PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHOA PHỤ

Năm 2018

PHÁC ĐỒ

CHĂM SÓC HẬU PHẪU NỘI SOI

Phẫu thuật nội soi là 1 phương pháp phẫu thuật bụng kín, không có sự tiếp xúc trực tiếp giữa tay phẫu thuật viên với ổ bụng người bệnh, và ruột ít bị va chạm. Do đó, sự bình phục nhanh của hậu phẫu nội soi là một trong những lợi điểm của phẫu thuật nội soi.

CÁC VẤN ĐỀ CẦN CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI CHUNG

1. Mạch, huyết áp, tổng trạng bệnh nhân

Theo dõi mạch, huyết áp 2 lần trong ngày: sáng và chiều.

Theo dõi tổng trạng bệnh nhân, vẻ mặt, niêm hồng hay xanh nhợt,…

1. Nhiệt độ

Lấy nhiệt độ 2 lần/ngày: 7g và 13g

1. Tiêu, tiểu

Rút sonde tiểu ngay tại phòng nhận bệnh để bệnh nhân tập vận động sớm. Trừ trường hợp PTV yêu cầu lưu sonde tiểu lâu hơn.

Theo dõi lượng nước tiểu trong ngày, hoặc lượng nước tiểu trong 1 giờ (trung bình khoảng 30ml/giờ)

Theo dõi tình trạng bí tiểu, nếu có phải đặt sonde tiểu.

Nếu bệnh nhân tiểu khó, tiểu buốt, tiểu rát, có thể cho Xanh Methylen (Mictasol Bleu, Domitazol 4 viên chia 2 lần uống trong ngày, trong 3 – 4 ngày).

1. Đau

Thường đau khi bệnh nhân chưa trung tiện được, có thể cho giảm đau và an thần.

1. Nuôi dưỡng

Ngưng truyền dịch sớm ngay ngày thứ 2 của hậu phẫu, giảm lượng dịch truyền còn 1000ml hay 500ml trong ngày để bệnh nhân tập vận động sớm.

Ăn cháo loãng ngay ngày đầu của hậu phẫu, sau đó cho ăn thức ăn rắn càng sớm càng tốt

Sau khi trung tiện được ăn uống lại bình thường.

1. Vết mổ

Thay băng hằng ngày vào buổi sáng, nếu vết mổ có chảy máu có thể băng ép lại.

Ngày thứ 3 xuất viện nên tháo băng để hở vết mổ, hướng dẫn bệnh nhân về nhà giữ sạch sẽ và khô ráo vết mổ.

Cắt chỉ vào ngày thứ 5 của hậu phẫu, có thể tại trạm xá của địa phương hoặc tại viện nếu bệnh nhân có điều kiện quay lại.

1. Huyết âm đạo

Thường có ít huyết âm đạo, sẽ ngưng trong 1 – 2 ngày sau, dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh, không can thiệp gì thêm.

CÁC TRƯỜNG HỢP RIÊNG BIỆT

1. Soi buồng tử cung và nội soi chẩn đoán

Thường hậu phẫu nhẹ nhàng, trung tiện sớm. Bệnh nhân xuất viện ngay ngày thứ 2 – 3 của hậu phẫu.

1. Hậu phẫu bóc u nang buồng trứng

Theo dõi hậu phẫu như tổng quát trên.

Xuất viện vào ngày thứ 3 – 5 của hậu phẫu.

– Hẹn bệnh nhân 15 ngày sau lấy kết quả giải phẫu bệnh lý để có hướng xử trí thích hợp.

** Nếu là hậu phẫu bóc ULNMTC 🡪 điều trị nội tiết hỗ trợ 3 – 6 tháng.

Các nhóm thuốc như:

+ Progesteron (Orgametryl, Lutenyl,…).

+ GnRH (Dipherelin, Lucrin,…) Ưu tiên sử dụng.

1. Hậu phẫu thai ngoài tử cung

Trường hợp hậu phẫu cắt bỏ vòi trứng có khối TNTC, hậu phẫu như tổng quát, theo dõi thêm CTM đề phòng do xuất huyết nội trước đó.

Trường hợp phẫu thuật bảo tồn vòi trứng, theo dõi:

– Nếu β-hCG được thử vào 48 giờ sau mổ, nếu giảm > 15% so với β-hCG trước mổ 🡪 có thể cho xuất viện vào ngày 3-5.

– Nếu β-hCG giảm < 15% 🡪 thử lại lần 2 vào 48 giờ sau lần thử thứ nhất, nếu thấy giảm tiếp tục 🡪 xuất viện, hẹn thử lại mỗi tuần sau mổ.

– Nếu β-hCG không giảm hoặc giảm rất chậm sau 3 lần thử, hoặc tăng cao hơn so với trước mổ 🡪 Siêu âm kiểm tra lại.

– Nếu chẩn đoán còn sót nhau thai 🡪 điều trị:

+ Methotrexate đơn liều, hoặc

+ Nội soi ổ bụng kiểm tra lại.

1. Hậu phẫu nội soi cắt tử cung

Theo dõi kỹ hơn tình trạng tiêu tiểu, nếu có tiểu khó, tiểu buốt hay sốt ngày thứ 3 hậu phẫu không rõ nguyên nhân nên dùng kháng sinh đề phòng nhiễm trùng tiểu.

Theo dõi huyết âm đạo, hướng dẫn vệ sinh mỗi ngày.

Khám lại mõm cắt âm đạo, rửa sạch bằng Betadine vào các ngày 3,5 và trước khi xuất viện.

Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 5 – 7 hậu phẫu.

Hẹn lấy kết quả giải phẫu bệnh lý 7 ngày sau để có hướng xử trí tiếp theo. Nếu không có gì lạ, theo dõi khám phụ khoa định kỳ.

1. Hậu phẫu nội soi hiếm muộn

Theo dõi như trên.

Hướng dẫn bệnh nhân:

– Nếu đã cắt bỏ vòi trứng 🡪 TTTON.

– Mở thông tái tạo vòi trứng 🡪 khám lại, theo dõi có thai tại phòng khám Hiếm muộn.

Điều trị kháng sinh nhóm Cycline trong 2 – 3 tuần liên tục cho các bệnh nhân tái tạo vòi trứng (ví dụ: Doxycycline 100mg).

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Thai ngoài tử cung là trứng đã thụ tinh làm tổ ngoài buồng tử cung. Các vị trí làm tổ: đoạn bóng (92%), đoạn eo (4%), đoạn kẽ (2,5%), buồng trứng (0,5%), cổ tử cung (0,1%) ổ bụng (0,03%) và thai bám sẹo mổ lấy thai (1%).

II. CHẨN ĐOÁN

Phụ nữ tuổi sanh đẻ có: trễ kinh, đau bụng, ra huyết

– Nếu HCG dương tính và SA trong TC không có thai, ± u cạnh TC đều chẩn đoán TD TNTC.

– Thấy túi thai trong TC loại trừ thai ngoài TC, trừ trường hợp có kèm thai trong với thai ngoài TC (1/30.000).

– HCG thấp so với tuổi thai kèm với SA nghi ngờ, có thể lặp lại xét nghiệm beta_hCG mỗi 48 giờ đến khi có chẩn đoán xác định; nếu không thể chẩn đoán xác định có thể tư vấn gia đình nội soi chẩn đoán hoặc điều trị nội khoa.

– Quyết định nội soi dựa trên:

+ Tiền căn thai ngoài TC, thụ tinh trong ống nghiệm, phẫu thuật tai vòi, có vòng, có chóng mặt,…

+ Trên SA có khối cạnh TC nghi ngờ, có dịch ổ bụng.

III. ĐIỀU TRỊ

Nhằm 4 mục đích:

• Giải quyết khối TNTC
• Giảm tối đa tỉ lệ tử vong
• Ngừa tái phát TNTC
• Duy trì khả năng sinh sản

1. Thai ngoài tử cung vỡ có choáng:

• Hồi sức chống choáng tích cực.
• Truyền dịch, truyền máu hoặc dung dịch cao phân tử.
• Vừa hồi sức vừa phẫu thuật.
• Chọn phương pháp kiểm soát chảy máu nhanh nhất.
• Cắt triệt để tai vòi để làm giảm tái phát.
• Nếu TNTC đoạn kẽ, phải xén góc TC, khâu lại bằng chỉ catgut chromic 0 hoặc 1(0) hoặc chỉ Vicryl.
• Đoạn sản nếu có chỉ định.

Thai ngoài TC vỡ nhưng chưa có dấu hiệu choáng có thể phẫu thuật nội soi.

2. Huyết tụ thành nang:

– Nếu khối huyết tụ nhỏ (≤ 8 cm): mổ nội soi.

– Nếu khối huyết tụ lớn (> 8 cm): mở bụng lấy khối huyết tụ (tùy thuộc quyết định của phẫu thuật viên).

3. Thai ngoài tử cung chưa vỡ:

– Mở bụng hoặc PT nội soi

– Nội soi khi không có chống chỉ định.

– Mở bụng khi có chống chỉ định của PT nội soi hoặc không có điều kiện nội soi.

– Cắt tai vòi hoặc điều trị bảo tồn.

4. Thai trong ổ bụng

– Thai chết, phải phẫu thuật lấy khối thai ra.

– Thai sống, phẫu thuật ngay vì nguy cơ gây xuất huyết nội. Lúc mổ khi lấy nhau chỉ lấy phần dễ lấy, không cố gắng lấy phần dính chặt vào các cơ quan trong ổ bụng vì nguy cơ gây chảy máu nhiều. Phần nhau còn lại sẽ tự hủy không cần can thiệp, hoặc có thể dùng Methotrexate để đẩy nhanh quá trình hủy nhau. Không dẫn lưu.

5. Thai bám sẹo mổ lấy thai

– Chỉ định phẫu thuật khi: Thai > 9 tuần, Kích thước khối thai > 5cm, hoặc khi điều trị thất bại với MTX và bóng chèn.

– Kỹ thuật: Cố gắng bóc khối thai bảo tồn tử cung nếu người bệnh còn trẻ, mong con; Nếu người bệnh lớn tuổi, đủ con, cân nhắc cắt tử cung.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TRONG TNTC

– Tuyệt đối: TNTC vỡ có choáng

– Tương đối: HTTN to (> 8 cm), dính nặng, TNTC đoạn kẽ, béo phì, thai bám sẹo mổ lấy thai.

TIÊU CHUẨN ĐỂ CHỌN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Bước 1:

1. Người bệnh còn muốn sanh con
2. TNTC chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng gọn không phức tạp.
3. Đường kính túi thai ≤ 4cm
4. Vị trí TNTC không ở đoạn kẽ hoặc eo
5. Progesteron < 5ng/ml
6. Siêu âm không thấy tim thai

Bước 2: Đánh giá tai vòi theo bảng điểm:

1. Tiền sử có TNTC 2 điểm
2. Sau đó mỗi lần TNTC thêm 1 điểm
3. Có tiền sử gỡ dính qua nội soi 1 điểm
4. Có tiền sử mổ vi phẫu ODT 2 điểm
5. Chỉ có một vòi trứng 1 điểm
6. Tiền sử viêm ODT 1 điểm
7. Có dính cùng bên 1 điểm
8. Có dính đối diện 1 điểm

Xử trí tùy số điểm:

0 – 3 điểm: → xẻ tai vòi lấy khối thai

4 điểm: → cắt tai vòi

≥ 5 điểm: → cắt tai vòi + thụ tinh trong ống nghiệm

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Hậu phẫu theo dõi βHCG, SA mỗi 48 giờ.

Sau phẫu thuật lấy sạch khối nhau thai, bình thường βHCG phải giảm nhanh sau 48 giờ.

Nếu sau 48 giờ:

– βHCG < 15% định lượng ban đầu, không cần thử thêm.

– βHCG trong khoảng 35-50% của mức ban đầu,

• SA kiểm tra.
• Có thể còn sót nhau, thai, phẫu thuật có thể thất bại cần:

• Phẫu thuật lần 2 hoặc

• Điều trị với Methotrexate (ức chế tế bào nuôi phát triển.)

Dùng liều duy nhất tiêm bắp 50 mg/m² diện tích da hoặc 1mg/kg

Nếu ở mức 15-35% cần theo dõi βHCG và SA mỗi 48 giờ tới khi HCG âm tính, nếu không giảm cần điều trị với Methotrexate.

HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TNTC

• Nên dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp trong vài tháng.
• Chỉ nên cho mang thai sau khi đã chụp HSG có kết quả tốt.
• Cần theo dõi bằng SA thai kỳ sau phẫu thuật TNTC để theo dõi nguy cơ tái phát.
• Khi cắt tai vòi với khoét góc, xẹo có thể không được chắc cần theo dõi khám thai kỹ.

TIÊN LƯỢNG

– Tiên lượng tùy thuộc vào chẩn đoán sớm,

+ Nếu phát hiện và xử trí sớm lúc chưa vỡ hay mới vỡ, tiên lượng tốt,

+ Nếu trễ, mất máu nhiều trong bụng, tỷ lệ tử vong khoảng 1-1,5%, chiếm 6,5% của tử vong mẹ.

– Tái phát 10-15%.

– Có thai bình thường 35% với người chưa sanh và 82% với người con rạ.

– Nếu có tiền căn phá thai, bệnh lây truyền đường sinh dục, sảy thai,… tỷ lệ có thai thường là 43,4% so với người không có các tiền căn trên là 82,6%.

– Sau phẫu thuật bảo tồn, có thai lại 70%, bị thai ngoài TC tái phát 9%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

BẲNG METHOTREXATE (MTX)

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ METHOTREXATE ĐƠN LIỀU:

• Khối thai < 4cm.
• β-hCG ≤ 10.000 mUI/mL.
• SA không có tim thai.
• Huyết động ổn định.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ:

• Huyết động học không ổn định
• Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tang dần, hoặc siêu âm có lượng dịch ước lượng > 300ml, hay có dịch lên tới tầng trên ổ bụng.
• Có phối hợp thêm thai trong tử cung.
• Đang cho con bú.
• Dị ứng với MTX.
• Bất thường các xét nghiệm tiền hoá trị (BC < 3000, TC < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng BUN creatinine, rối loạn yếu tố đông máu,…).

BILAN XÉT NGHIỆM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ BẰNG MTX:

• Beta hCG, Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus.
• Đường huyết.
• Đông máu toàn bộ.
• Chức năng gan, thận.
• ECG.
• X quang tim phổi thẳng.

PHÁC ĐỒ MTX ĐƠN LIỀU: Tối đa 3 liều (1)

• N₀: β hCG, MTX 1mg/kg TB.
• N₄: β hCG, Nếu β hCG giảm > 50% => xuất viện; nếu β hCG tăng > 2 lần => Siêu âm lại thấy có tim phôi => Phẫu thuật
• N₇: β hCG

+ Nếu β hCG giảm < 15% từ N₄ – N₇ → MTX liều thứ 2

+ Nếu β hCG giảm > 15% từ N₄ – N₇ → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.

• N₁₄: β hCG

+ Nếu β hCG giảm < 15% từ N₇ – N₁₄ → MTX liều thứ 3 (Trước khi tiêm liều 3 XN CTM, chức năng gan thận, nếu có chống chỉ định MTX => Phẫu thuật)

+ Nếu β hCG giảm > 15% từ N₇ – N₁₄ → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.

• N₂₁ và N₂₈: nếu sau 3 liều MTX mà β hCG giảm < 15% → Phẫu thuật.

PHÁC ĐỒ MTX LIỀU ĐÔI: Tối đa 4 liều (4)

• N₀: β hCG, MTX 1mg/kg TB.
• N₄: β hCG Nếu β hCG giảm > 50% => xuất viện; nếu β hCG tăng > 2 lần => Siêu âm lại thấy có tim phôi => phẫu thuật; Nếu không => Tiêm bắp MTX 1mg/kg liều 2.
• N₇: β hCG
• Nếu β hCG giảm < 15% từ N₄ – N₇ → MTX liều thứ 3 (Trước khi tiêm liều 3 XN CTM, chức năng gan thận, nếu có chống chỉ định MTX => Phẫu thuật)
• Nếu β hCG giảm > 15% từ N₄ – N₇ → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.
• N₁₁: β hCG

+ Nếu β hCG giảm < 15% từ N₇ – N₁₁ → MTX liều thứ 4

+ Nếu β hCG giảm > 15% từ N₇ – N₁₄ → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.

• N₁₄: nếu sau 4 liều MTX mà β hCG giảm < 15% →Phẫu thuật.

THOÁI TRIỂN TỰ NHIÊN:

– 88% TNTC β-hCG < 1000mUI/mL

– 60% TNTC β-hCG < 2000mUI/Ml

– 25% TNTC β-hCG > 2000mUI/mL

Tiên lượng thoái triển tự nhiên:

– Tỷ số β hCG 48h / β hCG 0h < 0,87 (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 96,7%)

– Progesterone < 5 mlUI/ml (68% thành công)

– Siêu âm dịch cùng đồ < 100ml, không rõ vị trí thai.

– TNTC với huyết động ổn định.

– TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi β hCG và progesterone thấp hoặc đang giảm → β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.

TIÊN LƯỢNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ:

Bảng điểm Fernandez (1991)

Tiêu chuẩn	1	2	3
β hCG (mIU/ml)	< 1000	1000-5000	>5000
Progesteron (ng/ml)	<5	5-10	>10
Đau bụng	Không	Đau khi khám	Đau lien tục
Khối thai (cm)	<1	1-3	>3
Dịch ổ bụng (ml)	0	0-100	>100

Điểm < 12: >80% thành công với điều trị nội khoa

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:

β hCG

– β-hCG N4 tăng so N0 là điều trị thường gặp, không được xem là thất bại điều trị.

– Thời gian trung bình để β-hCG < 15mUI/mL từ 35 – 109 ngày.

Kích thước khối thai:

– Sau điều trị nội khối thai thường tăng kích thước (56%), có thể kéo dài vài tuần

– Ngay cả khi β-hCG<5mUI/ml SA vẫn có thể thấy khối cạnhTC vài tháng sau đó.

– Sự gia tăng kích thước khối thai là do tụ máu quanh khối thai và không được xem là thất bại của điều trị nội khoa.

Đau bụng:

– N₂ – N₃ sau khi tiêm thuốc, có thể bệnh nhân đau bụng tăng lên do hiện tượng sẩy thai qua loa, hoặc sự căng dãn của vòi trứng bởi tình trạng tụ máu trong vòi trứng, và đau có thể giảm trong các ngày sau, có thể cho thuốc giảm đau.

– Nếu đau càng tăng → siêu âm, công thức máu, và khám lâm sàng đánh giá lại huyết động học xem có xuất huyết nội không.\

– 75% BN sẽ đau bụng lên ở mức độ vừa phải, từ 1-2 ngày, xảy ra sau điều trị nội 2 – 3 ngày.

Can thiệp ngoại khoa:

– Đau bụng nhiều, huyết động học không ổn định

– Siêu âm thấy khối thai to ra > 5cm, có dịch ổ bụng trung bình.

Cắt tai vòi:

• Huyết động học không ổn định.
• Tiền căn đoạn sản, phẫu thuật trên tai vòi.
• Không cầm máu được.
• Ứ dịch tai vòi nặng.
• Tiền căn TNTC trên tai vòi đó.

Sót nhau sau bảo tồn tai vòi:

– 5 – 20% sót nhau sau điều trị bảo tồn.

– Nghi ngờ sót nhau/ khối thai, nếu β hCG sau mổ

• giảm < 15% sau 48 giờ sau khởi điểm β hCG trước mổ N₀
• giảm theo đường bình nguyên.
• Tăng trở lại từ ngày 7.

→ điều trị theo phác đồ MTX.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

3. Clin Obstet Gynecol. 2012 Jun; 55(2): 440-447.

4. Togas Tulandi (2013), Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy. Aug 2013, UpToDate 21.2.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI, SẨY THAI

TRONG 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

1. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI

Định nghĩa

Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu chứng ra huyết âm đạo trước 20 tuần thai kỳ.

Xuất độ xảy ra trong 20 – 30% thai kỳ.

Lâm sàng

Ra máu âm đạo: lượng ít, đỏ hoặc bầm đen, kéo dài nhiều ngày (nếu nhiều, tiên lượng sẽ bị sẩy).

Có thể kèm cảm giác trằn bụng dưới hoặc đau lưng.

Khám âm đạo:

– Cổ tử cung dài và đóng kín.

– Thân tử cung mềm, to tương xứng tuổi thai.

Siêu âm: Hình ảnh túi ối và thai trong buồng tử cung, có thể có bóc tách hoặc máu tụ sau túi thai.

Chẩn đoán phân biệt

Thai ngoài tử cung

Thai trứng

Xử trí

Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời gian ra huyết âm đạo hay đau bụng, đau lưng.

Hoạt động nhẹ nhàng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi ngưng ra máu.

Giảm co: Alverin citrate 40mg (Spasmaverin) 1-2 viên (uống) x 3 lần/ngày.

Hỗ trợ hoàng thể: Progesterone tự nhiên Micro Progesterone 100mg (Utrogestan) nhằm giảm co bóp tử cung là chính và hỗ trợ hoàng thể trong 3 tháng đầu:

Liều 200mg – 400mg /ngày hoặc Progesterone 25mg tự nhiên tiêm bắp

Hoặc Dydrogesterone 10mg (Duphaston) 1 viên x 2 lần/ngày (uống).

Không dùng Progesterone tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai, nhất là giai đoạn tạo phôi 2 tháng đầu thai kỳ.

Vitamine E. 400 UI 1v ngày.

1. SẨY THAI KHÓ TRÁNH

Lâm sàng

Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi hoặc ít nhưng trên 10 ngày.

Đau hạ vị từng cơn, ngày càng tăng.

Khám ÂĐ: CTC mở, đôi khi có ối vỡ.

Xử trí:

Kháng sinh dự phòng: Cephalosporin thế hệ 2,3 500mg 1v x 2 /ngày

Nạo gắp thai + gởi GPB

III. SẨY THAI TIẾN TRIỂN

Lâm sàng

Ra máu ÂĐ nhiều, có máu cục. Bệnh nhân có thể bị choáng.

Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra.

Khám ÂĐ: Đoạn dưới TC phình to, CTC mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai lấp ló ở CTC.

Xử trí:

Nếu choáng, phải hồi sức chống choáng.

Nạo gắp thai nhanh để cầm máu.

Kháng sinh.

IV. SẨY THAI KHÔNG TRỌN

Lâm sàng

Thường đã có triệu chứng dọa sẩy trước đó.

Đau bụng, ra huyết nhiều hơn.

Có thể ghi nhận có một mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Sau đó vẫn tiếp tục ra máu âm đạo khi nhiều khi ít và còn đau bụng ngầm dây dưa.

Khám ÂĐ: CTC còn hé mở hay đóng kín. Thân TC còn to hơn bình thường.

Siêu âm: Có thể thấy hình ảnh sót nhau trong buồng TC.

Xử trí

Kháng sinh:

– Uống: Cephalosporin thế hệ 2 500mg 1v x 2/ngày x 3 ngày.

– Nếu nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh tiêm phổ rộng Cephalosporin thế hệ 3 1g 1 ống x 2 TMC/ ngày x3-5 ngày, có thể kết hợp Metronidazole 250mg 02v x 2 uống/ ngày x 3-5 ngày.

Nạo/hút kiểm tra buồng TC để lấy phần nhau còn sót ra. Gửi GPBL. Gò tử cung bằng Oxytocin 10UI tiêm bắp kết hợp Methyl Ergometrine 0,2mg 01 ống TB.

Máu ra nhiều phải hồi sức, truyền dịch, truyền máu nếu cần.

Lưu ý:

– Sẩy thai nhiễm khuẩn chỉ nạo hút thai khi đã sử dụng kháng sinh tiêm phổ rộng.

– Sẩy thai băng huyết phải hồi sức tích cực, vừa hồi sức vừa nạo hút.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THAI LƯU

(THAI ≤ 12 TUẦN)

I. ĐỊNH NGHĨA

Thai lưu là thai đã chết nhưng thai và nhau bị lưu lại trong buồng TC một thời gian lâu sau đó, không bị tống xuất ra ngay.

II. LÂM SÀNG

Ra máu ÂĐ thường đỏ sậm hoặc bầm đen.

Ngực căng, có thể chảy sữa non.

Khám ÂĐ: TC nhỏ hơn tuổi thai, nếu theo dõi thấy không to thêm hoặc giảm dần kích thước.

Triệu chứng có thể không rõ ràng: chỉ thấy mất kinh kéo dài và hết bị thai hành.

Siêu âm giúp chẩn đoán chính xác: Hình ảnh trứng trống, túi phôi xẹp hoặc tim thai (-).

III. TIẾN TRIỂN

Hầu hết thai lưu sẽ sẩy.

Có thể có RLĐM nếu thai chết 6 tuần mà chưa được tống xuất ra ngoài.

Ối vỡ rất dễ bị nhiễm khuẩn.

IV. XỬ TRÍ

– Xét nghiệm CTM, sinh hóa máu, APTT, PTS, Fibrinogen.

– Phá thai nội khoa nếu không có chống chỉ định: Mifestad 200mg 1 viên (uống), sau 24 giờ ngậm 2 viên Misoprostol 200 µg, có thể lặp lại sau 8 giờ, tối đa 3 ngày.

– Các trường hợp thai lưu < 8 tuần có thể hút tại phòng khám.

– Lấy thai ra phải chắc chắn không có biến chứng RLĐM mới tiến hành thủ thuật.

– Thai nhỏ ≤ 12 tuần: nong CTC bằng que nong rồi nạo hút bằng Karman 2 van.

– Nếu sót nhau hoặc chảy máu nhiều xử trí giống phác đồ sẩy thai không trọn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THỦNG TỬ CUNG

CHẨN ĐOÁN

Thủng TC trong thì nong, gắp, nạo:

• Thước đo không chạm đáy TC và quá sâu hơn tuổi thai.
• Hẫng tay, nhẹ tay khi nong CTC.
• Muỗng nạo vào quá sâu, không cảm giác chạm đáy TC.
• Thấy mô giống mạc nối hoặc ruột.
• Chảy máu nhiều.
• Đau, choáng.
• Siêu âm, nếu nghi ngờ.

XỬ TRÍ

1. Ngưng thủ thuật
2. Hồi sức, truyền dịch: Glucose 5%, Lactate Ringer 500ml truyền TM.
3. Kháng sinh điều trị: Cephalosporine thế hệ 3 1g 1 lọ x 2 TM.
4. Thủng TC do thước đo / ống hút nhỏ và vị trí ở đáy TC khi nạo sinh thiết

a) Nếu không đau bụng, không có dấu hiệu xuất huyết nội:

– Theo dõi huyết áp mạch ổn định, Hct không giảm có thể theo dõi điều trị nội khoa.

– Lòng TC còn mô nhau thai: nạo sạch buồng TC.

– Co TC: Oxytocin 10 UI TB x 2 lần / 4 giờ.

b) Nếu có đau bụng, nghi hay có dấu hiệu xuất huyết nội trên lâm sàng, siêu âm:

– Phải phẫu thuật mở bụng. vá lổ thủng kiểm tra ruột và cơ quan lân cận.

– Nạo KT lại TC bị thủng

– Lòng TC còn mô nhau thai: nạo sạch buồng TC.

– Co TC: Oxytocin 10 UI TB x 2 lần / 4 giờ.

1. Thủng TC ở thì nong, vị trí ở eo TC:

– Phẫu thuật ngay: mở bụng, vá lỗ thủng, kiểm tra ruột và cơ quan lân cận.

– > 40 tuổi, đủ con:

• Cắt TC chừa 2 phần phụ.
• Giữ TC: phải nạo sạch buồng TC.
• Triệt sản.

1. Thủng TC ở thì gắp: thấy mạc nối / ruột:

– Phẫu thuật ngay: mở bụng, vá lỗ thủng, kiểm tra ruột, cầm máu,

– Nếu > 40 tuổi cắt TC chừa 2 phần phụ.

– Giữ TC phải nạo sạch buồng TC, rửa bụng, dẫn lưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU

I. KHÁM VÀ HỎI BỆNH

1. Hỏi bệnh

Thời điểm hút thai lần trước

Nơi hút thai lần trước (tại viện hay ngoại viện)

Tuổi thai lần hút trước

1. Khám bệnh

Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (Sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi dơ,…)

Xác định tư thế và kích thước tử cung

Đánh giá độ mở CTC

Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo

II. SIÊU ÂM

Xác định tình trạng sót nhau

Đánh giá mức độ sót nhau

Lưu ý:

Siêu âm thực tế không thể phân biệt giữa ứ dịch lòng tử cung và sót nhau.

Dó đó, những trường hợp siêu âm phát hiện khối echo hổn hợp trong lòng tử cung kích thước dưới 3×3 cm và không đau bụng, không ra huyết âm đạo nhiều, cổ TC đóng, có thể thử điều trị nội trong 03 ngày

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa

Chỉ định:

– Ứ dịch lòng tử cung

– Nghi sót nhau kích thước nhỏ (dưới 3x3cm)

Điều trị:

– Oxytocine 5 đv 1-2 ống tiêm bắp x 3 ngày

– Kháng sinh ngừa nhiễm trùng

2. Ngoại khoa

Chỉ định: Sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều

Điều trị:

– Hút kiểm tra buồng tử cung

(Thực hiện các bứơc như hút thai theo yêu cầu, tuy nhiên nên được thực hiện bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm)

– Gửi giải phẫu bệnh lý mô sau hút

– Kháng sinh dự phòng

– Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tử cung bất thường là các trường hợp chảy máu từ tử cung:

– do kinh nguyệt bất thường

– chảy máu do các nguyên nhân liên quan đến mang thai hay bệnh toàn thân, ung thư,…

– có thể do nhiều nguyên nhân phối hợp.

Cần xác định nguyên nhân để có điều trị hiệu quả.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân chức năng

Là các xuất huyết bất thường do mất thăng bằng của hệ thần kinh – nội tiết – sinh dục

không do nguyên nhân nhân thực thể.

Xuất huyết do nguyên nhân chức năng rất thường gặp trên bệnh nhân ở lứa tuổi dậy thì và tiền mãn kinh (60 – 80% trên tuổi dậy thì và 40% ở tuổi trên 40).

Ở tuổi sanh đẻ, có thể gặp các dạng xuất huyết giữa chu kỳ, trước khi có kinh, nếu chảy máu ít không cần điều trị. Nếu chảy máu nhiều, điều trị theo phác đồ ở phần dưới.

2. Nguyên nhân thực thể

a) Nguyên nhân sinh dục

Viêm nhiễm:

– Viêm cổ TC, viêm NMTC, viêm tai vòi, viêm BT, viêm do dụng cụ TC.

– Hiếm gặp ở nhóm tuổi dậy thì.

– HMK 30% rong huyết do teo NMTC.

U bướu:

– U lành: u xơ TC , polyp lòng TC, một số u BT lành tính. HMK rong huyết do polype lòng tử cung 15 – 20% và do polype cổ tử cung 6 – 14%.

– U ác: như K CTC, K NMTC, K BT, ung thư tế bào nuôi. thường gặp ở tuổi trên 40. TMK có 5% có nguy cơ bị K NMTC, nhưng đến 20% trong HMK, từ tuổi TMK có thể bị K CTC 4 – 5%.

Liên quan với mang thai dọa sảy thai, thai ngoài TC, thai trứng, thai lưu,…

Chấn thương: bị té, các thủ thuật can thiệp vào TC, thủng TC, vòng xuyên cơ.

b) Nguyên nhân toàn thân

Cường giáp: bị kinh thưa hay vô kinh, thiểu giáp bị rong kinh rong huyết.

Tăng sinh tuyến thượng thận: (bệnh Cushing) bị rối loạn kinh nguyệt do không rụng trứng. Bệnh nhân bị suy thượng thận (Addison) cũng bị rối loạn kinh nguyệt.

Tiểu đường có thể bị kinh thưa hay vô kinh

Suy gan cũng có ảnh hưởng gây xuất huyết bất thường do giảm yếu tố đông máu.

Suy thận các bệnh nhân chạy thận nhân tạo cũng có thể có rối loạn chu kỳ.

Tăng cân.

Chơi thể thao, suy kiệt, ăn kiêng thể dẫn đến chu kỳ không rụng trứng.

Bệnh nhiễm trùng kéo dài dẫn đến suy kiệt như thương hàn, lao.

Bệnh huyết học giảm tiểu cầu, ung thư bạch cầu, các bệnh giảm yếu tố đông máu đều có ảnh hưởng trực tiếp đến xuất huyết tử cung bất thường

c) Nguyên nhân do dùng thuốc

Depo Provera (Medroxyprogesterone acetate) làm niêm mạc tử cung teo đi cũng gây ra xuất huyết bất thường.

Điều trị nội tiết estrogen, progesterone, testosterone, khi ngừng thuốc có thể gây ra xuất huyết.

Corticoides, nếu dùng kéo dài gây ra kinh thưa, rong huyết.

Đồng vận GnRH, điều trị với nhóm thuốc này (Zoladex, Enantone, Decapeptine,…) có thể có thời gian vô kinh hay kinh ít sau khi ngừng thuốc.

Thuốc kháng đông.

Thuốc khác: dị ứng với 1 số thuốc có thể dẫn đến giảm tiểu cầu.

d) Nguyên nhân khác: đôi khi gặp xuất huyết âm đạo ở trẻ sơ sinh do ảnh hưởng estrogenes của mẹ sang con giảm đi, không cần điều trị.

Bảng 1. Các nguyên nhân thường gặp gây rối loạn kinh nguyệt theo nhóm tuổi

Tuổi	Nguyên nhân thường gặp	Tỷ lệ
Trước dậy thì	– Tổn thương ÂH – ÂĐ – Vật lạ – Dậy thì sớm – Bướu	Hiếm
Dậy thì	– Nguyên nhân chức năng – Rối loạn đông máu – U bướu, Viêm, Biến chứng mang thai	> 50% 19% hiếm
Sanh đẻ	– Biến chứng mang thai – Nguyên nhân chức năng – U xơ TC – Viêm SD, polype kênh TC, u ác – Chấn thương – Rối loạn tuyến giáp	+++ ++ + hiếm hiếm hiếm
Tiền mãn kinh	– Nuyên nhân chức năng – Ung thư CTC – Ung thư NMTC, Ung thư BT – Viêm SD – Biến chứng mang thai – Rối loạn tuyến giáp	40% 4-5% – hiếm – –
Mãn kinh	– Dùng nội tiết estrogen – Viêm teo NMTC/ÂĐ – Ung thư NMTC – Polype CTC, NMTC – Tăng sinh NMTC – Linh tinh (K CTC, sarcoma TC, chấn thương	30% 30% 15% 10% 5% 10%

III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1. Căn cứ trên tiền sử, bệnh sử

2. Khám lâm sàng

Khám toàn thân để phát hiện các bệnh liên quan đến tuyến giáp, tuyến thượng thận, các bệnh gan, thận, huyết học,…

Khám phụ khoa phát hiện các sang thương như polyp cổ TC, dây vòng, các dấu vết chấn thương âm đạo cổ TC, hay nghi ngờ K CTC xâm lấn, các di căn của ung thư tế bào nuôi. Phối hợp khám bụng và âm đạo có thể phát hiện các khối u TC hoặc u cạnh TC cần xác định thêm với siêu âm.

3. Cận lâm sàng

Siêu âm phát hiện các khối u sinh dục.

Pap’smear, soi CTC phát hiện ung thư sinh dục.

Nạo sinh thiết buồng TC : vừa chẩn đoán nguyên nhân vừa là điều trị cầm máu. Tất cả các bn tuổi TMK ra huyết dây dưa 2 chu kỳ đều phải làm sinh thiết.

Chụp buồng tử cung-tai vòi (HSG) phát hiện u lòng TC, vòng xuyên cơ,…

Thử thai: giúp phân biệt khả năng liên hệ với mang thai.

Soi buồng tử cung, soi ổ bụng chẩn đoán những trường hợp phức tạp.

Các xét nghiệm khác đếm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, Hct, TS,TC, XN đông máu,…

Các xét nghiệm chức năng gan, thận,… nếu phát hiện các bệnh ly liên quan.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chảy máu đường niệu

Chảy máu trực tràng

V. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nguyên nhân

a) XH do nguyên nhân thực thể

Nguyên nhân toàn thân:

Tùy nguyên nhân được điều trị đúng, bn ổn định, kinh nguyệt sẽ bình thường trở lại.

Nguyên nhân do dùng thuốc:

– Do thuốc kháng đông: dùng estrogen để cầm máu (Ethynilestradiol 50gμg 1v/ngày x 5 ngày), sau đó Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v/ngày x 10-20 ngày.

– Do dùng Corticoides lâu dài hay Medroxy Progesteron (Depo provera): ngừng dùng nội tiết. Cầm máu với estrogenes (Ethynilestradiol 50gμg 1v/ngày x 5 ngày) và tái tạo chu kỳ với thuốc ngừa thai phối hợp .

– Do Estrogens thay thế trên các bn mãn kinh, nếu bn ngừng thuốc đột ngột cũng có thể gây rong huyết, muốn ngưng thuốc nên giảm liều dần. Đang dùng thuốc bị rong huyết cần lưu ý nguy cơ K NMTC, cổ TC, vú.

Nguyên nhân sinh dục:

– Tùy theo bệnh nhân có sang thương thực thể loại nào sẽ có điều trị tương ứng.

– Viêm nhiễm cần điều trị với kháng sinh thích hợp.

– Viêm teo NMTC HMK: Promestriene (Colpotrophine) đặt âm đạo 1v/tối x 10 ngày. Nếu rong huyết nhiều lần, có thể cần phẫu thuật cắt TC và 2 phần phụ.

– Các u sinh dục tùy loại có biện pháp điều trị nội khoa hay phẫu thuật.

– Các trường hợp sảy thai, thai lưu,… cần nạo kiểm tra sạch TC và kháng sinh dự phòng.

b) XH do nguyên nhân chức năng

Nguyên tắc điều trị

1. Cầm máu
2. Ngừa tái phát hay tái tạo chu kỳ

Tuổi dậy thì:

– Mất máu ít, vừa (tổng trạng trung bình, Hct > 30%).

+ Cầm máu 24 -72 giờ với progesterone: Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v/ngày x 5 ngày.

+ Tái tạo chu kỳ: thuốc ngừa thai viên phối hợp Ethinyl Estradiol/Norethindrone hoặc Ethinyl estradiol/ Levonogestrel hoặc Ethinyl Estradiol/Desogestrel 1v/ ngày trong 1-3 tháng.

– Mất máu nhiều, đang chảy máu lượng lớn hay xuất huyết rỉ rả nhưng kéo dài (thiếu máu, Hct < 25%).

+ Cầm máu với estrogen 24-72 giờ.

+ Estrogen liên hợp (Premarin) 25 mg TM chậm trong 30 phút, có thể thêm liều thứ 2 trong ngày đầu 4 giờ sau, ngày kế tiếp dùng 2,5 mg Estrogen liên hợp loại uống 3 lần 1 ngày.

+ Tái tạo chu kỳ: thuốc ngừa thai phối hợp Ethinyl estradiol/Norethindrone hoặc Ethinyl estradiol/ Levonogestrel hoặc Ethinyl estradiol/Desogestrel 1v/ ngày, trong 3-6 tháng.

+ Nếu không cầm máu thành công (khoảng 5%) phải nạo kiểm tra buồng TC để cầm máu và chẩn đoán mô học. Tùy theo kết quả mô học sẽ có biện pháp điều trị tái tạo chu kỳ.

Tái phát: điều trị tương tự lần đầu thêm 1-2 đợt nữa, vẫn tái phát kích thích rụng trứng với Clomiphene.

Tuổi sanh đẻ:

– Loại trừ các sang thương thực thể, điều trị tương tự nhóm dậy thì.

– Có khoảng 50% cần sinh thiết NMTC.

– Nếu không đáp ứng khi điều trị nội tiết, có thiếu máu nặng.

+ < 40 tuổi, còn muốn giữ tử cung

• Đốt nhiệt NMTC (bơm nước nóng 70 – 80⁰ C làm hỏng NMTC. (Thermachoice).

• Đốt cắt NMTC qua nội soi buồng tử cung

• Hoặc thắt động mạch tử cung và hạ vị,

+ > 40 tuổi, đủ con: cắt tử cung.

Tuổi tiền mãn kinh:

– Loại trừ K NMTC, K CTC, K buồng trứng

– > 40 tuổi nên được sinh thiết kênh cổ TC, NMTC, trước khi điều trị nội tiết.

– Sinh thiết hoặc nếu cần cắt đốt niêm mạc tử cung.

– Loại trừ ác tính có thể áp dụng kỹ thuật đốt nhiệt Thermachoice điều trị.

– Chắc chắn không có sang thương thực thể có thể dùng nội tiết

– Dùng estrogenes đòi hỏi theo dõi chặt chẽ.

– Có thể dùng progesterone hoặc progestatifs vào nửa chu kỳ sau (từ ngày 15-25), nếu không hiệu quả có thể dùng từ ngày 5 – 25 hay liên tục 3 – 6 tháng.

+ Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v /ngày

+ Micronize Progesterone (Utrogestan) 100mg 1-2v /ngày

+ Norethisterone (Primolut ) 5mg 1v x 2/ngày

+ Lynestrenol(Orgametril) 5m 1v x 2 /ngày

+ Nomegestrol acetate (Lutenyl) 5m 1v x 2 /ngày

– Tái phát nhiều lần có thể cần phẫu thuật cắt tử cung và 2 phần phụ.

3. Điều trị nâng đỡ

– Khi bệnh nhân bị mất máu nhiều cần truyền dịch, truyền máu.

– Dùng kháng sinh khi có can thiệp bằng thủ thuật (nạo sinh thiết…), hay khi nghi ngờ có khả năng bội nhiễm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG

I. ĐẠI CƯƠNG

U BT bao gồm các khối to lên từ BT, gồm các u tân sinh và cũng có thể có u chức năng, khối viêm nhiễm, lạc nội mạc TC.

Tất cả các khối này được gọi là khối u phần phụ, và trên lâm sàng không thể biết có đúng là U BT không.

Nang chức năng thường < 6-8 cm

U BT thường gặp là u biểu mô (80%), u tế bào mầm (10%), u mô đệm (3,7%).

II. CHẨN ĐOÁN

Khám lâm sàng có u cạnh TC, có khe hở giữa TC và khối u, di động TC khối u không di động theo.

SA có giá trị trong chẩn đoán U BT.

Cần đánh giá khả năng lành hay ác tính.

Cần phân biệt khả năng u lành, ác (bảng 1) và nguy cơ theo tuổi (bảng 2)

Bảng 1. Phân biệt u lành ác
U lành	U ác
Một bên Vỏ nguyên vẹn Di động dễ Bề mặt láng Không có cổ chướng Phúc mạc trơn láng Vách trơn láng Chứa dịch Bề mặt trong nang láng Dạng đồng nhất	Hai bên Vỏ vỡ Dính với cơ quan khác Có sùi trên mặt Có cổ chướng (có máu) Phúc mạc có sần Vách có nơi xuất huyết Đặc hay đặc 1 phần Có chồi trong nang Không đồng nhất

Bảng 2. U BT theo tuổi
Trước dậy thì	Sanh sản	Mãn kinh
U tế bào mầm 80%	U chức năng 70%	U ác 50%
U ác 10%-50%	Lạc nội mạc TC 10% U tân sinh Lành 85% Ác 15%

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

U BT cần phân biệt với các khối u vùng hạ vị gồm các u của tai vòi, TC, ruột và các cơ quan khác (bảng 3)

Bảng 3. Chẩn đoán phân biệt u phần phụ
Cơ quan	U chứa dịch	U đặc
BT	Nang chức năng U nang tân sinh lành tính ác tính Lạc nội mạc TC	U nguyên phát lành tính: BT đa nang, u xơ, thecoma ác tính: u giáp biên, xâm lấn Di căn tới BT
Tai vòi	Viêm tai vòi Abcès tai vòi-BT Ứ dịch tai vòi Nang cạnh BT	Abcès tai vòi BT GEU U nguyên phát
Tử cung	Có thai TC 2 sừng	Có thai Nhân xơ có cuống Nhân xơ cổ TC
Ruột	Phân trong đại tràng sigma, cecum Viêm ruột Viêm ruột thừa	Ung thư đại tràng Viêm ruột Viêm ruột thừa
Khác	Bàng quang căng Nang cuống rún Abcès hay máu tụ thành bụng	Lymphoma vùng chậu Thận lạc chỗ

IV. CẬN LÂM SÀNG:

– XN thường quy: CTM, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu.

– CA 125, nếu < 35 UI/l ít nghi ác tính, > 35 U/l nghi ác tính nhưng cũng gặp trong viêm phần phụ, lạc nội mạc TC, mãn kinh, ung thư cơ quan khác trong ổ bụng.

– HE4: chỉ số gợi ý ung thư biểu mô buồng trứng (Chưa mãn kinh HE4 < 70pmol/ml; mãn kinh HE4 < 140 pmol/ml). Kết hợp CA 125 và HE4 thành chỉ số ROMA tiên lượng khả năng ung thư biểu mô buồng trứng.

– AFP, Beta hCG: Đánh giá nguy cơ ung thư tế bào mầm và Choriocarcinoma

– Siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá ung thư buồng trứng bằng chỉ số IOTA.

– Siêu âm ổ bụng.

– UIV, chụp đại tràng có cản quang, thử phân xem có máu để đánh giá mức chèn ép hay xâm lấn.

– Nhũ ảnh khi có nghi ngờ có u di căn.

– Chụp phổi để loại trừ ung thư phổi và tràn dịch màng phổi.

– Pap smear, sinh thiết niêm mạc TC nếu có xuất huyết TC hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi (>45).

– CT scan, MRI khi khối u to, phức tạp, tìm ra các bệnh lý tụy tạng, dạ dày và các hạch nếu có.

V. XỬ TRÍ

Xử trí theo phác đồ hình 1,2

1. U cơ năng

U < 6 – 8 cm, dạng nang, đồng nhất.

Có thể chọc rút dịch U BT qua SA gởi XN tế bào. hoặc

Theo dõi trong 3 – 6 tháng, ± thuốc viên ngừa thai phối hợp (Nordette, Marvelon,…) hoặc Dydrogesteron (Duphaston,…).

Nếu sau 3 -6 tháng, u còn tồn tại, xử trí qua nội soi.

2. U thực thể không biến chứng cần phẫu thuật

a) Nguyên tắc

Thám sát ổ bụng, quan sát kỹ khối u và các đặc điểm

Hút dịch ổ bụng hay dịch rửa ổ bụng khảo sát tế bào

U lành:

– Tuổi < 50 hoặc chưa mãn kinh: điều trị bảo tồn, bóc khối u hay cắt phần phụ tùy trường hợp (tuổi, nguy cơ ung thư buồng trứng, mong muốn bệnh nhân), quan sát BT bên kia, nếu cần làm sinh thiết.

– Tuổi ≥ 50 hay hậu mãn kinh: Cắt phần phụ 2 bên. Cắt tử cung khi có bệnh lý ở tử cung đi kèm (XHTC bất thường, UXTC, Adenomyosis).

U nghi ác (theo bảng trên và theo hội chẩn): < 45 tuổi: cắt phần phụ có u + Bilan K; Nếu ≥ 45 tuổi: Cắt hoàn toàn tử cung + 2 phần phụ + Bilan K

U ác: Mời hội chẩn bệnh viện Ung Bướu.

U BT xoắn

Nếu khối u đã vỡ vào ổ bụng hay hoại tử

– Cắt bỏ phần phụ có u.

– Rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu nếu cần.

– Gửi giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm.

Nếu khối u chưa vỡ, không nghi ác tính

Tháo xoắn chờ 15-20 phút, nếu tai vòi và buồng trứng hồng hào => bóc khối u, kiểm tra sinh dục.

Nếu khối u chưa vỡ, nhưng nghi ác tính

Giải quyết như trên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG:

– 70% Phụ nữ phát hiện u xơ đến khi 60 tuổi

– Là chỉ định thường gặp nhất trong phẫu thuật phụ khoa.

– Tỷ lệ hóa ung thư rất thấp 1-2/1000.

– Phần lớn các trường hợp không triệu chứng không cần điều trị chỉ theo dõi

– Phụ nữ bị u xơ TC có nguy cơ bị ung thư niêm mạc TC cao gấp 4 lần người không có u xơ.

II. CẬN LÂM SÀNG:

– Xét nghiệm thường quy: CTM, Sinh hóa máu, Tổng phân tích nước tiểu

– Beta hCG: loại trừ thai trong trường hợp có XHTC bất thường

– Siêu âm đầu dò âm đạo và siêu âm ổ bụng (đánh giá cơ quan khác có bị chèn ép không)

– Soi buồng TC để tìm nhân xơ dưới niêm mạc, chỉ dùng khi đã xác định TC không mang thai.

– Sinh thiết niêm mạc TC rất cần thiết khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc XHTC bất thường trên bn > 35 tuổi vì nguy cơ bị kèm với ung thư niêm mạc TC.

– UIV giúp chẩn đoán phân biệt với thận lạc chỗ, chèn ép do khối u lên đường niệu khi u xơ tử cung to > thai 20 tuần

– CT Scan, MRI khi u lớn lên tới ổ bụng trên (tử cung > thai 20 tuần) hoặc nghi ngờ u ở cơ quan khác.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: căn cứ trên

– Khám lâm sàng có khối u liên quan đến TC di động CTC khối u di động theo

– Siêu âm có u xơ tử cung

– Bệnh sử có rong kinh rong huyết

1. Chẩn đoán phân biệt:

– U nang buồng trứng

– Abcès phần phụ

– Thận lạc chỗ

– TC có thai hay TC ngả sau

– Lạc nội mạc trong cơ TC rất khó phân biệt với u xơ TC.

IV. XỬ TRÍ

Tùy theo kích thước và biến chứng kèm theo, xử trí u xơ tử cung có thể bằng biện pháp nội khoa hay phẫu thuật hay cả hai.

1. Nội Khoa: khi

– U xơ nhỏ < thai 12 tuần

– Không triệu chứng không điều trị, chỉ cần theo dõi

– Có rối loạn kinh nguyệt hoặc thống kinh

a) Progestatifs tổng hợp

– Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v /ngày

– Micronize Progesterone (Utrogestan) 100mg 1-2v /ngày

– Norethisterone (Primolut nor) 5mg 1v x 2/ngày

– Lynestrenol(Orgametril) 5m 1v x 2 /ngày

– Nomegestrol acetate (Lutenyl) 5m 1v x 2 /ngày

Tùy theo mức độ xuất huyết hoặc nhu cầu có con:

– Có thể điều trị từ ngày 16 tới 25

– Hay từ ngày 5 tới 25 của chu kỳ

– Hoặc liên tục, trong 6 tháng.

Thuốc có thể giảm kích thước nhân xơ nhưng khi ngưng thuốc sẽ lớn trở lại.

b) Chất đồng vận GnRH (bảng)

Khối u xơ giảm 50-70% kích thước. Khi ngưng thuốc nhân xơ phát triển trở lại.

Chỉ định:

– Điều trị trước mổ bóc nhân xơ to.

– Điều trị thiếu máu trước phẫu thuật.

– Bệnh nhân tiền mãn kinh.

– Chuẩn bị trước cho bệnh nhân mổ cắt tử cung ngả âm đạo, nội soi.

– Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật.

– Bệnh nhân chưa muốn phẫu thuật hay có chỉ định y khoa trì hoãn phẫu thuật

Thuốc đắt tiền, hiệu quả có giới hạn nên chỉ sử dụng khi thật cần thiết.

Nên dùng 3 – 6 tháng trước phẫu thuật để nhân xơ nhỏ lại và phẫu thuật ít mất máu.

Bảng: Các loại thuốc đồng vận GnRH

Tên thuốc	Tên hóa học	Đường dùng	Liều dùng
Lutrelef	Gonadoreline	Tiêm dưới da	3,75mg/3-6 tháng
Diphereline	Triptoreline	Tiêm dưới da, tiêm bắp	3,75mg/3-6 tháng
Lucrin	Leuproreline	Tiêm bắp	3,75mg/3-6 tháng
Zoladex	Gosereline	Cấy que thuốc dưới da bụng	3,6mg/3-6 tháng

1. Phẫu thuật

a) Chỉ định phẫu thuật khi có 1 trong các yếu tố sau:

• Ra huyết bất thường gây thiếu máu điều trị nội thất bại
• Đau nhiều vùng chậu, thống kinh điều trị nội không kết quả
• Tử cung to = tử cung có thai 16 tuần trở lên
• Có triệu chứng chèn ép đường tiết niệu
• Nhân xơ lớn nhanh sau mãn kinh
• Vô sinh, sảy thai liên tiếp không tìm ra nguyên nhân
• Nhân xơ tử cung dưới niêm có biến chứng (Rong huyết, hoại tử)

b) Phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào các yếu tố: tuổi, số con và mong muốn của bệnh nhân

• Nếu < 40 tuổi và mong con: cố gắng bóc nhân xơ; nếu không bóc được => cắt tử cung để lại 2 buồng trứng.
• Nếu 40 – 49 tuổi và chưa mãn kinh: Cắt hoàn toàn tử cung để lại 2 buồng trứng (Tư vấn gia đình và người bệnh)
• Nếu ≥ 50 tuổi: Cắt hoàn toàn tử cung và 2 phần phụ.

Lưu ý:

• Có thể phẫu thuật nội soi hay mở bụng.
• Các trường hợp có chỉ định phẫu thuật kèm theo XHTC bất thường hoặc có bệnh lý nội mạc (nội mạc dày, polyp nội mạc) nên được nạo sinh thiết buồng TC để chắc chắn loại trừ ung thư niêm mạc TC kèm theo.
• Bóc nhân xơ, có thể bị tái phát 50%.
• Phẫu thuật nên tránh trong lúc mang thai, nếu cần có thể phẫu thuật 5-6 tháng sau sanh.
• Trước khi phẫu thuật nên giảm rong huyết bằng cách dùng progestatifs, ưu tiên sử dụng GnRH (Dipherelin, Lucrin,…) 3 – 6 tháng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM VÙNG CHẬU

I. NGUYÊN NHÂN

1. Nhiễm trùng qua giao hợp:

Tác nhân gây bệnh:

– Lậu cầu

– Chlamydia trachomatis

– Ureaplasma urealyticum

– Các loại vi trùng hiếu khí và yếm khí khác.

2. Nhiễm trùng do đưa vật lạ vào lòng tử cung:

– Dụng cụ tử cung: các loại vòng tránh thai

– Chụp HSG

– Nong và nạo thai

– Nong và nạo sinh thiết

3. Viêm vùng chậu sau một phẫu thuật phụ khoa

4. Nhiễm trùng sau sanh và sau sẩy thai

5. Viêm huyết khối tĩnh mạch chậu

6. Nhiễm trùng vùng chậu do bệnh lý nguyên phát ở đường tiêu hóa

7. Lao

8. Nhiễm trùng nhiệt đới

II. CHẨN ĐOÁN

Thường khó khăn khi bệnh mới bắt đầu

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

1. Triệu chứng

– Thường có những yếu tố thuận lợi trước đó, là nguyên nhân gây bệnh

+ Đối với nguyên nhân sau thủ thuật thì triệu chứng xuất hiện sau khoảng 48 – 72 giờ.

+ Đối với nguyên nhân do đường tình dục thì xuất hiện khoảng 2 tuần sau đó, chỉ sau khi hành kinh dứt.

– Đau vùng chậu (thường 2 bên) 94% có thể kèm nhiễm trùng tiểu, tuyến tiền đình.

– Sốt >38^oC (30%)

– Kèm viêm cổ tử cung: khí hư mủ nhầy (90%).

2. Khám

– Lắc cổ tử cung đau (+ + +)

– Sờ được 1 khối ở 1 hay 2 bên tử cung hay ở cùng đồ sau (abces phần phụ)

3. Cận lâm sàng:

– BC ⭡: trong 66 %

– VS ⭡: trong 75%

– CRP ⭡

ĐIỀU TRỊ

1. Viêm phần phụ cấp

a) Điều trị ngoại trú:

– Doxycyline 0,1g 1v x 2/ngày 10 – 14 ngày

– Kết hợp với Metronidazole (u) 1g/ngày 7 ngày

Sau 48 – 72 giờ nếu lâm sàng không cải thiện phải nhập viện.

b) Điều trị nội trú

– Cephalosporin (thế hệ 2 hoặc 3) 2 – 3 g /ngày (TB) hay (TM)

– và Metronidazole 0,5g 1lọ x 2 (truyền TM)

– Dùng trong 7 ngày

Sau đó dùng Doxycycline 100mg 1v x 2 uống/ngày 10 – 14 ngày.

2. Abcess phần phụ

a) Điều trị nội

Viêm phúc mạc chậu khi ổ abcess có điều trị < 8cm (trên lâm sàng và siêu âm).

– Cephalosporin thế hệ 3: 2 – 3 g /ngày x 5 ngày (TB hay TM)

– và Metronidazole 0,5g 1lọ x 2 (truyền TM)

– Dùng trong 7 ngày

Sau đó dùng Doxycycline 100mg 1v x 2 uống/ngày 10 – 14 ngày.

Có thể dùng thêm kháng viêm NSAIDs

b) Phẫu thuật

Chỉ định:

– Khi abcès > 8 cm, abcess vỡ, viêm phúc mạc toàn thể

– Nghi ngờ abcess vùng chậu

– Điều trị nội khoa sau 48 – 72 giờ không đáp ứng.

Xử trí:

– Bn < 40 tuổi, còn muốn có con, có thể làm:

+ Mở dẫn lưu ở ổ abcess

+ Cắt tai vòi hoặc phần phụ có khối abcess

– Bn > 40 tuổi và đủ con:

+ Cắt hoàn toàn tử cung + 2 phần phụ + dẫn lưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÙNG CHẬU

I. CHẨN ĐOÁN

• • • 1. Lâm sàng

– Đau bụng dưới (đau có thể khi hành kinh, khi giao hợp, đau có thể liên tục hay không liên tục).

– Hoặc trong bệnh cảnh vô sinh, có 30-50% các trường hợp vô sinh bị LNMTC.

– Khám:

+ Tử cung gập sau, dính ở phía sau.

+ Có thể sờ thấy dầy nề, có nốt cứng ở cùng đồ sau, nhất là ở trên 2 dây chằng tử cung cùng, ấn đau thốn.

+ Hoặc sờ được u buồng trứng, hoặc dầy dính trên 2 phần phụ.

• • • 1. Cận lâm sàng

– CTM, Sinh hóa máu, TPTNT

– Marker ung thư buồng trứng: CA125, 🖟_hCG, AFP, HE4

– Siêu âm: U buồng trứng nghi ngờ là u LNMTC (±).

– X-quang tử cung vòi trứng có cản quang (HSG): có tính cách gợi ý:

+ Túi thừa trên đoạn gần của vòi trứng

+ Tử cung gập sau

+ Biến dạng ở đoạn nối cổ tử cung-eo

+ Ứ máu trong 2 vòi trứng (Hematosalpinx)

+ Có 1 đường viền rõ nét theo 1 khối u phần phụ khi cản quang rơi vào ổ bụng

• • • 1. Nội soi

– Hình ảnh LNMTC có thể gặp:

+ Tổn thương có màu xanh đen trên phúc mạc, trên ruột, trên bàng quang,… có khi tổn thương màu đỏ rực (thể đang hoạt động), hoặc là tổn thương dạng bóng nước, hay là tổn thương màu trắng đục, co rút phúc mạc (thể ngưng hoạt động, đã cũ gọi là sẹo).

+ Tổn thương dạng nốt cứng (nodule) trên 2 dây chằng TC-cùng, cùng đồ trước và sau, dầy nề cứng ở vách ÂĐ-trực tràng, ở hố BT 2 bên,…

+ U buồng trứng chứa dịch nâu chocolate, dính,…

• • • 1. Giải phẫu bệnh lý

– Cho chẩn đoán chính xác nhất

II. HƯỚNG XỬ TRÍ

Gồm 4 bước sau:

Sau khi làm nội soi chẩn đoán

Đánh giá tổn thương theo bảng phân loại FOATI (GEE-Âu Châu)

Giải quyết tổn thương

Nguyên tắc là phá hủy và lấy bỏ triệt để mô LNMTC nhờ vào

– Đốt sâu phá hủy các tổn thương ở nông trên phúc mạc bằng đốt lưỡng cực.

– Bóc tách và cắt bỏ các nốt LNMTC.

– Gỡ dính tử cung, 2pp nếu có dính.

– Bóc UBT, LNM tử cung nếu có.

Điều trị sau mổ

Hỗ trợ bằng thuốc liên tục trong 3-6 tháng

– Progesterone:

– Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v /ngày

– Micronize Progesterone (Utrogestan) 100mg 1-2v /ngày

– Norethisterone (Primolut nor) 5mg 1v x 2/ngày

– Lynestrenol(Orgametril) 5m 1v x 2 /ngày

– Nomegestrol acetate (Lutenyl) 5m 1v x 2 /ngày

GnRH Có thể sử dụng trước hoặc sau mổ 3-6 tháng

– Triptorilin (Decapeptyl, Dipherilin) 3.75mg (1 liều/tháng), 3mg (1 liều/tháng) (TB)

– Leuproreline (Lucrin) 3.75mg (1 liều/tháng) (TB).

– Goserelin (Zoladex) 3.6mg (1 liều/tháng) (TDD).

Sau 3 tháng điều trị đó, khi có kinh lại

Với bệnh nhân vô sinh: hướng dẫn có thai ngay 🡪 nếu 6 tháng sau vẫn không có thai 🡪 làm lại nội soi chẩn đoán hay IVF (tùy từng bệnh nhân).

Với bệnh nhân khác:

– Nếu vẫn còn đau bụng:

+ Uống duy trì Progesterone 20 ngày/tháng, trong 6 tháng liên tục.

+ Vẫn còn đau sau đó nữa 🡪 làm nội soi kiểm tra lại.

– Nếu không còn đau bụng: theo dõi khám dịnh kỳ mỗi 3-6 tháng.

Với bệnh nhân có U Lạc nội mạc tử cung ở BT:

– Siêu âm và XN CA125 kiểm tra lại từ 3-6 tháng, sau đợt điều trị thuốc.

– Nếu không có dấu hiệu tái phát: theo dõi khám phụ khoa định kỳ.

– Nếu có dấu hiệu u tái phát thì đến làm nội soi kiểm tra lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

 

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ VÒI TRỨNG

TRONG VÔ SINH DO NGUYÊN NHÂN VÒI TRỨNG

I. BILAN NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

• • • 1. Nội soi buồng tử cung

Khảo sát:

• Kênh CTC.
• Buồng TC.
• Nội mạc tử cung.
• 2 lỗ vòi trứng.
• Có tổn thương bất thường (nhân xơ, dính, vách ngăn, dị vật … ?)
  • • 1. Nội soi ổ bụng

Khảo sát và đánh giá:

• Cấu trúc giải phẫu vùng chậu.
• 2 buồng trứng (U lạc NMTC?, BT đa nang? …)
• Tình trạng của 2 vòi trứng 🡪 phân độ tổn thương 2 VT.

II. PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG CỦA HAI VÒI TRỨNG:

1. Tổn thương do dính

Chỉ số đánh giá độ dính

Cơ quan dính	Phần bề mặt tổn thương
	1/4	2/4	3/4	4/4
Buồng trứng Mỏng Tăng sinh mạch máu Dày	1 1 1 1 2 4 6 8 5 10 15 20
	1/3	2/3		3/3
Vòi trứng đoạn gần Mỏng Tăng sinh mạch máu Dày	1 2 2	1 4 5		1 6 10
Vòi trứng đoạn xa Mỏng Tăng sinh mạch máu Dày	1 2 5	1 4 10		1 6 15

 

Không dính : 0 điểm

Dính nhẹ : 1 – 9 điểm

Dính trung bình : 10 – 20 điểm

Dính nặng : > 20 điểm

• 1. Tổn thương của vòi trứng

Chỉ số đánh giá tổn thương đoạn xa vòi trứng (Mage)

Chỉ số	0	2	5	10
Độ thông vòi trứng (qua soi)		Chít hẹp loa vòi	Tụ dịch tai vòi
Niêm mạc vòi trứng (HSG)	Bình thường		Nếp gấp giảm	Không còn nếp hoặc dính
Thành vòi trứng (qua soi)	Bình thường		Mỏng	Dày, xơ cứng

4 giai đoạn tổn thương:

– Giai đoạn 1: 2 – 5 điểm

– Giai đoạn 2: 6 – 10 điểm

– Giai đoạn 3: 11 – 15 điểm

– Giai đoạn 4: > 15 điểm

Tiên lượng:

– Giai đoạn 1: 50% có thai

– Giai đoạn 2: 30% có thai

– Giai đoạn 3: 5% có thai

– Giai đoạn 4: 0%

XỬ TRÍ THEO CHỈ SỐ TỔN THƯƠNG ĐOẠN XA VÒI TRỨNG QUA BILAN NỘI SOI VÀ QUA HSG

Giai đoạn 1 –2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Tổn thương đa ổ

Tái tạo VT +/- Cắt bỏ VT

Gỡ dính Cắt bỏ VT

Thuận lợi

(chờ có thai trong 6 tháng)

 

Không thuận lợi

 

 

Thất bại TTTON

Giai đoạn 3

+ yếu tố vô sinh nam

hoặc yếu tố khác

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SAU PHẪU THUẬT VÔ SINH DO NGUYÊN NHÂN VÒI TRỨNG:

1. Kháng sinh nhóm Cycline

Ví dụ: Doxycycline 100mg 1v x 2 l/ngày x 14-21 ngày

2. Kháng viêm NSAIDs

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI TRỨNG

I. THAI TRỨNG TOÀN PHẦN

1. Định nghĩa: toàn bộ các gai nhau đều thoái hóa thành các bọc trứng.

2. Chẩn đoán

– Siêu âm: hình ảnh bão tuyết hay hình ảnh chùm nho.

– Định lượng βhCG/ máu hay βhCG/nước tiểu: 1000 => 1 triệu mIU/ml.

– Thấy mô trứng qua quan sát đại thể bằng mắt thường mẫu mô từ TC ra.

– Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán là thai trứng toàn phần.

II. THAI TRỨNG BÁN PHẦN

1. Định nghĩa: bên cạnh những bọc trứng còn có các mô nhau thai bình thường hoặc có cả phôi, thai nhi (thường chết, teo đét).

2. Chẩn đoán

– Siêu âm: bánh nhau to hơn bình thường, có hình ảnh nang nước trong nhau thai, có túi thai, có thể có hoặc không có thai nhi.

– Định lượng βhCG/ máu hay βhCG/nước tiểu: 100 – > 1 triệu mIU/ml

– Thấy mô trứng và nhau thai khi quan sát đại thể bằng mắt thường mẫu mô từ TC ra.

– Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán là thai trứng bán phần.

III. NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA THAI TRỨNG CÓ NGUYCƠ DIỄN TIẾN THÀNH U NGUYÊN BÀO NUÔI

Bảng điểm phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành UNBN (WHO-1983)

	0	1	2	4
Loại	Bán phần	Toàn phần	Lập lại
Kích thước TC so với tuổi thai (theo tháng)	=< 1	> 1	> 2	> 3
hCG (IU/L)	< 50000	> 50000 < 100.000	> 100.000	> 1 triệu
Nang hoàng tuyến (cm)		< 6	> 6	> 10
Tuổi (năm)		< 20	> 40	> 50
Yếu tố kết hợp	Không có	> 1 yếu tố

– Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp, rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch, tắc mạch do nguyên bào nuôi.

– Nếu số điểm < 4: nguy cơ thấp.

– Nếu số điểm > 4: nguy cơ cao.

Chẩn đoán của thai trứng thường có nguy cơ kèm theo.

VD: thai trứng toàn phần nguy cơ cao, hay thai trứng bán phần nguy cơ thấp.

IV. ĐIỀU TRỊ THAI TRỨNG

Nguyên tắc điều trị: Cần xử trí ngay sau khi đã có chẩn đoán bệnh

1. Làm các xét nghiệm cần thiết

– Huyết đồ, nhóm máu, Rh, đông cầm máu, Beta_hCG trước và sau thủ thuật 48 giờ. Nếu có điều trị dự phòng bằng MTX, Xn beta_hCG sau điều trị

– Chức năng gan, thận, tuyến giáp

– Điện giải.

– X quang tim phổi thẳng, siêu âm.

– Tổng phân tích nước tiểu.

2. Chuẩn bị người bệnh

– Tư vấn tình trạng bệnh cho người bệnh và thân nhân: loại bệnh, phương pháp điều trị.

– Khám chuyên khoa các bệnh đi kèm: Khám nội tiết nếu có cường giáp, khám tim mạch nếu có cao HA mãn,…

– Truyền máu: nếu có thiếu máu nặng.

– Xét nghiệm tiền hóa trị 1 ngày trước hay vào ngày vô hóa chất.

3. Hút nạo buồng tử cung

– Tiền mê hay gây tê cho người bệnh. Truyền tĩnh mạch Glucose 5% hay Lactat Ringer hay Natriclorua 9‰.

– Nếu cổ TC đóng, nong cổ TC đến số 8 – 12, hút thai trứng bẳng ống Karman 1 van hay 2 van. Hút sạch buồng TC .

Sử dụng thuốc co hồi TC: Truyền TM dung dịch có pha Oxytocin: Ringer Lactate 500ml pha Oxytocin 20UI TTM XL g/p.

Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô học (GPB): mô trứng, mô nhau.

Sử dụng kháng sinh: Doxycyclin 100mg 1 viên X 2 lần/ngày (5 ngày) hay Cephalosporin thế hệ 2,3 500mg 1 viên X 3 lần/ ngày (5 ngày)

Theo dõi sau hút nạo buồng TC: Tổng trạng, M, HA, co hồi TC, huyết âm đạo, đau bụng.

Nếu 3 ngày sau, khám lại thấy TC còn to do ứ dịch lòng TC nhiều hay còn mô trứng, nạo kiểm tra lại.

4. Cắt TC

– Nếu bệnh nhân ≥ 40 tuổi, đủ con, có chẩn đoán thai trứng nguy cơ cao.

– Băng huyết hay không kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng từ TC.

5. Hóa dự phòng với thai trứng nguy cơ cao: phác đồ đơn hóa trị, 1 đợt duy nhất

Cân nhắc hóa dự phòng tùy vào từng trường hợp cụ thể (không phải tất cả các trường hợp thai trứng nguy cơ cao đều phải hóa dự phòng).

a) Methotrexate và Folinic Acid (MTX-FA)

– Methotrexate 1,0 mg/kg cách mỗi ngày với 4 liều.

– Leucovorin (Folinic Acid ) 0,1 mg /kg. Leucovorin dùng 24 giờ sau mỗi liều Methotrexate.

– Nếu không có Fonilic acid có thể sử dụng Acid folic 5mg 2 viên uống mỗi 24 giờ sau MTX.

Đây là phác đồ đơn hóa trị chuẩn, ít gây tác dụng phụ.

b) Metrotrexate 0,4 mg/kg, tiêm bắp trong 5 ngày. Được sử dụng cho những người bệnh không có điều kiện ở BV dài ngày, thể trạng tốt, ít có khả năng có tác dụng phụ.

6. Điều kiện hóa trị: Không sử dụng hóa trị khi

Nếu BC < 3000/mm³, BC đa nhân trung tính <1500/mm³, tiểu cầu < 100000/mm³

Men gan: SGOT, SGPT > 100UI/L.

7. Các tác dụng phụ của hóa trị

Nhiễm độc về huyết học và tủy xương: Giảm BC, Giảm 3 dòng, thiếu máu

– BC giảm: dùng thuốc nâng BC (Neupogen).

– Truyền máu: HC lắng, tiểu cầu.

Nhiễm độc với đường tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử.

– Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch, hay ăn thức ăn lỏng nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày.

– Kháng sinh, Vitamin.

– Truyền dịch và bù điện giải nếu cần.

Nhiễm độc với da: rụng tóc và tăng dị ứng mẫn cảm

Sử dụng Kháng Histamin và Corticoid nếu có di ứng

Nhiễm độc với gan: Tăng men gan

– Ngưng hóa trị nếu men gan tăng > 100.

– Thuốc bảo vệ tế bào gan: Fortec.

8. Theo dõi sau điều trị tại viện

βhCG/máu mỗi 2 tuần, cho đến khi βhCG/máu < 5mIU/ml 3 lần.

Sự co hồi TC, kích thước nang hoàng tuyến.

Tình trạng ra huyết âm đạo, kinh nguyệt

9. Tiêu chuẩn xuất viện

βhCG/máu giảm > 50% sau hút 48 giờ hoặc giảm trên 10 lần sau hút 1 tuần

Siêu âm: không thấy sót nhau

Không xuất hiện di căn: Phổi, âm đạo, gan,…

10. Các biện pháp tránh thai sử dụng trong thời gian theo dõi sau thai trứng (Xem phác đồ các Biện pháp ngừa thai).

Thuốc viên tránh thai uống dạng phối hợp nếu không có chống chỉ định sử dụng thuốc.

Bao cao su.

Triệt sản

11. Theo dõi sau khi xuất viện và vấn đề có thai lại sau điều trị thai trứng

Sau khi βhCG về âm tính (Thời gian βhCG về âm tính trung bình 60-70 ngày), XN βhCG/máu một tháng một lần trong 6 tháng, sau đó 2 tháng một lần trong 6 tháng tiếp theo.

Thời gian theo dõi tối thiểu với thai trứng nguy cơ thấp là 6 tháng và thai trứng nguy cơ cao là 12 tháng.

Sau thời gian theo dõi, người bệnh được có thai trở lai. Khi có dấu hiệu mang thai, cần đi khám thai ngay, chú ý vấn đề theo siêu âm và βhCG/máu đề phòng bị thai trứng lập lại.

Phác đồ 1: Nguyên tắc xử trí Thai trứng

Thai trứng

Đánh giá ban đầu

Hút nạo buồng tử cung

Thai trứng toàn phần ± Thai trứng bán phần ±

nguy cơ cao nguy cơ cao

± Hoá dự phòng (MTX)

Theo dõi β hCG/ 2 tuần

Lành bệnh β hCG kéo dài, hay

tăng sau 14 ngày hay

bình nguyên sau 21 ngày

hoặc phát hiện di căn

Theo dõi khoảng 6 tới 12 tháng

trước khi cho phép có thai lại

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

SA CÁC TẠNG VÙNG CHẬU

I. ĐỊNH NGHĨA

Sa các tạng trong vùng chậu (POP = pelvic organ prolapse), là sự tụt xuống của TC, BQ, TT, thành trước, thành sau ÂĐ,… ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường, do sự tổn thương và suy yếu các cấu trúc cân cơ và dây chằng nâng đỡ tại sàn chậu.

Hệ thống nâng đỡ các cơ quan trong tiểu khung:

– Hệ thống nâng đỡ: cơ nâng HM và cơ nông của sàn hội âm.

– Hệ thống treo: dây chằng TC – cùng, dây chằng ngang CTC, dây chằng mu – BQ – TC, cân Halban, cân trước trực tràng.

– Hệ thống định hướng: dây chằng tròn, dây chằng rộng.

🡪 Sa các tạng vùng chậu là hậu quả của sự yếu kém:

1. Sàn chậu.

2. Hệ thống dây chằng treo tử cung.

Phân loại sa tạng vùng chậu theo POP – Q

Phân loại tùy theo thành phần bị ảnh hưởng:

a) thành trước (sa BQ, sa niệu đạo).

b) Khoang giữa (sa CTC – TC, vòm ÂĐ nếu đã cắt TC).

c) Thành sau (sa ruột, trực tràng).

Một bệnh nhân có thể sa một hay nhiều các thành phần đó.

– Sa BQ : thường được mô tả như sa thành trước ÂĐ.

– Sa cổ BQ: có hay không kèm sa BQ – niệu đạo quá di động.

– Sa TC: sa TC và CTC.

– Sa mỏm cắt (sau cắt TC).

– Sa TT: sa phần dưới thành sau ÂĐ.

– Sa ruột: sa túi cùng TT – ÂĐ, phần trên của thành sau ÂĐ, khối sa thường chứa quai ruột non.

– Sa thành trước, thành sau âm đạo.

II. PHÂN ĐỘ SA TẠNG VÙNG CHẬU THEO POP-Q

Độ 0: không có sa.

– Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm nằm trên màng trinh.

– C hay D: tvl – 2cm < C, D <= tvl.

+ Độ I: điểm B nằm > 1cm trên màng trinh.

+ Độ II: điểm B nằm < 1cm trên màng trinh đến màng trinh.

+ Độ III: điểm B nằm >1cm dưới màng trinh đến < tvl – 2cm.

+ Độ IV: sa toàn bộ ra ngoài, khi đó điểm B >= (tvl – 2) cm.

III. CÁCH MÔ TẢ PHÂN LOẠI VÀ PHÂN ĐỘ SA TẠNG VÙNG CHẬU

1. Bảng phân ô

2. Biểu đồ mô tả

V. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN VA CHUYÊN BIỆT

1. XNTP thường qui gồm siêu âm và TPTNT (như các bệnh lý phụ khoa khác), lưu ý:

– Phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng kết quả PT (đang có viêm âm đạo, nhiễm trùng tiểu, tiểu đường, thiếu máu,…).

– Loại bỏ bệnh lý CTC, TC, PP để quyết định có cắt TC không.

2. Chụp MRI (nếu cần)

VI. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng theo phân loại và phân độ POP – Q và các xét nghiêm cận lâm sàng, từ đó đưa ra chẩn đoán.

1. Số lượng tạng bị sa.

2. Sa tạng nào.

3. Độ sa của tạng đó.

4. Có RL tiết niệu kèm theo không (TKKSKGS, tiểu tồn lưu, bí tiểu, tiểu không kiểm soát hỗn hợp,…)

5. Có RL đi cầu kèm theo không.

6. Vẽ mô tả phân loại và phân độ sa tạng vùng chậu.

Ví dụ: chẩn đoán: sa tử cung độ 3, sa bàng quang độ 2, sa trực tràng độ 2, tiểu không kiểm soát khi gắng sức.

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa

Chỉ định: chưa có biến chứng hay chưa ảnh hưởng chất lượng sống BN.

Điều trị :

– Sử dụng nội tiết estrogen tại chỗ (dạng viên đặt âm đạo Promestriene hoặc Promestriene/chlorquinaldol hay kem bôi thoa).

– Tập thể dục nâng đỡ sàn chậu.

– Đặt vòng nâng với các trường hợp chống chỉ định hay chưa đủ điều kiện phẫu thuật.

2. Ngoại khoa

Nguyên tắc:

– Phục hồi lại các cấu trúc và chức năng sinh lý cơ quan bị sa, của sàn chậu.

– Chỉ định cắt TC khi có bệnh lý tại TC hoặc bệnh nhân >65 tuổi, lao động nặng

Lựa chọn phương pháp PT tùy thuộc:

– Cơ quan bị sa, mức độ sa, có thay đổi chức năng sinh lý sàn chậu.

– Tuổi.

– Tình trạng kinh tế, lối sống.

– Tình trạng sức khỏe người bệnh.

– Điều kiện trang thiết bị hiện có.

– Khả năng và sở trường của PTV.

– Nhu cầu của người bệnh.

Các phương pháp PT:

a) Sa thành trước:

– Sa BQ: Nâng bàng quang bằng mảnh ghép tổng hợp prolypropylene.

– Niệu đạo: đặt sling dưới niệu đạo (TOT / TVT).

b) Sa thành sau:

– Sa trực tràng: Nâng trực tràng bằng mảnh ghép tổng hợp polypropylene mesh.

– Khâu phục hồi cơ nâng hậu môn.

c) Sa TC, mõm cắt:

– Cố định TC vào mõm nhô.

– Cố định TC vào dây chằng cùng – gai.

– Cố định mõm cắt vào mõm nhô, hoặc dây chằng TC – cùng, hoặc dây chằng cùng – gai ngồi.

– Cắt tử cung và cố định mỏm cắt.

VIII. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

1. Phẫu thuật nâng Bàng quang – Tử cung – Trực tràng ngã âm đạo có sử dụng mảnh ghép tổng hợp

– Bệnh nhân được tê tủy sống

– Tư thế nằm ngửa, treo cao 2 chân để bộc lộ vùng chậu

– Sát trùng vùng tầng sinh môn và âm đạo

– Trải săng lỗ

Thì 1: Đặt mảnh ghép thành trước cố định Bàng quang

– Rạch niêm mạc thành trước đường dọc từ dưới lỗ niệu đạo 1,5cm đến trên lỗ ngoài cổ tử cung 1cm.

– Bóc tách thành trước, đẩy bàng quang lên trên qua cân cổ tử cung, bóc tách 2 bên đến bờ trong của lỗ bịt.

– Đặt mảnh ghép không căng cố định bàng quang ngang lỗ bịt 2 bên (Tension-Free Transobsturator), cố định Mesh vào cân cổ tử cung.

Thì 2: Đặt mảnh ghép thành sau cố định Trực tràng

– Rạch niêm mạc thành sau đường ngang bờ trong màng trinh.

– Bóc tách đẩy trực tràng lên trên đến cổ tử cung, bóc tách 2 bên đến dây chằng cùng gai.

– Đặt mảnh ghép không căng cố định Trực tràng ngang dây chằng cùng gai 2 bên.

– Khép niêm mạc thành trước và sau bằng chỉ Vicryl 00.

– Chèn Mesh tẩm Betadine trong âm đạo, rút sonde tiểu và Mesh âm đạo sau 24h.

2. Phẫu thuật đặt TOT

– Bệnh nhân được tê tủy sống.

– Tư thế nằm ngửa, treo cao 2 chân để bộc lộ vùng chậu.

– Sát trùng vùng tầng sinh môn và âm đạo.

– Trải săng lỗ.

– Rạch niêm mạc âm đạo đường dọc #1,5cm dưới lỗ niệu đạo.

– Bóc tách niêm mạc âm đạo sang 2 bên tới lỗ bịt.

– Đặt mảnh ghép không căng dưới niệu đạo.

– May phục hồi niêm mạc âm đạo.

– Chèn Mesh tẩm Betadine trong âm đạo, rút sonde tiểu và Mesh âm đạo sau 24h.

– Đo nước tiểu tồn lưu sau 48h.

3. Phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô

– Bệnh nhân được mê nội khí quản.

– Tư thế nằm ngửa, treo cao 2 chân để bộc lộ vùng chậu.

– Sát trùng vùng tầng sinh môn và âm đạo.

– Trải săng lỗ.

– Vào bụng qua 4 lỗ Trocar: Trocar Optic trên rốn, 3 Trocar dụng cụ ở hạ vị và hố chậu 2 bên.

– Bóc tách phúc mạc trước và sau từ cổ tử cung tới màng trinh.

– Bộc lộ mỏm nhô.

– Cố định Mesh vào các thành âm đạo, cổ tử cung và mỏm nhô.

– Phủ phúc mạc.

– Đóng các lỗ Trocar.

IX. THEO DÕI HẬU PHẪU VÀ TÁI KHÁM

1. Khám, đánh giá chảy máu và đau vùng chậu.

2. Khám phát hiện sớm các trường hợp tổn thương bàng quang, niệu quản, trực tràng để có kế hoạch điều trị.

3. Quan sát màu sắc và lượng nước tiểu qua sonde. Đo nước tiểu tồn lưu sau rút gạc và sonde tiểu. Nếu nước tiểu ứ đọng > 100ml có thể đặt sonde ngắt quãng hoặc nong lỗ niệu đạo 3 – 5 ngày. Nếu không hiệu quả thì nới mảnh ghép.

4. Giảm đau đường tĩnh mạch ngày đầu, ngày 2 đường uống hoặc nhét hậu môn.

5. Kháng sinh điều trị 3 ngày, chuyển qua đường uống và cho bệnh nhân xuất viện.

6. Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng để đánh giá lại mức độ sa tạng chậu, các triệu chứng trước phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật (lộ mesh, nhiễm trùng, đau,…).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh Viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

ÁP XE VÚ
I. KHÁI NIỆM

Là biến chứng nặng nề nhất, hậu quả của viêm ống dẫn sữa không được điều trị tốt. Tắc tia sữa, viêm hóa mủ tạo nên những ổ mủ tại vú thường gặp sau đẻ, đang cho con bú (tỷ lệ 2 – 3%).

2. CHẨN ĐOÁN

– Sốt cao 40 độ, rét run.

– Vú sưng nóng đỏ đau, khi nắm thấy các nhân mền, cảm giác có ổ chứa dịch ấn lõm. Hạch nách ấn đau, vắt sữa lên miếng bông thấy có mảnh nhỏ vàng nhạt (có mủ trong sữa).

– Siêu âm: nhiều ổ chứa dịch, CTM: bạch cầu trung tính tăng, CRP tăng.

– Chọc dò có mủ, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.\

Chẩn đoán phân biệt: Tuyến vú phụ, ung thư vú: nếu nghi ngờ làm sinh thiết tế bào học, khám chuyên khoa.

III. ĐIỀU TRỊ

– Nghỉ ngơi, không cho bú bên tổn thương, vắt bỏ sữa.

– Kháng sinh (Rovamyxin hoặc Ethyromycin 500mg x 2v / ngày trong 15 ngày, phối hợp các thuốc chống viêm). Thuốc diệt nấm cho cả mẹ và con.

– Giảm đau paracetamol 500mg/lần. tối đa 3g trong 24g.

– Vật lý trị liệu: xoa bóp, chườm nóng.

– Chích áp- xe, dẫn lưu, chú ý phá vỡ các ổ mủ. Đường rạch theo hình nan hoa không chạm vào quầng vú, không tổn thương ống dẫn sữa, đủ rộng để dẫn lưu mủ, rửa vết chích bằng oxy già, thuốc sát khuẩn betadin, đặt meches dẫn lưu, thay băng hàng ngày, đến khi hết mủ.

– Khuyến khích mẹ tiếp tục cho con bú ngay trong khi có ổ mủ.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

– Dò sữa: do tổn thương ống dẫn sữa. Chăm sóc tại chỗ tự liền, cai sữa.

– Hết sữa do tắc tia sữa, không cho con bú.

– Loét vú, đầu vú: để hở vú, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vệ sinh và bôi các
mỡ có chứa vitamin A, E, bôi dung dich eosin 1%, glyxerin borat.

– Ổ áp xe tồn lưu, tái phát.

– Viêm xơ tuyến vú, ung thư vú.

V. DỰ PHÒNG

– Cho bú sớm và bú hết sữa cả 2 vú, không hết phải hút hết sữa tránh đọng sữa và kích thích tạo sữa mới.

– Phương pháp làm bớt căng đau vú: dùng gạc ấm áp lên vú trước khi cho bú, xoa bóp cổ và lưng người mẹ, người mẹ nặn ít sữa trước khi cho bú và làm ướt đầu vú để giúp trẻ bú dễ dàng hơn. Sau khi cho bú phải nâng đỡ vú bằng một băng ngực, dùng gạc lạnh áp lên vú giữa những lần cho bú, dùng thuốc giảm đau nếu cần thiết.

– Cai sữa: giảm dần cho bú, uống ít nước, mặc áo con chặt. Thuốc giảm đau (Paracetamon 4v/ ngày trong 3 ngày), Parlodel 2,5mg 2v/ ngày tối thiểu 5 ngày, tối đa 20 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

 

THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI

I. ĐỊNH NGHĨA

Thai ở sẹo mổ lấy thai (TOSMLT) là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung, do thai làm tổ tại mô xơ sẹo của vết mổ lấy thai cũ.

Có 2 loại:

– Túi thai nằm ở vị trí vết mổ cũ, có khuynh hướng phát triển về phía lòng tử cung, có thể phát triển đến thai kỳ sanh sống đủ tháng nhưng có nguy cơ nhau cài răng lược xuất huyết ồ ạt, nguy hại đến tính mạng.

– Loại thứ hai hoàn toàn nằm sâu trong khe hở của sẹo mổ cũ và có khuynh hướng phát triển gây nứt vết mổ đưa đến xuất huyết trong 3 tháng đầu.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Tiền sử có mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ, nong nạo, bóc nhau nhân tạo, IVF,…

III. CHẨN ĐOÁN

a) Lâm sàng có trể kinh, đau bụng, ra huyết.

b) Cận lâm sàng

Công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu

Siêu âm ngã âm đạo kết hợp với Dopller có các tiêu chuẩn:

– Túi thai nằm giữa bàng quang và phần trước đoạn eo tử cung, lớp cơ giữa bàng quang và tử cung không có hoặc rất mỏng (1 – 3mm).

– Tăng sinh mạch máu quanh túi thai, có hình ảnh mất liên tục của vách trước tử cung trên mặt cắt ngang qua túi ối.

– Buồng tử cung không có hình ảnh túi thai.

– Kênh cổ tử cung không có hình ảnh túi thai.

– βhCG: có thể lặp lại mỗi 48 tiếng nếu chưa có chẩn đoán xác định, ngoài ra còn được dùng để theo dõi và tiên lượng điều trị.

– MRI: Trong trường hợp nghi ngờ xâm lấn bàng quang.

c) Chẩn đoán phân biệt

– Sảy thai/ VMC: Khối thai tụt xuống ngang VMC và có dấu trượt, ít mạch máu.

– Thai ở cổ tử cung. Thấy cơ tử cung còn tốt giữa bàng quang và túi thai, lòng tử cung trống, túi thai ở cổ tử cung, tử cung hình đồng hồ cát với kênh cổ tử cung căng đầy, mạch máu xung quanh.

– Thai trong tử cung đóng thấp.

– U nguyên bào nuôi.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

– Vỡ tử cung.

– Sảy thai. Chảy máu nhiều.

• Tử vong.
• Nhau cài răng lược / nhau tiền đạo.

V. XỬ TRÍ:

Nguyên tắc: lấy khối thai trước khi vỡ, bảo tồn khả năng sinh sản. Không được can thiệp ban đầu bằng nong nạo vì nguy cơ xuất huyết ồ ạt.

1. Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX): Tiêm MTX tại chỗ có hoặc không có phối hợp với MTX toàn thân.

Chỉ định: Thai ở sẹo mổ lấy thai < 9 tuần, Siêu âm Grad 1 hoặc 2, Khối thai < 5cm.

Điều kiện chích MTX tại chỗ là chức năng gan thận, đông máu, huyết đồ bình thường, không viêm gan (xem chống chỉ định MTX trong phác đồ điều trị nội khoa thai ngoài tử cung).

Xét nghiệm βhCG ngày tiêm MTX

Sau thủ thuật: Kháng sinh dự phòng, cầm máu

– Cephalosprin thế hệ thứ 3 1g 1 lọ x 2 TMC/ ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển qua dạng uống đủ 7 ngày

– Tranexamic acid 250mg 2 ống x 2 TMC/ ngày trong ngày tiêm, sau đó chuyển qua dạng uống Transamine 500mg 1 viên x 2 uống/ ngày cho đủ 5 ngày.

– Hạn chế vận động.

Theo dõi βhCG và kích thước khối thai:

– N7 βhCG giảm > 25% so với N1, SA khối máu tụ tại vị trí nhau bám < 5cm, giảm tăng sinh mạch máu => xuất viện, hẹn tái khám mỗi tuần.

– Nếu βhCG tăng hoặc giảm < 25% theo dõi tại khoa thử lại N10. N10 βhCG giảm > 25% so với N7 => Xuất viện, nếu giảm < 25% thì tiêm bắp MTX 1mg/kg. Tiêu chuẩn xuất viện: hCG giảm 2 lần hoặc 1 lần > 25%, khối máu tụ < 5cm hoặc > 5cm nhưng ổn định sau 2 lần khám.

Tiêu chuẩn ngừng theo dõi: βhCG < 5 mUI/ml, SA không còn khối thai tại vị trí VMC.

Ngừa thai 12 tháng sau điều trị MTX không sử dụng DCTC.

2. Điều trị ngoại khoa

a) Nong nạo

– Chỉ định: một số ít trường hợp như βhCG < 2.000, khối thai kích thước nhỏ, tăng sinh mạch máu ít và phải có hội chẩn viện.

– Nong nạo không nên là phương pháp điều trị ban đầu vì có thể gây xuất huyết ồ ạt.

– Kỹ thuật: Sử dụng ống hút Karman 1 van, hút nhẹ nhàng, không cố gắng hút hết nhau vì có thể gây chảy máu nhiều hoặc thủng tử cung. Nếu sau hút chảy máu nhiều thì đặt bóng chèn bằng sonde Foley 14-16 bơm 20 – 30ml ngay tại vị trí chảy máu. Rút bóng chèn sau 24 giờ.

b) Đặt bóng chèn

Chỉ định: Thai ở sẹo mổ lấy thai < 9 tuần, Khối thai < 5cm, Siêu âm Grad 1,2,3

Trước thủ thuật: Xét nghiệm βhCG, giảm đau trước thủ thuật 2 giờ bằng kháng viêm NSAID như diclofenac 50mg 1 viên uống hoặc Nefopam 20mg 1 ống TB.

Kỹ thuật:

– Sử dụng sonde Foley số 14 hoặc 16, đặt sonde Foley dưới siêu âm ngay vị trí túi thai, bơm 20 – 30mm Natri clorua 0,9% đến khi bóng căng ép túi thai sát vào thành tử cung.

– Sau đặt bóng chèn 24 giờ: Rút bóng chèn + hút thai dưới siêu âm: Sử dụng ống hút Karman 1 van, hút nhẹ nhàng, không cố gắng hút hết nhau vì có thể gây chảy máu nhiều hoặc thủng tử cung. Nếu sau hút chảy máu nhiều thì đặt bóng chèn bằng sonde Foley 14-16 bơm 20-30ml ngay tại vị trí chảy máu. Rút bóng chèn sau 24 giờ.

Sau thủ thuật: Kháng sinh dự phòng, cầm máu

– Cephalosprin thế hệ thứ 3: Ceftazidime 1g 1 lọ x 2 TMC/ ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển qua dạng uống đủ 7 ngày.

– Tranexamic acid 250mg 2 ống x 2 TMC/ ngày trong ngày tiêm, sau đó chuyển qua dạng uống Transamine 500mg 1 viên x 2 uống/ ngày cho đủ 5 ngày.

– Hạn chế vận động.

Theo dõi βhCG và kích thước khối thai:

– 48 giờ sau hút nếu βhCG giảm > 50% so với trước thủ thuật, SA khối máu tụ tại vị trí nhau bám < 5cm, giảm tăng sinh mạch máu => xuất viện, hẹn tái khám mỗi tuần xét nghiệm βhCG.

– Nếu βhCG tăng hoặc giảm < 15% so với trước thủ thuật => TB 1 liều MTX 1mg/kg sau đó theo dõi giống thai ngoài tử cung điều trị nội.

– Nếu βhCG giảm 15-50% theo dõi tại khoa thử lại sau 48 giờ tiếp theo. Nếu giảm > 15% => Xuất viện, nếu không thì tiêm bắp MTX 1mg/kg, theo dõi như điều trị thai ngoài tử cung.

Tiêu chuẩn ngừng theo dõi: βhCG < 5 mUI/ml, SA không còn khối thai tại vị trí VMC.

Ngừa thai 12 tháng sau điều trị MTX, không sử dụng DCTC.

c) Phẫu thuật: Khi có 1 trong 3 dấu hiệu:

– Tuổi thai > 9 tuần, khối thai > 5cm, tăng sinh mạch máu nhiều.

– Bệnh nhân lớn tuổi (> 40), không có nguyện vọng sinh sản.

– Huyết động không ổn định hoặc đang ra huyết ồ ạt không cầm máu được bằng bóng chèn.

– Phẫu thuật thường khó khăn có thể chảy máu nhiều dẫn đến cắt tử cung, nguy cơ tổn thương bàng quang, niệu quản nên cần tư vấn kỹ trước mổ cho thân nhân và người bệnh, chuẩn bị máu truyền.

– Phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng, có thể bóc khối thai bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung để lại 2 buồng trứng. Phẫu thuật phải được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.

3. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R (2012). The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 207(44):1-13.

4. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A (2016). A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy. Am J Obstet Gynecol 215(351):1-8

5. Wiliams Obstetric, 24^th edition (2014).