BỆNH ÁN TIM MẠCH
- HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: VÕ HOÀNG QUÂN
Giới: Nam Ngày sinh: 29/07/2018 ( 54 tháng)
Địa chỉ: 177/1 Phú Xuân, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Nhập viện:15h40 phút ngày 5/2/2023
Phòng 301 khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi đồng 1
- LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt N5 + Sưng đau khớp gối.
- BỆNH SỬ:
Mẹ là nguời khai bệnh, bệnh 5 ngày:
N1: Bé nổi hạch cổ (P) sưng đau ăn uống kém mẹ đưa bé đi khám bác sĩ tư uống thuốc không rõ loại ,sau uống thuốc bé nổi mề đay ,ngứa nhiều (mẹ không rõ nổi ban ở vị trí nào trước) ,kèm mắt đỏ môi đỏ ,nôn ói nhiều lần sau uống nước,ói ra nước ,mẹ thấy bé sốt nhẹ không đo nhiệt độ ,chưa đi tiêu ,tiểu vàng trong, .Mẹ đưa bé nhập viện sản nhi Long An .
N2 :Sau nhập viện sản nhi Long An bé sốt ngày 3_4 cử mẹ không rõ nhiệt độ có đáp ứng hạ sốt ,hạch cổ (P) sưng đau ,mề đay giảm ,mắt đỏ ,môi đỏ, không nôn ói thêm ,chưa đi tiêu ,tiểu vàng trong.
N3_5 : bé sốt liên tục có đáp ứng hạ sốt ,hạch cổ (P) sưng đau,mề đay giảm ngứa ,mắt đỏ, môi đỏ, không nôn ói ,chưa đi tiêu ,tiểu vàng trong ,sưng đỏ đau khớp gối -cẳng- bàn chân 2 bên bé không cử động được do đau ,khớp khuỷu tay 2 bên sưng đỏ đau còn vận động co duỗi được mẹ thấy điều trị không giảm lo lắng xin xuất viện lên khám nhi đồng 1 -> nhập viện
- Tình trạng lúc nhập viện:
Em tỉnh
Sốt 3-4 cử/ ngày.
Đau khớp gối, khuỷu tay, khớp bàn ngón.
Môi hồng/ Khí trời
Chi ấm, mạch quay rõ, 150l/p
Môi đỏ, nứt
Kết mạc mắt đỏ.
Hạch cổ (P) sưng nề
Nổi ban da toàn thân, tập trung ở thân mình và các khớp.
Sưng nề, phù các đầu ngón tay chân.
Nhiệt độ: 38.8độ C; Nhịp thở 30l/p;
HA: 90/ 60 mmHg. Mạch: 150 lần/ phút.
Cân nặng 15kg, chiều cao 110cm.
Tim đều rõ, 150l/p
Thở đều, êm, tần số 30l/p
Phổi âm phế bào thô
Sưng đau nóng các khớp bàn ngón, liên ngón gần, liên ngón xa, 2 khớp gối và 2 khớp khuỷu.
Hạn chế vận động 2 chân.
- Diễn tiến lâm sàng:
| Ngày | Diễn tiến lâm sàng | Điều trị |
| 5/2/2023
16h30 |
Sốt 38,8 độ C.
Không ho Không ói Táo bón, 2 ngày chưa đi tiêu ∆: Bệnh Still giai đoạn sớm ∆# Kawasaki N5 |
Aspirin 0.5g
½ viên x 4 (u) Calci D 0.3g 1v x 2(u) |
| 6/2/2023 | Em đừ, quấy
Sốt 3 cử/ ngày. Tmax: 38.5 độ C Mắt đỏ, hai bên, không ghèn Môi đỏ, khô nứt, đóng mày Sưng hạch cổ (P) Ban da hai chân, đa dạng, nhiều kích thước. Sưng, nóng, đỏ, đau khớp gối 2 bên, khớp liên đốt 2 tay, 2 chân, cứng khớp. Phù mu bàn tay, bàn chân ∆: Theo dõi Kawasaki điển hình N6 ∆# Nhiễm trùng huyết tụ cầu. Hội chẩn khoa: Điều trị IVIG |
Aspirin 0.5g
½ viên x 4 (u) Calci D 0.3g 1v x 2(u) Kiovig 100mg/ml 25ml 30g (12 lọ) (300ml) 30 phút đầu: TTM 7ml/h Sau đó: TTM 30 ml/h Aspirin 0.5g ½ viên x 4 (u) Calci D 0.3g 1v x 2(u)
|
| 7/2/2023 -8/2/2023 | Em sốt 1 cử/ ngày. Tmax: 38 độ C
Mắt đỏ giảm Môi đỏ, khô , nứt, đóng mày Hạch cổ sưng đau. Ban da tay chân giảm. Khớp giảm sưng đau. Phù đầu chi. |
- TIỀN CĂN:
- Bản thân:
- Sản khoa: con 1/1, PARA mẹ 1001, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, CNLS 2,2 kg, sau sanh nằm với mẹ.
- Dinh duỡng: bé ăn ngày 3 cử,mỗi lần 1 chén cơm, cháo (mẹ nấu)
- Tâm vận: Phù hợp tuổi
- Chủng ngừa: TCMR
Dị ứng, môi truờng: Không ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc, dị nguyên đuờng hít.
Không ghi nhận tiền căn chàm da, viêm mũi dị ứng.
Bệnh lý: Không rõ tiền căn Covid -19.
- Gia đình: Mẹ mắc covid 19 năm 2022
- KHÁM LÂM SÀNG (Lúc 8g ngày 22/12/2022) :
- Tổng trạng:
Bé tỉnh
Môi hồng/ khí trời
Chi ấm, CRT<2s
Sinh hiệu: Mạch 120 lần/phút đều rõ
Huyết áp: 90/60 mmHg
Thở đều êm , tần số 30l/p
Nhiệt độ: 37 độ C
Thể trạng: cân nặng 15, chiều cao 110cm
-2SD<CN/tuổi<0 SD: Không nhẹ cân theo tuổi.
0SD<CC/ Tuổi < +2SD: Không thấp còi theo tuổi.
CN/CC <-3SD:gầy còm nặng.
=> Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng.
Lòng bàn tay, lòng bàn chân phù đỏ, phù đầu ngón tay, chân.
Vị trí tiêm BCG không sưng đỏ.
Không ban da.
Đầu mặt cổ:
Cân đối, không biến dạng
Kết mạc mắt đỏ 2 bên.
Không chảy mủ tai
Môi đỏ, lưỡi dâu, môi đỏ khô rỉ máu.
Hạch cổ (P) sưng đau.
- Lồng ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
* Tim:
Mỏm tim ở khoang liên suờn IV đuờng trung đòn trái.
Nhịp tim 120 lần/phút, T1 T2 đều rõ, không âm thổi bất thuờng.
* Phổi:
Thở đều êm 30 lần/phút
Phổi phế âm đều 2 bên, không ran.
- Bụng:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ chạm
- Thần kinh:
Cổ mềm
Không dấu thần kinh khu trú
- Cơ xuơng khớp:
Khớp gối (T) sưng, nóng, đau, hạn chế vận động.
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thuờng.
- TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bé trai 54 tháng, nhập viện sốt+ sưng đau đa khớp, ngày thứ 5 của bệnh
- Sốt ngày N5.
- Sưng, nóng, đỏ, đau đa khớp.
- Kết mạc mắt đỏ 2 bên
- Sưng, phù đầu ngón tay, ngón chân.
- Hồng ban đa dạng toàn thân không ngứa.
- Môi đỏ, khô rỉ máu, lưỡi dâu.
- Hạch cổ (P) sưng đau.
- Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng.
Tiền căn : Sinh đủ tháng, nhẹ cân 2200g. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung.
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Kawasaki điển hình N5
- Suy dinh dưỡng gầy còm mức độ nặng.
- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán sơ bộ: Kawasaki thể điển hình ngày 5
Chẩn đoán phân biệt:
MISC
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Bé trai 15 tháng tuổi vào viện vì sốt N5 + Sưng đau đa khớp. Khám thấy bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki điển hình N5 và có chỉ định sử dụng IVIG.
Sốt liên tục >5 ngày có 5/5 tiêu chuẩn:
1. Môi khô, nứt, rỉ máu, lưỡi dâu, họng đỏ
2. Hồng ban da dạng đa dạng toàn thân.
3. Phù bàn tay, bàn chân, ngón tay, ngó chân
4. Viêm kết mạc mắt xuất tiết 2 bên.
5. Hạch sưng đau, sờ chạm.
+ Tuy nhiên bệnh nhân có triệu chứng sốt 5 ngày , môi đỏ , mắt đỏ, triệu chứng tiêu hóa( nôn ói), đau nhiều khớp , nhưng bệnh nhân không xác định được tiền căn covid gần đây không loại trừ được misc
+ Bệnh nhân có sốt + đau nhiều khớp không loại trừ được các nguyên nhân khác cần làm thêm cận lâm sàng chẩn đoán
X. ĐỀ NGHỊ CLS :
- Cận lâm sàng giúp chẩn đoán
+ CRP định lượng.
+ Tốc độ máu lắng (ESR).
- Cận lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt:
+ Công thức máu.
+ PT, aPTT, Fibrinogen, D-Dimer, Ferritin
+ AST, ALT, Ure, Creatinin, Albumin huyết thanh.
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ RF, C3, C4, ANA.
+ Siêu âm khớp gối 2 bên.
+Xquang gối 2 bên
+ Xquang ngực thẳng.
- Cận lâm sàng đánh giá nguy cơ tốn thương mạch vành
+ Điện tâm đồ.
+ Siêu âm tim.
- KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1.Bilan viêm:
CRP: 181 mg/L
VS: 84 mm
Nhận xét: CRP và VS tăng biểu hiện tăng hoạt tính viêm ở bệnh nhân, phù hợp với đặc điểm cận lâm sàng của Kawasaki giai đoạn cấp.
2. Bilan thấp:
RF: 8 UI/ml( âm tính)
3.Siêu âm tim: 
-
- Đông cầm máu:
-
- Công thức máu:
Nhận xét:
- Bạch cầu tăng, ưu thế đa nhân gợi ý tình trạng viêm nhiễm.
- Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ
- Tiểu cầu trong giới hạn bình thường.
Sinh hóa
Nhận xét:
ALT > 50 U/L
GGT: 264 U/L
Albumin máu giảm
Nhận xét: Gợi ý tốn thương tế bào gan.
Tổng phân tích nước tiểu :
< 10 Bạch cầu/ quang trường 40.
Kết luận:
5. Xquang ngực thẳng:
Bóng tim không to
Không có tổn thương đông đặc nhu mô phổi.
XII. ĐIỀU TRỊ:
1. Mục tiêu: Giảm hiện tượng viêm ở cơ tim và động mạch.
2. Hướng điều trị:
– Aspirin liều duy trì.
– Hỗ trợ.
3. Cụ thể:
Aspirin 81 mg
1/2 viên (u) sáng, no
XIII. TIÊN LƯỢNG:
- Gần: Trung bình: Bệnh nhân sau điều trị IVIG vẫn còn sốt nhẹ, các khớp có giảm sưng , nóng, đỏ đau. Cần làm lại cận lâm sàng kiểm tra lại bilan viêm.
- Xa: Trung bình: Siêu âm tim không có dãn vành, điều trị IVIG sớm, nguy cơ dãn vành thấp.
