(Chỉ định: béo phì, tăng cân nhanh, gia đình trực hệ đái tháo đường, tiền căn bản thân sinh con to, thai dị tật hoặc thai lưu lớn không rõ nguyên nhân, đường niệu (+), đường huyết lúc đói > l05mg/dL).

2. Triple test: thực hiện ở tuổi thai 15 – 21 tuần, đối với những trường hợp chưa thực hiện sàng lọc trong 3 tháng đầu thai kỳ.

3. Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám).

4. Siêu âm: Siêu âm hình thái học (hoặc 3D, 4D) tối thiểu 1 lần ở tuổi thai 20 – 25 tuần khảo sát hình thái thai nhi, tuổi thai, sự phát triển thai, nhau, ối.

III KHÁM THAI VÀO 3 THÁNG CUỐI (Từ 29 🡪 40 tuần)

Các việc cần làm:

1. Ngoài những phần khám tương tự 3 tháng giữa thai kỳ, từ tuần 36 trở đi cần xác định thêm.

– Ngôi thai.

– Ước lượng cân thai.

– Khung chậu.

– Tiên lượng sinh thường hay sinh khó.

2. Hướng dẫn sản phụ

– Đếm cử động thai.

Lưu ý các triệu chứng bất thường cần tái khám ngay:

– Ra huyết âm đạo.

– Ra nước ối.

– Đau bụng từng cơn.

– Phù, nhức đầu, chóng mặt.

– Thai máy yếu

3. Tư vấn thai phụ phù hợp với tình trạng thai.

4. Phân loại thai kỳ nguy cơ cao.

Cận lâm sàng:

1 Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám).

2. Siêu âm

– Siêu âm tối thiểu 1 lần lúc thai 32 tuần cần xác định ngôi thai, lượng ối, vị trí nhau, đánh giá sự phát triển thai nhi. Có thể lập lại mỗi 4 tuần.

– Siêu âm màu (thai > 28 tuần) khi nghi ngờ thai chậm phát triển: mẹ tăng cân chậm BCTC không tăng, các số đo sinh học thai nhi không tăng sau 2 tuần, mẹ cao huyết áp có thể lặp lại sau mỗi 2 tuần.

3. Non stress test: thực hiện khi có chỉ định.

4. Quang kích chậu: khám khung chậu nghi ngờ.

5. MRI khi có chỉ định.

Một số lưu ý chung:

1. Sau mỗi lần khám đều phải có chẩn đoán rõ ràng.

2. Có thể siêu âm nhiều lần hơn nếu cần.

3. Những chuyên biệt được chỉ định theo y lệnh BS: bệnh tim, bệnh thận, tuyến giáp,…

4. Khâu eo tử cung: từ 14 trên 18 tuần.

5. Hội chẩn viện đối với những trường hợp có U buồng trứng (tuổi thai 15 tuần trở lên siêu âm màu, có các XN AFP, β HCG và CA 125).

RUBELLA VÀ THAI KỲ

– Lây truyền qua đường hô hấp.

– 7 ngày trước phát ban đến 5 – 7 ngày sau phát ban.

– Ủ bệnh: trung bình 14 ngày.

– Lâm sàng.

+ Thường rất nhẹ.

+ > 50% Ở thể ẩn hoặc không có triệu chứng.

Cơ quan	Biểu hiện Rubella bẩm sinh
Tổng quát	– Thai chết lưu, sẩy thai tự nhiên. – Sinh non, nhẹ cân. – Chậm phát triển tâm thần.
Thính giác	– Điếc giác quan: 1 hay 2 bên. – Điếc trung ương. – Khiếm ngôn.
Tim mạch	– Còn ống động mạch. – Hẹp động mạch phổi. – Thông nhĩ thất. – Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác.
Thị giác	– Bệnh võng mạc có sắc tố. – Đục thủy tinh thể: sắc ngọc, đục, có nhân, 50% ở 2 bên, thường kèm theo bệnh võng mạc. – Tăng nhãn áp. – Tật mắt nhỏ.
Biểu hiện lúc mới sinh, (nhiễm trùng trầm trọng,tử vong cao)	– Xuất huyết giảm tiểu cầu. có hoặc không ban xuất huyết – Gan lách to. – Viêm não màng não. – Bệnh mềm xương (phát hiện qua X – quang). – Viêm hạch.
Biểu hiện chậm	– Viêm phổi mô kẽ (3 – 12 tháng). – Tiểu đường týp 2

I. RUBELLA BẨM SINH

– Nguy cơ và độ trầm trọng của dị tật tùy thuộc tuổi thai lúc nhiễm virus.

+ 90% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm khi thai < 12 tuần.

+ 30 – 40% trê dị tật nếu mẹ nhiễm ớ tuổi thai 13 – 14 tuần.

+ 20% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm ở tuổi thai l5 – 16 tuần.

+ 10% trẻ dị tật nếu nhiệm ở tuổi thai 17 – 20 tuần.

+ Rất hiếm gặp dị tật nếu mắc bệnh sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

– Ảnh hưởng sự phát triển bào thai 🡪 thai chết lưu, sẩy thai, sanh non, trẻ mang dị tật bẩm sinh.

– Dị tật bẩm sinh.

+ Kết hợp nhiều dấu hiệu/triệu chứng (bảng trên).

+ Điếc bẩm sinh là thể đơn thuần phổ biến.

II. QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

1. Xét nghiệm Rubella

Thực hiện xét nghiệm Rubella cho tất cả thai phụ đến khám thai lần đầu, tốt nhất khi thai < 8 tuần, chỉ thử thường qui tới tuổi thai < 16 tuần (chung với xét nghiệm thường qui).

Không xét nghiệm Rubella cho những thai phụ có kháng thể an toàn từ trước khi có thai lần này.

2. Phân tích kết quả xét nghiệm và phối hợp lâm sàng (xem sơ đồ)

a) IgM(+) dương tính giả

– Do tồn tại lâu, tái nhiễm.

– Phản ứng chéo với B19, EBV

b) Ái tính cao: nhiễm cũ, ái tính thấp: nhiễm mới.

c) Nhiễm nguyên phát: xử trí theo tư vấn và chọn lựa.

d) Không nhiễm: với XN huyết thanh âm tính thỉ xét nghiệm lại lúc thai 16 tuần, tùy kết quả tư vấn phù hợp.

e) Đã có miễn dịch từ trước khi có thai: thường duy trì ổn định IgG.

3. Các bước xử trí

– Chẩn đoán nhiễm Rubella nguyên phát.

– Xác định nhiễm Rubella nguyên phát ở tuổi thai nào.

– Tư vấn cho thai phụ và gia đình về tác hại cho thai nhi.

– Nếu CDTK

+ Có biên bản hội chẩn khoa.

+ Tư vấn nguy cơ của thủ thuật CDTK.

+ Có đơn xin bỏ thai theo mẫu.

+ Dặn tái khám sau bỏ thai, hoặc trước khi muốn có thai lại. tư vấn thời điểm có thể mang thai lại.

– Nếu giữ thai: theo dõi thai kỳ, sơ sinh và trẻ đến 5 tuổi.

SƠ ĐỒ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ

PHỐI HỢP LÂM SÀNG

THAI KỲ VỚI MẸ RHESUS ÂM

Một thai kỳ với mẹ Rhesus âm cần chuẩn bị dự phòng cho:

– Bệnh lý tán huyết ở thai kỳ sau.

– Tình trạng BHSS cần trền máu cho mẹ ở lần sinh này.

– Tình trạng tán huyết bé sau sinh.

I. TIÊM PHÒNG ANTI-D IMMUNOGLOBULIN DỰ PHÒNG BỆNH LÝ TÁN HUYẾT CHO THAI KỲ SAU

1. Thai phụ đến khám thai lần đầu tiên cần thử nhóm máu và yếu tố Rhesus trong xét nghiệm thường qui

– Đối với những thai phụ có Rh âm: XN yếu tố Rh cho cha bé. Nếu cha bé cũng Rh âm thì không cần tiêm anti – D. Nếu cha bé Rh dương hay không xác định được nhóm máu của người cha thì thai phụ cần được XN kháng thế anti – D.

– Xét nghiệm tìm kháng thể anti – D: Khoảng tuần thứ 20 – 28.

+ Có anti – D: sau sinh bé cần được gọi khoa Dưỡng nhi để đề phòng thiếu máu tán huyết cho bé và thai phụ cần được theo dõi sát thai kỳ.

+ Nếu thai phụ Rh âm không có kháng thể anti – D nên được tiêm dự phòng anti – D immunoglobulin.

2. Đối với thai phụ Rhesus âm mang thai lần đầu thuộc đối tượng tiêm anti – D (Cha bé Rhesus dương hoặc thai phụ không cố kháng thể anti – D)

– Trước tuần lễ 28 thai kỳ không xử trí gì khác ngoài việc khám thai theo qui trình.

– Tuần 28 thai kỳ: tiêm một liều anti – D Ig.

– 34 tuần nhắc lại.

– Trong vòng 72 giờ sau sinh nhắc lại (sau khi lấy máu XN Kleihauer).

– Tiêm trong trường hợp mẹ truyền máu có Rh dương trong vòng 72 giờ được truyền máu.

Liều: Tiêm bắp (cơ Delta) 1000UI (200mcg) hoặc 1250 UI (250mcg) anti – D mỗi lần tiêm.

II. DỰ PHÒNG CHO MẸ TRONG CUỘC SINH, CHUẨN BỊ MÁU HIẾM

– Trong cuộc chuyển dạ, không thể lường trước được tai biến có thề xảy ra hay không. Nếu có BHSS, việc truyền máu khác nhóm (truyền máu Rhesus dương cho người Rhesus âm) sẽ gây nguy hiểm. Vì vậy việc chuẩn bị máu cùng nhóm và cùng yếu tố Rhesus là điều cần thiết.

– Tư vấn thai phụ về nguy cơ BHSS và việc truyền máu khác nhóm.

– Cho thai phụ nhập viện trước ngày dự sinh 10 ngày để chuẩn bị 2 đơn vị máu hiếm. Nếu không sử dụng cũng sẽ không được hoàn trá tiền máu.

III. CHUẨN BỊ CHO BÉ SAU SINH

– Ngay sau sinh: Lấy máu rốn của thai nhi (từ những bà mẹ có Rh âm) làm những XN : Nhóm máu ABO-Rh, định lượng Hb, Bilirubin và Test Coombs của bé.

– Bé cần được gởi Khoa Dưỡng nhi để đề phòng theo dõi tình trạng thiếu máu tán huyết.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THAI PHỤ RHESUS ÂM

* XN định danh kháng thể anti – D: thực hiện lúc thai 20 – 28 tuần.

** Chỉ định dùng anti – D là trước sinh

Anti-D dùng trong những trường hợp thai phụ có Rh âm không có kháng thể anti – D ngay sau bất cứ nguy cơ truyền máu thai nhi – mẹ nào sau đây:

– Kết thúc thai kỳ: nội hoặc ngoại khoa.

– Thai ngoài tử cung.

– Hút nạo buồng tử cung sau sẩy thai.

– Dọa sẩy thai sau 12 tuần.

– Sẩy thai sau 12 tuần.

– Thủ thuật xâm lấn trước sinh như chọc ối, CVS, lấy mẫu máu thai.

– Xuất huyết trước chuyển dạ.

– Ngoại xoay thai.

– Chấn thương bụng kín.

– Thai chết trong tử cung.

– Sinh bé mang Rh dương.

Thời điểm dùng anti-D Ig

– Các thai kỳ bình thường: Trong quí 3 thai kỳ thường có sự truyền máu tiềm ẩn giữa mẹ và thai. Do đó cần tiêm anti – D 3 lần.

+ Tuần 28 thai kỳ.

+ Tuần 34 thai kỳ.

+ Ngay sau sinh (càng sớm càng tốt, nên trước 72 giờ) đối với bé có Rhesus dương.

– Đối với các trường hợp có nguy cơ truyền máu mẹ – thai kể trên, tiêm anti – D ngay sau bất kỳ nguy cơ nào kể trên (càng sớm càng tốt).

– Với các thai kỳ tiếp diễn đến lúc sinh nên tiêm nhắc lại vào các thời điểm 28 tuần 34 tuần và ngay sau sinh.

Lưu ý:

– Đối với sẩy thai tự phát trước 12 tuần không kèm hút nạo thì không cần sử dụng Anti – D.

– Với dọa sẩy thai sau 12 tuần, nếu còn ra huyết ít nên dùng liều nhắc lại anti – D sau mỗi 6 tuần.

– Mẹ nhập viện trước dự sinh 7 – 10 ngày để chuẩn bị máu hiếm.

*** Chỉ đinh dùng anti – D Ig sau sinh

– Ngay sau sinh, nên lấy máu dây rốn xét nghiệm nhóm máu ABO và Rhesus. Nếu Rhesus bé dương cần tiêm ngay cho mẹ một liều anti – D. Nếu Rhesus bé âm, không cần tiêm.

– Nên làm xét nghiệm Kleihauer/máu mẹ (lấy máu mẹ càng sớm càng tốt, nên lấy trong vòng 2 giờ sau sinh và trước khi tiêm anti-D) để định lượng hồng cầu thai nhi trong tuần hoàn mẹ. Nếu lượng lớn hơn 4ml cần thêm lượng anti – D theo tính toán.

Chỉ định dùng anti-D nếu cần truyền máu Rh dương khẩn cấp (tổng lương truyền không quá 20% lương máu cơ thê): trong vòng 72 giờ được truyền máu.

CHẨN ĐOÁN TRUỚC SINH

I. MỤC ĐÍCH

Phát hiện sớm những thai kỳ bị DTBS nặng, bệnh lý trên hoặc những trẻ giảm thiếu trí tuệ: HC DOWN, Trisomy 13, Trisomy 18, bệnh Thalassemia,... từ đó tư vấn cho thai phụ và gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Việc chẩn đoán sớm những khuyết tật có thể sửa chữa được sau sinh như sứt moi, chẻ vòm, tay chân khoèo,… sẽ giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt hơn cho vợ chồng.

II. CÁC BƯỚC SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH THEO TUỔI THAI

1. Khám thai lần đầu tiên

Khi có tim thai, người mẹ được cho làm 1 số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe bản thân và nguy cơ cho thai nhi: huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus, HBsAg, HIV, VDRL, Rubella (IgM và IgG), CMV, Toxoplasmosis.

Tầm soát bệnh Thalassemia thai nhi bằng xét nghiệm huyết đồ của bố mẹ.

2. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 3 tháng đầu

Tuần thứ 11 – 13 tuần 6 ngày: Đo độ mờ gáy, kết hợp độ mờ gáy với tuổi mẹ và Double test [PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) và Free βhCG] để đánh giá nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và Trisomy 13. Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn sinh thiết gai nhau làm nhiệm sắc thể đồ.

Siêu âm khoảng thời gian này có thể phát hiện những dị tật nặng nề của thai nhi vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi. Khi có những DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình kết thúc thai kỳ.

3. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 3 tháng giữa

– Tuần thứ 14 – 21, nếu chưa được sàng lọc 3 tháng đầu: làm Triple test (AFP, Free và βhCG và UE3) tầm soát nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và khuyết tật ống thần kinh thai nhi.

– Tuần thứ 21 – 24: Siêu âm khảo sát hình thái học.

Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn xét nghiệm dịch ối để chẩn đoán bệnh lý di truyền và bệnh lý gen. Với những DTBS nặng như não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng,… tư vấn thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ.

4. Tuổi thai muộn hơn

3 tháng cuối thai kỳ. Siêu âm có vai trò trọng chân đoán thai chậm tăng trưởng, dây rốn quấn cổ thai, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược.

CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT GAI NHAU/CHỌC ỐI

KHẢO SÁT RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ

VÀ BỆNH LÝ DI TRUYỀN PHÂN TỬ THAI NHI

I. SÀNG LỌC BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ

(Áp dụng cho tất cả thai phụ đến khám thai ớ tuổi thai sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ)

– Kết quả xét nghiệm phối hợp theo FMF (ĐMDG + PAPP-A và βHCG) ≥ l/250.

– Nếu kết quả sàng lọc ở ba tháng đầu thấp (<l/250) nhưng siêu âm hình thái học quý hai có bất thường, nguy cơ hiệu chỉnh sẽ thay đổi tùy theo từng loại bất thường như bảng 1 hoặc Bảng 2. Kết quả nguy cơ sau cùng > 1/250 có chỉ định chọc ối.

Bảng 1: Tỷ số nguy cơ (LR) của dấu chứng đơn độc trên siêu âm

Dấu chứng siêu âm

Tỷ số nguy cơ

Bất /Thiểu sản xương mũi

Da gáy dày

Nào thất bên dãn

Xương cánh tay ngắn

Ruột echo dày

Xương đùi ngắn

Ô echo dày trong tim

Dãn bể thận

Nang đám rối mạng mạch

Dị tật thai (thoát vị rốn, kênh nhĩ thất, hẹp tá tràng)

x 41

x 10

x 5

x 4

x 3

x 1.5

x 1

x 5.2

Bảng 2: Tỷ số nguy cơ (LR) của hai dấu chứng trên siêu âm

Ổ echo

dày/tim

Dãn bể thận

Xương cánh tay ngắn

Xướng đùi ngắn

Ruột echo dày

Da gáy dày

Ổ echo dày trong tim

Dãn bể thận

X đùi ngắn

X cánh tay ngắn

Ruột echo dày

Da gáy dày

–

X15

X30

X25

X80

–

X10

X30

X25

X80

X15

X10

–

X50

X40

X100

X30

X50

–

X100

X300

X25

X40

X100

–

X200

X80

X100

X300

X200

–

II. SÀNG LỌC BA THÁNG GIỮA THAI KỲ

(Áp dụng cho những thai phụ đến khám ở tuổi thai muộn hơn 14 – 21 tuần)

– Nguy cơ HC Down kết hợp tuổi và Triple test

+ Nguy cơ cao ≥ l/250: Chọc ối.

+ Nguy cơ < l/350: khám thai định kỳ và siêu âm hình thái học ở tuổi thai 20 – 22 tuần. Nếu có dấu chứng bất thường trên siêu âm, nguy cơ ban đầu sẽ được hiệu chỉnh lại theo tỷ số nguy cơ của từng dấu chứng hoặc hai dấu chứng (Bảng 1 và bảng 2), nếu kết quả cuối cùng > 1/250 có chỉ định chọc ối.

+ Nếu kết quả siêu âm hình thái học bình thường, nguy cơ ban đầu sẽ giảm đi 1/3

III SẢN PHỤ KHÁM THAI SAU 21 TUẦN

– Không làm Triple test.

– Nguy cơ ban đầu là nguy cơ theo tuổi mẹ.

Tuổi

Nguy cơ

1/302

1/238

1/185

1/142

1/108

1/82

1/62

1/46

– Nguy cơ hiệu chỉnh tùy kết quả siêu âm

+ Kết quả siêu âm bình thường: Nguy cơ giảm 1/3.

Ví dụ sản phụ 38 tuổi, nguy cơ ban đầu theo tuổi mẹ là 1/142, kết quả siêu âm bình thường nguy cơ sẽ giảm đi 1/3 thành 1/426.

+ Kết quả siêu âm bất thường, nguy cơ sẽ thay đổi tùy theo tỷ lệ tăng lên của mỗi loại bất thường ở bảng 1 và 2.

+ Ví dụ sản phụ 35 tuổi, nguy cơ là 1/302, siêu âm có da gáy dày sẽ tăng nguy cơ lên 10 lần nên nguy cơ hiệu chỉnh là 1/30.

IV. NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT

– Bố mẹ mang rối loạn cấu trúc NST.

– Tiền sử sinh con bị Thalassemia.

– XN huyết đồ nghi ngờ Thalassemia.

– Không cần làm XN sinh hóa ở những trường hợp trên.

– Theo yêu cầu của thai phụ và gia đình.

QUY TRÌNH CHỌC ỐI

I. MỤC ĐÍCH

Giúp chẩn đoán xác định các bất thường nhiễm sắc thể 13, 18, 21 và nhiễm sắc thể giới tính X, Y.

II. PHẠM VI ÁP DỤNG

Những trường hợp có nguy cơ cao sanh con rối loạn NST:

– Mẹ lớn tuổi.

– Tiền căn sinh con dị tật bẩm sinh (Trisomy 21, thoát vị rốn,…).

– Siêu âm độ mờ da gáy dày ở tuổi thai 11 tuần – 13 tuần 6 ngày.

– Xét nghiệm Double test, Triple test có kết quả nguy cơ cao.

– Siêu âm hình thái thai có những dấu hiệu nghi ngờ rối loạn NST.

– Bản thân bố hoặc mẹ của thai nhi có rối loạn NST (mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn,…).

III. ĐỊNH NGHĨA

Thuật ngữ: Chọc ối

Chữ viết tắt:

NST: Nhiễm sắc thể

APTT: activated partial thromboplastin time

PTS: Thời gian Prothombin

IV. NỘI DUNG

Chuẩn bị bệnh nhân:

– Bác sĩ tư vấn cho từng trường hợp cụ thể để đưa đến quyết định nên chọc ối hay không.

– Sau khi thai phụ được tư vấn đầy đủ lợi ít và nguy cơ của thủ thuật chọc ối, thai phụ tự nguyện vết cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

– Xét nghiệm trước thủ thuật:

+ Công thức máu, nhóm máu.

+ APTT, PTS.

+ Điện tâm đồ.

– Thai phụ uống kháng sinh dự phòng và thuốc giảm gò tử cung trước thủ thuật 30 phút.

Kỹ thuật tiến hành:

– Tư thế thai phụ : Nằm ngữa, bàng quang ống.

– Bộc lộ vùng bụng – sát trùng bụng lần 1 bằng cồn trắng 70 độ.

– Trải săng lỗ.

– Siêu âm kiểm tra thai, nhau ối : chú ý khoang ối chuẩn bị chọc ối

– Sát khuẩn lần 2 (vùng đưa kim vào ) bằng cồn Iode

– Chọc bằng kim chọc ối (kim chọc dò tủy sống spinocan số 20) dưới hướng dẫn của siêu âm (chú ý tránh va chạm vào thai và dây rốn).

– Dùng ống tiêm 3ml rút 2ml nước ối bỏ đi

– Tiếp theo dùng ống tiêm 10ml rút 10ml – 20ml nước ối (tùy chỉ định xét nghiệm), cho nước ối vừa rút vào type vô trùng,…

– Rút kim – sát khuẩn lần 3 – dán băng keo vô khuẩn.

– Siêu âm lại cho thai phụ nhìn thấy tim thai nhi vẫn đập bình thường.

– Gửi ngay mẫu dịch ối đến phòng xét nghiệm.

Theo dõi sau thủ thuật:

– Hướng dẫn thai phụ nằm theo dõi tại phòng lưu bệnh ngoại trú khoảng 30 phút. Nếu có những dấu hiệu bất thường báo ngay cho nhân viên y tế.

– Tiếp tục sử dụng kháng sinh uống trong 5 ngày (nếu không có tai biến).

– Siêu âm kiểm tra lại sau 1 tuần.

– Hẹn lấy kết quả chọc ối và khám thai định kỳ.

CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ NHỮNG THAI DTBS NẶNG

I. CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ VỚI NHỮNG DỊ TẬT BẨM SINH NẶNG PHÁT HIỆN QUA SIÊU ÂM

Đầu mặt cổ

– Vô sọ

– Não úng thủy nặng: Lượng dịch chiếm > 1/2 thể tích hộp sọ hoặc nhu mô não bị phá hủy.

– Chẻ não.

– Holoprosencephaly: một não thất duy nhất.

– Thoát vị não – màng não khi khối thoát vị có nhu mô não và tuổi thai < 14 tuần.

– Nang bạch huyết vùng có thai với tuổi thai < 14 tuần.

Cột sống

– Tật nứt đốt sống có kèm thoát vị tủy màng tủy với tuổi thai < 14 tuần.

– Cột sống biến dạng: gù vẹo gập góc khi tuổi thai < 14 tuần.

Ngực

– Tim: không có vách liên nhĩ hoặc vách liên thất; thiểu sản tim trái.

Bụng

– Thoát vị rốn với khối thoát vị đường kính > ½ ĐKNB có chứa gan + ruột với tuổi thai < 14 tuần.

– Hở thành bụng: các tạng ruột gan ra ngoài thành bụng với tuổi thai < 14 tuần.

Chi

– Cụt chi: không có xương cánh tay/chân và xương cẳng tay/chân, bệnh tạo xương bất toàn với tuổi thai < 14 tuần.

Đa DTBS với tuổi thai < 14 tuần.

Thai tích dịch với tuổi thai < 14 tuần.

II. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN HỘI CHẨN HỘI ĐỒNG CHUYÊN MÔN

1. Với thai kỳ phát hiện những dị tật trên nhưng tuổi thai > 14 tuần.

2. Các trường hợp dị tật có thể điều trị sau sinh nhưng gia đình và thai phụ kiên quyết bỏ thai khi tuổi thai < 26 tuần.

3. Thai phụ nhiễm Rubella cấp ở tuổi thai ≤ 16 tuần.

4. Những rối loạn di truyền và đột biến gen:

– Trisomy 13 ( HC Patau).

– Trisomy 18 (HC Edwards).

– Trisomy 21 (HC Down).

– HC Tumer.

– Thalassemia.

5. Những trường hợp khó chẩn đoán.

Lưu ý:

– Các trường hợp bất thường trên siêu âm phải được ít nhất 2 bác sĩ siêu âm tiền sản kết luận.

– Thời gian hội chẩn: 9 giờ sáng thứ ba và thứ năm hàng tuần tại Trung tâm sàng lọc chẩn đoán trước sinh và sơ sinh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.

THAI QUÁ NGÀY

I. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ:

Thai quá ngày sinh là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày (quá 41 tuần) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

Xác định tuổi thai dựa vào:

– Ngày đầu của kỳ kinh cuối (nếu chu kỳ kinh đều và bình thường).

– Hoặc dựa vào siêu âm ba tháng đầu thai kỳ.

II. XỬ TRÍ

Phải cho nhập viện theo dõi những thai kỳ từ sau 41 tuần để phát hiện sớm các bất thường.

Vì thai quá ngày sinh thường to nên dễ gây tai biến khi sinh, và để phát hiện sớm suy thai.

Theo dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm, thiểu ối là dấu hiệu của suy tuần hoàn nhau thai.

– Nếu chỉ số ối > 6 cm 🡪 Theo dõi tình trạng thai bằng Non Stress Test (NST) và siêu âm đo trở kháng động mạch rốn và động mạch não giữa. Nếu bình thường sẽ đánh giá lại sau 03 ngày. Nếu bất thường 🡪 có chỉ định nhập viện.

– Nếu chỉ số ối < 6cm 🡪 có chỉ định nhập viện.

TẦM SOÁT VÀ DỰ PHÒNG

BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT

Mục đích phát hiện sớm bệnh lý tiền sản giật và có hướng dự phòng cho thai kỳ tránh các biến chứng xấu xảy ra.

Sàng lọc TSG ở ba tháng đầu thai kỳ:

– Đo huyết áp động mạch trung bình

– Siêu âm Doppler động mạch tử cung

– Xét nghiệm PAPP-A và PLGF

Sàng lọc TSG ở ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ

🡪Xét nghiệm tỷ số SFLT1/PLGF

với dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng nghi ngờ TSG như:

– CHA mới/ tiến triển

– Proteinuria mới/ tiến triển

– Đau thượng vị

– Phù / Phù nặng

– Đau đầu

– Rối loạn thị giác

– Tăng cân đột ngột

– Giảm tiểu cầu

– Tăng men gan

– Nghi ngờ thai chậm tăng trưởng trong tử cung

– UtA Doppler bất thường (≥ 95 th percentile)

Phòng ngừa:

– Tiền sản giật sớm và phải CDTK trước 34 tuần, hoặc TSG nhiều thai kỳ 🡪 uống Acid acetylsalicylic (Aspirin) liều thấp ≤ 81mg/ngày từ cuối tam cá nguyệt đầu.

– Caxi làm giảm mức độ nặng của TSG.

PHỤ KHOA

KHÁM PHỤ KHOA

I. HỎI BỆNH

Hành chánh, lý do khám bệnh, tiền sử bệnh, bệnh sử.

II. KHÁM PHỤ KHOA

1. Tư thế

Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa, hai đùi giạng rộng, hai tay để trên ngực hoặc xuôi theo người, mặc váy che kín bụng đùi.

Người khám ngồi tư thế thoải mái khi quan sát vùng âm hộ và khi đặt mỏ vịt, đứng khi thăm âm đạo bằng tay.

2. Quan sát

Vùng đồi vệ nữ, môi lớn, tầng sinh môn, hậu môn.

Dùng hai ngón tay tách môi lớn ra để quan sát: hai môi bé, âm vật, lỗ âm đạo, lỗ niệu đạo.

Khám tuyến Bartholin: dùng ngón tay trỏ trong âm đạo, ngón cái ở ngoài, nắn xem có sưng hay tiết dịch không.

Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị viêm niệu đạo: dùng ngón trỏ ép lỗ niệu đạo xem có tiết dịch không.

Hậu môn: trĩ, nứt, viêm quanh hậu môn.

3. Khám bằng mỏ vịt

Chọn mỏ vịt tùy vào tiền sử sanh của bệnh nhân.

Bôi trơn mỏ vịt bằng nước vô trùng, ấm.

Đặt mỏ vịt bộc lộ cổ tử cung.

Cố định mỏ vịt để quan sát. Nhận xét màu sắc, vị trí, hình dạng lỗ tử cung, tính chất niêm mạc (Trơn láng, lộ tuyến, có loét, sùi, chảy máu…)

Soi tươi khí hư: Lấy dịch âm đạo ở cùng đồ bên.

Quan sát cổ tử cung sau khi bôi acêtid acid 3- 5% để xác định vùng biểu mô trắng.

Làm phết tế bào cổ tử cung (Pap smear):

Rút mỏ vịt: Trong lúc rút mỏ vịt quan sát thành âm đạo.

4. Khám âm đạo bằng tay

Người khám phải đứng.

Bôi trơn hai đầu ngón trỏ và ngón giữa (có đeo găng), đưa vào âm đạo trong tư thế ấn nhẹ xuống thành sau âm đạo.

Tay còn lại để trên vùng hạ vị đẩy các cơ quan xuống thấp hướng về tay trong âm đạo.

Khi khám chú ý:

– Thành âm đạo: có khối u hoặc đau.

– Cổ tử cung: vị trí, mật độ, kích thước, di động có đau hay không.

– Tử cung: Kích thước, tư thế, bề mặt, mật độ, di động.

– Hai phần phụ: Bình thường hai phần phụ không sờ thấy, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân quá gầy. Nề, đau: viêm phần phụ. Nếu có khối u mô tả đặc điểm, tính chất khối u.

5. Thăm trực tràng: ở người độc thân, xem các chi tiết như phần thăm âm đạo.

6. Thăm vách trực tràng – âm đạo: bằng hai ngón tay, ngón 2 trong âm đạo, ngón 3 trong trực tràng, nhận xét:

– Hậu môn: nứt, trĩ.

– Trực tràng: đau, có máu, bệnh lý túi thừa, viêm đại tràng.

– Khối u, có máu: polype, ung thư đại trực tràng.

– Đánh giá vách trực tràng âm đạo, dây chằng Mackenrodt, đặc biệt trong trường hợp ung thư cổ tử cung.

SOI CỔ TỬ CUNG

I. CHỈ ĐỊNH SOI CỔ TỬ CUNG

Khi Pap’s bất thường như:

– Pap’s bất thường.

– Tổn thương nghi ngờ.

– Lộ tuyến cổ tử cung.

– Người bệnh yêu cầu.

II. ĐIỀU KIỆN SOI CỔ TỬ CUNG

Nên thực hiện vào ngày thứ 8-12 của chu kỳ. Không làm nếu:

– Tình trạng viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung nặng cấp tính.

– Đang xuất huyết nhiều.

– Không đặt thuốc, không giao hợp, không thụt rửa âm đạo từ 24 – 48 giờ.

– Mỏ vịt không được bôi trơn bằng dầu.

III. KỸ THUẬT SOI

– Đặt mỏ vịt không bôi dầu.

– Trình diện rõ ràng cổ tử cung.

– Dùng gạc khô lau sạch huyết trắng, chất nhờn cổ tử cung.

– Quan sát đại thể toàn bộ cổ tử cung, cổ ngoài, đường ranh giới, cổ trong.

– Dùng đèn có đầu lộc xanh quan sát mạch máu dưới ánh sáng xanh, máu có màu đen và mô có màu xanh.

– Dùng ánh sáng bình thường. Bôi acid acetid 3%: quan sát các vùng trắng đục. Nếu cần, ta có thể bôi acid acetid lần hai, nhưng không bôi nhiều lần vì acid sẽ làm tróc các biểu mô. Bôi Lugol khắp cổ tử cung, âm đạo và quan sát kỹ vùng Lugol không bắt màu.

IV. KẾT QUẢ

1. Cổ tử cung bình thường

Trước khi bôi acid acetid:

– Biểu mô lát: màu hồng, láng ướt.

– Biểu mô trụ: đỏ sậm bề mặt gồ ghề bởi những tế bào trụ.

– Vùng chuyển tiếp màu hồng sậm.

Sau khi bôi acid acetid:

– Biểu mô lát: màu hồng tái, đồng nhất, láng.

– Biểu mô trụ: tế bào trụ bị phồng lên và trắng ra, phân cách rõ giữa các nhú, tạo nên vô số hạt nhỏ như chùm nho.

– Vùng chuyển tiếp trở nên một viền trắng nhẹ.

Sau khi bôi Lugol:

– Biểu mô lát: màu nâu sậm.

– Biểu mô trụ: không bắt màu.

– Vùng chuyển tiếp màu vàng lợt.

2. Cổ tử cung bất thường

Trước khi bôi acid acetic: Sang thương là một vùng loét đỏ.

Sau khi bôi acid acetic:

– Bạch sản: là một vùng trắng bờ không đều dầy lên.

– Lát đá: là những vùng trắng có viền đỏ rõ như hình viên gạch lát.

– Chấm đáy: là những vùng trắng, có những chấm đỏ đều đặn trên nền trắng.

– Dầy sừng: có thể thấy mảng trắng trước khi bôi acid acetic.

– Các cửa tuyến bị đóng khuôn.

– Condylome accuminé, Condylome plan: thường khó phân biệt với những tổn thương bạch sản do đó cần sinh thiết để chẩn đoán.

– Polype cổ tử cung.

– Viêm: mạch máu sung huyết, phân nhánh lộn xộn.

– Chợt: Mất lớp biểu mô.

– Lộ tuyến: Tế bào trụ xếp hình chùm nho.

Sau khi bôi Lugol: Tất cả những sang thương đều không bắt màu Lugol.

3. Quan sát mạch máu

Mạch máu hình kẹp, mạch máu hình dấu phẩy, mạng mạch máu gặp trong lát đá, mạch máu hình xoắn giống đồ khui rượu, mạch máu xoắn với kích thước không đều, kích thước mạch máu thay đổi nhiều và sự phân nhánh lộn xộn: thường gặp trong loạn sản tử cung hoặc ung thư cổ tử cung.

PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG (PAP’S SMEAR)

I. CHỈ ĐỊNH

Kiểm tra định kỳ ở tất cả phụ nữ có quan hệ tình dục.

Những tổn thương ở cổ tử cung.

Các yếu tố nghi ngờ như:

– Xuất huyết bất thường

– Xuất huyết lúc giao hợp.

– Xuất huyết lúc thăm khám.

– Viêm cổ tử cung, âm đạo tái phát.

II. ĐIỀU KIỆN

Không có xuất huyết tử cung.

Không giao hợp, thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ qua.

Không có tình trạng viêm nhiễm âm đạo – cổ tử cung cấp.

Chỉ được dùng nước bôi trơn mỏ vịt, không được dùng dầu.

III. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

Phiếu xét nghiệm: tên, tuổi, Para, kinh chót, đang dùng nội tiết không, chẩn đoán, kết quả pap trước, ngày lấy mẫu.

Lam: ghi bằng viết chì gồm: tên, tuổi, một lam cho cổ trong thường kí hiệu T (hoặc E), một lam cho cổ ngoài kí hiệu N (hoặc C), kẹp hai lam đâu lưng lại bằng kẹp giấy (nếu lấy mẫu bằng hai lam).

Dụng cụ phết tế bào: que Ayre hoặc chổi tế bào.

IV. KỸ THUẬT PHẾT TẾ BÀO

Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung.

Quan sát cổ tử cung, chú ý vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường ở cổ tử cung. Khi lấy mẫu, phải lấy được mẫu ở vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường (nếu thấy được).

Chùi sạch cổ tử cung bằng 1 que quấn gòn khô (chỉ thực hiện khi có quá nhiều dịch tiết ở cổ tử cung).

Lấy tế bào: dùng que Ayre đặt áp vào lỗ cổ tử cung và quay một vòng 360⁰, có thể xoay hơn một vòng. Lấy tế bào cổ ngoài bằng đầu ngắn, lấy tế bào cổ trong bằng đầu dài của que.

Phết đều tế bào lên lam và lưu ý nên phết một lần duy nhất để tránh làm thay đổi tế bào. Nếu lấy mẫu bằng một lam thì phết tế bào trên đầu ngắn lên một nữa lam kế bên phần kính mờ, phết tế bào trên đầu dài lên một nữa lam phía đối diện phần kính mờ.

Cố định lam ngay: nhúng ngay vào lọ alcohol 95⁰ cho ngập lam hoặc cố định bằng keo xịt tóc cách mặt lam 20 – 30cm (thời gian từ lúc lấy mẫu đến lúc cố định lam không được quá một phút).

Tháo mỏ vịt.

V. LỊCH LÀM PHẾT TẾ BÀO

Lần 1: Sau quan hệ lần đầu.

Lần tiếp theo: sau đó mỗi năm 1 lần.

Lần n: Mãn kinh năm thứ 1, mãn kinh năm thứ 2, mãn kinh năm thứ 3.

NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO

Nhiễm khuẩn âm đạo là một hội chứng do rối loạn phổ vi trùng âm đạo: giảm sút nồng độ Lactobacilli và gia tăng vi khuẩn yểm khí.

Nhiễm khuẩn âm đạo do Gardnerella làm tăng nguy cơ viêm vùng chậu, mỏm âm đạo sau cắt tử cung. Nếu có thai sẽ dễ bị vỡ ối non, nhiễm trùng ối, sinh non, viêm nội mạc tử cung sau sinh và sau mổ lấy thai.

I. NGUYÊN NHÂN

Thường do vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là Gardnella vaginalis.

II. CHẨN ĐOÁN

Có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau :

– Lâm sàng: huyết trắng nhiều, màu trắng xám, rất hôi, nhất là sau giao hợp.

– Cận lâm sàng: Phết âm đạo: nhiều “Clue cell”, nhuộm gram có nhiều Cocobacille nhỏ (Cluecell có > 20% trong quang trường).

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Dùng đường uống hay đặt âm đạo :

– Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống trong bữa ăn), hoặc

– Metronidazole gel 5g/ngày trong 5 ngày, hoặc

– Clindamycin 300mg x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống), hoặc

– Clindamycin l00mg x 1 lần/ngày x 3 ngày (đặt âm đạo).

Chú ý: Metronidazole không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM

75% phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm 1 lần trong đời.

Yếu tố thuận lợi: dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài; gia tăng glycogen âm đạo: thai kỳ, tiểu đường, thuốc ngừa thai chứa estrogen liều cao; suy giảm miễn dịch; môi trường âm đạo ẩm, ướt.

I. NGUYÊN NHÂN

Nấm Candlda albicans.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Ngứa âm hộ, âm đạo.

– Đôi khi có cảm giác nóng, tiểu rát, giao hợp đau.

– Âm hộ và niêm mạc âm đạo viêm đỏ.

– Huyết trắng đục, đặc, lợn cợn thành màng giống như sữa đông, vôi vữa.

Cận lâm sàng: Soi nhuộm có sợi tơ nấm hoặc bào tử nấm.

III. ĐIỀU TRỊ (thuốc uống, đặt âm đạo, thoa ngoài da)

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Thuốc đặt âm đạo:

– Nystatin 100.000 đv đặt âm đạo 1 viên/ngày x 14 ngày, hoặc

– Miconazole hay Clotrimazole 100mg đặt âm đạo 1 lần/ngày x 7 ngày, hoặc

– Miconazole hay Clotrimazole 200mg đặt âm đạo 1 lần/ngày x 3 ngày, hoặc

– Clotrimazole 500mg đặt âm đạo 1 viên duy nhất.

Thuốc uống:

– Fluconazole 150mg uống 1 viên duy nhất, hoặc

– Itraconazole 200mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày.

Thuốc bôi: Bôi thuốc kháng nấm ngoài da (vùng âm hộ) 7 ngày.

Chú ý:

Chỉ điều trị cho người bạn tình khi có 1 trong các triệu chứng sau:

– Có triệu chứng viêm ngứa quy đầu.

– Có nấm trong nước tiểu.

– Trường hợp người phụ nữ bị tái phát nhiều lần.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

VIÊM ÂM ĐẠO DO TRICHOMONAS

Là một bệnh lây truyền qua đường tình dục và do trùng roi Trichomonas vaginalis.

I. NGUYÊN NHÂN

Nhiễm Trichomonas vaginalis

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Huyết trắng nhiều, màu vàng hay xanh loãng, có bọt, có mùi tanh.

– Có thể ngứa, tiểu rát.

– Trường hợp nặng: có dấu hiệu trái dâu tây: âm đạo và cổ tử cung có những điểm xuất huyết nhờ, lấm tấm.

Cận lâm sàng:

– Soi tươi: trùng roi di động và nhiều bạch cầu.

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

– Metronidazole/ Secnidazole/Tinidazole 2g uống 1 liều duy nhất, hoặc

– Metronidazol 500mg x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống trong bữa ăn).

Chú ý: luôn luôn điều trị cho bạn tình

– Metronidazol 2g uống 1 liều duy nhất.

– Không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT

I. NGUYÊN NHÂN

Thường do thiếu estrogen ở phụ nữ tuổi mãn kinh làm cho niêm mạc âm đạo bị mất lớp bề mặt và trung gian trở nên rất mỏng, dễ tổn thương và nhiễm trùng.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Thường là viêm không đặc hiệu, khí hư ít, có mủ, có thể lẫn máu.

– Cảm giác đau trằn, tức hạ vị, nóng rát âm hộ, âm đạo.

– Niêm mạc âm đạo nhợt nhạt, có thể viêm đỏ với nhiều chấm xuất huyết đỏ. Đau âm hộ, âm đạo khi thăm khám.

– Có những rối loạn về đường tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu buốt.

Cận lâm sàng: Soi tươi dịch âm đạo thấy tế bào trung gian.

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Tại chỗ:

– Cream estrogen bôi âm đạo, hoặc

– Estriol 0,5mg đặt âm đạo 1 viên/đêm x 20 đêm

– Promestriene 10 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 20 ngày

– Cream Promestriene bôi âm hộ, âm đạo 1 lần/ngày x 2 tuần.

Nếu có bội nhiệm sử dụng kháng sinh thích hợp.

IV. THEO DÕI

Sau điều trị hết đợt cắp thì phải duy trì.

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

VIÊM CỔ TỬ CUNG

Hai tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis.

10% – 20% viêm cổ tử cung sẽ diễn tiến đến viêm vùng chậu.

I. NGUYÊN NHÂN

Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Không có triệu chứng lâm sàng nổi bật.

– Có nhiều huyết trắng màu vàng hay xanh, đóng ở cổ tử cung.

– Cổ tử cung lộ tuyến, viêm đỏ, phù nề, dễ chảy máu khi đụng chạm.

Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm vi trùng học huyết trắng lấy từ kênh cổ từ cung sau khi đã chùi sạch cổ ngoài, có nhiều tế bào bạch cầu.

– Nếu có song cầu gram (-) hình hạt cà phê có thể chẩn đoán nguyên nhân do lậu.

– Nếu XN có VK lậu 🡪 điều trị thêm Chlamydia (theo WHO).

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Điều trị lậu cầu:

– Cefxime 400mg uống 1 liều duy nhất, hoặc

– Ciprofloxacin 500mg uống 1 liều duy nhất, hoặc

– Ofloxacin 400mg uống liều duy nhất, hoặc

– Levofloxacin 250mg uống liều duy nhất.

Điều trị Chlamydia:

– Azithromycin 1g uống liều duy nhất, hoặc

– Docycyclin l00mg x 2 !ần/ngày x 7 ngày (uống sau ăn), hoặc

– Tetracycin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày (uống), hoặc

– Erythromycin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày (uống).

Chú ý: luôn luôn điều trị cho bạn tình

– Metronidazole 2g uống 1 liều duy nhất.

– Không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

– Nếu có thai chỉ dùng Erythromycin và Azithromycin

– Nếu xét nghiệm lậu (+) 🡪 tư vấn HIV, VDRL, HBsAg.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

VIÊM SINH DỤC DO HERPES

I. NGUYÊN NHÂN

Herpes simplex virus (HSV) tysp 2, đôi khi có kèm týp 1.

HSV có ái lực với tổ chức da niêm sinh dục, chui vào hạch bạch huyết vùng chậu, ẩn nấp trong đó là gây tác dụng lâu dài. Thời gian ủ bệnh: 3-7 ngày.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào triệu chứng lâm sàng là chính, XN CLS ít thực hiện. Nếu cần hội chẩn thêm chuyên khoa.

Lâm sàng:

– Sốt đau cơ.

– Nhiễm HSV lần đầu tiên có thể có tổn thương tại chỗ và toàn thân (vùng sinh dục, hậu môn).

– Sang thương là những bóng nước, nổi lên từng mảng, sau đó vỡ ra thành một vết loét rộng, nông, đau, bỏng rát, kéo dài 2-3 tuần.

– Khí hư đục như mủ.

– Hạch bẹn (+), một hoặc hai bên, đau.

– Những đợt tái phát: giống tổn thương ban đầu nhưng ngắn hơn, ít triệu chứng toàn thân, thường xuất hiện sau tình trạng stress.

Cận lâm sàng (nếu có điều kiện):

– Cấy virus.

– Thể vùi trong tế bào (phết tế bào).

– Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (mẫu ở đáy vết loét).

– Phản ứng huyết thanh: tăng gấp 4 lần (2-3 tuần).

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Tùy theo giai đoạn bệnh:

– Giai đoạn cấp, dùng một trong các thuốc sau đây:

+ Acyclovir 400mg uống 3 lần/ngày x 7-10 ngày.

+ Acyclovir 200mg uống 5 lần/ngày x 7- 10 ngày.

– Giai đoạn tái phát, dùng một trong các thuốc sau đây.

+ Acyclovir 400mg uống 3 lần/ngày x 5 ngày.

+ Acyclovir 800mg uống 2 lần/ngày x 5 ngày.

– Kháng sinh nếu bội nhiễm.

– Giảm đau, vệ sinh tại chỗ.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

Lưu ý:

– Các thuốc điều tri Herpes hiện nay không có khả năng diệt virus mà chỉ làm giảm triệu chứng bệnh và giảm thời gian bị bệnh.

– Người bệnh có nguy cơ nhiễm HIV rất cao và nguy cơ lây nhiễm cao cho thai nhi (đặc biệt trong giai đoạn chuyển dạ).

– Khả năng lây cho bạn tình là rất cao trong suốt cuộc đời nên tư vấn phòng lây nhiễm (an toàn tình dục, sử dụng bao cao su đúng cách và thường xuyên) là rất quan trọng.

– Không điều trị trong 3 tháng đầu thai kỳ.

– Khi thai đủ trưởng thành nên mổ lấy thai. Không nên để sinh ngã âm đạo nhằm tránh nguy cơ lây nhiễm cho con.

VIÊM SINH DỤC DO GIANG MAI

I. NGUYÊN NHÂN

Là bệnh lây qua đường tinh dục, đứng thứ hai sau AIDS.

Do xoắn khuẩn: Treponema Pallium

Sau khi bị nhiễm, bệnh trở thành một bệnh toàn thân và vi khuẩn có thể qua nhau lây cho con.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng:

– Dựa vào đặc tính của săng giang mai, vị trí sống thưởng ớ âm hộ, âm đạo, CTC.

– Săng giang mai: 6 đặc tính của Alfred Fournier.

1. Vết lở tròn hay bầu dục, đường kính 0,5 – 2cm.

2. Giới hạn rõ và đều đặn, thường không có bờ.

3. Đáy sạch, trơn, bóng láng, màu đỏ như thịt tươi.

4. Bóp không đau.

5. Nền cứng chắc như bìa hộp.

6. Hạch kèm theo.

Nếu có bội nhiễm săng đau.

Cận lâm sàng:

– Cổ điển: VDRL phản ứng cố định bổ thể BW với kháng nguyên phospholipid.

– Hiện đại:

+ Săng xuất hiện < 5 ngày: phản ứng miễn dịch huỳnh quang FTA.

+ Săng xuất hiện < 7 ngày: phản ứng ngưng kết hồng cầu TPHA.

+ Săng xuất hiện >14 ngày: VDRL.

III. PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ

Phòng bệnh:

– Phòng bệnh cá nhân

+ Trong giao hợp: nên dùng bao cao su.

+ Khi cần chích thuốc dùng kim tiêm một lần rồi bỏ, truyền máu phải thử VDRL và HIV.

– Truyền thông sức khoẻ sinh sản

+ Giáo dục nam nữ thanh niên về tác hại của bệnh.

+ Chống tệ nạn mại dâm

+ Xây dựng mạng lưới y tế: phát hiện và điều trị.

+ Thử máu trước khi kết hôn.

Điều trị: chuyển điều trị theo chuyên khoa.

BỆNH HẠ CAM (CHANCROID)

I. NGUYÊN NHÂN

Bệnh hạ cam là một BLQĐTD do vi khuẩn Haemophilus, là vi khuẩn gram âm, yếm khi, ưa máu.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

Lâm sàng:

– Tổn thương là vết loét mềm ở sinh dục xuất hiện 3 – 5 ngày sau khi lây bệnh.

– Trái với giang mai loét không đau và tự lành sau một thời gian, bệnh hạ cam các vết loét tồn tại nhiều tháng.

– Săng là một sẩn mềm bao quanh băng hồng ban. Sau đó sẩn thành mủ rồi vỡ ra thành vết loét tròn, kích thước 1 – 2cm. Bờ vết loét rất rõ, bờ có thể tróc, bờ đôi với 2 viền trong vàng, ngoài đỏ. Bề mặt vết loét có mủ màu vàng. Nếu rửa sạch mủ sẽ thấy đáy không bằng phẳng, lởm chởm, có những chồi thịt. Săng nằm trên vùng da phù nề mềm, đau nên gọi là hạ cam mềm.

– Hạch: được coi là biến chứng của bệnh. Gặp 50% trường hợp. Hạch một bên bẹn sưng to, đò và đau. ít gặp ở nữ.

– Vết loét thường thấy ở môi lớn, môi nhỏ, âm vật, tiền đình âm đạo. Vết loét trong âm đạo không đau mà chỉ có mủ chảy ra.

Cận lâm sàng:

– Nhuộm gram hoặc giêm sa: trực khuẩn gram âm, ngắn, xếp thành chuỗi song song như đàn cá bơi hoặc dải dài như đường tàu.

– Nuôi cấy khó khăn.

Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh giang mai và Herpes sinh dục.

III. ĐIỀU TRỊ

Chuyển điều trị theo chuyên khoa.

SÙI MÀO GÀ SINH DỤC (MỤN CÓC SINH DỤC)

I. NGUYÊN NHÂN

Siêu vi Hunlall Papilloma Virus, týp 6, 11.

Gây ra nhiều tổn thương ở niêm mạc và da.

Lây qua đường tinh dục.

Thời gian ủ bệnh 6 – 18 tuần.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng là chính, nếu cần hội chẩn chuyên khoa.

Lâm sàng:

– Những nhú nhỏ mọc thành từng đám như mụn có ở âm hộ, âm đạo, hội âm, quanh hậu môn, cổ tử cung.

– Tổn thương không đau, không gây triệu chứng gì đặc biệt.

– Phát triển rất nhanh khi mang thai.

III. ĐIỀU TRỊ

Chuyển điều trị theo chuyên khoa.

Lưu ý:

Làm xét nghiệm tìm các bệnh LTQĐTD.

KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Khoét chóp cổ tử cung là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng chuyển tiếp ở cổ tử cung bị tổn thương nằm trong âm đạo theo hình chóp nón, có đáy là hai môi trước và sau cổ tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Có tổn thương tiền ung thư/ung thư vi xâm lấn cổ tử cung trên mẫu bệnh phẩm nạo kênh cổ tử cung.

Tổn thương CIN tái phát sau điều trị.

Kết quả tế bào học bất thường và không phù hợp với chẩn đoán mô học, không quan sát được trọn vẹn vùng chuyển tiếp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang mang thai: trì hoãn đến hết thời kỳ hậu sản.

Đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV. CHUẨN BỊ

– Người bệnh được soi cổ tử cung và sinh thiết xét nghiệm giải phẩu bệnh trước khi chỉ định khoét chóp.

– Tư vấn cho người bệnh về quy trình kỹ thuật, nguy cơ và biến chứng, yêu cầu người bệnh ký vào bản đồng thuận sau khi được cung cấp thông tin.

– Gây mê hoặc gây tê vùng.

– Người bệnh nằm tư thế phụ khoa, thông tiểu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Bước 1. Đặt thông tiểu. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định vùng tổn thương bằng test Lugol.

– Bước 2. Dùng bơm tiêm có kim dài tiêm thuốc gây co mạch (Vasopressin) quanh chu vi cổ ngoài.

– Bước 3. Cặp cổ tử cung kéo ra phía âm hộ. Dùng dao rạch chếch theo hình nón cụt, đỉnh ở trong quanh cổ tử cung ở phía ngoài vùng tổn thương, bắt đầu từ nửa sau, khoảng 2-3mm phía ngoài vùng chuyển tiếp. Nếu dùng tia laser: đặt công suất ở mức 30W.

– Bước 4. Dùng kéo/dao điện cắt thẳng góc với ống cổ tử cung ở đáy phần khoét. Kẹp cầm máu diện cắt.

– Bước 5. Đốt cầm máu diện cắt.

– Bước 6. Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẩu bệnh.

VI. THEO DÕI

Kháng sinh đường uống trong 7 ngày.

Vệ sinh âm đạo: lau sạch dịch tiết rồi lau âm đạo bằng betadin 2 lần/ngày trong 5 ngày.

Kiêng giao hợp trong 6 tuần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.

Nhiễm trùng: cho người bệnh nhập viện, dùng kháng sinh đường tiêm.

Ghi chú:

– Các thủ thuật cắt bỏ mô cổ tử cung với mục đích điều trị, trong đó có khoét chóp cổ tử cung chứa đựng các nguy cơ trong mổ và dài hạn, bao gồm chít hẹp cổ tử cung, hở eo tử cung và sinh non.

– Phụ nữ mang thai quá sớm sau khoét chóp cổ tử cung (dưới 3 tháng) có nguy cơ sinh non cao.

CẮT CỔ TỬ CUNG BẰNG VÒNG NHIỆT ĐIỆN (LEEP)

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cổ tử cung bằng vòng nhiệt điện (Loop electrical excision procedure – LEEP), là phương pháp cắt cụt cổ tử cung hình nón nhằm lấy được vùng chuyển tiếp. Đây vừa là phương pháp lấy mẫu mô xét nghiệm giải phẩu bệnh giúp chẩn đoán xác định, vừa là phương pháp điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Kết quả Sinh thiết cổ tử cung hoặc nạo kênh cổ tử cung là CIN II hoặc CIN III

Tổn thương ở cổ tử cung không xác định được bằng soi cổ tử cung và sinh thiết hoặc những tổn thương lan rộng về phía kênh cổ tử cung nên không sinh thiết trực tiếp được.

Tổn thương CIS ở người bệnh trẻ tuổi còn nhu cầu sinh đẻ, không muốn cắt tử cung toàn bộ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư xâm lấn của cổ tử cung.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

– 1 bác sĩ sản phụ khoa.

– 1 điều dưỡng hoặc hộ sinh.

2. Phương tiện:

– Máy dao điện vòng (dao điện hình vợt).

– Dao điện.

– Kim, chỉ khâu.

– Mỏ vịt.

– Bơm kim tiêm, thuốc tê.

– Dung dịch sát khuẩn trong phẫu thuật phụ khoa.

– Dung dịch Lugol.

3. Người bệnh:

– Người bệnh được chuẩn bị chu đáo về tinh thần, giải thích đầy đủ về các bước tiến hành.

– Nếu người bệnh có viêm nhiễm phụ khoa thì cần điều trị trước khi tiến hành thủ thuật.

– Tiến hành thủ thuật sau sạch kinh là tốt nhất.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh

Người bệnh ở tư thế phụ khoa.

Lưu ý cách điện cho người bệnh với bàn và các dụng cụ kim loại.

2. Vô cảm

Người bệnh được gây tê tại chỗ.

3. Cắt cổ tử cung

Sát trùng bằng Betadine.

Tiêm Lidocain 1% vào các vị trí 3h, 5h, 7h, 9h ở cổ tử cung.

Bôi Lugol vào cổ tử cung để xác định vùng tổn thương không bắt màu.

Dùng dao điện hình vợt cắt bỏ vùng không bắt màu Lugol, đưa dao từ phía ngoài vào trung tâm tổn thương, ấn dao vào mô cổ tử cung cho hết chiều sâu của dao. Do vậy tổ chức cắt được sẽ theo một hình nón sâu hết bề dày của cổ tử cung và toàn bộ tổn thương được lấy ra khi bác sĩ đưa dao cho tới hết diện tích vùng không bắt màu Lugol.

Cầm máu kỹ bằng dao điện.

Sát trùng lại.

Gửi bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẩu bệnh.

VI. THEO DÕI

Chảy máu.

Theo dõi tế bào học và soi cổ tử cung định kỳ.

Sẩy thai do cổ tử cung ngắn lại.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: cầm máu bằng dao điện hoặc khâu cầm máu.

Chảy máu thì 2 sau 5 đến 7 ngày: cầm máu bằng dao điện hoặc thấm Betadine.

Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân, vệ sinh âm đạo hàng ngày.

PHẪU THUẬT CẮT POLYP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Polyp cổ tử cung là khối u lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi biểu mô, xuất phát từ kênh cổ tử cung, có chân hoặc không có chân, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, thường gặp ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. Người bệnh có polyp cổ tử cung thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp. Thường lành tính, nhưng khoảng 1% các ca có chuyển dạng ác tính.

II. CHỈ ĐỊNH

Polyp cổ tử cung to.

Polyp cổ tử cung có triệu chứng: ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV. CHUẨN BỊ

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung /mô bệnh học để loại trừ các tổn thương tiền ung thư/ung thư.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Bước 1. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, không có cuống, xuất phát từ cổ ngoài hay kênh cổ tử cung.

– Bước 2. Dùng kẹp hình tim kẹp polyp và xoắn quanh cuống cho đến khi cuống đứt. Nếu polyp to không có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ ở chân.

– Bước 3. Bôi chất dính Monsel và ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu. Có thể nhét gạc âm đạo cầm máu.

– Bước 4. Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẩu bệnh.

VI. THEO DÕI

Rút gạc âm đạo sau 6 – 12 giờ tùy trường hợp.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu chân polyp: bôi chất dính Monsel, đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.

Khâu hai động mạch cổ tử cung âm đạo: hai mũi ở vị trí 9 và 3 giờ nếu chảy máu nhiều, nếu không cầm cần phải mổ cắt tử cung

BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN

I. CHỈ ĐỊNH

Viêm tuyến Bartholin có rò hoặc không rò.

Nang tuyến Bartholin.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang tuyến Bartholin đang trong giai đoạn viêm (sưng, nóng, đỏ, đau).

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sỹ chuyên ngành Phụ – Sản.

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ tiểu thủ thuật.

3. Người bệnh: Đồng ý làm thủ thuật, có giấy cam đoan.

4. Hoàn thiện hồ sơ gồm: khám, xét nghiệm máu.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thì 1. Rạch da

Có thể sử dụng các đường rạch để vào tuyến tùy theo tác giả.

– Đường rạch giữa nếp gấp môi lớn và môi bé.

– Đường rạch ở mặt ngoài môi lớn (đường Halban)

– Đường rạch bờ môi lớn chỗ căng phồng của tuyến dọc theo cả chiều dài của khối u (Lieffring).

2 Thì 2. Bóc tách tuyến.

Bờ trên ngoài của tuyến thường dính nên khó bóc tách hơn mặt trong dưới niêm mạc.

Bóc tách phải rất cẩn thận tránh vỡ khối viêm hoặc để dịch mủ thoát ra ngoài qua lỗ tiết của tuyến, vì vậy khi bóc tách đến lỗ tuyến nên cặp cổ tuyến bằng kẹp.

3. Thì 3. Cầm máu.

Nên sử dụng dao điện cầm máu hoặc khâu qua đáy khoang bóc tách bằng chỉ Vicryl. Trường hợp chảy máu nhiều hoặc có mủ nên đặt mảnh cao su dẫn lưu.

4. Thì 4. Khâu niêm mạc.

Thắt các mũi khâu cầm máu qua khoang bóc tách sẽ làm khít hai mép rạch hoặc có thể khâu niêm mạc bằng mũi rời.

Nếu sử dụng chỉ không tiêu thì cắt chỉ sau 7 ngày.

V. THEO DÕI

Sử dụng kháng sinh ít nhất 5 ngày sau khi làm thủ thuật

Vệ sinh tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.

Theo dõi nguy cơ tụ máu sau khi làm thủ thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn.

HÚT BUỒNG TỬ CUNG

DO RONG KINH RONG HUYẾT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là một thủ thuật đưa ống hút vào buồng tử cung, dưới áp lực âm hút tổ chức từ buồng tử cung ra.

II. CHỈ ĐỊNH

Rong huyết kéo dài đã loại trừ có thai.

Mãn kinh ra máu.

Rong huyết trong u xơ tử cung.

Rong huyết không rõ nguyên nhân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng, thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh

Tư vấn:

– Tình trạng bệnh lý phải chỉ định hút buồng tử cung.

– Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật. Theo dõi sau hút buồng tử cung.

Chuẩn bị: khám toàn trạng( mạch, nhiệt độ, huyết áp).

Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa.

Giảm đau bằng cách tiêm thuốc tê cạnh cổ tử cung.

2. Dụng cụ và vật tư tiêu hao

Bơm hút chân không bằng tay loại 1 van.

Thuốc: Misopristol, Ergometrin, Oxytoxin.

Thuốc giảm đau: thuốc gây tê ở cổ tử cung.

Khăn vải trải vô khuẩn: trải ở mông, trên bụng và 2 đùi

Găng tay vô khuẩn: 2 đôi.

Áo, mũ, khẩu trang vô khuẩn.

Bộ dụng cụ:

– Kẹp sát trùng: 2

– Van âm đạo: 1

– Kẹp cổ tử cung: 1

– Thước đo tử cung.

– Ống hút: cỡ số 4,5

– Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

3. Người thực hiện

Rửa tay theo quy định

Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi.

– Trải khăn vải vô khuẩn.

– Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.

– Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung.

– Kẹp cổ tử cung và đo buồng tử cung.

– Hút buồng tử cung bằng bơm hút hoặc máy hút.

– Đo lại buồng tử cung.

– Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.

– Tháo dụng cụ.

– Lấy bệnh phẩm hút ra gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.

– Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.

– Ghi chép hồ sơ.

– Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung.

VI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH SAU HÚT 3 GIỜ

Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.

Theo dõi ra máu âm đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: loại trừ tổn thương tử cung, dùng thuốc co tử cung Oxytocin, Ergometrin, Misoprostol và kháng sinh.

Thủng tử cung: mổ cấp cứu.

Nếu người bệnh nguyện vọng còn có con, hút sạch buồng tử cung, khâu lại chỗ thủng. Sau hút nên dùng thuốc tạo vòng kinh nhân tạo.

NONG BUỒNG TỬ CUNG ĐẶT

DỤNG CỤ CHỐNG DÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Dính buồng tử cung là tổn thương hết lớp niêm mạc làm buồng tử cung bị dính vào nhau. Nong buồng tử cung là thủ thuật đưa ống nong hoặc ống hút vào buồng tử cung tách dính 2 mặt và đặt dụng cụ tử cung tránh thai nằm giữa trong buồng tử cung để 2 mặt không dính lại.

II. CHỈ ĐỊNH

Dính buồng tử cung sau hút thai.

Dính buồng tử cung sau tháo dụng cụ tử cung

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng. Bệnh tiểu đường, bệnh tim, bệnh máu

Thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh

Tư vấn:

– Tình trạng bệnh: lý do phải chỉ định nong buồng tử cung.

– Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật.

– Theo dõi sau nong buồng tử cung đặt dụng cụ tử cung chống dính.

Chuẩn bị: khám toàn trạng (mạch, nhiệt độ, huyết áp), các xét nghiệm

Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa.

Nếu sử dụng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê.

2. Dụng cụ và vật tư tiêu hao

Vật tư tiêu hao:

– Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

– Thuốc gây tê cạnh cổ tử cung.

Bộ dụng cụ:

– Kẹp sát trùng: 2

– Van âm đạo: 1

– Kẹp cổ tử cung: 1

– Thước đo tử cung.

– Ống hút: cỡ số 4,5

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bác sĩ làm thủ thuật và một nữ hộ sinh/ điều dưỡng giữ van

– Rửa tay theo quy định

– Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn

– Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi

– Trải khăn vải vô khuẩn.

– Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.

– Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung.

– Kẹp cổ tử cung vị trí 12 giờ và gây tê cạnh cổ tử cung.

– Dùng thước đo thăm dò tư thế tử cung, chiều cao buồng tử cung.

– Nong buồng tử cung bằng ống hút từ ống số 4 đến 5, 6 hoặc ống nong Hegar.

– Đo lại chiều cao buồng tử cung.

– Đặt dụng cụ tử cung.

– Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.

– Tháo dụng cụ.

– Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.

– Ghi chép hồ sơ.

– Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc giảm co tử cung.

VI. THEO DÕI

Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.

Theo dõi co hồi tử cung và ra máu âm đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: kiểm tra dụng cụ tử cung đúng vị trí không, nếu không có bất thường tiếp tục dùng kháng sinh, thuốc giảm co bóp tử cung. Nếu ra máu nhiều và kéo dài thì lấy dụng cụ tử cung ra.

Thủng tử cung: mổ cấp cứu

Dụng cụ tử cung tụt vào ổ bụng: mổ nội soi lấy vòng.

Nhiễm trùng sau đặt dụng cụ tử cung: kháng sinh và lấy dụng cụ tử cung ra.

NẠO SINH THIẾT TỪNG PHẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Nạo sinh thiết từng phần là thủ thuật nong cổ tử cung và nạo lần lượt ở cổ tử cung rồi đến buồng tử cung, qua đó lấy mẫu mô ở các vị trí này để quan sát dưới kính hiển vi, nhằm xác định mô bệnh học các tổn thương của mẫu mô đồng thời cũng để chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường. Trong ung thư nội mạc tử cung, thủ thuật này còn giúp xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Ra huyết âm đạo bất thường ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh mà điều trị nội khoa thất bại.

Ra huyết âm đạo sau mãn kinh bất kể lượng máu nhiều hay ít.

Khi đã sinh thiết nội mạc tử cung bằng các ống hút nhỏ nhưng không thể chẩn đoán xác định.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm phần phụ cấp.

Viêm nội mạc tử cung cấp

Hoại thư cơ tử cung.

(Tất cả các trường hợp viêm nhiễm cấp đều phải điều trị kháng sinh liều cao và mạnh trong một khoảng thời gian thích hợp trước khi nạo sinh thiết).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ hoặc nữ hộ sinh trung cấp đã được huấn luyện làm thủ thuật.

2. Người bệnh

– Người bệnh và thân nhân được giải thích cho hiểu mục đích của thủ thuật.

– Người bệnh ký giấy đồng ý được làm thủ thuật.

3. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ các triệu chứng và các xét nghiệm liên quan (máu, siêu âm, CT hoặc MRI nếu cần thiết).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Bàng quang phải trống, thụt tháo phân trước khi nạo.

– Bác sĩ khám và xác định: tư thế, kích thước, mật độ của tử cung.

– Người bệnh được nằm ở tư thế phụ khoa, sát trùng âm hộ, trải khăn vô trùng.

– Chống choáng bằng Atropin 0,25mg – 1 ống (tiêm dưới da).

– Giảm đau: có thể dùng Dolargan 100mg – ½ ống pha loãng (tiêm tĩnh mạch chậm) hoặc tê cạnh cổ tử cung bằng Lidocain 2% 2ml – 2 ống hoặc gây mê tĩnh mạch bằng Diprivan 1,5-2,5 mg/kg tốc độ tiêm truyền 20-50mg/phút.

1. Dụng cụ:

– Mỏ vịt hoặc van âm đạo.

– Kẹp cổ tử cung (Pozzi).

– Thước đo buồng tử cung.

– Bộ nong cổ tử cung ( ống nong Hégar) từ số 5 đến số 8.

– Thìa sắc.

– Kìm kẹp, bông củ ấu và dung dịch sát trùng.

– 2 lọ đựng bệnh phẩm (có chứa dung dịch Formol 10%).

– Bơm tiêm 5ml, thuốc tê.

– Kìm pozzi.

– Thìa nạo.

– Que nong/ống nong Hegar.

2. Kỹ thuật

Thứ tự tiến hành các bước như sau:

– Đặt mỏ vịt hoặc van âm đạo bộc lộ cổ tử cung.

– Sát trùng âm đạo – cổ tử cung.

– Gây tê cạnh cổ tử cung

– Kẹp cổ tử cung ở vị trí 12 giờ hoặc 6 giờ.

– Nạo ống cổ tử cung trước khi nong cổ tử cung để nạo buồng tử cung: đưa thìa nạo sắc nhỏ vào ống cổ tử cung kéo xuống, nạo khắp các mặt, không được đưa thìa quá sâu vào lòng tử cung. Mô nạo ống cổ tử cung để riêng vào lọ số 1.

– Đo buồng tử cung.

– Nong cổ tử cung từ số nhỏ đến số lớn, nong từ từ để có thời gian cổ tử cung giãn ra. Không được nong nhảy số.

– Nong cổ tử cung bằng nến Hegar

– Nạo buồng tử cung: đưa thìa nạo vào đến đáy tử cung và kéo xuống, nạo hết khắp các mặt trước, sau, hai bên và đáy tử cung của buồng tử cung. Nạo từng đường một để mô nạo không bị nát. Mô nạo buồng tử cung để riêng vào lọ 2.

– Chú ý: khi cầm thìa nạo không được nắm cán trong lòng bàn tay mà cầm thìa như cầm bút.

– Đo lại buồng tử cung.

– Tháo Kìm pozzi.

– Sát trùng lại âm đạo – cổ tử cung

– Lấy bệnh phẩm bỏ vào 2 lọ.

VI. THEO DÕI

– Toàn trạng, mạch nhiệt độ, huyết áp

– Đau bụng.

– Huyết âm đạo

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Choáng: thường do đau gây ra. Xử trí: ngừng thủ thuật, truyền dịch, nâng huyết áp, giảm đau hiệu quả.

– Thủng tử cung: tai biến này dễ xảy ra khi tử cung gập ra trước hoặc ra sau rất nhiều hoặc người làm thủ thuật không khám để xác định tư thế tử cung trước nạo.

Lỗ cổ tử cung chít hẹp, có thai, tử cung teo sau mãn kinh hoặc ung thư tử cung cũng đều dễ dẫn đến thủng tử cung. Nếu lỗ thủng nhỏ do thước đo thì theo dõi mạch, huyết áp mỗi 15 phút trong 1 giờ. Nếu không có dấu hiệu mất máu thì ngừng thủ thuật, điều trị kháng sinh và theo dõi.

– Chảy máu nhiều hiếm khi gặp: xảy ra khi thủng ở cạnh bên tử cung do tổn thương động mạch tử cung. Có thể thường gây xuất huyết nội, khối máu tụ trong dây chằng rộng. Trường hợp này phải mổ cấp cứu để cầm máu.

– Tổn thương các tạng trong ổ bụng: thủng ruột, đứt mạc nối lớn, tổn thương mạc treo ruột,… cần mở bụng để sửa chữa các tổn thương.

– Nhiễm trùng tử cung, áp xe vùng chậu: cần điều tri kháng sinh trước khi mở bụng dẫn lưu.

– Dính buồng tử cung gây vô kinh: nếu người bệnh còn trẻ thì có thể soi buồng tử cung gỡ dính rồi đặt dụng cụ tử cung hay đặt bóng chèn trong lòng tử cung và đồng thời cho uống Estrogen để tái tạo nội mạc tử cung.

ÁP LẠNH CỔ TỬ CUNG

I. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương CIN I, CIN II, CIN III được khẳng định bằng soi cổ tử cung và mô bệnh học.

Phụ nữ có test VIA (+) sẽ đủ điều kiện điều trị áp lạnh nếu tổn thương:

– Không nghi ngờ ung thư.

– Chiếm dưới 75% cổ tử cung.

– Không lan đến thành âm đạo hoặc lan vào kênh cổ tử cung vượt quá diện áp.

– Không vượt quá 2mm ra ngoài đường kính của đầu áp.

II. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

– Bước 1: Lắp ráp hệ thống áp lạnh, kiểm tra áp suất khí CO2.

– Bước 2: Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa, đặt điện cực cách điện dưới mông bệnh nhân. Đặt mỏ vịt, soi lại CTC để xác định tổn thương ở cổ tử cung.

– Bước 3: Áp đầu áp kim loại vào cổ tử cung, chú ý không để đầu áp và cần áp chạm vào thành âm đạo.

– Bước 4: Đông lạnh theo kỹ thuật đông kép: đông lạnh 3 phút – tan 5 phút – đông lạnh 3 phút.

– Bước 5: Đợi đến khi đầu áp tự rời khỏi cổ tử cung, lấy đầu áp ra và xử lý chống nhiễm khuẩn hệ thống áp lạnh.

III. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh đường uống trong 5 ngày.

Có thể dùng thêm giảm đau.

Để vết thương lành tốt cần tư vấn cho bệnh nhân:

– Không giao hợp trong vòng 4 tuần sau khi áp lạnh cổ tử cung.

– Không thụt rữa hoặc dùng nút bông khi hành kinh.

Tư vấn cho bệnh nhân biết các dấu hiệu nguy hiểm cần đến cơ sở y tế khám lại ngay như:

– Sốt hơn 2 ngày.

– Ra máu âm đạo nhiều.

– Ra khí hư nhiều, hôi.

– Đau bụng dưới nhiều.

– Hẹn tái khám sau 1 tháng khi sạch kinh.

ĐỐT ĐIỆN CỔ TỬ CUNG

I. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương lộ tuyến cổ tử cung rộng kèm theo tăng tiết dịch âm đạo, viêm âm đạo tái diễn.

II. ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN

Hiện tại không viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung.

Sau sạch kinh 3 – 5 ngày.

III. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

– Bước 1: Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa , đặt mỏ vịt.

– Bước 2: Lau sạch khí hư và chất nhầy cổ tử cung.

– Bước 3: Bật máy đốt điện, nếu dùng máy có dòng lưỡng cực cần đặt điện cực cách điện dưới mông bệnh nhân.

– Bước 4: Dùng điện cực hình bi đốt lần lượt vùng lộ tuyến ở nữa dưới cổ tử cung trước, sau đó đốt ở nữa trên cổ tử cung. Tránh đốt va chạm vào kênh cổ tử cung và thành âm đạo.

– Bước 5: Đốt lại cầm máu kỹ ở các điểm cháy máu nhiều, bôi chất dính Monsel vào diện đốt.

– Bước 6: Lau sạch âm đạo, lấy mỏ vịt.

IV. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Để vết thương lành tốt cần tư vấn cho bệnh nhân:

– Không giao hợp trong vòng 4 tuần sau khi đốt điện cổ tử cung.

– Không thụt rữa âm đạo hoặc dùng nút bông khi hành kinh.

Tư vấn cho bệnh nhân biết các dấu hiệu nguy hiểm cần đến cơ sở y tế khám lại ngay như:

– Sốt hơn 2 ngày.

– Ra máu âm đạo nhiều.

– Ra khí hư nhiều hôi.

– Nếu các bình thường hẹn tái khám sau 1 tháng khi sạch kinh.

RỐI LOẠN TIỀN MÃN KINH

VÀ MÃN KINH

I. TIỀN MÃN KINH

1. Định nghĩa

Là giai đoạn kéo dài khoảng 2-5 năm trước khi mãn kinh.

Đây là giai đoạn đặc trưng của sự suy giảm hoặc thiếu Progesteron, FSH và LH tăng.

Hậu quả của những chu kỳ không rụng trứng và cơ chế phản hồi ngược âm đưa đến tình trạng cường estrogen tương đối.

2. Lâm sàng:

– Tăng tính thấm thành mạch: Đau vú, dễ bị phù.

– Chất nhờn CTC trong và lỏng suốt chu kỳ.

– Tăng phân bào ở mô vú và nội mạc TC 🡪 tổn thương dị dưỡng hoặc tăng sinh nội mạc TC.

– RLKN: chu kỳ ngắn hoặc thưa, rong kinh, rong huyết, cường kinh.

– Hội chứng tiền kinh: tăng cân, chướng bụng, trằn bụng dưới, đau vú, lo âu, căng thẳng, bất an.

3. Cận lâm sàng: Đo lường nội tiết không có ý nghĩa.

4. Điều trị

Có nhu cầu ngừa thai bằng thuốc: thuốc ngừa thai.

Không có nhu cầu ngừa thai băng thuốc: điều trị bằng Progesteron.

Thuốc ngừa thai thế hệ mới 20 g Ethinyl Estradiol và 1mg Desogestrel thích hợp cho những trường hợp có triệu chứng lâm sàng nặng. Có thể sử dụng thuốc ngừa thai cho đến khi mãn kinh ở những phụ nữ không có nguy cơ tim mạch, nhưng tối đa là đến 50 tuổi phải đổi sang nội tiết thay thế.

Progestins: Được dùng trong 10 ngày mỗi tháng để gây ra kinh khi ngưng thuốc.

II. MÃN KINH

1. Định nghĩa: Mất kinh liên tiếp 12 tháng.

2. Lâm sàng

Xảy ra êm đềm hoặc có xáo trộn: bốc hỏa, chóng mặt, nhức đầu, rối loạn tâm lý, mệt mỏi, tê đầu chi, tăng cân.

Hoặc không xuất huyết TC sau khi ngưng điều trị Progestogen ở những trường hợp RLTNIK.

3. Điều trị

Mục đích: ĐT các triệu chứng than phiền.

Chỉ định

Triệu chứng vận mạch nhẹ.

Thay đổi lối sống: tập thể dục, yoga, thư giãn.

Điều trị nội tiết.

Vitamin E, thuốc bổ.

Khẩu phần ăn có đậu nành & chế phẩm estrogen thực vật.

Khẩu phần ăn cá ít thịt, nhiều rau quả tươi.

4. Chống chỉ đinh tuyệt đối

K sinh dục phụ thuộc estrogen: vú, NMTC.

Thuyên tắc mạch đang diễn tiến.

Bệnh lý gan, nhất là gan mật đang diễn tiến.

5. Chống chỉ định tương đối

Rối loạn mãn tính chức năng gan.

THA không kiểm soát.

Tiền căn thuyên tắc mạch.

Tiểu porphyrine cấp từng hồi.

Tiểu đường không kiểm soát được.

6. Tác dụng phụ của estrogen thay thế

Xuất huyết âm đạo.

Tăng cân, giữ nước, buồn nôn, đau vú, thay đổi tính khí.

Tăng sinh NMTC, KNMTC, xuất huyết AĐ bất thường.

K vú: estrogen trị liệu làm bộc lộ K vú chưa biểu hiện 🡪 tăng xuất độ K.vú.

7. Thời gian sử dụng

HRT nên đùng ở liều thấp nhất & thời gian ngắn nhất có thể trong ĐT trước MK, nên bắt đầu điều trị sớm trước khi mãn kinh thật sự.

Không nên dùng sau 60 tuổi.

8. Lựa chọn thuốc

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Chọn thành phần Estrogen: Nên chọn loại tự nhiên.

Nếu bổ sung progestin ≥10 ngày/tháng.

Các loại HRT trên thị trường.VN

– CLIMEN: 21v 2 mg estradiol valerate.

1mg cyproteron acetate

-CYCLO-PROGYNOVA: 21v 2mg estradiol valerate.

0.5mg norgestrel.

– LIVIAL: 28v 2.5mg Tibolone.

– PAUSOGEST: 28v 2 mg estradiol hemihydrate.

1 mg norethisteron acetate.

– PROGYLUTON: 11v 2mg estradiol valerate.

10v 2mg estradiol valcrate.

0.5mg norgestrel.

– PROGYNOVA: 28v 2mg estradiol valerate.

RONG KINH RONG HUYẾT

I. ĐỊNH NGHĨA KINH NGUYỆT

Là xuất huyết âm đạo có chu kỳ, do lớp màng nội mạc tử cung tróc ra sau khi chịu tác dụng của nội tiết, xảy ra sau rụng trứng, có đặc điểm về thời gian. Khoảng cách, lượng máu và triệu chứng đi kèm hầu như cố định với mỗi cá nhân.

Đặc điểm kinh nguyệt bình thường tóm tắt trong bảng 1 dưới đây.

Bảng 1. Đặc điểm kinh nguyệt

	Bình thường	Bất thường
Số ngày	3-7 ngày	<3 hay > 7 ngày
Số lượng	30 – 80 ml	> 80ml
Khoảng cách	24-32 ngày	<24 hay > 32 ngày

(Sản Phụ Khoa 2007 – ĐH Y Dược TP.HCM)

Phân loại	Khoảng cách	Số ngày kinh	Số lượng
Rong kinh	Đều	Kéo dài	Nhiều, trung bình hoặc ít
Rong huyết	Không đều	Kéo dài	Trung bình hoặc ít
Rong kinh- Rong huyết	Không đều	Kéo dài	Nhiều

II. NGUYÊN NHÂN

Rong kinh rong huyết có thể do nguyên nhân thực lực hay nguyên nhân chức năng.

1. Nguyên nhân thực thể

Cơ quan sinh dục.

Bệnh toàn thân: bệnh lý huyết học, bệnh lý nội tiết, suy gan, suy thận.

Dùng thuốc.

Suy dinh dưỡng, béo phì.

2. Nguyên nhân chức năng

Không rụng trứng (80 – 90%):

– Quanh có kinh lần đầu: trục hạ đồi – tuyến yên buồng trứng chưa trưởng thành.

– Quanh mãn kinh: các nang trứng không đáp ứng.

Có rụng trứng (l0 – 20%):

Trên lâm sàng, tùy theo tuổi có các nguyên nhân thường gặp sau.

Bảng 2. Các nguyên nhân XHTCBT thường gặp theo tuổi

Tuổi	Nguyên nhân thường gặp	Tỷ lệ
Trước dậy thì	Dậy thì sớm Bướu	Hiếm
Dậy thì	Nguyên nhân chức năng Rối loạn đông máu U bướu, viêm, biến chứng mang thai	>50% 20% Hiếm
Sinh đẻ	Biến chứng mang thai Nguyên nhân chức năng U xơ tử cung Viêm sinh dục, polype kênh tử cung, u ác Chấn thương Rối loạn tuyến giáp	+++ ++ + Hiếm Hiếm Hiếm
Quanh mãn kinh	Nguyên nhân chức năng Ung thu cổ tử cung Ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng Viêm sinh dục Biến chứng mang thai Rối loạn tuyến giáp	40% 4-5% – Hiếm – –
Mãn kinh	Viêm teo nội mạc tử cung/âm đạo Dùng nội tiết estrogen Ung thư nội mạc tử cung Polype cổ tử cung, nội mạc tử cung Tăng sinh nội mạc tử cung Khác (ung thư cổ tử cung, sarcoma tử cung, chấn thương)	30% 30% 15% 10% 5% 10%

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RONG KINH RONG HUYẾT

–

TĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG

I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Tăng sinh nội mạc TC là chẩn đoán mô học được định nghĩa là có sự tăng sinh bất thường về kích thước và hình dạng của tuyến NMTC làm tăng tỷ lệ tuyến / mô đệm so với nội mạc TC bình thường.

Phân loại: theo WHO dựa vào 2 yếu tố chính:

– Thành phần cấu trúc tuyến/ mô đệm (đơn giản hay phức tạp).

– Có sự hiện diện của nhân không điển hình (điển hình hay không điển hình).

Do đó tăng sinh NMTC được chia thành 4 nhóm:

– Tăng sinh đơn giản điển hình.

– Tăng sinh đơn giản không điển hình.

– Tăng sinh phức tạp điển hình.

– Tăng sinh phức tạp không điển hình.

Lý do của sự phân chia này dựa trên diễn tiến tự nhiên của bệnh:

– 2% tăng sinh đơn giản điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

– 8% tăng sinh phức tạp điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

– 3% tăng sinh không điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ

Tăng sinh NMTC gây nên do có sự kích thích của estrogen lên NMTC mà không có tác dụng đối kháng của progesterone. Do đó ta thường gặp tăng sinh NMTC ở các nhóm sau.

1. Tuổi dậy thì (do chu kỳ không phóng noãn)

2. Phụ nữ trẻ, tiền MK, quanh MK (do suy giảm progesterone của hoàng thể)

Nội sinh. phụ nữ béo phì, bướu BT sản xuất estrogen, thiểu năng BT, hội chứng BT đa nang.

Ngoại sinh: điều trị nội tiết estrogen đơn thuần.

Các bệnh lý đi kèm như tiểu đường, cao huyết áp.

3. Hậu mãn kinh

Điều trị nội tiết estrogen đơn thuần trong thời kỳ hậu MK.

Cũng có thể do estrogen nội sinh.

Do thuốc: Tamoxifen.

III. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng

Xuất huyết tử cung bất thường, thường đi kèm với đau co thắt vùng bụng dưới.

2. Khám

Âm đạo có huyết từ buồng TC

Có thể phát hiện di kem cùng bướu BT, buồng trứng đa nang, tăng sinh tuyến thượng thận.

Cận lâm sàng.

Siêu âm

Tăng sinh NMTC tạo ra vùng echo dày, đồng nhất, bờ nhẵn trong buồng TC, có độ dày ≥ 4mm (mãn kinh) và đầu chu kỳ kinh > 9 mm.

Có thể phát hiện UNBT, BT đa nang.

Nạo sinh thiết

Tăng sinh NMTC là chẩn đoán của GPB trên vi thể nên nạo sinh thiết giúp chẩn đoán rõ ràng dạng tăng sinh.

Tuy vậy, nạo sinh thiết (NST) không phải luôn luôn cho chẩn đoán chính xác. Có một số ung thư NMTC biệt hóa cao không chẩn đoán được qua NST (cùng tồn tại với tăng sinh NMTC không điển hình).

Soi BTC

Có thể thấy những hình ảnh như NMTC dày lên: có những đường viền, rãnh sung huyết, những nhú nội mạc bờ dày không đều. Tăng sinh NMTC có 2 dạng:

– Tăng sinh khu trú.

– Tăng sinh toàn diện: toàn bộ NMTC dầy.

Soi BTC có thể giúp hướng dẫn việc nạo sinh thiết một cách chính xác.

XỬ TRÍ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Phụ thuộc vào tuổi, GPB, dấu hiệu lâm sàng, mong muốn có con.

Mục đích điều trị:

– Đối với bệnh lý tăng sinh nội mạc đơn giản hay phức tạp, điển hình: kiểm soát xuất huyết bất thường và ngăn ngừa diễn tiến thành ung thư NMTC.

– Tăng sinh NMTC không điển hình: cần điều trị triệt để bao gồm phẫu thuật (do nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cao).

Lưu ý:

– Nhiều loại tăng sinh khác nhau có thể cùng hiện diện ở nội mạc và cùng đi kèm với ung thư NMTC.

– Điều kiện đầu tiên trong điều trị bảo tồn là mẫu nạo sinh thiết đã được lấy cẩn thận không bỏ sót tổn thương.

– Có thể điều trị ở tất cả thời điểm vì điều trị ở giai đoạn sớm tình trạng tăng sinh không điển hình cũng có thể thoái triển.

1. Nhóm trẻ tuổi và chưa mãn kinh

Tăng sinh điển hình

Thuốc ngừa thai phối hợp chu kỳ ít nhất 6 tháng.

Progestins nên liên tục ít nhất 12 – 1 4 ngày/ tháng x 3 – 6 tháng.

– MPA (Medroxyprogesterone acetate)(Provera) 10 mg/ngày.

– Micronized progesterone (Utrogestan) 200 mg/ngày.

– Norethindrone acetate (Primulut-N) 5- 15 mg/ngày.

– Đặt dụng cụ TC chứa nội tiết (Levonorgestrel) đối với bệnh nhân muốn ngừa thai.

Sau đó:

– Theo dõi các biểu hiện trở lại bình thường của chu kỳ kinh nguyệt và rụng trứng.

– Nếu muốn có thai 🡪 kích thích phóng noãn.

– Sinh thiết NMTC khi có xuất huyết TC bất thường.

Tăng sinh không điển hình

Bệnh nhân còn muốn sinh

– Thuốc ngừa thai phối hợp.

– Progestins: Nomegestrol (Lutenyl) (80-l60 mg/ngày) hoặc vòng tránh thai chứa progestin.

– Sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá điều trị sau 3 tháng, nếu bệnh lý còn tồn tại 🡪 tăng liều cao hơn. Thời gian thoái triển trung bình khi điều trị progestin được ghi nhận khoảng 9 tháng. Nếu bệnh lý vẫn còn tồn tại sau 7-9 tháng điêu trị 🡪 tiên lượng điều trị nội khoa thất bại cao (có chỉ định cắt TC).

Khi mẫu sinh thiết không còn dấu hiệu bệnh, khuyên bệnh nhân có thai sớm. Nếu chưa muốn có thai cần tiếp tục duy trì điều trị và sinh thiết NMTC mỗi 6 -12 tháng.

Cắt tử cung có chỉ định đối với:

– Bệnh nhân đủ con không muốn sinh thêm.

– Bệnh nhân không muốn hoặc không thể theo dõi bằng phương pháp nội khoa và sinh thiết nội mạc TC theo lịch hẹn.

– Xuất huyết tử cung trầm trọng.

2. Nhóm tuổi mãn kinh

Tăng sinh điển hình

Đang điều trị nội tiết thay thế thì chỉ cần ngưng thuốc.

Có bướu buồng trứng 🡪 phẫu thuật.

Điều trị progestin liên tục 3 tháng, sau đó sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá điều trị ngay khi ngưng thuốc và lập lại sau 6-12 tháng.

Bệnh nhân còn ra huyết bất thường và kết quả nạo sinh thiết còn tồn tại bệnh 🡪 cắt tử cung.

BN bị các vấn đề nội khoa nặng không thể phẫu thuật cũng có thể điều trị với Progestins.

Tăng sinh không điển hình

Phương pháp điều trị thích hợp nhất là cắt tử cung.

Nếu chưa thực hiện được phẫu thuật có thể điều trị progestin liên tục hoặc đặt dụng cụ tử cung chứa progestin sau khi sinh thiết nội mạc tử cung cẩn thận dưới nội soi BTC: để loại trừ ung thư nội mạc tử cung.

Mẫu sinh thiết cần làm lại sau 3 tháng điều trị và sau đó mỗi 6 – 12 tháng.

Các phương pháp khác:

– GnRH đồng vận: gây tình trạng mãn kinh giả có hiệu quả với tăng sinh NMTC điển hình sau 6 tháng điều trị nhưng không hiệu quả đối với tăng sinh không điển hình.

– Cắt đốt nội mạc tử cung tăng sinh qua nội soi BTC: ghi nhận thành công khoảng 68 – 73% trường hợp nhưng còn theo dõi các di chứng lâu dài.

– Danazol cũng được ghi nhận điều trị thành công (khỏang 83% phụ nữ mãn kinh) nhưng tác dụng phụ nhiều.

DỌA SẨY THAI, SẨY THAI

3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

I. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI

1. Định nghĩa

Được gọi là dọa sẩy thai khi có triệu chứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

Xuất độ xảy ra trong 30 – 40% thai kỳ.

2. Chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng:

– Bệnh nhân có thai kèm ra máu âm đạo lượng ít, màu đỏ tươi hoặc bầm đen.

– Có thể có cảm giác trằn bụng dưới, đau âm ỉ vùng hạ vị hoặc đau lưng.

Khám lâm sàng:

– Cổ tử cung còn dài, đóng kín.

– Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai.

3. Cận lâm sàng

Siêu âm thấy hình ảnh túi ối và thai trong buồng tử cung, có thể có hình ảnh khối máu tụ quanh trứng hay gai nhau.

4. Chẩn đoán phân biệt

TNTC.

Thai trứng.

5. Xử trí

Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chống táo bón.

Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra, nên tránh lao động nặng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi hết ra máu âm đạo.

Thuốc giảm co: Alverine citrate (Spasmaverin) 40 mg uống 2 viên x 2 lần/ngày.

Progesterone tự nhiên (Utrogestan, Progeffik, Vageston) để giảm co thắt tử cung, liều 200 – 400 mg/ ngày (đặt âm đạo hoặc uống), hoặc

Dydrogesterone (Duphaston) 10 mg 1 viên x 2 lần ngày (uống).

Không nên dùng các loại progesterone tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai nhi, nhất là trong giai đoạn tạo phôi 2 tháng đầu thai kỳ.

II. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SẨY THAI

1. Sẩy thai khó tránh

Lâm sàng:

– Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi.

– Đau hạ vị từng cơn, ngày càng tăng.

– Khám âm đạo: CTC mở, đôi khi có ối vỡ.

Xử trí:

– Kháng sinh dự phòng (thường dùng đường uống).

– Nạo hút thai + gởi GPB.

– Thuốc gò TC.

2. Sẩy thai diễn tiến

Lâm sàng:

– Ra máu âm đạo nhiều. có máu cục. Bệnh nhân có thể bị choáng.

– Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra.

– Khám âm đạo: đoạn dưới TC phình to, CTC mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai lấp ló ở CTC.

Xử trí:

– Nếu có choáng, phải hồi sức chống choáng (xem thêm phác đồ hồi sức chống choáng.)

– Nạo hút thai nhanh để cầm máu + gởi GPB.

– Kháng sinh (đường uống).

3. Sẩy thai không trọn

Lâm sàng:

– Thường đã có triệu chứng dọa sẩy trước đó.

– Đau bụng, ra huyết nhiều hơn…

– Có thể ghi nhận có mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Sau đó vẫn tiếp ra máu âm đạo và còn đau bụng lâm râm.

– Khám âm đạo: CTC còn hé mở hay đóng kín, thân TC còn to hơn bình thường.

– Siêu âm: có thể thấy hình ảnh sót nhau trong buồng tử cung.

Xử trí:

– Kháng sinh (đường uống).

– Nạo kiểm tra buồng tử cung để lấy phần nhau sót ra. Gửi GPB.

– Thuốc gò tử cung.

– Máu ra nhiều phải hồi sức, truyền dịch, truyền máu nếu cần.

Cần lưu ý:

– Sẩy thai nhiễm khuẩn: chỉ nạo sau khi đã điều trị kháng sinh tiêm phổ rộng.

– Sẩy thai băng huyết, tụt huyết áp: phải hồi sức tích cực vừa hồi sức vừa nạo.

KẾ HOẠCH HÓA

GIA ĐÌNH

TƯ VẤN VỀ PHÁ THAI

Tư vấn phá thai là giúp khách hàng tự quyết định việc phá thai và lựa chọn phương pháp phá thai phù hợp trên cơ sở nắm được các thông tin vê các phương pháp phá thai, qui trình phá thai, các tai biến, nguy cơ có thể gặp, cách tự chăm sóc sau thủ thuật và các biện pháp tránh thai (BPTT) phù hợp áp dụng ngay sau thủ thuật phá thai.

I. YÊU CẦU VỚI CÁN BỘ TƯ VẤN

1. Về kiến thức

Nhận thức được nhu cầu và quyền của khách hàng.

Chính sách, pháp luật của nhà nước về sức khỏe sinh sản (SKSS) và các chuẩn mực xã hội.

Nắm được 6 bước thực hành tư vấn.

Kiến thức chung về các phương pháp phá thai: chỉ định, chống chỉ định, qui trình, tai biến và cách chăm sóc sau phá thai.

Kiến thức chung về các biện pháp tránh thai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Những qui định, thủ tục riêng cho từng đối tượng đặc biệt.

2. Về kỹ năng tư vấn

Kỹ năng tiếp đón.

Kỹ năng lắng nghe.

Kỹ năng giao tiếp.

Kỹ năng giải quyết vấn đề.

II. QUI TRÌNH TƯ VẤN

Tư vấn thăm khám:

– Giải thích về quá trình và mục đích thăm khảm.

– Các xét nghiệm cần làm, các thủ tục hành chính.

– Hỏi tiền sử sản phụ khoa.

– Hỏi về bạo hành.

– Hỏi về các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Tư vấn về quyết định phá thai: đưa ra 2 lựa chọn cho khách hàng:

– Tiếp tục mang thai và sinh con.

– Phá thai.

Nếu quyết định cuối cùng là phá thai, tư vấn về các phương pháp phá thai sẵn có tại cơ sở, giúp khách hàng tự lựa chọn phương pháp thích hợp và thực hiện các thủ tục hành chính cần thiết.

Lưu ý với khách hàng phá thai ba tháng giữa:

– Đặt câu hỏi để phát hiện những trường hợp phá thai lựa chọn giới tính.

– Nếu phát hiện phá thai vì lựa chọn giới tính, tư vấn cho khách hàng và gia đình họ hiểu rằng đây là điều luật pháp cấm để họ thay đổi quyết định.

– Không cung cấp dịch vụ phá thai nếu biết chắc chắn phá thai vì mục đích lựa chọn giới tính.

1. Tư vấn phá thai bằng thủ thuật

Tư vấn về quá trình thủ thuật:

– Thời gian cần thiết.

– Phương pháp giảm đau.

– Cảm giác đau mà khách hàng phải trải qua.

– Các bước thủ thuật.

– Giới thiệu người thực hiện thủ thuật.

– Thông tin về tác dụng phụ và tai biến có thể gặp.

– Ký cam kết tự nguyện phá thai.

Tư vấn về các biện pháp tránh thai sau thủ thuật:

– Khả năng có thai lại sớm, cho nên việc bắt đầu áp dụng một biện pháp tránh thai ngay sau thủ thuật là cần thiết.

– Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp và hướng dẫn khách hàng sử dụng đúng.

– Giới thiệu các địa điểm có thể cung cấp các biện pháp tránh thai.

Tư vấn về chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật:

– Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.

– Kiêng giao hợp cho tới khi hết ra máu (thông thường sau 1 tuần).

– Tư vấn cách tự chăm sóc sau thủ thuật về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng và chế độ: sinh hoạt…

– Tự theo dõi các dấu hiệu bình thường.

– Các dấu hiệu bất thường phải khám lại ngay.

– Tiếp tục tư vấn nhắc lại các biện pháp tránh thai.

– Hẹn khám lại…

Thời điểm tư vấn: tư vấn có thể được tiến hành trong cả 3 giai đoạn trước trong và sau thủ thuật, nhưng hiệu quả nhất nên tiến hành vào giai đoạn trước và sau thủ thuật.

2. Tư vấn phá thai bằng thuốc

Tư vấn về quyết định chấm dứt thai nghén.

Giới thiệu hiệu quả của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai nếu phá thai bằng thuốc thất bại.

Giới thiệu qui trình phá thai bằng thuốc: cách uống thuốc và sự xuất hiện của các triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo và đau bụng). Nhấn mạnh sự cần thiết của việc khám lại theo hẹn.

Tư vấn cách tự theo dõi và tự chăm sóc sau dùng thuốc phá thai.

Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.

Nhấn mạnh các triệu chứng cần trở lại cơ sở y tế ngay.

Cung cấp thông tin liên lạc khi cần liên lạc trong những tình huống cấp cứu.

Cung cấp thông tin về khả năng có thai trở lại sau phá thai bằng thuốc.

Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp và hướng dẫn khách hàng sử dụng đúng.

Cung cấp biện pháp tránh thai hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp biện pháp tránh thai. Ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ).

Hẹn khách hàng khám lại sau 2 tuần.

III. TƯ VẤN CHO CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

1. Vị thành niên

Dành đủ thời gian cho vị thành niên hỏi và đưa ra quyết định.

Đảm bảo tính bí mật.

Tư vấn kỹ hơn về bao cao su để vừa tránh thai vừa phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD).

2. Những phụ nữ phải chịu bạo hành

Khi tư vấn về phá thai cho những phụ nữ đã bị bạo hành cần đặc biệt chú ý:

– Thể hiện sự đồng cảm trong tư vấn, ứng xử thích hợp khi khách hàng sợ hãi hoặc buồn bã.

– Tạo mối quan hệ tốt và tin cậy với khách hàng.

– Giới thiệu khách hàng tới những dịch vụ xã hội hiện có để giúp khách hàng vượt qua hoàn cảnh của mình.

– Cung cấp dịch vụ tránh thai sau phá thai mà chính bản thân khách hàng có thể chủ động được.

– Tư vấn các bệnh LTQĐTD.

3. Những phụ nữ có HIV

Khi tư vấn phá thai cho phụ nữ bị HIV/AIDS cần đặc biệt chú ý:

– Đặc tính:

+ Sang chấn về tâm lý.

+ Ngần ngại chưa quyết định phá thai.

+ Bị gia đình ruồng bỏ, xã hội kỳ thị.

– Khi tư vấn chú ý:

+ Chia sẻ, động viên khách hàng.

+ Không tỏ ra kỳ thị, sợ sệt.

+ Tư vấn về khả năng lây truyền từ mẹ sang con.

+ Đặc biệt là giới thiệu về sử dụng bao cao su để tránh thai và phòng lây truyền cho người khác.

+ Tư vấn cho người nhà về chăm sóc thể chất, tinh thần và phòng bệnh.

PHÁ THAI BẰNG THUỐC ĐỀN HẾT 9 TUẦN

Phá thai bằng thuốc là phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng cách sử dụng thuốc Mifepristone và Misoprostol đối với thai đến hết 9 tuần (63 ngày) kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.

I. ĐIỀU KIỆN ÁP DỤNG

Khách hàng cần ở gần Bệnh viện (khoảng cách từ nơi ở đến Bệnh viện không quá 60 phút khi đi bằng bất cứ phương tiện gì).

II. NGƯỜI ĐƯỢC PHÉP THỰC HIỆN

Bác sĩ sản phụ khoa được huấn luyện về phá thai bằng thuốc và thành thạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp ngoại khoa.

III. CHỈ ĐỊNH

Thai trong tử cung có tuổi thai đến hết 63 ngày (theo siêu âm).

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tuyệt đối

Hen suyễn đang điều trị.

Tiểu đường.

Bệnh lý tuyến thượng thận.

Điều trị bằng Corticoid toàn thân lâu ngày.

Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch.

Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.

Thiếu máu nặng.

Dị ứng với Mifepristone hoặc Misoprostol.

2. Tương đối

Đang cho con bú.

Đang đặt dụng cụ tử cung (có thể lấy dụng cụ tứ cung (DCTC) trước khi PTBT).

Đang viêm nhiễm sinh dục cấp tính (nên điều trị viêm nhiễm trước khi PTBT).

V. QUY TRÌNH KỸ THUẬT

1. Tư vấn

Thảo luận về quyết định chấm dứt thai kỳ.

Tư vấn về các biện pháp phá thai hiện có tại cơ sở.

Tư vấn về phương pháp phá thai bằng thuốc.

Tư vấn về các tai biến có thể xảy ra và tác dụng phụ của thuốc.

Tư vấn vê theo dõi sau phá thai bằng thuốc.

Các dấu hiệu cần khám lại ngay.

Sự cần thiết của việc khám lại sau 2 tuần.

Các dấu hiệu bình thường sau khi dùng thuốc.

Các dấu hiệu phục hồi sức khoẻ và khả năng sinh sản sau phá thai.

Thông tin về các biện pháp tránh thai, hướng dẫn chọn lựa biện pháp thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lan nữa.

2. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử để loại trừ chống chỉ định.

Khám toàn thân.

Khám phụ khoa.

Siêu âm.

Ký cam đoan tự nguyện phá thai.

3. Phác đồ sử dụng thuốc

a) Thai đến hết 49 ngày

Uống 1 viên Mifepristone 200mg tại bệnh viện (BV). Theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân của khách hàng trong vòng 1 5 phút. Sau đó cho khách hàng về nhà.

Sau 36 – 48 giờ, uống hoặc ngậm dưới lưỡi 400mcg Misoprostol tại BV hay tại nhà.

b) Thai từ 50 ngày đến hết 63 ngày

Uống 1 viên Mifepristone 200mg tại BV.

Sau 36 – 48 giờ, ngậm dưới lưỡi 800mcg Misoprostol tại bệnh viện (nếu khách hàng nôn nhiều có thể đặt túi cùng sau).

Theo dõi tại BV ít nhất 3 giờ.

VI. THEO DÕI SAU KHI DÙNG THUỐC

1. Theo dõi trong những giờ đầu sau dùng thuốc

Dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ một lần trong 3 giờ đầu.

Tình trạng ra máu âm đạo, đau bụng và các tác dựng phụ (nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sốt).

2. Khám lại sau 2 tuần: để đánh giá hiệu quả điều trị

Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, siêu âm kiểm tra (nếu cần thiết). Nếu:

– Sẩy thai hoàn toàn: kết thúc điều trị.

– Ứ máu nhiều, sót nhau, thai lưu: có thể tiếp tục dùng Misoprostol đơn thuần đều 400 – 600 mcgo uống hay ngậm dưới lưỡi hoặc hút buồng tử cung.

– Thai tiếp tục phát triển: hút thai.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu nhiều: khi ra máu âm đạo ướt đẫm 2 băng vệ sinh dày trong 1 giờ và kéo dài 2 giờ liên tiếp.

Xử trí:

– Khi không ảnh hưởng tổng trạng:

+ Nếu thấy sẩy thai đang tiến triển và nhau thập thò cổ tử cung (CTC) thì dùng kềm tim gắp mô nhau ra; và dùng thuốc co hồi tử cung (TC): Oxytocine, Misoprostol,…

+ Nếu ứ dịch buồng TC nhiều thì hút buồng TC cầm máu.

– Khi có ảnh hưởng tổng trạng: vừa hồi sức vừa thực hiện thủ thuật như trên. Có thể nhập viện.

Rong huyết kéo dài, mệt mỏi, có đấu hiệu thiếu máu: điều trị nội, ngoại khoa tùy tình trạng lâm sàng, có thể nhập viện.

Nhiễm khuẩn: rất hiếm khi xảy ra

– Triệu chứng: sốt hoặc ớn lạnh, dịch tử cung có mùi hôi, đau vùng bụng hoặc vùng chậu, ra máu âm đạo kéo dài hoặc ra máu thấm giọt, tử cung di động đau hoặc lượng bạch cầu (BC), CRP tăng.

– Xử trí:

+ Nhập viện.

+ Kháng sinh liều cao hoặc phối hợp.

+ Điều trị nội hoặc ngoại khoa tùy tình trạng bệnh.

+ Hút buồng tử cung nếu cần.

PHÁ THAI ĐẾN HẾT 10 TUẦN

BẰNG PHUƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG

Phá thai bằng phương pháp hút chân không là phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng cách dùng bơm hút chân không (bằng tay) để hút thai trong tử cung đến hết tuần thứ 10.

I. CHỈ ĐỊNH

Thai trong tử cung từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 10.

(Chẩn đoán tuổi thai dựa theo kinh cuối và siêu âm. Nếu sai lệch giữa 2 cách tính tuổi thai ít hơn 5 ngày thì dựa theo ngày kinh cuối. Nếu sai lệch trên 5 ngày thì tính theo siêu âm)

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối tuy nhiên cần thận trọng đối với trường hợp đang viêm cấp tính đường sinh dục, cần được điều trị trước (theo phác đồ).

Chú ý: Thận trọng trong những trường hợp sau:

– U xơ tử cung to.

– Vết mổ ở tử cung.

– Sau sinh dưới 6 tháng.

– Dị dạng đường sinh dục.

– Các bệnh lý nội – ngoại khoa.

Nhập viện những trường hợp tiên lượng khó khăn và sau khi hội chẩn khoa.

III. QUI TRÌNH KỸ THUẬT

1. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản khoa. Nếu có bệnh nội khoa (tim mạch, tăng huyết áp), dị dạng đường sinh dục thì thực hiện thủ thuật này trong viện.

Khám toàn thân,…

Khám phụ khoa.

Siêu âm.

2. Tư vấn

Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén.

Tư vấn về các phương pháp phá thai hiện có tại cơ sở.

Các bước tiến hành hút thai chân không.

Tai biến có thể xảy ra khi hút thai.

Tư vấn về theo dõi sau khi hút thai.

Các dấu hiệu cần khám lại ngay sau khi hút thai.

Các dấu hiệu hồi phục sức khỏe và khả năng sinh sản sau hút thai.

Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa biện pháp tránh thai (BPTT) thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lập lại.

Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT.

Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn xin bỏ thai, cam kết của cha, mẹ hoặc người giám hộ).

Thai từ 9 – 12 tuần: chuẩn bị cổ ất cung bằng cách cho ngậm dưới lưỡi 400 mcg Misoprostol 3 giờ trước khi làm thủ thuật.

3. Người thực hiện thủ thuật

Rửa tay thường qui bằng dung dịch sát khuẩn tiêu chuẩn.

Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, khẩu trang, kính bảo hộ.

4. Phương pháp giảm đau – vô cảm

Uống thuốc giảm đau trước khi làm thủ thuật đối với những trường hợp vô cảm bằng phương pháp gây tê cạnh cổ TC (Ibuprofen 400mg hoặc Paracetamol 1g uống trước khi làm thủ thuật 30 phút).

5. Thực hiện thủ thuật

Khám xác định kích thước và tư thế tử cung.

Thay găng vô khuẩn.

Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông.

Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo.

Kẹp cổ tử cung.

Gây tê cạnh cổ tử cung.

Đo buồng tủ cung bằng ống hút.

Nong cổ tử cung (nếu cần).

Hút thai.

Kiểm tra chất hút.

Đánh giá thủ thuật đã hoàn thành.

Có thể đặt dụng cụ tử cung (DCTC) ngay sau khi hút thai nếu đảm bảo buồng tử cung sạch, không có chống chỉ định và khách hàng lựa chọn biện pháp này.

Xử lý dụng cụ và chất thải theo qui trình.

6. Theo dõi

a) Theo dõi ngay sau thủ thuật

Theo dõi mạch, huyết áp và ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật.

Kê đơn kháng sinh 5-7 ngày. Theo thứ tự ưu tiên.

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

– Doxycycline 100mg.

– Betalactame + acid clavulanic.

– Quinolone.

Tư vấn sau thủ thuật.

Hẹn khám lại sau 2 tuần.

b) Khám lại sau 2 tuần

Khám để đánh giá hiệu quả điều trị bằng khám lâm sàng và siêu âm. Nếu:

– Ứ máu, sót nhau, thai lưu: có thể tiếp tục dùng Misoprostol đơn thuần liều 400 – 600 mcg uống hay ngậm dưới lưỡi, hoặc hút buồng tử cung.

– Thai tiếp tục phát triển: Hút thai.

IV. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu nhiều: xem phác đồ xử trí băng huyết trong khi hút thai.

Rong huyết kéo dài, mệt mỏi, có triệu chứng mất máu cấp: khám và siêu âm kiểm tra.

Xử trí:

– Khi không ảnh hưởng tổng trạng: hút kiểm tra nếu nghi ngờ còn tổ chức thai và/hoặc nhau thai.

– Khi có ảnh hưởng tổng trạng: có thể nhập viện.

Nhiễm khuân: rất hiếm khi xảy ra

Triệu chứng: sốt hoặc ớn lạnh, dịch tử cung có mùi hôi, đau vùng bụng hoặc vùng chậu, ra máu âm đạo kéo dài hoặc ra máu thấm giọt, tử cung di động đau hoặc lượng BC, CRP tăng.

Xứ trí:

– Nếu do sót thai/ sót nhau: hút lại.

– Kháng sinh liều cao.

– Xem xét nhập viện nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

Thủng tử cung: Xem phác đồ xử trí thủng tử cung.

Choáng: rất hiếm xảy ra. Xem phác đồ xử trí choáng.

ĐIỀU TRỊ THAI LƯU ĐẾN HẾT 10 TUẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Thai chết lưu là thai đã chết trong tử cung mà không được tống xuất ra ngoài ngay.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sử

Xác định ngày kinh chót. Tình trạng ra huyết âm đạo, đau bụng.

Tiền sử sản phụ khoa:

– Số con đã có – tuổi con nhỏ nhất.

– Tiền sử thai lưu. Số lần đi hút thai.

– Tiền căn mổ lấy thai, bóc nhân xơ tử cung.

Tiền căn bệnh nội ngoại khoa: Bệnh lý tim mạch, cường giáp,…

2. Khám

Xác định tư thế tử cung, tuổi thai.

Đánh giá tình trạng ra huyết âm đạo.

Đánh giá các bệnh lý ở đường sinh dục đi kèm nếu có: viêm nhiễm, u xơ tử cung, u nang buồng trứng.

3. Xét nghiệm

Siêu âm: Xác định tình trạng thai lưu, tuổi thai vào thời điểm lưu.

XN máu: Tổng phân tích tế bào máu, nhóm máu, Rh, PTS, APTT, Fibrinogen, thời gian Prothrombin.

III. LƯU Ý

Lấy mốc tuổi thai dựa vào ngày kinh chót

Tuổi thai vào thời điểm siêu âm, chỉ gợi ý tuổi thai vào thời điểm lưu, nhằm tiên lượng nguy cơ rối loạn đông máu.

Thai lưu tồn tại trong tử cung trên 6 tuần có thể sẽ xảy ra rối loạn đông máu.

Nhập viện những trường hợp

Xét nghiệm đông máu toàn bộ bất thường.

Có bệnh lý nội khoa cần thực hiện thủ thuật tại nơi có điều kiện hồi sức cấp cứu.

Các trường hợp thai lưu có nguy cơ tai biến cao.

IV. XỬ LÝ

1. Tư vấn

Nếu khách hàng có Rh (-): tư vấn theo phác đồ xử trí thai phụ Rh (-).

Tư vấn có 2 phương pháp chấm dứt thai kỳ là nội và ngoại khoa cho khách hàng chọn lựa.

Tư vấn thủ thuật hút thai (bao gồm các bước thủ thuật, tai biến có thể xảy ra).

Các dấu hiệu bất thường cần khám ngay.

Tư vấn các biện pháp tránh thai sau hút thai.

Tư vấn về khả năng sinh sản sau thủ thuật.

Nên có thai lại ít nhất sau 3 tháng hút thai lưu và kiểm tra sức khỏe trước khi có ý định mang thai trở lại.

2. Quy trình kỹ thuật

a) Phương pháp giảm đau – vô cảm

Uống thuốc giảm đau Ibuprofen 400mg hoặc Paracetamol 1g trước khi làm thủ thuật 30 phút đối với những trường hợp vô cảm bằng tê cạnh cổ TC.

b) Thực hiện thủ thuật

Sát trùng âm hộ (kềm I).

Sát trùng CTC, âm đạo (Kềm II).

Gây tê mép trước CTC (vị trí 12g với 1ml Lidocain 1%).

Kẹp CTC bằng kềm Pozzi.

Gây tê cạnh CTC với 4ml Lidocain 1% ở vị trí 4g và 7g hay 5g và 8g.

Nong CTC bằng ống hút nhựa (nếu cần).

Chọn ống hút thích hợp với tuổi thai.

Hút thai, đánh giá hút sạch buồng tử cung.

Mở kềm Pozzi, lau sạch CTC và âm đạo.

Kiểm tra mô và tổ chức sau hút thai, gửi giải phẫu bệnh mô nhau.

3. Theo dõi sau thủ thuật

Theo dõi sinh hiệu, huyết âm đạo, đau bụng dưới.

Hướng dẫn sử dụng toa thuốc sau thủ thuật.

Hướng dẫn cách chăm sóc sau thủ thuật.

Hẹn ngày tái khám và các dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay, lấy kết quả giải phẫu bệnh.

Hướng dẫn ngừa thai tránh mang thai ngoài ý muốn.

ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU/SÓT THAI

I. Định nghĩa

Sót nhau/sót nhau thai là tình trạng còn sót lại mô nhau hoặc thai trong tử cung sau thủ thuật.

II. Chẩn đoán

1. Khám lâm sàng

a) Hỏi bệnh

Thời điểm hút thai lần trước.

Nơi hút thai lần trước (tại viện hay ngoại viện).

Tuổi thai lần hút trước.

b) Khám bệnh

Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi bẩn,…).

Xác định tư thế và kích thức tử cung.

Xác định độ đau tử cung.

Đánh giá độ mở CTC.

Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo.

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

a) Siêu âm

Xác định tình trạng sót nhau, sót thai.

Đánh giá mức độ sót nhau.

b) Xét nghiệm

Tổng phân tích tế bào máu, CRPhs, β hCG (tùy trường hợp), PTs, APTT.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa

a) Chỉ định

Ứ dịch lòng tử cung.

Nghỉ sót nhau kích thước nhỏ (dưới 3x3cm).

b) Điều trị

Misoprostol 200mcg ngậm dưới lưỡi 2v x 2 lần/ngày x 2-3 ngày.

Kháng sinh ngừa nhiễm trùng.

2. Ngoại khoa

a) Chỉ định: Sót thai, sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều.

b) Điều trị

Hút kiểm tra buồng tử cung

Gửi giải phẫu bệnh mô sau hút.

Kháng sinh điều trị.

Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần.

XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT TRONG

VÀ SAU KHI HÚT THAI

I. ĐỊNH NGHĨA

Băng huyết là tình trạng ra huyết âm đạo nhiều ≥ 300ml trong vòng 24 giờ sau bút thai hoặc ảnh hưởng đến tổng trạng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Tổng trạng

Và mồ hôi, da xanh, niêm nhợt.

Mạch nhanh trên 901/p.

Huyết áp thấp, tụt.

2. Khám

Máu âm đạo ra nhiều, đỏ tươi, có khi có máu cục.

Băng vệ sinh hoặc quần áo ướt đẫm máu.

Tử cung gò kém, có thể do ứ máu trong lòng tử cung, sót tổ chức thai, mô nhau, do tổn thương ở cổ tử cung hoặc thủng tử cung.

III. XỬ TRÍ

Tùy theo tình trạng lâm sang mà có hướng xử trí thích hợp.

1. Có choáng: HA < 90/60mmHg hoặc tình trạng ra máu không cải thiện.

Hồi sức tích cực.

Chuyển bệnh nhân vào khoa cấp cứu và xử trí tiếp.

Lưu ý: Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

2. Không choáng: Huyết áp ≥ 90/60mmHg.

Truyền tĩnh mạch, tốt nhất là 2 đường truyền: Glucose 5%, 500ml pha với 2 ống Oxytocine 5đv, truyền tĩnh mạch (TM) XXXg/p (có thể sử dụng Lactat Ringer hay Natri Chlorua 9% 500ml).

Thở Oxy, 41/p.

Nằm đầu thấp.

Nạo sạch buồng tử cung, lấy hết mô sót và máu cục.

Thông tiểu.

Đánh giá lại tình trạng tử cung, có thể dùng thêm:

– Thuốc: Misoprostol 200mcg 04 viên đặt hậu môn.

Tiếp tục theo dõi sinh hiệu và tình trạng ra máu của khách hàng. Tư vấn nhập viện theo dõi (nếu cần).

ĐIỀU TRỊ THỦNG TỬ CUNG TRONG KHI HÚT THAI

HOẶC NẠO SINH THIẾT

I. ĐỊNH NGHĨA

Thủng tử cung là tổn thương đến lớp cơ tử cung ± phúc mạc tử cung do đưa dụng cụ và buồng tử cung trong khi làm thủ thuật hút thai, đặt lấy vòng, nạo sinh thiết,…

II. CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân có thể đột ngột đau bụng dữ dội khi đang làm thủ thuật.

Khám:

– Đau đột ngột, da xanh niêm nhợt.

– Mạch nhanh, huyết áp tụt (nếu có choáng).

– Ấn đau vùng hạ vị, có thể có phản ứng phúc mạc hay dấu hiệu kích thích phủ mạc.

– Đo buồng tử cung không cảm giác chạm đáy tử cung.

– Hút hay gắp ra mạc nối lớn.

Cận lâm sang: Siêu âm có thể thấy dịch ổ bụng hoặc tổn thương cơ tử cung.

III. XỬ LÝ

Trong quá trình làm thủ thuật, nếu có nghi ngờ làm thủng tử cung:

1. Ngưng làm thủ thuật ngay lập tức

2. Hồi sức

a) Xác định tổng trạng bệnh nhân: Mạch, huyết áp. Đánh giá tình trạng choáng.

b) Lấy ngay đường truyền tĩnh mạch:

Lactat Ringer hay Natri Chlorua 9% 500ml, truyền TM XXXg/p.

c) Dùng thuốc co hồi tử cung, kháng sinh và thuốc điều trị choáng (nếu bệnh nhân có choáng).

3) Chuyển bệnh nhân vào khoa cấp cứu để xử trí tiếp phẫu thuật thám sát (hở hay nội soi), và lổ thủng (nếu có), giải quyết các tổn thương kèm theo và làm sạch buồng tử cung.

Lưu ý:

– Trong những trường hợp bệnh nhân có kèm choáng: nên điều trị choáng tích cực, và chỉ chuyền bệnh nhân khi tình trạng đã ổn định.

– Tư vấn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hướng xử trí, cho ký cam đoan.

– Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

– Khi bàn giao với khoa khác, phải rõ ràng và cụ thể để việc theo dõi bệnh nhân được chặt chẽ và sát sao hơn.

ĐẶT VÀ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG (DCTC)

I. ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG

1. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử để loại trừ chống chỉ định.

Thăm khám để loại trừ có thai hoặc xuất huyết tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân, các bất thường ở đường sinh dục.

Siêu âm (nếu cần).

2. Tư vấn

Tìm hiểu như cầu khách hàng về việc đặt DCTC.

Giới thiệu các loại DCTC và cách đặt DCTC.

Tư vấn các thuận lợi và bất lợi của DCTC, các tác dụng ngoại ý thường gặp và cách xử trí, hạn dùng của DCTC.

Lịch tái khám sau đặt DCTC.

Ký cam kết.

3. Chỉ định đặt vòng

Các phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, đã có con.

Muốn thực hiện một biện pháp tránh thai tạm thời bằng dụng cụ tử cung.

4. Chống chỉ định đặt vòng

a) Tuyệt đối:

– Viêm nhiễm cấp tính đường sinh dục.

– Tử cung dị dạng.

– Có thai.

– Rong kinh rong huyết chưa rõ nguyên nhân.

– Ung thư đường sinh dục.

– Sa sinh dục độ II- III.

b) Tương đối:

– Tiền căn thai ngoài tử cung

– U xơ tử cung.

– Bệnh lý van tim hậu thấp.

– Bệnh lý nội khoa mãn tính khác có suy gan, suy thận.

– Bệnh lý dị ứng với đồng (Hội chứng Wilson).

5. Kỹ thuật

Khám xác định kích thước và vị thế tử cung.

Sát trùng âm hộ, âm đạo và CTC.

Kẹp CTC. Đo buồn trứng tử cung.

Chuẩn bị dụng cụ tử cung (cho cành dụng cụ tử cung vào cần đối với vòng Tcu, đánh dấu cần dụng cụ tử cung cho phù hợp với kích thước buồng tử cung).

Đưa dụng cụ tử cung vào buồng tử cung và lấy dụng cụ ra.

Cắt dây vòng khoảng 2cm.

Tháo kẹp CTC và lau sạch CTC, âm đạo.

6. Thuốc sau đặt vòng

Kháng sinh uống ngừa nhiễm trùng.

Giảm co thắt: Spasmaverine 40mg, 2 viên x 2 lần/ngày x 3 ngày.

II. THÁO VÒNG

1. Chỉ định tháo DCTC

a) Vì lý do y tế

Có thai (nếu thấy dây DCTC mới được tháo).

Ra nhiều máu.

Đau bụng dưới nhiều.

Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung.

Phát hiện tổn thương ác tính hoặc nghi ngờ ác tính ở tử cung, cổ tử cung.

DCTC bị tụt thấp.

Đã mãn kinh (sau khi mất kinh 12 tháng trở lên).

DCTC đã hết hạn (10 năm với Tcu 380-A, 5 năm với Multiload): sau khi tháo có thể đặt ngay DCTC khác (nếu khách hàng muốn).

b) Vì lý do cá nhân

Muốn có thai trở lại.

Muốn dùng một BPTT khác.

Thấy không cần dùng BPTT nào nữa.

2. DCTC có dây

Đặt mỏ vịt bộc lộ CTC.

Sát trùng âm đạo và CTC bằng Betadine.

Dùng kềm Kelly dài, kéo nhẹ dây vòng và vòng ra khỏi buồng tử cung.

Lau sạch âm đạo và lấy mỏ vịt khỏi âm đạo.

3. DCTC không dây

Khám xác định tư thế tử cung.

Sát trùng âm hộ, âm đạo và CTC.

Kẹp CTC, đo buồng tử cung.

Dùng móc vòng lấy vòng khỏi buồng TC.

Tháo kẹp CTC, lau sạch âm đạo.

4. Thuốc sau tháo DCTC

Kháng sinh uống dự phòng nhiễm trùng.

Lưu ý:

Cần phải tư vấn cho khách hàng sử dụng một biện pháp tránh thai khác sau lấy vòng, nhằm phòng ngừa mang thai ngoài ý muốn.

THUỐC CẤY TRÁNH THAI (Implanon)

I. CHỈ ĐỊNH

Các phụ nữ trong tuổi sinh đẻ muốn chọn biện pháp tránh thai có hiệu quả trong nhiều năm.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

Có thai.

Đang bị ung thư vú.

2. Chống chỉ định tương đối

Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi.

Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm xét nghiệm).

Ra máu âm đạo bắt thường chưa được chẩn đoán nguyên nhân.

Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.

Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan (ngoại trừ trường hợp tăng sinh lành tính dạng nốt – benign focal nodular hyoerplasia).

Không tiếp tục sử dụng nếu khách hàng:

– Đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim.

– Đau nửa đầu có kèm mờ mắt.

III. THỜI ĐIỂM CẤY THUỐC TRÁNH THAI

1. Khách hàng chưa sử dụng biện pháp tránh thai (BPTT)

Ngay khi đang có kinh hoặc trong 7 ngày đầu (hoặc trong vòng 5 ngày đầu đối với Implanon) của vòng kinh.

Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Nếu đã quá 7 ngày (hoặc nếu quá 5 ngày đối với Implanon) từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Vô kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Sau sinh và cho con bú hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn:

– Trong vòng 6 tuần sau sinh và đang cho con bú: chỉ sử dụng thuốc cấy một khi không còn BPTT nào khác.

– Từ 6 tuần đến 6 tháng, vô kinh: bất kỳ lúc nào.

– Nếu có kinh lại sau 6 tuần: như trường hợp hành kinh bình thường.

Sau sinh cho bú không hoàn toàn:

– Trong vòng 6 tuần sau sinh: chỉ sử dụng một khi không còn BPTT nào khác.

– Sau 6 tuần.

Nếu chưa có kinh lại: bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn là không có thai, khách hàng cần sử dụng một biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Nếu đã có kinh lại: Như trường hợp hành kinh bình thường.

Sau sinh, không cho con bú:

– Dưới 21 ngày: bất kỳ lúc nào.

– Từ 21 ngày trở đi và chưa có kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

– Nếu đã có kinh lại bình thường: như trường hợp hành kinh bình thường.

Ngay sau phá thai hoặc sẩy thai:

– Trong vòng 7 ngày sau phá thai, sẩy thai: có thể cấy thuốc ngay lập tức.

– Sau 7 ngày: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Sau sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp: sử dụng thuốc cấy trong vòng 7 ngày đầu cuối kỳ sinh kế tiếp (vào trong vòng 5 ngày đối với Implanon) hoặc trong bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai. Cung cấp các BPT hỗ trợ hoặc thuốc tránh thai trong thời gian chờ cấy thuốc.

Ngay sau khi lấy thuốc cấy nếu muốn cấp tiếp.

2. Khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết

Sẽ được cấy ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc không có thai, vào thời điểm lập lại mũi tiêm.

3. Khách hàng đang sử dụng BPTT không nội tiết (không phải DCTC)

Sẽ được cấy ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc không có thai. Nếu đã quá 7 ngày tù khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

4. Khách hàng đang sử dụng DCTC (kể cả DCTC giải phóng levonorgestrel) sẽ được cấy thuốc

Trong vòng 7 ngày đầu tiên của vòng kinh, có thể lấy DCTC ở thời điểm này.

Bất kỳ lúc nào nếu biết chắc là không có thai:

– Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và đã có giao hợp: cần lấy DCTC vào chu kỳ sau.

– Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và không giao hợp: cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. Nếu DCTC chính biện pháp hỗ trợ, cần lấy DCTC vào chu kỳ sau.

Nếu vô kinh hoặc ra máu không theo chu kỳ: xem hướng dẫn dành cho phụ nữ về kinh.

IV. QUI TRÌNH KỸ THUẬT

1. Tư vấn

Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về thuốc cấy tránh thai.

Hiệu quả ưu, nhược điểm (có thể khó lấy ra). Biện pháp không có tác dụng phòng tránh nhiễm khuẩn lây truyền đường tình dục (NKLTQĐTD) và HIV/AIDS.

Cho khách hàng biết các tác dụng phụ có thể gặp, đặc biệt là ra máu bất thường.

Khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

Không phải là BPTT vĩnh viễn, Norplant có tác dụng trong 5 – 7 năm, Implanon có tác dụng trong 3 năm.

2. Thăm khám

Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định (dùng bảng kiềm).

Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, khám gan, khám vàng da không?).

Khám phụ khoa: phát hiện khối u sinh dục, để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẳn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng.

Xét nghiệm: chức năng gan, bilan Lipid, Pap’s mear, siêu âm phụ khoa.

3. Kỹ thuật cấy Implanon

Sát khuẩn da vùng định cấy (mặt trong cánh tay không thuận).

Trải săng vài có lỗ vùng định cấy.

Gây tê vùng định cấy bằng Lidocain 1% dọc đường cấy.

Lấy ống cấy vô khuẩn ra khỏi bao bì (tuân thủ nguyên tắc không chạm trong thủ thuật).

Kiểm tra bằng mắt thường xem que cấy có trong kim không.

Đặt que cấy cách đâm kim ngay dưới da và vừa đẩy vừa dùng đầu kim nâng mặt da lên.

Giữ nguyên pít tông tại chỗ và kéo ống cấy về phía ngược lại, que thuốc cấy sẽ nằm lại trong cánh tay.

Kiểm tra xác định xem que thuốc đã được cấy nằm dưới da.

Băng ép bằng gạc vô khuẩn. Tháo băng sau 24 giờ.

Ghi phiếu theo dõi cấy que: ngày cấy, vị trí cấy thuốc, ghi họ tên người cấy.

4. Theo dõi sau cấy que

Hẹn khách hàng quay trở lại trong vòng tuần lễ đầu xem có nhiễm khuẩn không

Sau đó,khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

5. Kỹ thuật tháo

Sát khuẩn.

Trải săng vải.

Gây tê tại chỗ đầu dưới que cấy.

Rạch da khoảng 2 mm ngay đầu que nơi đã gây tê.

Dùng tay nắn cho đầu que lộ ra chỗ rạch.

Dùng 1 kẹp nhỏ kẹp đầu que cấy, kéo nhẹ ra.

Sau khi tháo que xong, sát khuẩn, băng lại. Tháo băng sau 24 giờ.

QUE CẤY TRÁNH THAI FEMPLANT

I. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định dùng que cấy tránh thai Femplant cho tất cả phụ nữ trong tuổi sinh sản mong muốn áp dụng biện pháp tránh thai dài hạn có hồi phục.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

Có thai.

Đang bị ung thư vú.

2. Chống chỉ định tương đối

Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi.

Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid.

Ra máu âm đạo bất thường chưa được chẩn đoán nguyên nhân.

Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.

Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan (ngoại trừ trường hợp tăng sinh lành tính dạng nốt – benign focal nodular hyoerplasia).

Không tiếp tục sử dụng nếu khách hàng:

– Đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim.

– Đau nửa đầu có kèm mờ mắt.

Cần cân nhắc các trường hợp:

– Có u vú, có bất thường về mô liên kết ở vú. Cần chụp X quang để xác định.

– Bệnh tiểu đường.

– Huyết áp cao.

– Có bệnh về đường mật, tim, thận.

– Có tiền sử huyết khối, bệnh tim hoặc đột quỵ.

– Trầm cảm.

– Đau nữa đầu.

– Có tiền sử vô kinh hoặc kỳ kinh bất thường. Phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt không đều hoặc trên 45 tuổi không nên dùng Femplant.

Những trường hợp này cần được kiểm tra sức khỏe thường xuyên hơn nếu muốn sử dụng Femplant.

III. THỜI ĐIỂM CẤY THUỐC TRÁNH THAI

(Khách hàng có thể sử dụng que cấy bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn không có thai)

1. Đang trong kỳ kinh hoặc chuyển từ biện pháp tránh thai không nội tiết

Bất kỳ lúc nào nếu trong vòng 7 ngày kể từ khi bắt đầu hành kinh, không cần biện pháp tránh thai (BPTT) hỗ trợ.

Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Với người đang sử dụng dụng cụ tử cung, cấy vào thời điểm lấy dụng cụ tử cung ra, không cần BPTT hỗ trợ.

2. Đối với khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết

Sẽ được cấy ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc không có thai, không cần BPTT hỗ trợ.

3. Sau sinh và cho con bú hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn

Trong vòng 6 tuần sau sinh: chỉ sử dụng que cấy tránh thai khi không còn BPTT nào khác.

Từ 6 tuần đến 6 tháng, vô kinh: bất kỳ lúc nào, không cần BBTT hỗ trợ.

Nếu có kinh lại sau 6 tuần: như trường hợp hành kinh bình thường.

Sau 6 tháng sau sinh nếu chưa có kinh lại: bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai, khách hàng cần tránh giao hợp hoặc sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

4. Sau sinh cho bú không hoàn toàn

Trong vòng 6 tuần sau sinh: chỉ sử dụng que cấy tránh thai khi không còn BPTT nào khác.

Sau 6 tuần.

Nếu chưa có kinh lại: bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn là không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Nếu đã có kinh lại: Như trường hợp hành kinh bình thường.

5. Sau sinh, không cho con bú

Trong vòng 4 tuần đầu sau sanh: bất kỳ lúc nào, không cần BBTT hỗ trợ.

Sau 4 tuần sau sanh: nếu chưa có kinh lại: bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Nếu đã có kinh lại bình thường: như trường hợp hành kinh bình thường.

6. Vô kinh

Bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

7. Ngay sau phá thai hoặc sẩy thai

Trong vòng 7 ngày sau phá thai, sẩy thai: có thể cấy que tránh thai ngay lập tức, không cần BPTT hổ trợ.

Sau 7 ngày: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

8. Sau sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp

Sử dụng thuốc cấy trong vòng 7 ngày đầu cuối kỳ kinh kế tiếp hoặc trong bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai. Cung cấp các BPTT hỗ trợ hoặc thuốc tránh thai trong thời gian chờ cấy thuốc.

IV. QUY TRÌNH KỸ THUẬT

1. Tư vấn

Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về que cấy tránh thai.

Hiệu quả ưu, nhược điểm (có thể khó lấy ra). Biện pháp không có tác dụng phòng tránh nhiễm khuẩn lây truyền đường tình dục trong đó có cả HIV/AIDS.

Cho khách hàng biết các tác dụng phụ có thể gặp, đặc biệt là ra máu bất thường hay những rối loạn kinh nguyệt.

Khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

Không phải là BPTT vĩnh viễn, Femplant có tác dụng trong 4 năm

Đối với khách hàng HIV (+): khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus có thể sử dụng Femplant. Yêu cầu khách hàng sử dụng kết hợp với bao cao su.

2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng biện pháp

Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định.

Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, khám gan, khám vàng da không?).

Xác định “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh bằng que thử thai.

Khám phụ khoa: phát hiện khối u sinh dục, để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân.

Xét nghiệm: chức năng gan, bilan Lipid, Pap’s mear, siêu âm phụ khoa.

3. Kỹ thuật cấy Femplant

a) Các dụng cụ cần có:

– Bàn khám

– Săn phẩu thuật vô trùng và găng tay vô khuẩn.

– Dung dịch sát khuẩn.

– Thuốc gây tê tại chỗ và bơm kim tiêm.

– Trocar 10, kẹp phẩu tích không mấu.

– Dao mỗ 11 (không bắt buộc).

– Băng dính, gạc vô khuẩn và băng cuộn.

b. Các bước tiến hành:

– Chuẩn bị thuốc tê, que cấy vô khuẩn.

– Để bệnh nhân nằm, gập khuỷu tay không thuận lại và quay hướng ra ngoài.

– Đánh dấu vị trí que cấy dưới da.

– Sát khuẩn da vùng định cấy bằng dung dịch vô khuẩn.

– Bộc lộ vùng cấy bằng săng lỗ vô khuẩn.

– Tiêm 5ml thuốc tê vào dưới da 2 vùng ở vị trí đặt que cấy dài # 4.5cm.

– Dùng trocar để đâm qua da hoặc dao mỗ rạch vùng da (dài khoảng 2mm)

– Đưa đầu trocar vào dưới da với mặt vát hướng lên trên.

– Vừa đẩy nhẹ vừa nâng trocar, mũi trocar sát dưới da để làm căng da lên để tránh đặt que cấy sâu, dễ làm tổn thương cơ và có thể khó tháo.

– Đưa ống đặt vào cho đến điểm mốc gần đốc trocar

– Khi ống đặt đã được đặt ở khoảng cách thích hợp, rút cần đẩy và đặt que cấy thứ nhất vào nồng trocar bằng ngón tay cái và trỏ.

– Đẩy nhẹ nhàng que cấy bằng cần đẩy vào đến đầu của trocar cho đến khi bạn cảm thấy có lực cản (Không bao giờ được đẩy mạnh cần đẩy).

– Giữ cần đẩy cố định, rút trocar ra tới điểm mốc gần đầu trocar.

-Que cấy sẽ nằm lại dưới da khi nhìn thấy điểm mốc gần đầu của trocar ở vị trí cấy.

– Kiểm tra que cấy đã ra khỏi nòng bằng cách sờ thấy que cấy dưới da.

– Để đặt que cấy thứ 2, hướng trocar theo góc 30 độ so với que thứ 1 (Cần đảm bảo một góc độ phù hợp giữa 2 que là 30 độ và không để trocar đâm thủng vỏ que cấy thứ 1 đã đặt).

– Giữ cố định vị trí của que cấy trước bằng ngón tay trỏ và ngón tay giữa và đưa trocar không chạm vào các đầu của ngón tay.

– Sau khi đã đặt que cấy thứ 2 vào, sử dụng băng vô khuẩn đặt lên và ấn nhẹ lên chỗ cấy để cầm máu.

– Đặt ngón tay vào điểm cuối của que cấy để đảm bảo cả hai que cấy không bị thay đổi vị trí.

– Vết rạch được che bằng gạc khô vô khuẩn. Băng cánh tay lại để đảm bảo không bị chảy máu.

– Quan sát khách hàng trong vòng một vài phút xem có dấu hiệu chảy máu từ những chỗ đặt que cấy trước khi khách hàng về.

– Hướng dẫn khách hàng giữ vùng cấy khô ráo trong vài ngày.

4. Theo dõi sau cấy que

Hẹn khách hàng quay trở lại trong vòng tuần lễ đầu xem có nhiễm khuẩn không.

Sau đó khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

5. Kỹ thuật tháo

Để bệnh nhân nằm, gập khuỷu tay có cấy thuốc lại và quay hướng ra ngoài.

Sờ để xác định vị trí 2 que cấy.

Sát khuẩn vùng mặt trong cánh tay có que cấy.

Trải săng vô khuẩn.

Gây tê tại điểm cuối của que cấy.

Rạch da khoảng 4 mm sát gốc que cấy (nơi đã gây tê).

Nhẹ nhàng đẩy từng que cấy đến chỗ rạch.

Khi thấy đầu que cấy gần đường rạch thì dùng kelly kẹp giữ. Sử dụng dao, panh hoặc gạc vô khuẩn để nhẹ nhàng bóc tách các màng tế bào hình thành xung quanh que cấy.

Kẹp phần đuôi của que cấy bằng một pen khác và nhẹ nhàng kéo que cấy ra.

Tiếp tục tháo que cấy còn lại.

Sau khi tháo que xong, sát khuẩn, băng ép lại.

Quan sát khách hàng trong vòng một vài phút xem có dấu hiệu chảy máu từ những chỗ lấy que cấy trước khi khách hàng về.

Hướng dẫn khách hàng giữ vùng cấy khô ráo trong vài ngày.

BỆNH LÝ VÚ

KHÁM VÚ

Khám vú giữ vai trò quan trọng trong khám toàn thân thường quy, là phần không thể thiếu trong khám phụ khoa. Đây là một phương tiện sàng lọc ban đầu ung thư vú. Khám vú phải được kết hợp với siêu âm vú và X quang vú, như vậy mới đạt hiệu quả hơn là chỉ làm đơn thuần X quang vú hay siêu âm vú.

Khám vú phải được tiến hành đầy đủ các bước:

Tìm hiểu bệnh sử, các yếu tố nguy cơ.
Khám vú.
Ghi nhận, tổng hợp bệnh án.
Lập chương trình theo dõi.
Hướng dẫn bệnh nhân tự khám vú tại nhà.
TỔ CHỨC PHÒNG KHÁM VÚ

1. Phòng khám

Phòng khám kín đáo, sạch sẽ, thoáng khí.

Nguồn sáng: đèn để quan sát.

Giường khám.

Bàn làm việc.

Ghế ngồi cho bệnh nhân và bác sĩ ( ghế tựa, xoay).

Đèn đọc phim X quang vú.

Xe để dụng cụ:

– Sinh thiết.

– Xét nghiệm tế bào.

Máy siêu âm (nếu có) với đầu dò 7,5MHz.

Tranh áp phích tuyên truyền tự khám vú.

2. Nhân sự

Tôn trọng nguyên tắc 3 người: bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân.

II. HỎI BỆNH

1. Lý do khám

Các triệu chứng bệnh nhân than phiền rất quan trọng nó liên quan chặt chẽ với kết luận đưa ra sau khi khám thường gặp nhất là lý do đến khám vì đau vú.

2. Tiền sử gia đình

Họ hàng gần bị ung thư vú (mẹ, chị em gái, con gái).

Bệnh lý tuyến vú lành tính của gia đình.

Ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung.

3. Tiền sử bản thân

Sản khoa:

– PARA.

– phụ nữ độc thân hay có con so sau 35 tuổi có nguy cơ cao hơn.

– cho con bú là yếu tố bảo vệ.

– viêm vú, áp xe vú hậu sản.

Phụ khoa:

– Kinh nguyệt

+ Tuổi có kinh sớm trước 11 tuổi: nguy cơ cao.

+ Chu kỳ kinh, số ngày, lượng máu kinh.

+ Mãn kinh, rối loạn tiền mãn kinh.

– Nội tiết HRT-Ngừa thai

– Bệnh lý lành tính vú.

– Đã bị ung thư vú.

– Bệnh lý phụ khoa liên quan nội tiết.

Nội ngoại khoa:

– Béo phì là yếu tố nguy cơ.

– Chấn thương vú trước đó.

Hoàn cảnh kinh tế xã hội, lối sống: trình độ học vấn, nghề nghiệp:

Chế độ ăn nhiều chất béo (dầu mỡ). Ăn ít rau trái, thiếu vitamin A & E, acid folic.

4. Bệnh sử:

Khai thác kỹ vấn đề bệnh nhân than phiền:

Đau: tự nhiên hay khi ấn, 1 bên hay 2 bên, lan tỏa hay khu trú, đau nhói từng cơn hay kiên tục âm ỉ, có liên quan chu kỳ kinh nguyệt, mới xuất hiện hay có từ lâu.

– Chảy sữa: có liên quan có thai, cho con bú, sau thời gian vô kinh, dùng thuốc chảy sữa tự nhiên hay do nặn, chảy từ nhiều lổ núm vú, màu sắc trắng đục hay vàng, có mũ lẫn máu (sau sanh).

– Tiết dịch.

– Khối u.

– Ngứa, rát,…

III. KHÁM

1. Nhìn

Bước quan trọng tiếp theo là quan sát vú dưới một nguồn ánh sáng tốt.

Bệnh nhân đứng hoặc ngồi, tư thế 2 tay buông thỏng.

Tìm những thay đổi của da về màu sắc (mảng bầm máu gợi ý đến chấn thương, hồng ban sung huyết nghĩ đến viêm), về tính chất như sần sùi, co kéo tụt lõm.

Sự bất đối xứng của hai vú (mới có hay đã có từ lâu, mức độ nhiều hay ít), sự mất cân xứng giữa cơ thể bệnh nhân và kích thước vú.

Quan sát chu vi của vú từ đường nách trước đến đường nách giữa ngực. Sự lõm vào hay lồi lên của vú thường chỉ điểm vị trí sang thương.

Tiếp theo là quan sát hình dạng, kích thước của quần vú và núm vú, so sánh trục của 2 núm vú hai bên. Núm vú hoặc vùng da vú bị co kéo, tụt lõm vào trong xảy ra do mô bị xơ hóa trong ung thư vú hay dị sản, hay là vết sẹo cũ. Bề mặt của núm vú phải quan sát cẩn thận để tìm dấu hiệu đóng vảy hay lở loét, đặc biệt là núm vú bị kéo phẳng hay tụt vào trong.

Các thay đổi ở da, đặc biệt là hiện tượng co rút, có thể nhìn thấy rõ hơn qua một số tư thế đặc biệt. Trong giai đoạn sớm của ung thư, hiện tượng co rút thường rất kín đáo, khi giơ hai tay lên cao, cơ ngực được nâng lên, mô ung thư và phần da lân cận do bị xơ hóa, dính vào cơ ngực nên bị kéo lên và kéo vào trong nhiều hơn là mô vú lành xung quanh. Khi có hiện tượng co rút hoặc bất đối xứng giữa hai vú được nhìn thấy rõ hơn.

Thủ thuật “Chồm người tới trước”: bệnh nhân ngồi chồm người về phía trước, hai tay giơ thẳng ra trước, mặt ngẩng lên. Trong tư thế này hai vú sẽ rơi thồng xuống khỏi ngực, vú bên bệnh sẽ không thòng xuống tự do được và ta sẽ quan sát thấy sự bất đối xứng giữa hai vú.

Thủ thuật “co cơ ngực”: bệnh nhân ngồi, chống hai tay vào hông trong tư thế thư giãn. Người khám sẽ quan sát bờ dưới hai vú, độ cao của quần vú hai bên và tìm dấu hiệu co rút. Sau đó bệnh nhân được bảo chống nạnh hai tay vào hông, gồng cơ ngực lên từng bên một, bên vú lành trước, bên vú bệnh sau. Ta sẽ thấy vú bên vị ung thư sẽ bị nâng lên cao rõ rệt so với vú bên lành. Đó cũng là do phần vú bị ung thư bị dính vào cơ ngực bởi các dải xơ. Động tác co cơ ngực này có thể làm rõ hơn các vết lúm da hoặc làm lệch trục của núm núm vú về phía khối ung thư.

2. Sờ nắn

Vú

Khám vú trong hai tư thế: bệnh nhân đứng hoặc ngồi và bệnh nhân nằm ngữa, cả hai tư thế đều phải để ngực trần hoàn toàn.

Khám bằng hai tay: bàn tay để phẳng, các đầu ngón tay (từ ngón trỏ đến ngón út) day nhẹ nhàng mô vú trên khung xương sườn.

Khi sờ nắn vú, các thông số sau đây phải được chú ý:

– Tính chất mô vú: vú chắc hoặc mềm.

– Tính đồng nhất của mô vú: mô vú thuần nhất hoặc có vùng cộm, cảm giác như có hạt nhỏ hoặc có nốt nhỏ.

– Vú có bướu hay không? nếu có phải mô tả đầy đủ các tính chất của u vú: kích thước, hình dạng, mật độ, di động hay dính vào cơ ngực, dính da.

3. Các thao tác kết hợp khi sờ nắn và nhìn

Các thao tác kết hợp này là chủ yếu giúp tìm dấu hiệu khối u dính ở da hay dính vào bình diện cơ ở sâu.

Tìm dính da

Tìm dính da bằng cách di động da hay khối u để làm xuất hiện các dấu hiệu lõm, nếp nhăn mà bình thường không có di động.

Di động da vú

Dùng ngón tay thử làm cho da vú xa khỏi khối u hay di động da so với khối u bằng tay hay bốn ngón tay hay nhắc da lên ở vùng dưới xương đòn. Cuối cùng thử tách da hay núm vú ra khỏi khối u.

Di động khối u

Di động khối u so với da có thể thực hiện bằng cách:

– Dùng ngón tay đẩy khối u.

– Dùng hai ngón tay bóp đẩy khối u.

– Đưa ngón tay vào phía sau tuyến vú để đẩy khối u.

Tìm dấu hiệu dính vào cơ ngực lớn

Thực hiện co cơ ngực lớn bằng thủ thuật cố khép cánh tay hay yêu cầu người bệnh để tay ngang tầm và nắm chặt bàn tay có thể làm xuất hiện các dấu hiệu dính da. Sờ nắn khối u thấy u di động khi không có co cơ, u cố định khi có co cơ chứng tỏ dính vào cơ ngực lớn (thủ thuật Tillaux).

4. Khám hạch

Tìm hạch nghi ngờ là quan trọng, khi tìm hạch phải xác định số lượng, thể tích, mật độ, đau, di động.

Tìm hạch nách

Khám khi bệnh ngồi, để thòng tay để làm chùng cân nách:

– Sờ theo các xương sườn từ cao xuống thấp để tìm hạch vú ngoài.

– Nhóm hạch nách: đưa đầu ngón tay vào đỉnh hố nách, ở phía sau cơ ngực, lòng bàn tay quay ra phía ngoài.

– Nhóm hạch mũ: bàn tay quay xấp tiếp xúc với thành hố nách.

– Nhóm hạch dưới đòn: bàn tay để ngữa, ấn vào tận đỉnh hố nách.

Khám hố thượng đòn

Người bệnh ở tư thế ngồi, thầy thuốc đứng phía sau người bệnh hai tay đặt vào hố thượng đòn và yêu cầu người bệnh ho.

Khám toàn thân

Bao gồm:

Khám phổi.
Khám gan, khám bụng.
Khám phụ khoa.

IV. GHI NHẬN, TỔNG HỢP BỆNH ÁN

Kết thúc khám, tổng hợp lại trên một sơ đồ cho phép tổng hợp các triệu chứng khách quan và so sánh với các lần khám khác nhau.

NHŨ ẢNH

I. GIỚI THIỆU

1. Định nghĩa

Nhũ ảnh là kỹ thuật dùng tia X để phát hiện các tổn thương rất nhỏ ở vú <0.5 mm (tiền lâm sàng) mà khám lâm sàng không thấy.

Nhũ ảnh tầm soát: được chỉ dịnh trên phụ nữ không có triệu chứng và chụp trên 2 tư thế chuẩn (đầu đuôi và giữa ngoài chếch).

Nhũ ảnh chẩn đoán: được thực hiện khi có chỉ định lâm sàng đặc biệt, không nên trì hoãn do yếu tố tuổi tác và bao gồm những tư thế đặc biệt.

2. Khoảng cách nhũ ảnh tầm soát được khuyến cáo

Bắt đầu tầm soát từ 40 tuổi, mỗi 2 năm.

Tầm soát sớm trên phụ nữ có gia đình thế hệ 1 bị ung thư vú:

– Bắt đầu sớm hơn 10 năm so với lứa tuổi thế hệ 1 gia đình bị ung thư vú.

– Phụ nữ mang đột biến gen BRCA1& BRCA2 tầm soát hàng năm từ năm 35 tuổi.

II. PHÂN LOẠI BI-RADS NHŨ ẢNH

Dựa vào chỉ định, mật độ mô tuyến vú, các thay đổi bất thường trên phim (bóng mờ, mất đối xứng đậm độ, vôi hóa, các dấu hiệu phối hợp,…) so sánh với hình chụp lần trước để đưa ra phân loại Birads nhủ ảnh.

BIRADS 0: chưa thể đưa ra kết luận, cần làm thêm: chụp thêm tư thế khác và hoặc siêu âm thêm hoặc kết hợp phim chụp lần trước.

BIRADS 1: hình ảnh XQ tuyến vú bình thường trên bệnh nhân lâm sàng bình thường.

BIRADS 2: tổn thương chắc chắn lành tính, bao gồm:

– Chụp theo dõi sau mổ bảo tồn vú không thấy tổn thương.

– Vôi hóa hình ngô nổ của bướu sợi tuyến.

– Các nốt vôi hóa hình que lớn, các nốt vôi hóa hình tròn/ chấm rải rác khắp mô tuyến vú.

– Hạch trong tuyến vú.

– Vôi hóa mạch máu.

– Các trường hợp có đặt túi ngực hoặc đặt các vật liệu nhân tạo khác.

– Biến dạng tuyến vú do sẹo mổ cũ.

– Các tổn thương chứa mỡ như nang dầu, u mỡ, nang sữa, u mô thừa (hamartoma).

– Các tổn thương chứa dich lành tính như nang vú có thành mỏng, áp xe tuyến vú điển hình, khối máu tụ.

BIRADS 3

Khối ranh giới rõ, bờ đều, đã được siêu âm loại trừ nang vú, hạch trong tuyến vú hoặc các hình ảnh lành tính khác.

Mất đối xứng khu trú tuyến vú, khi chụp ép khu trú thấy giảm đậm độ.

Chùm vôi hóa/ nhóm vôi hóa hình tròn/ chấm.

Siêu âm thấy hình ảnh bướu sợi tuyến điển hình. Nang đơn thuần biến chứng chảy máu, nhiễm trùng.

Xử trí: chụp XQ lại bên tổn thương sau 6 tháng, chụp lại XQ 2 vú sau 1 năm, 2 năm hình ảnh không thay đổi thì khẳng định là lành tính chuyển sang BIRADS 2, nếu tổn thương nghi ngờ chuyển sang ác tính chuyển sang BIRADS 4 hoặc BIRADS 5 cần làm thêm mô học.

Hoặc làm kết quả mô học để đưa ra chẩn đoán xác định tùy bác sĩ lâm sàng và người bệnh.

BIRADS 4

BIRADS 4a: khối có bờ rõ một phần, một phần bờ không rõ. Nang đơn độc hỗn hợp gồm dịch và phần đặc.

BIRADS 4b: Khối không xác định rõ bờ viền. Nhóm vôi hóa không định hình hoặc vôi hóa nhỏ đa hình.

BIRADS 4c: Khối đơn độc mới xuất hiện bờ không đều, ranh giới không rõ. Nhóm vôi hóa dãi mảnh mới.

BIRADS 5: Khối có đậm độ cản quang cao, hình dạng không đều, bờ tua gai.

Các vôi hóa dãi mảnh phân bố theo các đường thẳng, theo phân thùy.

Khối hình dạng không đều có vôi hóa nhỏ bên trong.

Nếu kết quả mô học lành tính cần xem lại lâm sàng hình ảnh và mô học lần hai.

BIRADS 6: dùng cho các trường hợp đã có kết quả mô học ác tính.

Bệnh nhân đã phẫu thuật nhưng chưa cắt hết khối u.

Bệnh nhân được hóa trị xạ trị trước phẫu thuật.

Kết quả của nhũ ảnh được thể hiện qua hệ thống BI-RADS. Theo Hiệp hội quang tuyến Hoa Kỳ (American College of Radiology)

BI-RADS (Breast Imaging – Reporting and Data System)
Loại			Kết quả
0		Không đầy đủ	Cần xem xét các nhũ ảnh đã có hay cần thêm các phương tiện hình ảnh khác
1		Âm tính	Nhũ ảnh tầm soát
2		Lành tính	Nhũ ảnh tầm soát
3		Có khả năng lành tính	Nhũ ảnh 6 tháng
4	A	Mức nghi ngờ ác tính thấp	Xem xét sinh thiết
	B	Mức nghi ngờ ác tính trung bình
	C	Gợi ý, nhưng không cổ điển của ác tính
5		Gợi ý mạnh ác tính	Cần sinh thiết
6		Đã có xác nhận ác tính từ sinh thiết	Can thiệp

CHỌC HÚT TẾ BÀO VÚ BẰNG KIM NHỎ

(Fine Needle Aspiration Cytology)

FNAC là đâm kim nhỏ vào trong tổn thương nghi ngờ nhằm hút ra các tế bào bị bong ra. Đây là phương pháp chẩn đoán tế bào học.

Chuẩn bị dụng cụ:

Dụng cụ giữ kim Cameco
Ống chích 20 ml.
Kim tiêm 20G 70 mm
Gòn sạch tẩm cồn
Lam, lọ
Băng keo cá nhân

Chuẩn bị bệnh nhân:

Giải thích cho bệnh nhân hiểu đây là phương pháp an toàn đơn giản, dùng kim đâm vào khối u để chẩn đoán bệnh.
Không đau, không cần dùng thuốc tê hay biện pháp vô cảm.

Tiến hành:

Bệnh nhân cởi hết áo và nịt vú nằm ngửa để tay cao lên đâu, nằm im.
Sát trùng da vú vùng chọc bằng cồn 90⁰
Gắn ống chích có kim vào Cameco.
Tay trái cầm đầu dò xác định vị trí u.
Tay phải cầm Cameco đâm kim vào da vú song song với đầu dò và hướng kim đâm thẳng góc vào khối u.
Ống chích ở trạng thái không có áp suất âm.
Kéo piston khoảng 1 – 2 cm để tạo áp suất âm hút tế bào vào kim.
Di chuyển kim theo nhiều hướng hình rẻ quạt khoảng 5 – 10 lần.
Đến khi thấy ở đuôi kim có chất bệnh phẩm thì ngưng chọc hút. Rút ống chích ra.
Trả piston về vị trí ban đầu để hết áp suất âm trong ống chích và rút kim khỏi u (nếu không thì bệnh phẩm sẽ bị hút vào lòng ống chích hay dưới áp suất âm sẽ hút ra tế bào bướu chạy dọc theo đường hút, làm gieo rắc tế bào).
Sau rút kim, đè 1 gạc nhỏ tẩm oxy già hay cồn 90⁰ để cầm máu và sau đó băng lại.

Cố định bệnh phẩm:

Lấy bệnh phẩm ra:

– Lấy kim ra khỏi ống chích, kéo piston lên khoảng 3 – 5 ml. Gắn kim vô lại, đẩy piston để đẩy bệnh phẩm trong kim lên lam. Thực hiện 3 – 4 lần để lấy hết bệnh phẩm.

– Trải bệnh phẩm lên lam theo phương pháp kéo tiêu bản.

Cố định bệnh phẩm:

– Phương pháp nhuộm Giemsa: tiêu bản được cố định khô trong không khí.

– Phương pháp nhuộm Papanicolaou: tiêu bản được cố định vào cồn 90⁰.

Điều trị sau thủ thuật:

– Kê toa kháng sinh 3 – 5 ngày, giảm đau.

– Dặn dò bệnh nhân tháo băng keo cá nhân vào ngày hôm sau, tái khám và lấy kết quả xét nghiệm.

SINH THIẾT LÕI

(Core Needle Biopsy = CNB)

CNB là lấy mẫu mô nhỏ từ lõi trung tâm của khối u ở trong vú bằng kim có rãnh.

Chẩn đoán mô học: thực hiện dưới siêu âm, stereotaxie.

Chỉ định:

FNAC nghi ngờ.
Nghi ngờ ung thư lâm sàng.
Siêu âm nghi ngờ.
Xquang vú nghi ngờ K (tiêu chuẩn > 3, BI RADS).
Chẩn đoán phân biệt giữa u sợi tuyến vú và u diệp thể.
Bệnh nhân vú giai đoạn IV (không thể thực hiện phẫu thuật triệt để được) nhằm xác định đặc tính mô học của u, tình trạng thụ thể estrogen và progesterone định hướng điều trị hóa chất.

Chống chỉ định:

Đặt túi nước giả.
Hội chứng nhiễm trùng lâm sàng.
Tụ máu sau chấn thương.
Bệnh lý huyết học máu không đông.

Chuẩn bị dụng cụ:

Súng sinh thiết Trucut.
Kim sinh thiết 14G
Ống chích 3 ml.
Thuốc tê Novocain 3% hoặc Lidocain 2% (2 ml)
Dung dịch sát khuẩn cồn 90⁰, povidin.
Dao mổ số 11.
Gòn gạc, champ lổ.
Lọ nhỏ đựng bệnh phẩm chứa formol 10%.

Chuẩn bị:

Đầu dò đặt trong bao nylon vô trùng, cho gel vô bao dưới đầu dò.
Phẫu thuật viên mang khẩu trang, mang găng, lắp kim vào Trucut.
Giải thích trấn an bệnh nhân.
Bệnh nhân nằm ngửa: 2 tay để cao lên đầu

Tiến hành:

Sát khuẩn da vú vùng chọc.
Trải champ lổ.
Vô cảm với Novocain 3% – 2 ml.
Phẫu thuật viên cầm đầu dò siêu âm tay trái, tay phải cầm kim thuốc tê đâm kim vào da gây tê cách đầu dò 2 – 5 cm.
Rạch da với mũi dao 2 mm dưới gây tê.
Cầm Trucut đâm vô lổ rạch da hướng mũi kim song song dưới trục dọc của đầu dò và theo hướng song song với thành ngực.
Tùy theo kích thước khối u nhỏ hay lớn, mà có thể đâm kim tiếp xúc bờ khối u rồi bóp cò; hay chừa khoảng 1 – 2 cm cách bờ khối u rồi bóp cò sung (u nhỏ).
Bấm 5 lần theo hướng khác nhau vào khối u.
Sau thủ thuật, dùng gạc đè ép chỗ rạch da ít nhất 5 – 10 phút.

Cố định bệnh phẩm:

Kéo piston sung để lòi ra bệnh phẩm trên kim (sau mỗi lần chụp) lấy bệnh phẩm.
Cho vô lọ Formol 10%.

Chăm sóc sau thủ thuật:

Kê toa kháng sinh, giảm đau 5 ngày.
Dặn bệnh nhân không làm nặng bằng cánh tay cùng phía vú tổn thương.
Trong 2 ngày trở lại bệnh viện ngay nếu vú sưng to, đau nhiều.
Chỗ sinh thiết có thể bị bầm sau đó tự hết 5 – 7 ngày
Không tắm trong ngày làm thủ thuật.
Thay băng mỗi ngày, trong 3 ngày sau đó tháo băng keo.

UNG THƯ VÚ

Ung thư vú hiện nay đứng hàng thứ nhất trong cac loại ung thư sinh dục phụ nữ ở Châu Âu và Châu Mỹ. Các số liệu cho thấy tỷ lệ 60/100.000 ở Châu Âu và 75,5/100.000 ở Châu Mỹ.

Ở Việt Nam theo số liệu của Trung tâm Ung Bướu TP.HCM 1997, ung thư vú đứng hàng thứ 2 sau ung thư cổ tử cung, tỷ lệ tử vong của ung thư vú còn cao là 24,8/100.000 người và chưa được cải thiện mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư vú.

Việc tầm soát ung thư vú giữ vai trò quan trọng bởi vì làm tăng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân và giảm bớt chi phí điều trị.

Phát hiện sớm ung thư vú là phát hiện ở giai đoạn ung thư tại chỗ hay ung thư xâm nhiễm với kích thước khối u <1 cm và không có di căn hạch.

Hiện nay chưa có một phương pháp chẩn đoán chính xác ung thư vú.

Phát hiện sớm ung thư vú phải kết hợp 3 hình thức là khám lâm sàng – siêu âm, X-quang vú, chọc hút tế bào, sinh thiết vú, có giá trị rất cao trong tầm soát ung thư vú đạt tỷ lệ 99%.

NGUY CƠ UNG THƯ VÚ GẶP Ở PHỤ NỮ:

1. Tuổi: nguy cơ phát triển ung thư vú gia tăng theo tuổi. Trên 40 tuổi chưa có lần nào khám vú.

2. Tiền sử gia đình: có họ hàng gần bị ung thư vú như mẹ, dì cô, chị em, con ruột. Tiền căn gia đình bị ung thư buồng trứng, ung thư thân tử cung.

Bản thân đã bị ung thư vú, có thể bị ung thư vú còn lại.

4. Không có con hay có con so muộn sau 35 tuổi.

5. Dậy thì sớm, có kinh lần đầu trước 11 tuồi.

6. Béo phì, tiểu đường.

7. Chế độ ăn nhiều chất béo.

TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

Ung thư vú được phát hiện qua

Khám lâm sàng Siêu âm, X Quang vú Chọc hút tế bào

K nghi ngờ (+) K rõ (+++)

Chọc hút tế bào

Sinh thiết

Phẫu thuật Chuyển TT Ung Bướu

Lành tính Ác tính

Theo dõi: Khám lâm sàng: 3 – 6 tháng 1 lần

Siêu âm: 6 tháng 1 lần

X quang: 6 tháng – 1 năm 1 lần

NÚM VÚ TIẾT DỊCH KHÔNG SỮA

I. CHẨN ĐOÁN

1. Khám lâm sàng

– Đầu tiên loại trừ tiết sữa: tiết dịch sữa ở nhiều lỗ cả 2 núm vú.

– Nặn ấn vú làm tiết dịch là quan trọng. Sờ nắn kỹ đễ tìm thương tổn kết hợp.

– Tìm xem núm vú có tiết dịch 1 hay nhiều lỗ.

– Dấu hiệu Budin: cho dịch lên 1 miếng gạc sạch, tùy màu sắc xếp làm 3 loại:

+ Thanh dịch : dịch nhầy, vàng nhạt, trong.

+ Vón cục, đặc, màu da cam hay giống mủ.

+ Giống máu hay lẫn máu.

2. Xét nghiệm tế bào dịch tiết: áp lame kính vào núm vú để lấy dịch tránh chạm vào da, nên nặn lấy giọt cuối để có nhiều tế bào.

3. Siêu âm vú: có thể tìm thấy khối u đi kèm.

4. Chụp nhũ ảnh:

– Chụp thường quy: nếu thấy tổn thương ở phần tư co tiết dịch thì không cần chụp ống tuyến vú.

– Chụp ống tuyến vú (Galactopraphy): xác định ống tuyến vú bệnh lý.

II. TIẾT DỊCH Ở NHIỀU LỖ:

1. Ở phụ nữ đa sản chỉ tiết dịch đơn thuần

Các xét nghiệm cận lâm sàng bình thường.

2. Bệnh xơ nang tuyến vú

Điều trị Progestatif.

Có thể phối hợp thuốc vận mạch (nếu có nề, đau vú tiền kinh).

3. Viêm ống dẫn sữa: hay gặp nhất

Kháng viêm, kháng sinh.

4. Giãn ống dẫn sữa (xem bài bệnh lý núm vú)

Theo dõi, viêm nhiễm thứ phát.

Bệnh nhân than phiền nhiều, có thể phẫu thuật (ít gặp).

5. Ung thư khối u vú: chuyển đến Trung tâm Ung bướu.

III.TIẾT DỊCH Ở MỘT LỖ

1. Viêm 1 ống dẫn sữa: dịch giống mũ. Điều trị kháng viêm, kháng sinh.

2. Do bướu:

– Có thể sờ thấy bướu.

– Không rối loạn nội tiết.

– Galactopraphy để định vị tổn thương.

→ Phẫu thuật gần như 100% sau khi bơm BleuMethylen định vị.

BỆNH SỢI BỌC VÚ

Là bệnh lý lành tính phổ biến nhất của vú. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi bị ung thư vú từ 40 – 50 tuổi.

Bệnh gặp ở phụ nữ từ 35 tuổi, thường không sinh đẻ, hay lo lắng, buồn phiền.

ĐIỀU TRỊ

I. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Trước hết phải giải thích cho người bệnh, làm cho họ yên tâm, không lo lắng.

Có thể không cần điều trị gì, chỉ cần theo dõi, khám vú định kỳ.

Có thể điều trị với các loại thuốc nội tiết, lần lượt từ trên xuống.

1. Điều trị Progestatif

Dạng bôi ngoài da PROGESTOGEL mỗi ngày 3- 6 tháng.

Dạng uống các progestatif ít bị chuyển hóa thành estrogen như Nomegestrol (Lutenyl), Promegestrol (Surgeston) 10-20mg/ngày từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 25 chu kỳ. Điều trị kéo dài trong nhiều tháng, có thể đến lúc mãn kinh, khi đó bệnh sẽ khỏi. Dùng progestatif đường uống hiệu quả hơn đường qua da. Khoảng 50% người bệnh có đáp ứng tốt.

2. Bromocriptin (Parlodel) 2,5 – 5mg/ngày/trong 3 tháng (uống thuốc trong lúc ăn để tránh các tác dụng phụ). 70% số người bệnh có đáp ứng tốt, nhưng người bệnh phải áp dụng biện pháp tránh thai.

3. Danazol 200 – 400mg/ngày/3 – 6 tháng

Nhưng có nhiều tác dụng phụ như vô kinh, nhiều lông, vú teo,…

4. Tamoxifen (Nolvadex) 10mg/ ngày từ ngày thứ 5 đến 25 của vòng kinh

Lúc đó phải phối hợp dung progestatif (nhóm Pregnan) để loại trừ hiện tượng kích thích trục dưới đồi và tăng estadiol do điều trị gây ra. Đối với Danazol và Tamoxifen chỉ dành riêng cho thể nặng, điều trị bằng progestatif thất bại.

II. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Nói chung là tránh phẫu thuật vì thương tổn lan tỏa ở cả hai vú. Sau phẫu thuật sẽ khó theo dõi về mặt lâm sàng và X quang vì sẹo, xơ của phẫu thuật. Hơn nữa Veronesi đã chứng minh rằng phẫu thuật làm giảm thể tích tuyến vú sẽ làm tăng nguy cơ bị ung thư hóa.

Do vậy chỉ nên phẫu thuật lấy thương tổn khi có nghi ngờ:

– Lâm sàng, X quang và tế bào học không phù hợp với nhau.

– Vẫn còn khối u sau khi đã chọc hút.

– Chỉ tiến hành cắt vú dưới da một hay hai bên (có thể lắp ngay vú giả) trong thể nặng, điều trị nội khoa đúng cách mà không đáp ứng.

III. THEO DÕI

Hướng dẫn phụ nữ cách tự khám vú mỗi tháng. Theo dõi khám mỗi 6 tháng, trừ khi người bệnh tự phát hiện ra bất thường phải khám bác sĩ ngay.

Chụp vú 1 – 2 năm một lần.

Sau khi mãn kinh, mọi rối loạn trở về bình thường. Sau khi mất kinh vài năm, nếu có đợt tiến triển phải đi tìm nguồn estrogen hay ung thư.

Sau khi mất kinh vài tháng nếu không có biến chứng có thể chỉ định điều trị nội tiết thay thế.

IV. VẤN ĐỀ TRÁNH THAI

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng thuốc tránh thai không làm tăng mà còn làm giảm tỷ lệ mắc bệnh vú lành tính. Vì thế một số tác giả nghĩ rằng viên thuốc tránh thai uống có tác dụng bảo vệ đối với ung thư.

Trong trường hợp loạn dưỡng nặng, nên dùng progestatif loại Lynestrenol (Orgametril), Promegestone (Surgestone), Nomegestrol (Lutenyl), Demegeston (Lutionex) từ ngày thứ 5 đến thứ 25 của vòng kinh, có thể phối hợp cùng với viên thuốc tránh thai. Điều trị bằng progestatif càng quan trọng khi người bệnh trên 45 tuổi.

Sơ đồ xử trí thay đổi sợi bọc vú

Bệnh sợi bọc vú

BIRADS 1-3 BIRADS 4-5

Không triệu chứng Nang to, đau Đau vú Sinh thiết CNB

GPB

Theo dõi

Khám 3-6 tháng Chọc hút nang, Tư vấn

giải áp

Giảm stress

Giảm cân, nếu tăng BMI

Hạn chế Methylxanthine, trà, cafe,

chocolate, thuốc lá

Bổ sung Vit A, E, C, canxi,

magnesium

Giảm đau

Acetaminophen, NSAIDS

Điều trị nội tiết

BỆNH LÝ LÀNH TÍNH CỦA NÚM VÚ

I. CÁC BẤT THƯỜNG BẨM SINH

Hay gặp núm vú thừa (0,4 đến 0,6%) có thể là vú hoàn chỉnh hay chỉ có quầng vú và núm vú. Các vú thừa nằm trên đường vú. Khi có chứa tổ chức tuyến, nó cũng chịu ảnh hưởng của hormone với khả năng chế tiết và khả năng bị các bệnh lý: u tuyến, bệnh Paget.

Không điều trị, có thể phẫu thuật theo yêu cầu vì lý do thẩm mỹ.

II. BỆNH LÝ KHÔNG U

1. Quá sản sừng núm vú: làm cho núm vú và quầng vú bị sần sùi, đen bẩn, thương tổn một bên. Nói chung là do sự lan rộng hắc tố.

2. Chàm núm vú

Chàm làm cho núm vú bị rỉ dịch ướt, đóng kết vảy, tổn thương cả hai bên, lấn sang quầng vú và da.

Điều trị:

– Phải tìm nguyên nhân để loại bỏ như: nấm ghẻ, xà phòng, chất rửa.

– Sát khuẩn tại chỗ bằng nitrat bạc 1/200, bôi 3 lần mỗi ngày, trong ngày đầu.

– Mỡ corticoid bôi 2 ngày một lần từ ngày điều trị thứ 4 đến thứ 14.

3. Bệnh Fox – Fordyce

Bệnh do các tuyến mồ hôi giãn thành nang. Có thể thấy bệnh này ở tất cả các nơi có thồn tại tuyến mồ hôi, có thể gặp ở nách, mu, môi lớn, tầng sinh môn và núm vú.

Bệnh rất ngứa, tang lên khi hành kinh, do tắc ống chế tiết của các tuyến mồ hôi.

Hình ảnh lâm sang là các hạt nhỏ nổi lên, tròn, chắc, đôi khi trong, màu sắc tương tụ núm vú.

Điều trị là dùng thuốc tránh thai uống, bệnh khỏ tự nhiên sau khi mãn kinh.

4. Giãn ống dẫn sữa

Đó là ống dẫn sữa ở quanh quầng vú bị giãn và ứ đọng, kết hợp với xơ hóa và thường có viêm. Hình ảnh lâm sang thường giống với ung thư.

Tuổi trung bình ở các trường hợp điều trị là 55 tuổi.

80% các trường hợp có u sau quầng vú

30% có co kéo núm vú.

25% có tiết dịch núm vú.

Yếu tố giúp nghĩ đến lành tính là bệnh tiến triễn lâu dài, có đợt viêm tự khỏi. Rất dễ lầm lẫn ung thư vú

Trong thực tế không thể chẩn đoán được bằng lâm sàng, chỉ có xét nghiệm tổ chức học tức thì mới có thể xác định chẩn đoán.

Điều trị: phẩu thuật rạch quanh quầng vú, đi vào đến ống dẫn sữa và cắt sát ngay dưới núm vú, lấy đi toàn bộ tổ chức ở sau núm vú, không cần phải dẫn lưu.

5. Áp xe quanh quần vú tái phát

Gặp chủ yếu ở người trẻ tuổi, hình như không liên quan đến cho bú, mà do tắc ở tận cùng ống dẫn sữa.

Lâm sàng là áp xe ở vùng qanh quần vú, kháng sinh không có hiệu quả. Có hình thành đường dò từ ống dẫn sữa ra sau quầng vú.

Điều trị: phẩu thuật rạch lấy hết apxe, dẫn lưu và quan trọng là lấy đi các tổ chức hạt viêm của đường dò.

6. Các tổn thương viêm khác

Nang tuyến bã: chứa dịch vàng nhạt, dễ dàng chọc vỡ bằng kim tiêm.

Kyste Montgomery: có thể bị nhiễm tụ cầu mạn tính, núm vú có thể bị lichen xơ teo.

Điều trị: kháng sinh, chích Kyste và dùng kháng sinh tại chỗ.

III. CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH

1. U tuyến hay u gai núm vú

– Giai đoạn đầu: núm vú chảy máu, bị viêm đỏ, rồi loét. U gai có xu hướng lan ra da như bệnh Paget giai đoạn đầu. khi thương tổn tiến triển, núm vú nhỏ lại và mở rộng ra.

– Ở giai đoạn muộn, thương tổn đỏ giống như u hạt, lan rộng ở núm vú, làm cho núm vú hơi cứng, rất dễ chảy máu khi tiếp xúc. Tổn thương có đường kính độ 2 cm, bờ không rõ, không có vỏ bọc. Rất khó chẩn đoán phân biệt viêm mạn tính do nấm hay bệnh Paget.

– Do vậy phải lấy đi toàn bộ thương tổn để có chẩn đoán giải phẩu bệnh.

– Điều trị là phẩu thuật, lấy hết thương tổn, đôi khi cả núm vú. Nếu không lấy hết thương tổn, có thể bị tái phát.

2. U gai trong ống dẫn sữa

Đó là u gai đơn lẻ phát triển ở đoạn tận của ống dẫn sữa. Tổn thương này cũng hay gặp (1/10 trường hợp ung thư)

Tuổi trung bình là 48 tuổi.

81% số trường hợp có tiết dịch núm vú.

20% có khối u. Đó là khối u dài, ở sau quầng vú, chính là ống dẫn sữa bị giãn ra bởi u gai và máu.

Khó chẩn đoán phân biệt với ung thư.

Điều trị: phẩu thuật cắt bỏ ống tuyến vú bệnh lý.

Duyệt Lãnh đạo Bệnh viện	Trưởng khoa
	BS.CKI. Nguyễn Xuân Thảo

PHÁC ĐỒ KHOA KHÁM BỆNH – PHÁC ĐỒ SẢN KHOA

MỤC LỤC

KHÁM THAI

THAI KỲ VỚI MẸ RHESUS ÂM

CHẨN ĐOÁN TRUỚC SINH

CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT GAI NHAU/CHỌC ỐI

CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ NHỮNG THAI DTBS NẶNG

NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO

VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM

VIÊM ÂM ĐẠO DO TRICHOMONAS

VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT

VIÊM CỔ TỬ CUNG

VIÊM SINH DỤC DO GIANG MAI

BỆNH HẠ CAM (CHANCROID)

SÙI MÀO GÀ SINH DỤC (MỤN CÓC SINH DỤC)

VÀ MÃN KINH

RONG KINH RONG HUYẾT

TĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG

DỌA SẨY THAI, SẨY THAI

3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

TƯ VẤN VỀ PHÁ THAI

PHÁ THAI BẰNG THUỐC ĐỀN HẾT 9 TUẦN

PHÁ THAI ĐẾN HẾT 10 TUẦN

BẰNG PHUƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG

ĐIỀU TRỊ THAI LƯU ĐẾN HẾT 10 TUẦN

ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU/SÓT THAI

XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT TRONG

VÀ SAU KHI HÚT THAI

ĐIỀU TRỊ THỦNG TỬ CUNG TRONG KHI HÚT THAI

HOẶC NẠO SINH THIẾT

ĐẶT VÀ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG (DCTC)

THUỐC CẤY TRÁNH THAI (Implanon)

QUE CẤY TRÁNH THAI FEMPLANT

Bình luận

Để lại một bình luận Hủy

Thêm bài viết

UNG THƯ ĐẦU TỤY UNG THƯ QUANH BÓNG VATER – Nguyễn Cao Cương BV Bình Dân & ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG THẬN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI HOẠI TỬ Ở TRẺ EM

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO