Phác đồ khoa cấp cứu đã chỉnh sửa.docx
Bệnh viện Phụ Sản TP Cần Thơ
KHOA CẤP CỨU
CHOÁNG MẤT MÁU TRONG SẢN PHỤ KHOA
PHÒNG NGỪA
– Phòng ngừa với một chẩn đoán sớm dựa trên bệnh sử và các dấu hiệu sinh tồn.
– Nên điều trị ngay khi có một chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân sẽ đi tới choáng, không nên chờ đợi đến khi huyết áp thay đổi nhiều.
– Lấy máu xét nghiệm: CTM, Hct, Fibrinogen, TB, TCK, tiểu cầu, nhóm máu.
CHẨN ĐOÁN
Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng:
– Người bệnh đến trong trường hợp xuất huyết âm đạo dữ dội sau sanh: do đờ tử cung, tổn thương âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, có thể do vỡ tử cung sau sinh,…
– Người bệnh đến trong trường hợp xuất huyết âm đạo dữ dội do các bệnh lý sản phụ khoa như: sẩy thai, u xơ tử cung xuất huyết, thủng cùng đồ, nhau tiền đạo, nhau bong non, …
– Người bệnh đến trong trường hợp xuất huyết nội như thai ngoài tử cung vỡ, xuất huyết nang hoàng thể,…
CẬN LÂM SÀNG
CTM, Hct, Fibrinogen, TP, TCK, tiểu cầu, nhóm máu.
Hình ảnh học: siêu âm.
ĐIỀU TRỊ
1. Hồi sức chống choáng
a) Kiểm tra huyết áp, mạch liên tục, nếu có ngưng tim phải nhấn tim ngoài lồng ngực hoặc sốc tim.
b) Thở oxy liên tục 6-8lít/phút.
c) Thực hiện ngay đường truyền tĩnh mạch dung dịch Lactate ringer 500ml.
d) Lấy máu thử ngay nhóm máu để chuẩn bị truyền máu.
e) Bù dịch hoặc thay thế lượng máu mất.
– Truyền máu đồng nhóm.
– Dung dịch truyền vào dựa vào C.V.P.
– Plasmagel khi huyết áp hạ chưa có máu.
– Huyết thanh mặn hoặc Lactat Ringer.
– Nên truyền máu khi huyết áp < 85 mmHg hay Hct < 24%.
e) Trợ tim: Digoxin 0,5 mg x ½ ống tiêm mạch nếu có dấu hiệu suy tim.
f) Hydrocortisone 100 mg – 200 mg tiêm tĩnh mạch.
2. Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân
a) Cầm máu ngay cho những nguyên nhân chảy máu bên ngoài (chèn gạc trong những trường hợp rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn đang chảy máu).
b) Cho thuốc co hồi tử cung nếu tử cung co hồi kém.
c) Can thiệp bằng phẫu thuật và thủ thuật sản phụ khoa tùy theo nguyên nhân gây chảy máu. Nên chuyển phòng mổ kiểm tra và kết hợp hồi sức với nhân viên gây mê.
d) Kháng sinh nếu có dâu hiệu nhiễm trùng.
e) Khi tình trạng tạm ổn – tiếp tục điều trị nguyên nhân gây ra mất máu, nếu là nguyên nhân mãn tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
CHOÁNG NHIỄM KHUẨN TRONG SẢN KHOA
TRIỆU CHỨNG
– Bệnh cảnh thường xảy ra sau sanh, sau mổ sản phụ khoa, sau nạo thai, sau sẩy thai,… một vài ngày hoặc do áp xe phần phụ vỡ mủ vào ổ bụng,…
– Sốt cao (39 – 40oC), mạch nhanh, huyết áp hạ, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi rêu trắng, mặt tái hoặc đỏ hồng. Tứ chi lạnh và ẩm, do đỏ ửng – có thể kèm theo ói mữa.
– Bệnh nhân có thể mất tỉnh táo, nặng hơn có thể choáng.
– Hỏi kỹ bệnh sử (bệnh nhân khai hoặc thân nhân bệnh nhân). Có thể khai thác trước đó có đi phá thai ngoài, sanh khó với thủ thuật, hoặc có viêm nhiễm bộ phận sinh dục.
– Khám bụng có dấu hiệu viêm phúc mạch khu trú hay viêm phúc mạc toàn thể.
– Xác định ổ nhiễm trùng và chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc ruột thừa: bằng siêu âm, chụp bụng,…
+ Làm ngay các xét nghiệm chẩn đoán mức độ nhiễm trùng.
+ Công thức máu, bạch cầu,…
+ VS, Glycemie,…
+ Kháng sinh đồ.
+ Nước tiểu toàn phần.
CẬN LÂM SÀNG
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
CRP – hs.
Procalcitonin.
Kháng sinh đồ.
Chức năng gan thận.
Siêu âm bụng tổng quát.
Chụp X quang bụng.
Tổng phân tích nước tiểu.
ĐIỀU TRỊ
1. Hồi sức cấp cứu
a) Duy trì ngay một đường truyền tĩnh mạch và cho:
b) Huyết thanh mặn.
c) Plasmagel khi huyết áp hạ.
d) Lactate Ringer.
e) Kháng sinh liều cao.
f) Ampicilline 1 – 2g (test)/lần tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp mỗi 6 giờ.
g) Gentamycine 0,08g x 2 ống tiêm bắp cách 8 giờ.
h) Metronidazol 500 mg/bịch 100 ml x 2 tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ.
→ Hoặc có các loại kháng sinh khác như: Ceftriaxone, Ampicillin+ Sulbactam, Cephalexin,… có thể thay đổi tùy theo chẩn đoán và nguyên nhân nhiễm trùng. Đặc biệt có thể có kháng sinh đồ sớm.
i) Nâng huyết áp – chống choáng: hydrocortine 100 mg – 300 mg tùy trường hợp.
j) Trợ tim: nếu có trụy mạch – Digoxin 0,5mg x ½ ống tiêm tĩnh mạch.
k) Thuốc hạ nhiệt khi thật cần thiết – có thể lau mát trước đó.
l) Giải quyết nguyên nhân gây nhiễm trùng nếu được (ổ áp xe ngoài da, viêm tuyến Bartholine,…).
Lưu ý: Cách ly những bệnh nhân bị truyền nhiễm kết hợp.
2. Điều trị nguyên nhân, giải quyết ổ nhiễm trùng
– Có thể điều trị nội bằng các thủ thuật sản phụ khoa như nong nạo buồng tử cung,…
– Phải điều trị ngoại bằng các thủ thuật ngoại khoa như cắt phần phụ, cắt tử cung, rửa bụng dẫn lưu,…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
NGUYÊN TẮC CHUNG
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU
Tất cả các trường hợp cấp cứu khẩn đều được thực hiện theo nguyên tắc sau:
AIRWAY: THÔNG ĐƯỜNG HÔ HẤP
– Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler, vai kê cao, đầu ngữa và nghiêng sang bên.
– Hút đàm nhớt và các dịch tiết trong mũi và họng.
– Đặt nội khí quản (khi có chỉ định, ví dụ như bệnh nhân hôn mê,…).
BREATH: CHỐNG TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Thở oxy bằng mặt nạ, bằng ống sonde mũi hay bằng máy thở áp suất dương cách khoảng.
CARDIAC: BẢO ĐẢM LƯU LƯỢNG TUẦN HOÀN THÍCH HỢP
– Truyền dịch đảm bảo có đủ lưu lượng tuần hoàn có hiệu quả trong trường hợp choáng.
– Giảm thể tích (dung dịch Natriclorua 9% hoặc Latate Ringer).
– Giảm lưu lượng máu về tim trong trường hợp suy tim cấp, phù phổi cấp,…
– Cột garrot 3 chi.
DURG: DÙNG THUỐC THÍCH HỢP
– Thuốc giãn phế quản.
– Aminophyline.
– Thuốc trợ tim (trường hợp suy tim).
– Digoxine hoặc Ouabaine.
– Thuốc giảm lượng máu về tim (trường hợp suy tim cấp, phù phổi cấp).
– Furosemid (Lasix).
– Morphine sulfate.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ
(Kèm theo Thông tư số 51/2017-TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế)
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng gợi ý:
Bệnh cảnh lâm sàng:
Chẩn đoán phản vệ khi có thể gặp 1 trong 3 bệnh cảnh lâm sàng như sau:
1. Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da,
niêm mạc và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
b) Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt huyết áp như ngất, đại tiểu tiện không tự chủ.
2. Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài phút – vài giờ sau khi
người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:
a) Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.
b) Các triệu chứng hô hấp.
c) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp.
Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng,…).
3. Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng.
PHÂN ĐỘ
Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:
(Lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự).
1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.
XỬ TRÍ
Xử trí phản vệ nhẹ (Độ I) dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch.
1. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
2. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.
Xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (Độ II, III)
Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:
– Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
– Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây).
– Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
– Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở.
– Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
+ Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
– Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây).
– Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).
Phác đồ sử dụng adrenalin và dịch truyền
Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.
– Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:
+ Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).
+ Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).
+ Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
+ Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).
+ Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).
– Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.
– Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3 – 5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.
– Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:
+ Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:
• Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.
• Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.
+ Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.
+ Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.
– Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.
Xử trí tiếp theo
Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:
– Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2 – 4 lít/phút ở trẻ em.
– Bóp bóng AMBU có oxy.
– Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin.
– Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí quản.
– Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch).
– Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2 – 4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4 – 6 lần trong ngày.
Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).
Thuốc khác:
+ Methylprednisolon 1 – 2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).
+ Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10 – 25mg.
+ Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
+ Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1 – 5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20 – 30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5 – 15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.
+ Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.
Theo dõi
Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 và tri giác 3 – 5 phút/lần cho đến khi ổn định.
Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1 – 2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.
Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Thông tư số 51/2017-TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế.
PHÙ PHỔI CẤP
Tai biến cấp tính – cần điều trị tích cực nếu không sẽ tử vong
CHẨN ĐOÁN
Người bệnh bị choáng, miệng sùi bọt hồng. Nghe ran ẩm toàn bộ đáy phổi ngày càng dâng lên cao đỉnh phổi.
PHẢI LẦM GẤP
1. AIRWAY: Thông đường hô hấp
– Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler (nữa nằm, nữa ngồi).
– Hút đàm nhớt và các dịch tiết trong mũi và họng.
– Mời gây mê hồi sức đặt nội khí quản, nếu bệnh nhân bắt đầu hôn mê.
2. BREATH: Chống tình trạng thiếu oxy và hiện tượng sủi bọt
– Cho thở oxy bằng mặt nạ, ống thông mũi, hay máy thở có áp suất dương cách khoảng.
– Cho luồng Oxy có nồng độ 50 – 100% được dẫn qua dung dịch Alcool Ethylene 25% vào họng bệnh nhân.
3. CARDIAC: Giảm lượng máu về tim
Dùng dây garrot cột ở 3 gốc chi, lần lượt 15 phút đổi vị trí một lần. Dây này phải có đủ áp lực cản máu tĩnh mạch, nhưng duy trì được luồng máu động mạch.
4. DURG: Điều trị bằng thuốc
a) An thần, giảm đau
– Morphine 0,01g tiêm bắp hay tĩnh mạch, nếu nhịp thở nhanh.
– Pethidin (Dolargan) tiêm bắp (nếu bệnh nhân có thai).
b) Trợ tim
– Ouabaine 0,25 – 0,5mg tiêm tĩnh mạch.
c) Lợi tiểu
– Furosemide 0,02 – 0,04g tiêm mạch.
d) Giãn phế quản
– Aminophyline 0,25 – 0,5g tiêm mạch chậm.
e) Giữ mạch
– Đường ưu trương (Glucose 20% 250 ml tiêm tĩnh mạch chậm).
f) Điều trị nguyên nhân gây phù phổi cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SẢN GIẬT
Mời bác sĩ đến khám ngay – Mời người nhà hoặc nhân viên y tế chuyển viện để hỏi, khai thác bệnh sử.
Sản giật là biến chứng cấp tính của tiền sản giật.
TẠI PHÒNG CẤP CỨU THỰC HIỆN
1. Công tác cấp cứu ban đầu
a) Trong lúc lên cơ giật:
– Nhanh chóng chặn lưỡi bằng một miếng cao su có quấn gạc hay Airway đè giữa hai hàm răng. Cố định bệnh nhân
– Đặt bệnh nhân nằm tư thế ngữa cổ (kê vai cao) và nghiêng sang một bên.
– Hút đàm nhớt trong cổ họng.
– Thở oxy 6 – 8 lít/phút (nếu cần có thể mời nhân viên gây mê hồi sức đặt nội khí quản).
b) Đặt bệnh nhân ở giường có thành cao hai bên:
– Nếu bệnh nhân mê phải quay chân giường lên cao # 20 cm (để các chất đàm nhớt chảy ra).
– Để bệnh nhân trong phòng có đủ ánh sáng để quan sát (không chói quá).
– Tuyệt đối không cho ăn trong lúc chưa ổn định.
c) Theo dõi sát:
– Mạch, huyết áp, nhịp thở/mỗi?
– Nước tiểu (đặt sond tiểu liên tục).
– Dấu thần kinh (đồng tử, độ sâu của cơn mê,…).
– Cơn gò và tim thai (trên onitoring).
d) Làm CLS:
– Siêu âm thai.
– Monitoring sản khoa.
– Tổng phân tích tế bào máu.
– Acid uric, Bilirubin (toàn phần, trực tiếp).
– AST-ALT, LDH.
– Chức năng thận.
– Đường huyết.
– Đạm huyết.
– Nước tiểu 10 thông số.
– Protein niệu 24 giờ.
– Đông máu toàn bộ.
– Điện giải đồ, Calci, Calci ion hóa, Magie.
– Điện tâm đồ, FT3, FT4,TSH.
– Soi đáy mắt (nếu có thể).
– Protein/creatinin niệu (nếu có thể).
– CT scan.
e) Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ
2. Điều trị
a) Điều trị cấp cứu
– A – Airway, B – Breath, C – Cadiac. D – Drug.
– Thuốc
+ Chống co giật
Magnesium sulfate có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.
• Liều tấn công: 3 – 4,5g Magnesium sulfate 15%/ 50ml dung dịch tiêm tĩnh mạch từ 15 – 20 phút (tùy thuộc cân nặng của thai phụ, tiền căn sử dụng Magnesium sulfate).
• Duy trì 1-2g/ giờ truyền TM. Pha 6g Magnesium sulfate 15% vào chai Glucose 500ml truyền TM XXX giọt/ phút.
• Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.
• Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất pha tiêm, bơm tiêm điện 7ml/giờ.
• Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>l6 lần phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).
• Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8 – 8,4 mg/dL).
• Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.
+ Hạ áp
Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.
Chỉ định
– Khi HA tâm thu >= 150- 160 mm Hg hay
– HA tâm trương >= 100 mm Hg.
HA đạt sau điều trị
– HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ.
– HA tâm thu ở mức 130 – 150 mm Hg.
– HA tâm trương ở mức 80 – 100 mm Hg.
Chống chỉ định trong thai kỳ
– Thuốc ức chế men chuyển.
Labetalol:
– Bắt đầu 20 mg TM, cách 10 phút sau đó TM 20mg đến 80mg.
– Tổng liều <300 mg. Có thể truyền TM 1 mg – 2mg/phút.
– HA sẽ hạ sau 5 – 10 phút và kéo dài từ 3 – 6 giờ.
Nicardipin:
– Ống 10mg/ 10 ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9%.
– Tấn công: 0,5-1mg (2,5 – 5ml) tiêm tĩnh mạch chậm.
– Duy trì bơm tiêm điện 1 – 3mg/ giờ (5- 15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg giờ tối đa 15mg/giờ.
+ Lợi tiểu
• Chỉ dùng khi: Có triệu chứng dọa phù phổi cấp.
• Furosemide (Lasix, Vinzix) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.
• Không dùng dung dịch ưu trương.
• Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ.
+ An thần
• Diazepam: 10 mg (tiêm mạch).
• Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu.
• Mời hội chẩn bác sĩ thường trú, bác sí gây mê hồ sức.
b) Điều trị sản
Nếu sản phụ ổn định:
– Thai 28 – 32 tuần: hổ trợ phổi tiếp tục theo dõi trong 24g rồi đình chỉ thai. Nếu thai nhi không có khả năng sống thì đình chỉ thai nghén càng sớm càng tốt ngay khi tình trạng sản phụ cho phép.
– Nếu thai trên 34 tuần đình chỉ thai càng sớm càng tốt.
Chấm dứt thai kỳ thường thực hiện trong 24 giờ sau khi tình trạng sản giật đã ổn định hoặc chưa tới 24 giờ nhưng tình trạng sản giật không ổn định sau điều trị, có dọa phù phổi cấp, hoặc không cắt được cơn giật.
Chấm dứt thai kỳ: tốt nhất bằng phương pháp mổ lấy thai, trừ khi người bệnh đã chuyển dạ gần sổ thai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
SẨY THAI ĐANG TIẾN TRIỂN
CHẨN ĐOÁN
1. Cơ năng
Trễ kinh hay biết đã có thai chắc chắn.
Ra huyết âm đạo nhiều.
Đau bụng hạ vị nhiều, càng lúc càng tăng.
2. Thực thể
Tử cung gò (+).
TV: âm đạo huyết đỏ tươi nhiều và đang chảy.
Cổ tử cung mở, có thể sờ được bọc ổi hay phần thai, nhau.
3. Cận lâm sàng: test thai (+), SA (có thể siêu âm tại giường nếu bệnh nhân mệt, chảy máu nhiều).
XỬ TRÍ
1. Phòng chống sốc do mất máu
Truyền dịch: Lactate Ringer hay Clorua Natri 9%.
2. Cầm máu và cho tử cung co hồi tốt
Gắp thai và nhau.
Chích thuốc Oxytocine 10 đơn vị ( TB ). Hoặc Methyl ergometrine 0,2 mg (TB).
Nạo kiểm tra buồng tử cung.
Bù hoàn thể tích máu mất (nếu cần).
3. Kháng sinh dự phòng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ CHOÁNG
CHẨN ĐOÁN (CN – TT – CLS)
Triệu chứng cơ năng: phụ nữ tuổi sanh đẻ có: trễ kinh, đau bụng, ra huyết.
– Tắt kinh: hay có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén, vú căng.
– Đau bụng: vùng hạ vị, một bên, âm ỉ.
– Ra huyết: huyết ra ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông.
Triệu chứng thực thể:
– Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ trong lòng tử cung ra.
– Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, nhưng không tương xứng với tuổi thai.
– Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi trứng.
Triệu chứng CLS:
– Nếu HCG dương tính và SA trong TC không có thai, ± u cạnh TC đều chẩn đoán thai ngoài TC.
– Thấy túi thai trong TC chưa loại trừ thai ngoài TC, trường hợp có kèm thai trong với thai ngoài TC (1/30.000).
– HCG thấp so với tuổi thai
– Trên SA có khối cạnh TC nghi ngờ. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lượng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra.
Triệu chứng choáng:
– Mạch nhanh, Huyết áp tụt hay kẹp
– Khó thở, nghẹt thở
– Đau bụng, bụng đề kháng
– Đau đầu, chóng mặt, choáng váng, vật vã, bồn chồn, sợ hãi.
CẬN LÂM SÀNG
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định nhóm máu, đông cầm máu.
Chức năng gan thận.
Tổng phân tích nước tiểu.
Siêu âm bụng tổng quát.
Beta – HCG.
Siêu âm.
ĐIỀU TRỊ
Nhằm 4 mục đích:
– Giải quyết khối TNTC.
– Giảm tối đa tỉ lệ tử vong.
– Ngừa tái phát TNTC .
– Duy trì khả năng sinh sản.
Thai ngoài tử cung vỡ có choáng:
– Hồi sức chống choáng tích cực.
– Truyền dịch, truyền máu hoặc dung dịch cao phân tử.
– Vừa hồi sức vừa phẫu thuật:
– Chọn phương pháp kiểm soát chảy máu nhanh nhất.
– Cắt triệt để tai vòi để làm giảm tái phát
– Nếu TNTC đoạn kẽ, phải xén góc TC, khâu lại bằng chỉ catgut chromic 0 hoặc 1(0) hoặc chỉ Vicryl.
– Đoạn sản nếu có chỉ định (tư vấn kỹ gia đình trước khi chỉ định).
Thai ngoài TC vỡ nhưng chưa có dấu hiệu choáng có thể phẫu thuật nội soi.
HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TNTC
Nên ngừa thai sau phẫu thật thai ngoài tử cung trong 6 tháng (nên dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp).
Nên chụp HSG trước khi muốn mang thai trở lại.
Cần theo dõi bằng SA thai kỳ sau phẫu thuật TNTC để theo dõi nguy cơ tái phát.
Khi cắt tai vòi với khoét góc, xẹo có thể không được chắc cần theo dõi khám thai kỹ. Nên mang thai trở lại sau phẫu thuật 24 tháng.
TIÊN LƯỢNG
– Tiên lượng tùy thuộc vào chẩn đoán sớm.
Nếu trễ, mất máu nhiều trong bụng, tỷ lệ tử vong khoảng 1-1,5%, chiếm 6,5% của tử vong mẹ.
– Tái phát 10-15%.
– Có thai bình thường 35% với người chưa sanh và 82% với người con rạ.
– Nếu có tiền căn phá thai, bệnh lây truyền đường sinh dục, sảy thai,… tỷ lệ có thai thường là 43,4% so với người không có các tiền căn trên là 82,6%.
– Sau phẫu thuật bảo tồn, có thai lại 35%, bị thai ngoài TC tái phát 9%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
TIM SẢN
CHẨN ĐOÁN BỆNH
(Tùy mức độ suy tim và triệu chứng có thể rõ hay không)
1. Bệnh nhân có thể có tiền căn thấp khớp hoặc bệnh lý tim.
2. Dấu hiệu cơ năng: mệt, khó thở khi làm việc (thực tế ít có giá trị).
3. Khám:
– Mạch nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to,…
– Tim có âm thổi rõ (gồm âm thổi tâm thu mạnh, âm thổi tâm trương, âm thổi tiền tâm thu hoặc âm thổi liên tục,…).
– Tình trạng rối loạn nhịp tim nặng.
PHÂN ĐỘ BỆNH TIM (theo NYHA):
– Tim sản độ I: có bệnh tim nhưng không giới hạn hoạt động.
– Tim sản độ II: mệt, khó thở khi làm việc nặng (nghỉ ngơi sẽ khỏe).
– Tim sản độ III: mệt, khó thở khi làm việc nhẹ.
– Tim sản độ IV: mệt, khó thở ngay cả khi nằm nghỉ (giới hạn hoàn toàn hoạt động của bệnh nhân).
ĐIỀU TRỊ
1. Trong lúc mang thai
a) Lập hồ sơ theo dõi (do phòng khám thai quản lý).
b) Hội chẩn chuyên khoa tim mạch để thống nhất chẩn đoán (loại bệnh tim, mức độ suy tim,…) và thuốc điều trị.
c) Làm đủ các xét nghiệm: CTM, VS, Hct,… ECG, XQ phổi, siêu âm tim,…
d) Nếu tình trạng tim quá nặng → đặt vấn đề chấm dứt thai kỳ.
e) Khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi nhiều, hạn chế làm việc nặng.
f) Trường hợp tim sản độ I, II: nghỉ # 10 giờ/đêm + 30 phút sau khi ăn.
g) Trường hợp tim sản độ III, IV: nghỉ ngơi tuyệt đối.
h) Khuyên bệnh nhân ăn lạt.
i) Dùng thuốc Digoxine, lợi tiểu, … tùy theo mức độ suy tim.
j) Nhập viện sớm:
Trong khi có thai:
– Chưa suy tim:
+ Con so: có thể giữ thai để đẻ nếu thai phụ được theo dõi và chăm sóc nội khoa kỹ nên cho thai phụ vào viện trước đẻ 1 tháng.
+ Con rạ: nên đình chỉ thai nghén. Nếu thai gần đủ tháng, sức khỏe mẹ cho phép giữ thai đến đủ tháng hoặc gần đủ tháng, cho sanh hỗ trợ hoặc mổ lấy thai nếu có chỉ định.
– Đã có suy tim:
+ Con so: cần cân nhắc kỹ và thống nhất giữa sản khoa và tim mạch.
+ Suy tim độ I, II:
• thai nhỏ < 6 tháng: nên đình chỉ thai nghén.
• thai > 6 tháng: thai phụ có yêu cầu và có khả năng điều trị nên theo nguyện vọng của họ trong quá trình điều trị phải đánh giá kết quả điều trị. Khi không đáp ứng điều trị phải đình chỉ thai nghén.
+ Suy tim độ III, IV: Phải đình chỉ thai nghén ở dù ở tuổi thai nào. Chọn phương pháp, thời điểm thích hợp nhất. Cần có sự hỗ trợ của bác sĩ tim mạch.
• Con rạ: nên đình chỉ thai nghén bằng các biện pháp an toàn và triệt để. Nếu thai gần đủ tháng cũng có thể điều trị thêm một thời gian ngắn đến gần đủ tháng rồi mổ lấy thai chủ động.
Lúc vào chuyển dạ: (cần phối hợp BS tim mạch, gây mê, sản khoa, nhi khoa)
– Ngay lúc bắt đầu vào chuyển dạ → chích kháng sinh phòng viêm nội tâm mạc. Ampicilline 1g (tĩnh mạch) hoặc Amoxcillin + Acid Clavuclanic (Augmentine) 1,2 g (tĩnh mạch) (test), Gentamycine 0,08 g (tiêm bắp).
– Cho bệnh nhân nằm theo tư thế nghiêng trái , thở Oxy 5-6 lít/phút.
– Dùng thuốc: tùy trường hợp mà quyết định loại thuốc cũng như liều lượng cụ thể (gồm thuốc trợ tim Digoxine, thuốc lợi tiểu Furosemide, giảm đau như Morphine, an thần,…).
– Khi đang chuyển dạ: nếu phải điều chỉnh cơn co bằng oxytocin nên dùng oxytocin 10 đơn vị pha trong 500ml glucoza 5% để tránh quá tải cho tim.
– Sanh giúp khi đủ điều kiện (nên dùng Forceps).
– Sau sổ thai phải dằn túi cát lên bụng bệnh nhân, garrot 3 chi, hạ thấp 2 chân ngay sau sanh,… (để tránh lượng máu về tim đột ngột gia tăng gây nên biến chứng suy tim cấp, phù phổi cấp).
– Giảm thiểu tối đa việc mất máu.
– Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn trong thời gian chuyển dạ (trường hợp bệnh nặng phải theo dõi chế độ hộ lý cấp I) để kịp thời phát hiện và điều trị các biến chứng cấp cứu.
Thời kỳ hậu sản:
– Tiếp tục theo dõi sát các dâu hiệu sinh tồn, độ gò tử cung, lượng huyết âm đạo,…
– Tiếp tục kháng sinh > 1 tuần (thường Ampicilline, Gentamycine, trường hợp nặng có thể dùng các loại Cephalosporine thế hệ thứ III).
– Cho con bú: cho bú nếu sản phụ chưa có suy tim mất bù, vẫn theo dõi các tai biến tim sản, nếu có bất thường phải ngưng cho bú. Không cho con bú trong trường hợp tim sản độ III, IV. Nếu phải cắt sữa nên dùng Bromocriptine (Parlodel).
– Khuyên bệnh nhân nên cử động sớm (tránh biến chứng viêm tắc tĩnh mạch chi dưới).
– Khi tình trạng sản khoa ổn định có thể chuyển sang chuyên khoa tim mạch tiếp tục điều trị.
– Vận động sinh đẻ kế hoạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
SẨY THAI ĐANG TIẾN TRIỂN
CHẨN ĐOÁN
1. Cơ năng
Trễ kinh hay biết đã có thai chắc chắn.
Ra huyết âm đạo nhiều.
Đau bụng hạ vị nhiều, càng lúc càng tăng.
2. Thực thể
Tử cung gò (+).
TV: âm đạo huyết đỏ tươi nhiều và đang chảy.
Cổ tử cung mở, có thể sờ được bọc ối hay phần thai, nhau.
XỬ TRÍ
1. Phòng chống sốc do mất máu
Truyền dịch: Lactate Ringer hay Clorua Natri 9%.
2. Cầm máu và cho tử cung co hồi tốt
Gắp thai và nhau.
Chích thuốc Oxytocine 10 đơn vị ( TB ).
Nạo kiểm tra buồng tử cung.
Bù hoàn thể tích máu mất (nếu cần).
3. Kháng sinh dự phòng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.