PHÁC ĐỒ HẬU SẢN

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ CẦN THƠ

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHOA HẬU PHẪU

Năm 2018

CHĂM SÓC CHUNG HẬU PHẪU

1. NGÀY 1 (≤ 24 GIỜ SAU MỔ)

Theo dõi: thể trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử cung, ra máu tại các thời điểm 15 phút một lần trong 2 giờ đầu.

Từ giờ thứ ba đến hết ngày đầu theo dõi:

– Tổng trạng, tri giác.

– Dấu sinh tồn.

– Nước tiểu mỗi 4 – 6 giờ.

– Tình trạng bụng mỗi 4 – 6 giờ: Các vết mổ có chảy máu, tụ máu không, bụng có chướng, có phản ứng thành bụng không.

– Âm đạo có ra huyết, ra dịch không.

– Có nhu động ruột và trung tiện chưa.

Dịch truyền: 2.000ml/ngày (NaCl 0,9%, Glucose 5%, Lactate Ringer).

Kháng sinh.

12 giờ sau mổ cho ăn loãng (nếu không có lưu ý gì từ phẫu thuật viên,…) và ăn lại bình thường khi có nhu động ruột.

Vận động sớm tại chỗ sau đẻ 6 giờ (ngồi lên, đi quanh giường,…).

Yêu cầu gọi ngay nhân viên y tế khi mẹ chảy máu nhiều, đau bụng tăng, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt.

Rút sonde tiểu – ống dẫn lưu khi có chỉ định bác sĩ.

1. NGÀY 2 ĐẾN KHI XUẤT VIỆN

Theo dõi

Dấu sinh tồn, nước tiểu mỗi 12 giờ.

Tình trạng bụng (chướng, phản ứng thành bụng, vết mổ,…).

Âm đạo có ra huyết, ra dịch không.

Có trung tiện lại chưa.

Khuyến khích ngồi dậy, đi lại nhiều hơn.

Ngưng dịch truyền hoàn toàn, nếu không có chỉ định đặc biệt.

Cho ăn uống lại bình thường.

Khám âm đạo trước khi xuất viện.

Xin GPB trước khi ra viện nếu có yêu cầu.

Hướng dẫn khi xuất viện

Lấy giải phẫu bệnh 2 tuần sau khi xuất viện, trừ khi có yêu cầu đặc biệt từ bác sĩ phẫu thuật.

Hướng dẫn 4 – 6 tuần sau mổ tùy tình trạng bệnh.

Trở lại bệnh viện hoặc cơ sở y tế gần nhất ngay khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, sốt, ra huyết).

Dặn cắt chỉ 5 ngày đến 7 ngày sau mổ tại bệnh viện hay y tế địa phương.

Tư vấn bệnh nhân dinh dưỡng đầy đủ, không ăn kiêng, uống thuốc: viên sắt.

Tư vấn những trường hợp nặng nề có tai biến, tái khám khi có gì lạ và giới thiệu khám chuyên khoa.

1. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU SAU MỔ

1. Ngày phẫu thuật

Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).

Nếu bệnh nhân đau trở lại có thể dùng Proparacetamol chlorhydrate (Prodafalgan) lọ 1g pha vào 100ml dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch (hoặc hoạt chất tương đương) và có thể lặp lại sau 6 giờ.

2. Ngày hôm sau

Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).

Có thể uống Paracetamol 500 mg 1 – 3 viên/ngày (hoặc hoạt chất tương đương).

1. ĐÁNH GIÁ SAU MỔ VÀ TRƯỚC XUẤT VIỆN

1. Mổ cắt tử cung

Mỏm cắt có chảy máu không, nếu nhiều → khâu cầm máu mỏm cắt.

Mỏm cắt có viêm không (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, mỏm cắt phù nề, ấn đau nhiều, Neutrophil tăng, CRP tăng, siêu âm phù nề mỏm cắt,…) → nếu có: Đổi kháng sinh liều cao, phổ rộng + phối hợp rửa âm đạo hằng ngày với Betadine và đánh giá lại.

– Nếu diễn tiến tốt (hết sốt, hết đau bụng, bạch cầu giảm, CRP giảm,…).

– Nếu diễn tiến không tốt (tụ dịch mỏm cắt) → phá mỏm cắt, kháng sinh phổ rộng + phối hợp rửa âm đạo 5 ngày.

Hẹn tái khám 4 – 6 tuần sau mổ tại phòng khám phụ khoa hoặc trở lại bệnh viện ngay khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, sốt, ra huyết).

2. Mổ u buồng trứng trên bệnh nhân có thai

Progesteron: uống Dydrogesterone viên 10mg x 2 viên mỗi ngày hoặc đặt âm đạo Progesterone dạng mịn, liều 200mg mỗi ngày khi không có viêm nhiễm âm đạo hoặc ra máu âm đạo.

Theo dõi tim thai, có ra huyết âm đạo không.

Xin giải phẫu bệnh sớm nếu có nghi ngờ ung thư.

Siêu âm kiểm tra tình trạng thai trước khi xuất viện.

Hẹn tái khám tại phòng khám thai 4 tuần sau mổ hay trở lại bệnh viện ngay khi có gì lạ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Schwartz’s Principles of Surgery 9^th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ – 2012.

4. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU SAU MỔ LẤY THAI

(TÊ TỦY SỐNG VÀ MÊ)

(Bệnh nhân từ phòng hồi sức ra khoa Hậu phẫu)

- 1. THEO DÕI BỆNH NHÂN

Ngày 1 (24 giờ đầu sau mổ)

Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,… 6 lần/ngày.

Tri giác: tỉnh, 2 chân dần cử động được.

Co hồi tử cung: Bề cao tử cung, mật độ (cứng, mềm).

Bụng:

– Bụng: Mềm, phình.

– Vết mổ thành bụng: Tím, nề, đau.

Sản dịch: Sậm, giảm dần.

Nước tiểu: Lượng nước tiểu, màu sắc, tự tiểu?

Cận lâm sàng: Tùy tình trạng lâm sàng cho: Huyết đồ, siêu âm,…

Ngày 2 trở đi

Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi 2 lần/ngày.

Vết mổ:

– Sạch: Không thay băng.

– Không sạch: Thay băng, băng kín lại.

- 1. TRUYỀN DỊCH – CHẾ ĐỘ ĂN – CHẾ ĐỘ CHĂM SÓC

Ngày 1 (24 giờ đầu)

Thực hiện tiếp dịch truyền từ phòng hồi sức.

Chế độ ăn:

– Tê tủy sống: Cho ăn uống sớm, ăn loãng, dễ tiêu, chia nhiều lần trong ngày.

– Mê: Nhịn ăn.

Chăm sóc cấp 2.

Ngày 2

Dịch truyền: Tùy tình trạng bệnh nhân, có thể truyền thêm 1 lít nước (Lactate, Glucose 5%).

Chế độ ăn: Ăn loãng đặc dần, chia nhiều lần, dễ tiêu, uống nước.

Chăm sóc cấp 2: Tập vận động quanh giường.

Masage tuyến vú.

Ngày 3 trở đi

Ngưng truyền dịch.

Chế độ ăn: Ăn uống bình thường, dễ tiêu.

Chăm sóc cấp 3: Đi lại bình thường.

Xông thuốc âm hộ.

Cắt chỉ:

– Vết mổ lần đầu: Ngày 5.

– Vết mổ lần 2: Ngày 7 hoặc tùy tình trạng bệnh nhân.

Vệ sinh hàng ngày: rửa vùng sinh dục ít nhất 3 lần/ngày; lau người thay đồ sạch, sau đẻ 2 – 3 ngày tắm nhanh bằng nước ấm.

Uống viên sắt, canxi, vitamin A.

Chăm sóc vú: cho con bú hoàn toàn sữa mẹ, không cho bất cứ thức ăn, nước uống khác; nếu tắc tia sữa cần xử lý sớm (day, vắt, hút, đi khám) để phòng ngừa viêm vú, áp xe vú.

- 1. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU VÀ GIẢM ĐAU

Kháng sinh: Tiếp tục thuốc từ hồi sức

Có thể dùng 1 trong những loại kháng sinh sau:

Nhóm không yếu tố nguy cơ nhiễm trùng: Kháng sinh dự phòng cephalosporin thế hệ thứ 1 (cefazolin ,cephalothin…) 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80 kg thì dùng 2g. Thời gian sử dụng: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.

Nhóm có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ối vỡ, thừa cân BMI > 35, sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng thành bụng, đái tháo đường,…): sử dụng kháng sinh: cephalosporin thế hệ thứ 3: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ. 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80 kg thì dùng 2g. Thời gian sử dụng: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.

Nhóm có nhiễm trùng ối: sử dụng kháng sinh phối hợp:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/truyền tĩnh mạch). Tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg /100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Truyền tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

Nhóm dị ứng penicilin:

Phối hợp thuốc:

– Gentamicin tiêm bắp 4 – 6mg/kg/ngày. Không dùng quá 14 ngày.

– Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/truyền tĩnh mạch).

Giảm đau sau mổ

a) Ngày phẫu thuật

Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).

b) Ngày hôm sau

Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).

Có thể uống Paracetamol 500 mg 1 – 3 viên/ngày (hoặc hoạt chất tương đương).

- 1. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

Dấu hiệu sinh tồn ổn.

Vết mổ khô, mềm.

Co tử cung tốt, không đau.

Khám âm đạo:

– Cổ tử cung hở.

– Sản dịch ít, không đục, không hôi.

– Hai hố chậu và cùng đồ mềm.

Siêu âm ổ bụng kiểm tra (lòng tử cung, hai phần phụ, vết mổ thành bụng, ổ bụng) bình thường.

Dặn dò trước khi xuất viện: Bệnh nhân nên trở lại bệnh viện ngay khi có các dấu hiệu sau:

– Sốt.

– Đau bụng.

– Vết mổ sưng, đỏ, đau nhiều hơn.

– Sản dịch đục, hôi.

– Ra huyết âm đạo đỏ tươi, lượng nhiều.

Tái khám 1 tuần hay khi có các dấu hiệu bất thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y Tế – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Sản phụ khoa.
Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2015.
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
Quyết định số 708/QĐ-BYT về hướng dẫn sử dụng kháng sinh.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU CẮT TỬ CUNG

NGÃ ÂM ĐẠO

1. MỤC ĐÍCH: Phát hiện sớm những bất thường sau mổ

Chảy máu mỏm cắt, âm hộ, tầng sinh môn.

Xuất huyết nội

Tổn thương bàng quang, niệu quản.

Nhiễm trùng mỏm cắt, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể.

Bán tắc ruột, liệt ruột.

1. THEO DÕI

Tổng trạng, dấu sinh tồn.

Tình trạng bụng, xuất huyết nội.

Lượng nước vào – ra (quan trọng là nước tiểu trong 24 giờ).

Trung tiện (bình thường 24 – 48 giờ).

1. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

Ngày 1: Nước + dịch truyền.

Ngày 2: Ăn loãng.

Ngày 3: Cháo thịt, cơm nhão, súp.

Ngày 4: Cơm thường.

1. THUỐC

Kháng sinh: Tiếp tục thuốc từ hồi sức

Có thể dùng 1 trong những loại kháng sinh sau:

Nhóm không yếu tố nguy cơ nhiễm trùng: Kháng sinh dự phòng cephalosporin thế hệ thứ 1 (cefazolin, cephalothin,…) 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80kg thì dùng 2g. Thời gian sử dung: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.

Nhóm có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ối vỡ, thừa cân BMI > 35, sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng thành bụng, đái tháo đường,…): sử dụng kháng sinh: cephalosporin thế hệ thứ 3: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ. 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80 kg thì dùng 2g. Thời gian sử dung: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.

Nhóm có nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh phối hợp:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4:Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg / 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Truyền tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

Nhóm dị ứng penicilin:

Phối hợp thuốc:

– Gentamicin tiêm bắp 4 – 6mg/kg/ngày. Không dùng quá 14 ngày.

– Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/ truyền tĩnh mạch).

Lưu ý:

– Rửa âm đạo khi cần bằng dung dịch Povidine phụ khoa pha loãng.

– Trường hợp có treo cổ bàng quang, chăm sóc hậu phẫu tùy theo phương pháp phẫu thuật mà phẫu thuật viên áp dụng, chủ yếu theo dõi sự đi tiểu, cảm giác, lượng nước tiểu trong 1 ngày.

– Dẫn lưu bàng quang trong 24 – 48 giờ hoặc tùy theo yêu cầu của phẫu thuật viên.

– Theo dõi mỏm cắt (có máu tụ, nhiễm trùng, sót gạc hay không), vết may tầng sinh môn (bầm, tụ dịch, tụ máu, nhiễm trùng).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.

3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

SỐT SAU MỔ LẤY THAI

ĐỊNH NGHĨA

Sốt sau mổ lấy thai là sốt từ trên 24 giờ sau khi mổ với thân nhiệt từ 38^oC trở lên. Đây là triệu chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độ nặng nhẹ khác nhau.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT SAU MỔ LẤY THAI

CÁC DẤU HIỆU VÀ XỬ TRÍ
Nhiễm khuẩn vết mổ

Dấu hiệu chính: Vết mổ sưng, có dịch tiết là máu hay mủ, tấy đỏ quanh vết khâu.

Xử trí:

– Cắt chỉ cách quãng, dẫn lưu thoát dịch.

– Rửa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn đến khi lên mô hạt thì chuyển qua rửa bằng nước muối sinh lý.

– Thay băng tối thiểu ngày 2 lần.

– Xét nghiệm các dấu hiệu marker nhiễm trùng: công thức máu, CRP, procalcitonin cấy mủ làm kháng sinh đồ, cấy máu trong các trường hợp nặng.

Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ sử dụng kháng sinh phối hợp:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3,4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc meropenem 500mg tĩnh mạch/8 giờ. Thời gian sử dung 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80mg/2ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Azithromycin 500mg tĩnh mạch/ 24 giờ.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg / 100ml 1chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

Nhóm dị ứng penicilin:

Phối hợp thuốc:

– Gentamicin tiêm bắp 4 – 6mg/kg/ngày. Không dùng quá 14 ngày.

– Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/truyền tĩnh mạch).

Các bệnh về vú
Cương vú

Dấu hiệu chính: Vú sưng đau cả 2 bên, xuất hiện muộn 3 – 5 ngày sau sinh.

Xử trí:

– Nếu người mẹ cho con bú: Khuyến khích tăng số lần cho con bú, massage tuyến vú. Vắt sữa bằng tay hoặc bằng bơm hút. Giảm đau tức: Chườm lạnh, xoa sau lưng, làm ướt đầu vú cho con dễ bắt vú. Sau khi cho bú: Chườm lạnh, băng nâng 2 đầu vú không quá chặt. Thuốc: Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) x 2 – 4 viên/ngày.

– Nếu người mẹ không cho con bú: Chườm lạnh, băng chặt vú, Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) x 2 – 4 viên/ngày; Bromocriptine (Parlodel) 2,5mg (hoặc hoạt chất tương đương) x 2 viên trong 5 ngày (để cắt sữa).

Viêm vú

Dấu hiệu chính: Vú cương, đau, đỏ, đầu vú thường nứt nẻ, thường bị 1 bên.

Xử trí:

– Kháng sinh: Amoxicillin 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày hoặc Erythromycin 250mg (hoặc hoạt chất tương đương) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày.

– Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho bú thường xuyên, massage tuyến vú. Bôi parafin nếu có nứt đầu vú.

– Băng nâng đỡ vú không quá chặt.

– Chườm lạnh vú sau khi cho bú.

– Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) khi cần.

– Lý liệu pháp.

Áp xe vú

Dấu hiệu chính: Vú căng to, sưng đỏ, có chỗ ấn mềm, chọc dò có mủ.

Xử trí:

– Dẫn lưu mủ và điều trị kháng sinh:

+ Nên gây mê (Ketamin). Rạch theo đường nang hoa (tránh gây tổn thương cho đường dẫn sữa). Cho ngón tay đi găng vô khuẩn vào phá các vách ngăn trong ổ áp xe, nặn mủ. Nhét gạc vào ổ áp xe để dẫn lưu mủ (rút sau 24 giờ và thay thế bằng 1 gạc chén khác nhỏ hơn).

+ Điều trị kháng sinh (sau khi đã trích áp xe): KS nhóm Quinlon như Cloxacillin 500mg (hoặc hoạt chất cùng nhóm) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày hoặc KS nhóm Marcrolid như Erythromycin 250mg (hoặc hoạt chất cùng nhóm) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày.

– Tiếp tục cho bú: Nếu bên vú áp xe còn chảy máu, mủ thì cho bú bên lành và vắt bỏ sữa ở vú bên đau. Sau 48 giờ lại cho bú cả 2 bên.

+ Băng đỡ vú.

+ Chườm lạnh.

+ Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) 2 – 4 viên/ngày.

Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai
Viêm nội mạc tử cung

Thường do kiểm soát tử cung, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài hoặc đôi khi có thể do sót nhau. Viêm nội mạc tử cung không điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng trầm trọng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết,…

Chẩn đoán:

– Lâm sàng:

+ Mệt mỏi, lo lắng.

+ Người mẹ sốt 38 – 39^oC từ 2 ngày sau mổ.

+ Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn tử cung đau.

+ Sản dịch nhiều, hôi, đôi khi có lẫn máu mủ.

+ Cổ tử cung hé mở.

– Cận lâm sàng:

+ Huyết đồ, CRP.

+ Procalcitonin.

+ Cấy sản dịch.

+ Siêu âm.

Điều trị:

– Hạ sốt: Đắp khăn nước lạnh, uống nhiều nước, paracetamol uống hoặc perfalgan truyền (hoặc hoạt chất tương đương).

– Cấy sản dịch 🡪 sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, trong thời gian chờ đợi dùng kháng sinh toàn thân: Cephalosporin thế hệ thứ 3 (Ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc ceftazidim) + Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày truyền tĩnh mạch trong 7 ngày.

Đối với nhóm dị ứng penicilin: Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/ truyền tĩnh mạch) + Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch) trong 7 ngày.

– Cho thuốc co hồi tử cung: Oxytocin (hoặc hoạt chất tương đương) 5UI 1 – 2 ống/ngày (tiêm bắp).

Hoặc Carbetocin (Duratocin) 1 ống/ ngày (tiêm bắp)

Hoặc là Methylergometrin 1- 3 ống/ ngày (tiêm bắp).

– Nếu do bế sản dịch phải xoa đáy tử cung để tống máu ra, nếu không có kết quả thì nong cổ tử cung cho dịch thoát ra ngoài.

– Nạo lòng tử cung 🡪 gửi giải phẫu bệnh nếu siêu âm chẩn đoán sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung.

– Chăm sóc: Vệ sinh – vận động – nâng tổng trạng.

– Sau điều trị các triệu chứng thuyên giảm dần cho kháng sinh tiếp đến 5 – 7 ngày.

– Xuất viện khi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trở về bình thường.

Viêm tử cung toàn bộ

Triệu chứng:

– Sốt sau đẻ 8 -10 ngày.

– Đây là hình thái lâm sàng tiến triển nặng lên của viêm nội mạc tử cung, sản dịch rất hôi thối, màu nâu đen.

– Tử cung to, mềm, ấn rất đau, di động tử cung đau, đôi khi ấn gây tiếng kêu lạo xạo như chướng hơi, đặc biệt có thể có ra huyết vào khoảng ngày thứ 8 – 10.

Xử trí:

Điều trị cần sử dụng kháng sinh liều cao và phối hợp nhiều loại trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dung 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Azithromycin 500mg tĩnh mạch/ 24 giờ.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dung 5 – 14 ngày.

– Nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

Viêm tử cung và phần phụ

Từ tử cung, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan sang các cơ quan phụ cận như dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng,…

Triệu chứng:

– Xuất hiện muộn ngày thứ 8 – 10 sau mổ.

– Sốt cao kéo dài kèm theo đau bụng dưới.

– Tử cung to, co hồi chậm, ấn đau.

– Bên cạnh tử cung thấy xuất hiện 1 khối cứng, đau, bờ không rõ rệt.

Điều trị:

Kháng sinh: Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3,4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

Nếu khối viêm tiến triển thành túi mủ nằm thấp sát túi cùng thì rạch túi cùng để dẫn lưu mủ qua âm đạo.

Tiến triển có thể khỏi dần nếu điều trị hữu hiệu và kịp thời.

Có thể gây biến chứng viêm phúc mạc hay túi mủ vỡ vào bàng quang, âm đạo, trực tràng.

Viêm phúc mạc tiểu khung

Triệu chứng:

– Có thể xuất hiện sớm khoảng 3 ngày sau mổ hoặc chậm hơn khoảng ngày thứ 7 – 15 sau một thời kỳ nhiễm khuẩn ở tử cung hay âm đạo, âm hộ.

– Sốt cao 39 – 40^oC, có thể rét run, mệt mỏi, lưỡi bẩn.

– Đau nhiều ở vùng bụng dưới, ấn bụng có phản ứng thành bụng ở vùng tiểu khung.

– Khám âm đạo thấy tử cung còn to, di động kém, đau, túi cùng sau đầy, phù nề.

– Trường hợp túi mủ nằm ở túi cùng sau, kích thích trực tràng gây hội chứng giả lỵ.

– Bạch cầu tăng, procalcitonin tăng.

Điều trị:

Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

Nếu có áp xe ở túi cùng Douglas thì dẫn lưu qua đường âm đạo. Phẫu thuật bụng dẫn lưu khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ.

Viêm phúc mạc toàn bộ

Chẩn đoán:

– Lâm sàng:

+ Sốt cao liên tục.

+ Toàn thân mệt mỏi, vẻ mặt nhiễm trùng, gây sút cân, hốc hác, mạch nhanh, khó thở, nôn.

+ Tiêu chảy.

+ Bụng lình phình, chướng hơi.

+ Tử cung co hồi kém.

+ Cảm ứng phúc mạc.

+ Sản dịch đục, hôi hoặc có lợn cợn mô hoại tử.

+ Thăm túi cùng rất đau.

– Cận lâm sàng:

+ Bạch cầu tăng, procalcitonin tăng.

+ Siêu âm có dịch ổ bụng.

+ Chụp X – quang không sửa soạn: Các quai ruột dãn to, có nhiều mức hơi.

+ Điện giải đồ: các thành phần Ca ++ , Cl- giảm.

+ Cấy sản dịch và mủ âm đạo 🡪 kháng sinh đồ.

Điều trị:

Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

Nâng thể trạng: Truyền dịch bồi hoàn nước, điện giải, truyền máu nếu có chỉ định.

Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu 3 – 6 giờ sau khi đã cho kháng sinh đầy đủ, mổ cấp cứu:

– Loại bỏ ổ nhiễm trùng.

– Rửa sạch với dung dịch muối + Betadin pha loãng.

– Dẫn lưu tốt ổ bụng.

– Đóng bụng hở.

Nhiễm khuẩn huyết

Do thủ thuật hoặc dụng cụ không vô khuẩn.

Do điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn không đúng cách, dùng kháng sinh không đủ liều lượng, không đủ thời gian.

Có thể do can thiệp phẫu thuật quá sớm khi chưa bao vây được ổ nhiễm khuẩn khu trú ở bộ phận sinh dục bằng kháng sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn vào máu.

Triệu chứng và chẩn đoán:

– Thường là sốt cao, rét run nhiều lần trong ngày. Có những thể bán cấp không sốt cao nhưng sốt kéo dài. Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, khó thở, vàng da, nước tiểu sậm màu.

– Toàn trạng suy nhược, có thể đi đến choáng, hạ huyết áp, mê man.

– Nghe phổi: có thể có ran.

– Ở những trường hợp nặng, ngoài ổ nhiễm khuẩn đầu tiên còn có những ổ nhiễm khuẩn thứ phát như ở thận, gan, phổi, não,…

– Cấy máu để chẩn đoán xác định: nếu dương tính là chắc chắn, nếu âm tính cũng không loại trừ, chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng.

– Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, Hematocrit giảm.

– Biến chứng: có thể suy thận cơ năng, viêm thận kẽ, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, viêm màng não,…

– Tiên lượng: tùy thuộc vào ổ nhiễm khuẩn thứ phát và việc điều trị có đúng và kịp thời hay không.

Xử trí:

Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ, nên dùng loại kháng sinh phổ rộng liều cao phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

Kết hợp truyền máu, trợ tim,…

Truyền dịch điều chỉnh cân bằng nước, điện giải.

Giải quyết ổ nhiễm khuẩn tiên phát: Cắt tử cung (đa số trường hợp cắt tử cung bán phần chừa 2 phần phụ).

Tiên lượng rất xấu. Vấn đề chính là phòng bệnh.

Viêm tắc tĩnh mạch

Là bệnh hiếm gặp ở nước ta. Thường xuất hiện vào ngày thứ 12 – 15 sau mổ với các triệu chứng lâm sàng sau đây: Nếu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới thì chân phù, màu trắng, ấn đau, gót chân không nhấc được khỏi giường. Nếu điều trị không kịp thời, có thể gây viêm tắc động mạch phổi, thận và có thể tử vong.

Xét nghiệm thấy tăng sinh sợi huyết, có thể chụp tĩnh mạch thấy cục gây tắc.

Điều trị:

Xét nghiệm: máu chảy, máu đông, tiểu cầu, thời gian Quick và tỷ lệ Prothrombin để theo dõi tiến triển bệnh và đáp ứng điều trị.

Bất động chi bị viêm tắc tĩnh mạch ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt.

Kháng sinh toàn thân kết hợp corticoid sau vài ngày dùng kháng sinh.

Thuốc chống đông: Heparin 25.000 UI/kg cân nặng/24 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc Dicoumarol 2-10 mg/24 giờ (kháng vitamin K, tác dụng chậm). Theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm thời gian Howell, Quick.

Nếu cục gây tắc to có thể tiến hành phẫu thuật lấy bỏ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2011.

3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

CHĂM SÓC ỐNG DẪN LƯU

1. CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG DẪN LƯU

Chỉ định dự phòng: Dẫn lưu sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc các bộ phận bị dính, hoặc nghi ngờ có thể chảy máu sau mổ.

Chỉ định điều trị: Dẫn lưu để thoát dịch tồn đọng sau phẫu thuật nhiễm trùng ổ bụng.

1. CÁC LOẠI DẪN LƯU

Có rất nhiều loại dẫn lưu, trong sản phụ khoa thường dùng nhất là dẫn lưu Penrose, Redon, Drain, Sump Drain.

1. VỊ TRÍ ĐẶT DẪN LƯU

Vùng có ổ mủ.

Vùng thấp (2 hố chậu, cùng đồ Douglas), rãnh đại tràng và vùng dưới gan.

1. THỜI GIAN LƯU ỐNG DẪN LƯU

Đối với đặt ống dẫn lưu dự phòng: Ống dẫn được rút từ 24 – 48 giờ.

Đối với đặt ống dẫn lưu điều trị: Ống dẫn lưu thường được giữ cho đến khi thoát hết dịch. Tuy nhiên không nên giữ ống dẫn lưu quá 72 giờ.

1. CHĂM SÓC ỐNG DẪN LƯU

Theo dõi dịch chảy ra (tính chất, số lượng, màu sắc, mùi,…).

Chăm sóc chân ống dẫn lưu (rửa, thay băng).

Theo dõi tắt ống dẫn lưu (để tránh tình trạng này khi thay băng mỗi ngày phải di động ống dẫn lưu).

Thay túi dẫn lưu mỗi ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Schwartz’s Principles of Surgery 9^th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012

4. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG SAU MỔ

VẾT THƯƠNG SẠCH KHÔ

Vết thương sạch khô: là những vết thương không có máu thấm băng, không sưng nóng, đỏ đau.

Không thay băng vết thương.

Cắt chỉ sau mổ 5 ngày đến 7 ngày.

VẾT THƯƠNG CHẢY MÁU

Chảy máu ít thấm băng: Thay băng và băng ép chặt vết thương.

Chảy máu nhiều: Kiểm tra vết thương, may cầm máu.

TỤ MÁU VẾT THƯƠNG

Thể hiện bằng 1 đám bầm tím gồ lên vết mổ.

Xử trí: Cắt 1 mối chỉ lấy hết máu cục, rửa sạch vết thương, băng ép.

NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ

Xảy ra ngày thứ 4 – 5 sau mổ, vết mổ sưng đau.

Cắt 1 mối chỉ để thoát dịch, để hở vết mổ.

Thực hiện các marker nhiễm trùng.

Siêu âm kiểm tra vết mổ.

Điều trị kháng sinh theo phác đô trên và may da thì 2.

Thay băng tối thiểu 2 lần/ ngày.

PHẢN ỨNG CHỈ THÀNH BỤNG

Trong thời kỳ hậu phẫu, tại 1 số chỗ vết mổ tấy đỏ chảy 1 ít dịch đục như mủ. Sau đó tự bít lại, dần dần xuất hiện nhiều lỗ dò khác, chỉ khỏi khi lấy chỉ ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Schwartz’s Principles of Surgery 9^th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.

4. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

BÍ TIỂU SAU SINH MỔ

1. ĐỊNH NGHĨA

Bí tiểu sau sinh mổ là tình trạng rối loạn đường tiểu, biểu hiện bằng cảm giác muốn đi tiểu nhưng không thể tiểu được và có cầu bàng quang căng khi khám.

1. NGUYÊN NHÂN

Do gây mê, gây tê.

Thần kinh quá lo lắng.

Tổn thương do thủ thuật thô bạo, dập bàng quang → liệt bàng quang → bí tiểu.

1. XỬ TRÍ

Dội nước ấm vùng âm hộ, vận động sớm, tập tiểu.

Nếu thủ thuật trên thất bại thì đặt sonde tiểu và lưu trong 24 giờ.

Tập bàng quang, 03 giờ tiểu 1 lần (mở sonde) cho tới lúc tạo được cảm giác mắc tiểu, cho sản phụ tiểu qua sonde → rút sonde.

Thuốc (khi các phương pháp trên thất bại).

– Malvapurpurea + Camphoronobrominat + Methylen blue (Domitazol) 2 viên

x 2 uống trong 5 ngày.

– Alfuzosin hydrochloride 10mg (Xatral SR 10 mg hoặc hoạt chất tương đương) 1 viên x 2 uống trong 5 ngày (giảm áp lực niệu đạo).

– Nếu sử dụng thuốc không hiệu quả thì tiến hành đặt sonde tiểu.

– Nếu không hiệu quả thì hội chẩn ngoại niệu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.

3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

TẮC RUỘT SAU MỔ

1. TRIỆU CHỨNG

Nôn mửa.

Bệnh nhân không trung tiện (Gaz (-)).

Đau bụng từng cơn – bụng chướng.

1. XỬ TRÍ

Chụp X – quang bụng đứng không sửa soạn → mực nước hơi (+).

Siêu âm → các quai ruột giãn chứa nhiều hơi.

Công thức máu – Hct, có dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng.

Ure/máu – ion đồ → có rối loạn nước, điện giải.

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

DẤU HIỆU LÂM SÀNG	LIỆT RUỘT SAU MỔ	TẮC RUỘT SAU MỔ
Đau bụng	Gây khó chịu do chướng bụng nhưng không đau nhiều	Đau càng ngày càng nhiều
Thời gian hậu phẫu	Thông thường trong vòng 48 – 72 giờ	Thường muộn hơn có thể 5 – 7 ngày
Buồn nôn và nôn	+	+++, càng ngày càng tăng
Chướng bụng	+	+++, càng ngày càng tăng
Nhu động ruột	Mất hay giảm	Dấu hiệu rắn bò Tăng nhu động ruột
Sốt	+/-	+/-
Siêu âm	Các quai ruột giãn	Các quai ruột giãn rộng, có dịch trong ổ bụng, kết hợp với nhiễm trùng trong lòng tử cung hoặc vết mổ
X – quang bụng không sửa soạn	Dãn quai ruột non + ruột già Ruột già đầy hơi	Một hoặc nhiều quai ruột dãn (thường là ruột non) với mực nước hơi (+)
Điều trị	Hút dịch dạ dày Đặt sonde trực tràng Điều chỉnh nước, điện giải Thuốc kích thích nhu động ruột	Hút dịch dạ dày liên tục để giảm áp Kháng sinh phối hợp liều cao Điều chỉnh nước, điện giải Hội chẩn ngoại tổng quát

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Schwartz’s Principles of Surgery 9^th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.

2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.

3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

Related posts:

Trả lời Hủy