu đỏ tươi, loãng, không đau bụng
Hội chứng buồng trứng đa nang, được chẩn đoán cách đây 2 năm tại bệnh viện Phương Châu và được điều trị nội khoa bằng thuốc (không rõ loại). Đã dừng điều trị #1 năm, không có tái khám lại.
Cách đây 1 năm có điều trị hiếm muộn tại bệnh viện Phương Châu bằng phương pháp uống thuốc kích thích trứng và bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI). Kết quả thất bại
Không ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, chưa ghi nhận mắc các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.
Biện pháp tránh thai đã áp dụng: không sử dụng biện pháp tránh thai
Không khám phụ khoa định kì.

IV. BỆNH SỬ

Kinh chót: không nhớ rõ
Bệnh nhân trễ kinh # 2 tháng. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột ra huyết âm đạo màu đỏ sẫm, có lẫn máu cục, không hôi, số lượng nhiều (thấm ướt 2 miếng băng/ngày). Kèm theo đau hố chậu (T), đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 15 phút, đau không lan, đau cả ngày, đau nhiều vào buổi sáng, không có tư thế tăng giảm. Bệnh nhân có đến khám tại bệnh viện Vĩnh Long, tại đây bệnh nhân được test thai nhanh, kết quả (+) và siêu âm thấy cạnh trái tử cung có khối echo hỗn hợp d= 25 x34 mm, dịch cùng đồ d=6mm, theo dõi thai ngoài tử cung. Bệnh nhân được tư vấn đến nhập viện tại bệnh viện Phụ sản Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện :(24/12/2022)
Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt.
Còn ra huyết âm đạo
Đau hố chậu (T)
Diễn tiến bệnh phòng: ngày 1,2(25/12/2022-26/12/2022)
Bệnh tỉnh
Hết đau bụng
Hết ra huyết âm đạo
Tình trạng hiện tại:(27/12/2022)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Không đau bụng
Không ra huyết âm đạo

V. KHÁM LÂM SÀNG: 15h30 ngày 27/12/2022 (ngày thứ 3 của bệnh)

Khám tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng
Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.
DHST: Mạch: 90 lần/phút. Nhiệt độ: 37^OC

HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút.

CN: 47 kg, CC: 148cm , BMI: 21.45 kg/m2 (thể trạng trung bình)

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
Không phù.
1. Khám tim mạch:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không thấy ổ đập bất thường
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
Rung miu (-), Harzer (-)
T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, nhịp tim trùng với mạch, không âm thổi bất thường
1. Khám hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Rung thanh đều 2 bên.
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
Phổi trong, không rales
1. Khám bụng:
Bụng cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột 5 lần/2 phút.
Bụng mềm, ấn không có điểm đau.
Không có đề kháng thành bụng
1. Khám phụ khoa:
Khám bộ phận sinh dục ngoài
Lông mu rậm
Da tầng sinh môn sậm
Âm vật hồng, không phù nề.
Môi lớn, môi bé sậm, đồng đều 2 bên, không sưng nề.
Lỗ tiểu không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ
Khám bộ phận sinh dục trong: không khám được
1. Khám vú
Hai bên vú cân đối, không u cục bất thường
Vú không căng tức, không đau
1. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 29 tuổi. PARA: 0000, vào viện vì trễ kinh + ra huyết âm đạo + đau hố chậu (T). Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Dấu hiệu hướng tới có thai: trễ kinh # 2 tháng
Dấu hiệu chắc chắn có thai :Test thai (+)
Triệu chứng ra huyết âm đạo: ra huyết đỏ sẫm, có lẫn máu cục, không tanh hôi, số lượng nhiều.
Đau hố chậu (T), đau quặn từng cơn, không lan, đau cả ngày, không tư thế tăng giảm.
Tiền sử:
PARA: 0000
IUI thất bại
Hội chứng buồng trứng đa nang

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Thai ngoài tử cung trái chưa vỡ

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Sẩy thai
Viêm phần phụ
Thai lưu

IX. BIỆN LUẬN

Nghĩ nhiều đến thai ngoài tử cung (T) vì bệnh nhân có các dấu hiệu hướng tới có thai là trễ kinh và test thai (+) lúc nhập viện, có tam chứng kinh điển của thai ngoài tử cung là: trễ kinh + đau hố chậu (T) + ra huyết âm đạo. Ngoài ra, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: buồng trứng đa nang, điều trị vô sinh hiếm muộn bằng phương pháp hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng, bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Bệnh nhân thường xuyên hút thuốc lá thụ động do nghề nghiệp buôn bán, có chồng hút thuốc lá là yếu tố thúc đẩy thai ngoài tử cung. Nghĩ thai ngoài tử cung chưa vỡ vì huyết động bệnh nhân ổn định, không chóng mặt, không có đau bụng nhiều hơn, không đề kháng thành bụng.

Chưa loại trừ được trường hợp sẩy thai, thai lưu vì có các triệu chứng giống với thai ngoài tử cung là trễ kinh, đau quặn từng cơn, ra huyết âm đạo. Một số triệu chứng khác của sẩy thai, thai lưu là thường đau nhiều ở vùng hạ vị, tính chất máu thường đỏ tươi và các cơn đau tăng dần để tống xuất thai. Tuy nhiên để chẩn đoán chính xác cần làm thêm xét nghiệm để biết chính xác.

Bên cạnh đó với triệu chứng đau hố chậu (T), bệnh nhân trẻ trong độ tuổi hoạt động tình dục có thể gợi ý bệnh lý viêm phần phụ nhưng ít nghĩ đến vì tiền sử bệnh nhân không có viêm nhiễm phụ khoa, không ngứa, không ra nhiều huyết trắng hôi, màu bất thường và viêm phần phụ thường không có triệu chứng ra máu lượng nhiều, trễ kinh.

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

Đề nghị cận lâm sàng

Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
Siêu âm tử cung phần phụ đầu dò âm đạo
Định lượng βHCG huyết thanh.
Cận lâm sàng hỗ trợ khác: Công thức máu AST, ALT, ure, creatinin máu

Cận lâm sàng đã có

* Ngày 24/12/2022

Định lượng βHCG: 725,4 mUI/mL
Siêu âm tử cung phần phụ đầu dò âm đạo: (24/12/2022)
Tử cung ngã trước, DAP= 31 mm, nội mạc 3mm, cấu trúc cơ đều. Giữa tử cung và buồng trứng trái có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 21x19mm chủ yếu là echo dày có phân bố mạch máu lượng trung bình. Trung tâm có 1 túi dịch giống như thai d=5mm
Vùng hạ vị có ít dịch không thuần trạng
Buồng trứng (T), (P) không u cục
Túi cùng sau không dịch

=> Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi (T), vùng hạ vị có ít dịch không thuần trạng

Công thức máu: (24/12/2022)

Hb: 12,8 g/dL

MCV: 89,1 fL

MCH: 29,2 pg

BC: 8,31 x 10^9/L

NEU: 76,4%

LYM: 17%

Đông cầm máu:

PT: 12,6s

aPTT: 36,7s

Fibrinogen: 3,24 g/L

=> Trong giới hạn bình thường

Tổng phân tích nước tiểu:

Bạch cầu (-)

Nitrit (-)

Sinh hoá: trong giới hạn bình thường
Nhóm máu: B+
Viêm gan B (-). HIV (-)

* Ngày 26/12/2022

Định lượng βHCG: 494,1 mUI/ml
Siêu âm ngã âm đạo:
Tử cung ngã trước, DAP = 35mm, nội mạc = 5mm, cấu trúc cơ đều. Giữa tử cung và buồng trứng trái có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 17x20mm, chủ yếu là echo dày, có phân bố mạch máu lượng trung bình. Trung tâm có 1 túi dịch giống như thai d=5mm cũng giống nang hoàng thể nên cần dựa vào hCG
Buồng trứng (T), (P) không u cục
Túi cùng sau không dịch

=> Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi (T)

Biện luận cận lâm sàng
Với βHCG (L1) = 725,4 mUI/ml phù hợp với chẩn đoán có thai. Kèm theo siêu âm phát hiện giữa tử cung và buồng trứng (T) có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 21x19mm, chủ yếu và echo dày và kết quả beta-hCG lần 2 giảm khoảng 32 % so với lần 1 nên có thể khẳng định là thai ngoài tử cung thể thoái triển.
Công thức máu Hb nằm trong giới hạn bình thường phù hợp với lâm sàng của bệnh nhân là huyết động ổn định, không có mất máu .
Tổng phân tích nước tiểu : bạch cầu ,nitrit âm tính không có nhiễm trùng đường niệu .
Chẩn đoán xác định : thai ngoài tử cung tai vòi (T) thể thoái triển .

XI. HƯỚNG XỬ TRÍ

Theo dõi sự thoái triển của thai ngoài tử cung (T)

XII. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng gần : khối thai thoái triển tốt vì nồng độ beta-hCG sau hai lần định lượng giảm 32%( từ 725mUI/ml còn 494,1mUI/ml)
Tiên lượng xa : khả năng thai ngoài tử cung ở lần mang thai sau.

XIII. DỰ PHÒNG

Tái khám định kỳ mỗi tuần một lần cho đến khi beta hCG <15mIU/ml .Nếu có triệu chứng ra huyết âm đạo ,đau bụng thì đến khám ngay .
Hạn chế tiếp xúc với việc hút thuốc lá thụ động.
Tư vấn khám phụ khoa định kỳ.
Theo dõi chu kỳ kinh nguyệt

SA không thấy túi noãn hoàng, phôi —-> chưa chắc TNTC nên chưa dùng methotrexate, cần theo dõi thêm xem có thoái triển k.

Để chắc chắn trễ kinh thì cần xem chu kì kinh cuối và áp cuối: 2 chu kì gần đây nhất có đều không.

HC buồng trứng đa nang k trở về bình thường. Tìm những bất thường ở cơ quan đích để điều trị. HC BTĐN quan trọng nhất là có mang thai đc k (bc hiếm muộn và vô sinh do có rất nhiều nang nhưng k nang nào phát triển và phóng noãn đc) —-> để có thai thì dùng thuốc kích thích trứng trưởng thành và canh lúc trứng gần phóng noãn thì quan hệ hoặc bơm tinh trùng.

Case này IUI thất bại, bị TNTC —-> tìm nguyên nhân TNTC: nhiều nhất là viêm nhiễm âm đạo, tai vòi bất thường, gập góc, dày dính trong lòng TC —-> cần tìm các dải dây xơ dính nên phải chụp HSG (?) xem có tắc chỗ nào k, nếu có tắc thì nội soi bơm thông mới lên kế hoạch có thai (có thể thử IUI lần nữa, mang thai tự nhiên,..)

Thường IUI sẽ thất bại với BTĐN -> nên IVF

Hc btđn gây kinh k đều —-> có thể dùng thuốc ngừa thai 3-6 tháng để ngăn ngừa vô kinh kéo dài, ung thư nội mạc TC, ung thư vú.

HC BTĐN thường kèm theo béo phì, ĐTĐ —-> tầm soát

Case này kq beta hCG giảm >15% (tương đương với dùng thuốc) sinh hiệu ổn nên có thể theo dõi được

Case này vẫn chưa xác định đc TNTC hay sẩy thai do hCG cũng giảm, phù hợp với sẩy thai.

Sẩy thai tiến triển hCG giảm sau 48h

Lâm sàng và hcg của TNTC và sẩy thai giống nhau, dựa vào SA để phân biệt

Viêm phần phụ: tại chỗ sờ thấy khối, chạm đau, có dịch chảy ra từ TC, mủ, huyết trắng có mùi. Toàn thân có HC nhiễm trùng. Bc, crp,. thay đổi

CTC khép, k có ra huyết —-> loại trừ sẩy thai

CTC khép, ra huyết —-> dọa sẩy thai