I. ĐẠI CƯƠNG
Tăng huyết áp là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai và là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ trên toàn thế giới. Việc điều trị thích hợp tăng huyết áp thai kỳ nhằm làm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.
II. PHÂN LOẠI
Có 5 nhóm tăng huyết áp trong thai kỳ :
– Tăng huyết áp thai kỳ (trước đây gọi là tăng huyết áp thoáng qua).
– Tiền sản giật.
– Sản giật.
– Tiền sản giật ghép trên nền tăng huyết áp mãn tính.
– Tăng huyết áp mãn tính.
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu >= 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Đo sau nghỉ ngơi 10 phút.
1. Tăng huyết áp thai kỳ
Huyết áp >= 140/90 mmHg.
Không có protein – niệu.
Huyết áp trở về bình thường trong vòng 12 tuần sau sinh.
2. Tiền sản giật (TSG)
Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật
Huyết áp:
– Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg qua 2 lần đo cách nhâu ít nhất 4 giờ xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ ở phụ nữ có huyết áp bình thường trước đó hoặc
– Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg, tăng huyết áp có thể được xác định trong khoảng thời gian ngắn (vài phút) để thích hợp cho điều trị hạ áp cho bệnh nhân hoặc
– Huyết áp tâm thu tăng ≥ 30 mmHg so với bình thường hoặc huyết áp tâm trương ≥ 15 mmHg so với bình thường
và
Đạm niệu:
-Đạm niệu bất kỳ: ≥ 0,3 g/l hoặc
– ≥300 mg trong 24 giờ (hoặc lượng đạm này được suy ra từ một khoảng thời gian thu thập nước tiểu tương ứng).
hoặc trong trường hợp không có đạm niệu, tăng huyết áp mới xuất hiện kèm với một trong các dấu hiệu mới khởi phát sau :
–Giảm tiểu cầu: Tiều cầu < 100.000/µL
–Suy thận: Creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường mà không có nguyên nhân do bệnh lý thận khác.
–Suy tế bào gan: Men gan trong máu tăng gấp 2 lần bình thường.
–Phù phổi.
–Các triệu chứng của não và thị giác.
a)TSG chưa dấu hiệu nặng
Huyết áp ≥ 140/90mm Hg sau tuần 20 của thai kỳ.
Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử ≤ 2+.
b) TSG có dấu hiệu nặng: TSG và có một trong các triệu chứng sau:
– Huyết áp >= 160/110 mm Hg.
– Thiểu niệu < 500ml/ 24 giờ.
– Creatinine/ huyết tương > 1,3 mg/dL.
– Tiểu cầu < 100,000/ mm3.
– Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).
– Nhức đầu hay nhìn mờ.
– Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
3. Sản giật
TSG và xuất hiện cơn co giật mà không thể giải thích được bằng nguyên nhân khác.
4. Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mãn tính
Protein – niệu mới xuất hiện ≥ 300 mg/24 giờ trên thai phụ đã có sẵn tăng huyết áp nhưng không có protein – niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.
Hoặc huyết áp và protein – niệu tăng đột ngột hay tiểu cầu < 100.000/mm3 máu trên một phụ nữ tăng huyết áp và có protein – niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.
5. Tăng huyết áp mãn
HA >= 140/90 mmHg trước khi mang thai hay được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.
Hay tăng huyết áp được chẩn đoán sau tuần lễ thứ 20 và kéo dài sau sinh trên 12 tuần.
Các xét nghiệm thực hiện đối với TSG:
– Tổng phân tích tế bào máu.
– Acid uric, Bilirubin (Toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).
– AST-ALT, LDH.
– Chức năng thận (ure, creatinin).
– Đường huyết.
– Đạm huyết (Albumin)
– Nước tiểu 10 thông số.
– Protein niệu 24 giờ.
– Đông máu toàn bộ.
– Điện giải đồ, Calci, Calci ion hóa, Magie.
– Điện tâm đồ, FT3, FT4,TSH.
– Soi đáy mắt (nếu có thể).
– Siêu âm Doppler màu, Non- stress test đánh gía sức khỏe thai.
– Tỷ lệ SFLT1/ PLGF.
III. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
Nằm nghỉ
Tăng huyết áp mãn, ổn định: không cần hạn chế hoạt động, vì tăng nguy cơ tắc mạch.
Nếu TSG và thai suy dinh dưỡng trong tử cung, nằm nghỉ sẽ làm tăng tưới máu tử cung nhau và giảm thiếu oxy mô.
1. Tiền sản giật chưa dấu hiệu nặng: chủ yếu điều trị ngoại trú
Điều trị nội khoa:
– Cho thai phụ nghỉ ngơi. Dặn chế độ ăn nhiều đạm nhiều rau cải và trái cây tươi.
– Khám thai mỗi 3-4 ngày/ lần.
– Theo dõi tình trạng sức khoẻ của bà mẹ.
– Theo dõi tình trạng thai nhi: siêu âm thai mỗi 3 – 4 tuần, Non stress test(NST) 2 lần/ tuần.
– Dặn dò bệnh nhân về các triệu chứng của tiền sản giật nặng, hướng dẫn theo dõi cử động thai.
Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein/niệu ++:nhập viện.
– Lâm sàng:
+ Khám lâm sàng chi tiết và cẩn thận xem có các triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh hay không.
+ Cân thai phụ lúc nhập viện và mỗi ngày sau.
+ Đo huyết áp ở tư thế ngồi mỗi 4 giờ, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.
+ Thường xuyên đánh giá sức khoẻ thai: Siêu âm thai – NST.
– Xét nghiệm:
+ Xét nghiệm protein / niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.
+ Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng(chỉ làm xét nghiệm đông máu lại khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).
Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào:
– Độ nặng của tiền sản giật.
– Tuổi thai.
– Tình trạng cổ tử cung.
– TSG chưa dấu hiệu nặng kết thúc thai kỳ ở tuổi thai >= 37 tuần.
2. Tiền sản giật có dấu hiệu nặng:
Nguyên tắc xử trí:
– Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng Magnesium sulfate.
– Hạ áp khi huyết áp cao: Huyết áp tâm trương >= 100-110 mm Hg, hoặc HA thu>= 150-160 mmHg (ACOG 2012).
– Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ HA 24 giờ.
Tránh sử dụng lợi tiểu.
Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.
a) Magnesium sulfate
Dự phòng và chống co giật
Magnesium sulfate có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.
– Liều tấn công: 3 – 4,5g Magnesium sulfate 15%/ 50ml dung dịch tiêm tĩnh mạch từ 15 – 20 phút (tùy thuộc cân nặng của thai phụ, tiền căn sử dụng Magnesium sulfate).
– Duy trì 1-2g/ giờ truyền TM. Pha 6g Magnesium sulfate 15% vào chai Glucose 500ml truyền TM XXX giọt/ phút.
– Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.
– Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất pha tiêm, bơm tiêm điện 7ml/giờ.
– Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>l6 lần phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).
– Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8 – 8,4 mg/dL).
– Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh .
Ngộ độc Magnesium sulfate:
– Liên quan nồng độ Magnesium/ huyết thanh.
+ 9.6 – 12mg/dl (4,0 – 5,0 mmol/l): mất phản xạ gân xương.
+ 12- 18 mg/dl (5,0 – 7,5 mmol/l): liệt cơ hô hấp.
+ 24 – 30 mg/dl (10 – 12,5 mmol/l): ngưng tim
– Nguy cơ BHSS.
– Giảm dao động nội tại nhịp tim thai.
Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate
– Ngừng Magnesium sulfate.
– Thuốc đối kháng: Calcium gluconate, tiêm TM 1g.
– Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống bệnh nhân nếu có suy hô hấp, ngừng thở.
b)Thuốc hạ huyết áp
Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.
Chỉ định
– Khi HA tâm thu>= 150- 160 mm Hg hay
– HA tâm trương >= 100 mm Hg.
HA đạt sau điều trị
– HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ.
– HA tâm thu ở mức 130 – 150 mm Hg.
– HA tâm trương ở mức 80 – 100 mm Hg.
Chống chỉ định trong thai kỳ
– Lợi tiểu.
– Thuốc ức chế men chuyển.
Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ
– Methyldopa 250 mg (uống) 2 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày.
– Ức chế Calcium như Nifedipine, Nicardipine.
Nicardipin
– Ống 10mg/ 10 ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9%.
– Tấn công: 0,5-1mg (2,5 – 5ml) tiêm tĩnh mạch chậm.
– Duy trì bơm tiêm điện 1 – 3mg/ giờ (5- 15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg giờ tối đa 15mg/giờ.
Các thuốc hạ áp khác: Methyldopa 250mg, Nifedipin 20mg, Labetalol (Trandate)100mg/viên .
c) Lợi tiểu
– Chỉ dùng khi: Có triệu chứng dọa phù phổi cấp.
– Furosemide (Lasix, Vinzix) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.
– Không dùng dung dịch ưu trương.
– Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ.
d) Chấm dứt thai kỳ
Các chỉ định gồm:
– TSG chưa dấu hiệu nặngthai>= 37 tuần.
– TSG có dấu hiệu nặng:
+ Huyết áp tâm trương >=110mmHg.
+ Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/ 24 giờ hoặc < 30ml/giờ).
+ Creatinin huyết tăng.
+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải.
+ Suy giảm chức năng gan.
+ Giảm tiểu cầu.
+ Có hội chứng HELLP (tán huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)
+ Phù phổi cấp.
Hỗ trợ phổi thai nhi
– Tuổi thai từ 24-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi
– Betamethasone: 4mg x 3 ống TB, lặp lại lần 2 sau 24 giờ. Hoặc Dexamethason 6mg x 4 lần/12 giờ.
Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ
– Tuổi thai< 34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.
– Theo dõi sức khỏe thai bằng NST, siêu âm Doppler.
– Lưuý: Nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não,…
Chống chỉ định kéo dài thai kỳ
– Huyết động học thai phụ không ổn định.
– NST không đáp ứng, thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.
– Tăng HA không đáp ứng với điều trị.
– Có dấu hiệu nhức đầu, nhìn mờ, đau vùng gan, hội chứng HELLP.
– Sản giật.
– Phù phổi.
– Suy thận.
– Nhau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.
Phương pháp chấm dứt thai kỳ
– Khởi phát chuyển dạ.
– Nếu CTC thuận lợi có thể giục sinh bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.
– Nếu CTC không thuận lợi: mổ lấy thai.
3. Sản giật
Điều trị giống như TSG nặng
– Oxy, cây ngáng lưỡi, hút đàm nhớt đảm bảo thông hô hấp.
– Chống co giật.
– Hạ huyết áp.
– Chấm dứt thai kỳ.
– Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung – nhau.
Phương pháp chấm dứt thai kỳ
– Nếu bệnh nhân vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.
– Nếu bệnh nhân ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung thuận lợi và giúp sinh bằng forceps khi đủ điều kiện.
4. Hậu sản + Sản giật
– Điều trị nội khoa tích cực (theo phác đồ điều trị sản giật).
– Duy trì Magnesium sulfate 24 giờ sau khi co giật.
5. Điều tri tăng huyết áp mãn nặng thêm do thai
a) Nguyên tắc điều trị
Điều trị như là trường hợp tiền sản giật nặng.
b) Cách điều trị
Điều trị nội khoa
Thuốc hạ áp Methyldopa (an toàn cho thai phụ và thai nhi), chọn lựa kế là ức chế calcium (Nifedipin).
Vai trò lợi tiểu còn chưa rõ ràng.
Liều dùng
– Methyldopa 250 mg (uống) 2 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày.
–Nifedipin 30 -90 mg, 1 lần ngày tác dụng chậm, tăng cách 7 – 14 ngày, tốiđa120 mg/ngày.
Điều trị sản khoa
– Cần xác định tuổi thai.
– Làm các xét nghiệm đánh giá sự phát triển và sức khỏe của thai nhi 2 lần/ tuần.
– Chấm dứt thai kỳ sớm hơn nếu có dấu hiệu suy thai trường diễn.
Tiên lượng lâu dài
– Phụ nữ có tăng HA trong thai kỳ cần được theo dõi nhiều tháng sau sinh và tư vấn về các lần có thai sau và nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai.
– Tình trạng tăng HA tồn tại càng lâu sau khi sinh, nguy cơ chuyển thành tăng HA mạn tính càng cao.
– Những phụ nữ bị sản giật, nguy cơ phát triển thành tăng HA mãn tính cao gấp 3 lần ở phụ nữ đã sinh nhiều lần so với phụ nữ mới sinh lần đầu.
– Những phụ nữ đã bị TSG, nguy cơ tăng HA mãn tăng nếu lại bị TSG ở lần có thai sau.
– Có thể nói, theo dõi tình trạng HA ở thai kỳ sau là một biện pháp tầm soát nguy cơ tăng HA mãn tính ở những bệnh nhân bị TSG. Tuy nhiên, một điểm cần lưu ý bản thân TSG không gây tăng HA mãn tính.
Tư vấn về các lần mang thai tới
– Phụ nữ đã từng bị TSG có nguy cơ bị tái phát ở lần có thai tới.
– Tình trạng TSG biểu hiện và được chẩn đoán càng sớm, khả năng bị TSG ở các lần có thai tới càng cao.
– Phụ nữ sinh nhiều lần, bị TSG sẽ có nguy cơ TSG ở lần có thai sau nhiều hơn sản phụ mới bị TSG lần đầu.
VẾT MỔ CŨ LẤY THAI
Đối với thai phụ có vết mổ cũ lấy thai (VMC) phải dựa vào tiền căn mổ lấy thai (MLT) lần trước và thai kỳ hiện tại để chọn hướng chấm dứt thai kỳ thích hợp là MLT lại hay sanh ngã âm đạo.
Mổ lấy thai lại nếu:
– Lý do mổ còn tồn tại: khung chậu hẹp, khung chậu giới hạn, tử cung dị dạng…
– Phương pháp mổ dọc thân.
– Vết mổ cũ bóc nhân xơ ( sẹo cũ trên thân tử cung).
– Vết mổ cũ >= 2 lần.
– Vết mổ cũ mới: thời gian mổ <= 24 tháng.
– Nhiễm trùng hậu phẫu lần mổ trước: có nhiễm trùng tử cung, viêm nội mạc tử cung.
– VMC + 1 bất thường của thai lần này (như: ngôi mông, thai quá ngày, nhau tiền đạo, tim thai suy, ối vỡ non, con to…).
– Đau vết mổ lấy thai cũ.
Xử trí:
– Nhập viện 2 tuần trước ngày dự sanh.
– Làm xét nghiệm tiền phẫu.
– Xác định lại tuổi thai và đánh giá sức khỏe thai (Non stress test, siêu âm Doppler).
– Hội chẩn khoa cho hướng xử trí thích hợp.
-Đối với các trường hợp có chỉ định mổ lại🡪 thì mổ chủ động (tuổi thai >= 39 tuần hoặc khi xác định thai đủ trưởng thành qua chọc ối).
– Đối với các loại sẹo mổ bóc u xơ, mổ trên thân tử cung, sẹo vỡ tử cung cũ, sẹo ghép tử cung đôi: mổ lấy thai chủ động ở tuần thai thứ 38.
-Làm vệ sinh cho thai phụ và giải thích tình trạng thai kỳ lần này.
-Đăng ký ngày mổ, tiên lượng cuộc mổ.
-Đề phòng bế sản dịch.
-Đối với các trường hợp có chỉ định sanh ngã âm đạo🡪 thì làm nghiệm pháp sanh ngã âm đạo sau khi khởi phát chuyển dạ bằng sonde Foley hoặc chờ chuyển dạ tự nhiên. Nếu khởi phát chuyển dạ bằng sonde Foley sau 24 giờkhông vào chuyển dạ tiến hành hội chẩn mổ lấy thai.
Theo dõi cuộc chuyển dạ cần chú ý các vấn đề sau:
-Đau vết mổ lấy thai cũ.
-Huyết âm đạo.
-Khi cổ tử cung mở 2cm, có cơn gò tử cung tốt🡪 chuyển khoa sanh (phải bàn giao bác sĩ khoa sanh nhận bệnh).
NHAU TIỀN ĐẠO
I. ĐỊNH NGHĨA
Nhau tiền đạo là bánh nhau không bám ở đáy TC mà một phần hay toàn bộ bánh nhau bám ở vùng đoạn dưới TC & CTC, làm cản trở đường đi của thai nhi khi chuyển dạ.
Có 4 loại nhau tiền đạo:
-Nhau bám thấp: bờ bánh nhau bám ở đoạn dưới TC, chưa đến lỗ trong cổ tử cung.
– Nhau bám mép: bờ bánh nhau bám đến bờ lỗ trong cổ tử cung.
– Nhau tiền đạo bán trung tâm: bánh nhau che kín một phần lỗ trong cổ tử cung.
– Nhau tiền đạo trung tâm: bánh nhau che kín hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
a) Cơ năng
Có khi không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện được nhau tiền đạo qua siêu âm.
Ra huyết âm đạo đột ngột, lượng thay đổi, không kèm đau bụng khi thai gần cuối 3 tháng giữa hoặc đầu 3 tháng cuối.
TC mềm, không căng đau.
b) Thực thể
Ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông), ngôi đầu cao.
Tim thai: không thay đổi, xuất hiện bất thường khi có biến chứng như choáng mất máu, bóc tách bánh nhau, hay biến chứng dây rốn.
Đặt mỏ vịt: máu đỏ tươi từ lỗ trong cổ tử cung chảy ra.
Khám âm đạo: thực hiện tại phòng mổ khi có ra huyết âm đạo lượng nhiều hoặckhi cần chấm dứt thai kỳ.
c) Toàn thân
Dấu hiệu sinh tồn tương xứng với lượng máu mất ra ngoài.
2. Cận lâm sàng
Siêu âm: xác định vị trí nhau bám.
Cộng hưởng từ: không thể thay thế siêu âm trong chân đoán nhau tiền đạo. Có giá trị trong chẩn đoán nhau cài răng lược/nhau tiền đạo, đặc biệt nhau bám mặt trước tử cung.
Soi bàng quang: khi nghi ngờ nhau cài răng lược xâm lấn bàng quang qua chẩn đoán hình ảnh, kèm tiểu máu.
III. XỬ TRÍ
1. Nhau tiền đạo không triệu chứng
Theo dõi điều trị ngoại trú: ngoài khám lâm sàng cần siêu âm xác định vị trí nhau bám.
Giảm nguy cơ chảy máu:
-Kiêng giao hợp, không làm nặng, không tập thể dục sau 20 tuần.
-Không khám âm đạo.
– Nếu có cơn gò tử cung hoặc ra huyết âm đạo cần nhập viện ngay.
Giảm nguy cơ cho bé:
– Dùng thuốc hỗ trợ phổi cho thai từ 24-34 tuần (Bethamethason hoặc Dexamethason).
–Nếu thai đã được 36 tuần trở lên và nhau tiền đạo trung tâm thì phẫu thuật chủ động.
2. Nhau tiền đạo đang ra huyết: là cấp cứu sản khoa, cần điều trị tại viện.
a) Nhau tiền đạo ra huyết âm đạo ít – thai chưa trưởng thành
– Xác định độ trưởng thành của phổi
– Cố gắng dưỡng thai đến 32 – 34 tuần. Sau tuần 34, cân nhắc giữa lợi ích cho thai – mẹ với nguy cơ mất máu ồ ạt.
– Hỗ trợ phổi: khi thai 24 – 34 tuần (Bethamethason hoặc Dexamethason).
– Truyền máu: khi Hb <10g/dL.
– Có thể xuất viện khi không còn ra huyết trong vòng 48 giờ và không kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ khác.
– Chọn lựa cách chấm dứt thai kỳ
Sinh ngả âm đạo: nếu là nhau bám thấp vàngồi đầu.
Thai dễ bị thiếu oxy do bánh nhau có thể bong non hay do biến chứng của dây rốn như sa dây rốn hay chèn ép dây rốn. Do đó, nếu monitor tim thai bất thường thì mổ lấy thai ngay, ngoại trừ đang rặn sinh.
Mổ lấy thai là cách chọn lựa cho những thể NTĐ khác.
-May cầm máu vị trí nhau bám. Dùng thuốc co hồi TC: Oxytocin, Carbetocin, Methylergometril, Prostaglandin,…
– Thắt động mạch TC: khi cần.
-Có thể cắt TC toàn phần, đặc biệt khi có nhau cài răng lược.
b) Nhau tiền đạo ra huyết âm đạo nhiều
Là cấp cứu sản khoa. Cần mổ lấy thai cấp cứu.
Lập 1 hay 2 đường truyền tĩnh mạch. Truyền dung dịch Lactate Ringer hay Normal Saline, dung dịch cao phân tử nhằm ổn định huyết động học và duy trì có nước tiểu, ít nhất 30ml/giờ.
Xét nghiệm nhóm máu. Chuẩn bị máu truyền, có thể 2 – 4 đơn vị máu. Truyền khi lượng máu mất vượt quá 30% thể tích máu (xuất huyết độ III) hoặc khi Hb< 10 g/dL.
Theo dõi huyết áp của mẹ bằng monitor. Đánh giá lượng nước tiểu mỗi giờ bằng sonde tiểu lưu. Ước lượng máu mất qua ngả âm đạo bằng cân hay bằng lượng băng vệ sinh.
IV. Tiên lượng – biến chứng
NTĐ thường được chẩn đoán trước khi xuất huyết xảy ra. Theo dõi sát sản phụ và thai nhi có thể ngăn ngừa những biến chứng quan trọng.
Biến chứng
a) Cho mẹ
Mất máu nhiều, choáng, tử vong.
Cắt TC, tổn thương hệ niệu.
Tăng nguy cơ nhiễm trùng: rối loạn đông máu, phải truyền máu.
b) Cho con
Tình trạng non tháng gây tử vong chu sinh. Trẻ sơ sinh bị thiếu máu.
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
- ĐỊNH NGHĨA
Thai gọi là chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) khi cân nặng dưới bách phân vị (BPV) thứ 10 theo tuổi thai trên siêu âm (ACOG).
- NGUYÊN NHÂN
– Từ mẹ:
+ Bệnh lý nội khoa: thận, tim mạch, nội tiết, huyết học,…
+ Hội chứng kháng phospholipid.
+ Hút thuốc lá, nghiện rượu, suy dinh dưỡng,…
– Từ phần phụ của thai: bệnh lý bánh nhau, dây rốn.
– Từ thai: đa thai, nhiễm trùng bào thai, các rối loạn di truyền,…
Tuy nhiên nguyên nhân IUGR đôi khi khó xác định và có thể do một hay nhiều nguyên nhân.
- CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI
1. Xác định chính xác tuổi thai: kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu.
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán IUGR: chu vi vòng bụng (AC) và/ hoặc ước lượng cân nặng thai nhi (EFW) nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai.
3. Siêu âm Doppler: đánh giá chức năng bánh nhau (Doppler động mạch rốn và động mạch tử cung) và đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi (Doppler động mạch não giữa và ống tĩnh mạch).
Phân loại theo ACOG 2014:
– Độ 0: EFW và/ hoặc AC < BPV 10, Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa bình thường.
– Độ I: EFW và/ hoặc AC < BPV 10, Doppler ĐM rốn hoặc ĐM não giữa bất thường.
– Độ II: EFW và/ hoặc AC < BPV 10 và mất sóng tâm trương hoặc đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn.
– Độ III: EFW và/ hoặc AC < BPV 10 và bất thường ống tĩnh mạch.
Phân loại IUGR theo tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán:
– Rất sớm: tuổi thai <= 29 tuần
– Sớm: 29 tuần < tuổi thai <= 34 tuần
– Muộn: tuổi thai> 34 tuần
- XỬ TRÍ
1. Mục tiêu: chấm dứt thai kỳ đúng thời điểm.
2. Thời điểm chấm dứt: khi nguy cơ thai chết trong tử cung lớn hơn nguy cơ chết sau sanh.
3. Nguyên tắc xử trí: tùy thuộc vào tuổi thai ở thời điểm chẩn đoán và mức độ thai chậm tăng trưởng.
–Thai <= 29 tuần: tham vấn tiền sản, tùy từng trường hợp xử trí.
– Thai 29 tuần đến <= 34 tuần:
+ Độ 0: không xử trí gì, siêu âm Doppler mỗi 2 tuần.
+ Độ I:
• Điều trị ngoại trú: Corticosteroids kích thích trưởng thành phổi, siêu âm Doppler màu + Non-stresstest 2 lần/ tuần: nếuNon-stress test có đáp ứng và AFI > 5: chấm dứt thai kì ở tuổi thai 37 tuần.
• Điều trị nội trú nếu kèm theo tiền sản giật.
+ Độ II: điều trị nội trú.
• Corticosteroids kích thích trưởng thành phổi.
• Non-stress test 2 lần/ ngày + siêu âm Doppler màu 1 lần/ tuần.
Nếu Non-stress test có đáp ứng và siêu âm không thai đổi: theo dõi thai đến 34 tuần; nếu Non-stress test không đáp ứng: chỉ định mổ lấy thai.
+ Độ III: xử trí giống độ II và chấm dứt thai kì lúc thai 32 tuần.
– Thai > 34 tuần: xử trí như tuổi thai 29 đến 34 tuần, Corticosteroids kích thích trưởng thành phổi trong những trường hợp mổ lấy thai chủ động.
SINH NON
I.ĐỊNH NGHĨAVÀ PHÂN LOẠI
Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 đến trước khi hết 37 tuần.
Là nguyên nhân chính gây bệnh suất và tử suất sơ sinh.
Phân loại:
– Sinh non muộn: 34 – 36 tuần 6 ngày.
– Sinh rất non: 28 – 33 tuần 6 ngày.
– Sinh cực non: < 28 tuần.
II. YẾU TỐ NGUY CƠ
- Tiền căn sanh non
- Tuổi mẹ<17 hoặc >35
- Tình trạng kinh tế xã hội thấp
- Suy dinh dưỡng
- Hút thuốc, uống rượu
- Đa thai, chuyển nhiều phôi trong thụ tinh ống nghiệm
- Tử cung dị dạng
- Viêm cổ tử cung
- Hở eo tử cung, chiều dài kênh cổ tử cung…
III.TIÊU CHUẨN CHẨN DOAN
Tuổi thai từ hết tuần 22 đến trước 37 tuần với 1 trong những yếu tố:
– 4 cơn gò TC trong 20 phút hay 8 cơn gò TC trong 60 phút.
– Cổ tử cung mở > 2cm hoặc xóa > 80%.
– Có sự tiến triển CTC được ghi nhận bởi cùng một người khám qua nhiều lần.
– Vỡ ối
Cận lâm sàng
– CTG theo dõi cơn go, tim thai.
– Siêu âm: thai – nhau – ối, đo chiều dài kênh CTC ngã âm đạo < 25mm.
– Fetal fibronectin (fFN) (+) trong dịch tiết âm đạo khi > 50ng/ ml: fFN: Protein ngoại bào giúp gắn kết màng thai với màng rụng, dương tính khi có cơn gò tử cung hoặc viêm nhiễm. Điều kiện thử fFN (ACOG 2001): màng ối còn nguyên, cổ tử cung < 3cm, không thực hiện ở tuổi thai < 24 tuần hay > 34 tuần 6 ngày.
III. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung
– Nằm nghỉ tuyệt đối.
– Tư vấn: Không kích thích đầu vú, ăn uống đủ chất, nhiều trái cây, rau xanh, ngũ cốc để tránh táo bón.
– Dùng thuốc cắt cơn co tử cung, cố gắng làm chậm cuộc sinh ít nhất trong 24 giờ.
(Dùng Nifedipin hoặc Atosiban để làm chậm cuộc sinh).
– Dùng Betamethason hoặc Dexamethason để hỗ trợ phổi thai nhi.
– Phối hợp với Bác sĩ sơ sinh chuẩn bị phương tiện hồi sức, chăm sóc sơ sinh thiếu tháng.
Lưu ý: Không điều trị dọa sinh non cho thai từ 36 tuần trở lên. Không sử dụng kháng sinh thường quy trong chuyển dạ sanh non nếu chưa rỉ ối hoặc không có dấu hiệu nhiễm trùng.
2. Thuốc cắt cơn co
Chống chỉ định
Tuyệt đối:Kéo dài thai kỳ sẽ có hại.
– Biểu hiện nhiễm trùng tử cung trên lâm sàng.
– Thai dị tật bẩm sinh nặng.
– Tiên sản giật nặng.
– Tình trạng mẹ – thai nhi cần sinh ngay.
– Suy thai.
Tương đối: cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.
– Chảy máu trước sinh nặng (cân nhắc trong nhau tiền đạo).
– Vỡ ối (không sử dụng khi thai> 36 tuần).
– Tim thai biểu hiện không tốt trên monitor.
– Suy thai trường diễn.
– Tiểu đường týp 1 ổn định: có thể dùng Atosiban.
– Đa thai (tăng thể tích huyết tương, cường aldosteron), nguy cơ tim mạch, OAP.
a) Nifedipin
– Nên dùng trong trường hợp tiểu đường, chảy máu trong nhau tiền đạo, đa thai:
– Chống chỉ định: Mẹ bệnh tim, huyết áp thấp, rối loạn chức năng gan, đang dùng Salbumol truyền tĩnh mạch hoặc Magnesium Sulfate, đang dùng thuốc hạ áp khác hoặc Nitrate, dị ứng với Nifedipin.
– Liều tấn công: Nifedipin 20 mg uống mỗi 4-8 giờ cho đến khi hết cơn go hoặc khi đủ 48 giờ.
– Phải theo dõi huyết áp sau khi dùng Nifedipin mỗi 15 phút. Không sử dụng khi HA < 90/60 mmHg.
b) Atosiban
– Chống chỉ định: Mẹ suy gan.
– Liều tấn công: 6,75mg Tractocile (ống màu xanh)pha lml Lactate Ringer – tiêm TM chậm > 1 phút.
– Liều duy trì: lọ 37,5mg Tractocile (5ml) + 45ml Lactate Ringer. Bơm tiêm điện, tốc độ 24ml/giờ (#300mcg/phút) đến khi hết cơn gò 1 giờ (trung bình khoảng 3 giờ).Sau đó duy trì tiếp 8ml/giờ (# 100mcg/phút).
– Tổng thời gian dùng thuốc trong 1 đợt là 18 – 24 giờ.
– Chi phí cao. Tư vấn cho thai phụ và gia đình trước dùng.
c) Magnesi sulfat
– Magnesi sulfat: giúp bảo vệ thần kinh thai nhi , giảm tần suất và tử vong do bại não.
– Chỉ định: sử dụng Magnesi sulfat cho thai phụ có nguy cơ sanh non trước 32 tuần thai; áp dụng cho cả đơn thai và đa thai; chỉ nên cho nếu tiên lượng cuộc sanh trong vòng 24 giờ.
– Liều dùng:
Tiêm tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sanh hoặc khi đủ 24 giờ.
d) Dùng corticosteroids
– Chỉ định cho tuổi thai từ 24 đến hết 34 tuần. Nếu chưa sanh sau 7 ngày có thể nhắc lại 1 đợt nều còn nguy cơ sanh non trong 7 ngày tới.
– Hoặc Betamethasone 12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ.
– Hoặc Dexamethasone 6 mg/1ần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ.
e) Các thuốc giảm gò khác
– Progesteron dạng mịn (Utrogestan) 100mg- 200mg: 400mg (uống hoặc đặt âm đạo)/ ngày chia 2 lần.
– Dydrogesterone 10 mg x2 lần/ ngày (uống).
IV. Dự phòng chuyển dạ sinh non
Cần loại bỏ các yếu tố nguy cơ: ngưng hút thuốc, điều trị viêm nha chu, viêm tiết niệu, điều trị viêm âm đạo.
Dự phòng sinh non: khâu eo cổ tử cung, progesterone đặt âm đạo.
HỞ EO TỬ CUNG
I.ĐỊNH NGHĨA
Là tình trạng CTC suy yếu không thể giữ được thai trong buồng TC.
II. CHẨN ĐOÁN
– Dựa vào tiền sử sản khoa đơn thuần hoặc kết hợp siêu âm đường âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung. Một trong những tiêu chuẩn sau:
+ Tiền sử sản khoa đơn thuần: sẩy thai to hoặc sinh non (trước 28 tuần) > 2 lần liên tiếp với đặc điểm chuyển dạ nhanh không đau.
+ Có tiền sử sẩy thai hoặc sinh non (từ 14 – 36 tuần) với đặc điểm chuyển dạ nhanh không đau, kèm yếu tố nguy cơ hở eo tử cung: nong nạo, khoét chóp, cắt đoạn cổ tử cung, rách cổ tử cung, bệnh lý collagen, bất thường ở tử cung/ cổ tử cung.
+ Đo chiều dài cổ tử cung qua siêu âm đường âm đạo <25mm và/hoặc có sự thay đổi cổ tử cung qua thăm khám ở tuổi thai trước 24 tuần kèm yếu tố nguy cơ hở eo tử cung.
– Một số hình ảnh/ Siêu âm CTC đường âm đạo.
+ Lỗ trong CTC hình phễu (khảo sát ở 2 trạng thái có và không có áp lực lên buồng tử cung).
+ Sự tương quan giữa chiều dài CTC và hình dạng lỗ trong CTC: với các dạng T, Y, V, U.
+ Chiều dài CTC < 25mm.
+ Đầu ối thành lập.
+ Hiện diện phần thai ở CTC hoặc âm đạo.
III.ĐIỀU TRỊ
Khâu vòng CTC là phương pháp điều trị chính trong hở eo TC.
1. Chỉ định khâu vòng CTC
Chẩn đoán hở eo tử cung.
Có tiền sử khâu CTC.
2. Chống chỉ định khâu vòng CTC
Tử cung có cơn co.
Chảy máu từ tử cung.
Viêm màng ối.
Ối vỡ non.
Bất thường thai nhi.
Viêm sinh dục cấp.
3. Kỹ thuật khâu vòng CTC dự phòng
a) Thời điểm
Thực hiện ở tuổi thai 14 – 18 tuần (13 đến <20 tuần).
b) Đánh giá trước thủ thuật
– Siêu âm đánh giá tình trạng CTC.
– Đánh giá tình trạng viêm nhiễm âm đạo.Phải điều trị nếu có viêm nhiễm.
c) Phương pháp khâu CTC
Có 5 kỹ thuật khác nhau:
–Mc Donald.
–Shirodkar.
–Wurm.
–Khâu ngả bụng.
–Lash.
Phương pháp thường dùng nhất là Mc Donald:
–Dùng một loại chỉ không tan, bản rộng 5mm (Mercilene).
–Mũi khâu nằm sâu trong mô cơ ở vị trí ngang mức lổ trong CTC, tránh xuyên qua đầu ối và bàng quang.
–CTC được đóng lại bởi 4 mũi kim làm thành một vòng chỉ thắt quanh CTC.
–Khi cột chỉ khâu nên để ngón tay vào kênh CTC để tránh siết chỉ quá mức.
d)Chăm sóc sau thủ thuật
BN sau khâu vòng CTC phải được theo dõi cẩn thận: cơn gò, tình trạng đau bụng, ra huyết, ra nước âm đạo.
Nghỉ ngơi tại giường 12- 24 giờ.
Xuất viện nếu BN không có cơn co TC trong thời gian 24 giờ sau thủ thuật, không ra huyết âm đạo, không có vỡ ối trong quá trình theo dõi.
Chế độ ăn uống hợp lý.
Tránh giao hợp, đứng lâu, mang vật nặng.
Siêu âm đo chiều dài CTC định kỳ khi khám.
Dùng Progesterone (Utrogestan, Duphaston,…) liên tục đến 36 tuần thai kỳ.
Cắt chỉ khâu khi thai ≥ 38 tuần hoặc khi có chuyển dạ.
Không bắt buộc sử dụng thuốc giảm co (nếu tử cung không go), nếu có cơn gò thì giảm go bằng Nifedipin hoặc Progesterone.
Dùng kháng sinh dự phòng.
IV. Tai biến của khâu vòng cổ tử cung
Ối vỡ non.
Viêm màng ối.
Chuyển dạ sinh non.
Rách CTC.
Tổn thương bàng quang.
Xuất huyết.
Sinh khó do CTC.
Vỡ tử cung.
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ
I.ĐỊNH NGHĨA
Đái tháo đường thai kỳ là có rối loạn dung nạp đường mới xuất hiện hoặc được ghi nhận lần đầu trong khi mang thai.
II. Sàng lọc
Yếu tố nguy cơ:
– Gia đình có người đái tháo đường.
–Đái tháo đường ở thai kỳ trước.
– Tiền căn sinh con to (> 4.000 g).
– Tiền căn thai lưu (đặc biệt ở 3 tháng cuối). Sinh con dị tật.
– Có ≥ 3 1ần sẩy thai liên tiếp.
Đối tượng- thời điểm thực hiện
– Ngay lần khám thai đầu tiên cần xếp loại nguy cơ.
–Thai phụ không có yếu tố nguy cơ; nếu có bất thường đường huyết lúc đói (≥92 mg/dl) phải tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) lúc thai 24-28 tuần.
– Thai phụ có yếu tố nguy cơ nên được tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucosc đường uống (OGTT) trong 3 tháng đầu thai kỳ; ngay lần khám đầu. Có thể lặp lại ở 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.
Xét nghiệm sàng lọc:Test dung nạp glucose đường uống (OGTT)
– Thực hiện 8 giờ sau ăn và chế độ ăn carbohydrate bình thường trong ba ngày trước đó.
+ Đo glucose máu lúc đói.
+ Pha 75g glucose trong 200ml nước, uống trong 3-5 phút (không hút thuốc, ăn, hay uống nước ngọt trong khi làm xét nghiệm).
+ Đo glucose máu sau 1 và 2 giờ.
– Kết quả bình thường: Glucose máu:
+ Lúc đói: ≤ 92 mg /dl (5.l mmol/l).
+ Sau 1 giờ: ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l).
+ Sau 2 giờ: ≤ 153 mg/dl (8.5 mmol/l).
* ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán nếu có hai kết quả bằng hay hơn giới hạn trên.
* Kết luận là rối loạn dung nạp đường trong thai kỳ nếu có một kết quả bằng hay hơn giới hạn trên.
III.CHẨN ĐOÁN: (chủ yếu dựa vào cận lâm sàng)
Lâm sàng
1. Béo phì (BMI > 27 kg/ m2).
2. Ăn nhiều, uống nhiều, lên cân nhiều ( > 20 kg).
3. Thai to, đa ối, dư ối, thai lưu.
Cận lâm sàng
1. Đường huyết lúc đói > 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc
2. Đường huyết bất kỳ > 200 mg/dl (11.1 mmol/ L); hoặc
3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): (+).
IV.ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc: tùy thuộc vào độ trưởng thành của thai.
Mục tiêu điều trị
Giữ mức đường huyết:
– Lúc đói: 90 – 95 mgl/dl (5 – 5,5 mmol/l).
–1 giờ sau ăn: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/1).
1. Thai chưa đủ trưởng thành
a.Điều trị đái tháo đường
Chế độ ăn tiết chế- tăng cân
| BMI (kg/m2) | Kcal/kg ngày | Tăng cân thai kỳ (kgs) |
|---|---|---|
| Nhẹ cân < 19.8 | 36-40 | 14-20 |
| Bìnhthường19,8-26 | 30 | 12.5-17.5 |
| Dư cân 26.1 – 29 | 24 | 7.5-12.5 |
| Béo phì > 29 | 12-18 | 7.5-12.5 |
– Trong đó:
+ Carbohydrate: cung cấp # 35-45% calories.
+ Protein: cung cấp # 20-25% calorise.
+ Mỡ: cung cấp # 40% calories.
Dùng Insulin
– Chỉ định:
+ ĐTĐ trước khi có thai.
+ Đường huyết bất kỳ: ≥ 200 mg/dl.
+ Lúc đói khi làm OGTT: ≥ 126 mg> dl.
+ Bất kỳ trị số nào của OGTT: ≥ 200 mg/dl.
+ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trước 24 tuần.
– Loại Insulin:
+ Tác dụng nhanh: Regular.
+ Tác dụng trung bình: NPH.
– Liều Insulin:
– Liều khởi đầu: Tùy thuộc tuổi thai.
+ < 18 tuần: 0,7 UI/kg/ ngày.
+ 18 – 26 tuần: 0,8 UI/kg/ ngày.
+ 26 -36 tuần: 0,9 UI/kg/ ngày.
+ > 36 tuần: 1 UI/kg/ngày.
Trường hợp nặng có thể tăng 1,5-2 UI/kg/ngày.
– Liều duy trì: phụ thuộc vào đáp ứng của từng người.
– Kiểm tra thường xuyên đường huyết lúc đói và 2 giờ sau ăn.
– Chia liều
+ Sáng 2/3 tổng liều trong ngày, trong đó 2/3 NPH, 1/3 Regular.
+ Chiều 1/3 tổng liều trong ngày, trong đó ½ NPH, ½ Regular.
Đánh giá sức khỏe thai
– Siêu âm
Mỗi 2 tuần từ 24 tuần (phát hiện thai dị tật bẩm sinh, thai to, thai chậm tăng trưởng).
– NST:
+ Mỗi tuần từ 32-38 tuần.
+ 2-3 lần/ tuần từ 38-40 tuần.
– Siêu âm Doppler:
+ Mỗi 2 tuần từ 32-36 tuần.
+ Mỗi tuần từ sau 36 tuần.
Chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ:
– ĐTĐthai kỳ không dùng insulin: NST mỗi tuần từ tuần 32 thai kỳ, CDTK từ 39 – 40 tuần.
– ĐTĐ trước khi có thai: không biến chứng, hoặc ĐTĐ thai kỳ có dùng insulin: NST mỗi tuần từ 32 tuần, NST/3 ngày từ tuần thứ 34, CDTK lúc 38 tuần (có hỗ trợ phổi).
– ĐTĐ trước khi có thai – có biến chứng: NST/ 3 ngày 28-30 tuần, CDTK lúc 36 tuần (có hỗ trợ phổi).
Hỗ trợ phổi:
Hỗ trợ phổi bằng glucocorticoides với kiểm soát đường huyết chặt chẽ và tăng liều insulin.
2. Thai đủ trưởng thành
– Chọn cách CDTK: MLT khi trọng lương thai ≥4.000g hoặc có chỉ đinh sản khoa khác. MLT vào buổi sáng sau cử insulin sáng.
– ĐTĐ đơn thuần không là chi định MLT.
3. Trong chuyển dạ
– Đo đường huyết mỗi 1,5 – 2 giờ.
– Duy trì đường huyết từ 70 – 110 mg/dl
– Dùng INSULIN tác dụng nhanh để điều chỉnhđường huyết:
+ < 70mg/dl: Truyền TM 60-100ml Glucose 5%.
+ > 90mg/dl: 2 UI Insulin TDD.
+ 110-130mg/dl: 4UI lnsulin TDD.
+ 130-150mg/dl: 6UI Insulin TDD.
+ > 150 mg/dl: Insulin truyền TM.
4. Hậu sản
– Ngày thứ 2 hậu sản, đo đường huyết trước ăn và 2 giờ sau ăn.
– Cần điều trị ĐTĐ nếu:
+ ĐH trước ăn > 110 mg/dl (6,l mmol/L).
+ ĐH 2 giờ sau ăn > 200 mg/dl (11,1 mmol/L).
– Thực hiện OGTT ở tuần 6- 12 sau sinh (tại chuyên khoa nội tiết).
– Nuôi con bằng sữa mẹ.
– Ngừa thai tích cực: BCS, DCTC, viên thuốc kết hợp hàm lượng thấp.
NON STRESS TEST
- MỤC ĐÍCH
Đánh giá sức khỏe thai nhi.
- ĐIỀU KIỆN KỸ THUẬT
Giải thích, hướng dẫn cho thai phụ mục đích làm thủ thuật, cách bấm nút khi có cử động thai.
Thời gian thực hiện từ 20-45 phút (trung bình 30 phút).
Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái, sau khi đã ăn no.
Đặt monitor ghi tim thai, cơn go và cử động thai.
- ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
1. Non stress test có đáp ứng (thai không suy) nếu:
– Có > 3 cử động thai trong 20 phút.
– Nhịp tim thai cơ bản từ 110-160 lần / phút.
– Dao động nội tại 10 chu kỳ / phút.
– Biên độ dao động 5-25 nhịp.
– Mỗi khi có cử động thai, nhịp tim thai tăng > 15 nhịp và kéo dài > 15 giây.
=> Lặp lại sau 3 ngày.
2. Non stress test không đáp ứng nếu:
– Không xuất hiện nhịp tăng khi có cử động thai
+ Xuất hiện nhịp phẳng (biên độ dao động dưới 5 nhịp/ phút)
+ Xuất hiện nhịp giảm
– Chiếm trên 50% thời gian theo dõi
– Nếu có <= 2 cử động thai trong 45 phút, nên lắc nhẹ bụng và làm thêm Non stress test trong thời gian > 20 phút (loại trừ thai đang ngủ).
=> NST không đáp ứng thì thực hiện Stress test hoặc cân nhắc mổ lấy thai.
STRESS TEST
- MỤC ĐÍCH
Đánh giá khả năng chịu đựng của thai đối với chuyển dạ sanh ngả âm đạo (khảo sát sự thay đổi nhịp tim thai khi có cơn gò tử cung).
- CHỈ ĐỊNH
Nghi ngờ suy thai trường diễn trong tử cung.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dọa sanh non
Nhau tiền đạo
Vết mổ cũ
Đa thai, đa ối
Ối vỡ sớm
- ĐIỀU KIỆN KỸ THUẬT
Giải thích mục đích thủ thuật cho thai phụ hiểu
Thời gian thực hiện từ 30-60 phút (trung bình là 45 phút)
Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái
Đặt monitor theo dõi tim thai, cơn gò tử cung; cho máy chạy không 10 – 15 phút
ạo cơn gò chuyển dạ bằng Oxytocin ngoại sinh hay Oxytocin nội sinh bằng cách se đầu vú sao cho có đủ 3 – 5 cơn gò trong 10 phút
Tiếp tục ghi tim thai, cơn gò bằng Monitor
* Cách sử dụng Oxytocin:
– Truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện 4mUI/phút.
– Hoặc pha 1 ống Oxytocin 5 UI vào chai Glucose 5% truyền tĩnh mạch VIII giọt/ phút.
– Sau 20- 30 phút nếu chưa đạt 3 cơn go trong 10 phút thì tăng liều Oxytocin lên 4 mUI/phút (VIII giọt/ phút), tối đa 20 mUI/ phút (XL giọt/ phút).
V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
– Kể từ thời điểm có đủ 3 cơn gò trong 10 phút thì bắt đầu đánh giá sự thay đổi của nhịp tim thai.
– Stress test (+): thai suy (tỷ lệ (+) giả khoảng 30%) 🡪 mổ lấy thai khi có các thay đổi tim thai sau các cơn gò như sau:
+ Nhịp giảm muộn (DIP II).
+ Nhịp giảm bất định.
+ Nhịp phẳng.
+ Nhịp nhanh trầm trọng >= 180 lần / 1 phút.
+ Nhịp chậm trầm trọng <= 100 lần / 1 phút
– Stress test (-): khi không có những thay đổi tim thai như trên: theo dõi sanh ngả âm đạo.
THỦ THUẬT SOI ỐI
I. CHỈ ĐỊNH
Khảo sát sức khỏe và độ trưởng thành của thai nhi.
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Nhau tiền đạo.
Dọa sanh non.
Viêm nhiễm cấp tính âm đạo, cổ tử cung.
III. ĐIỀU KIỆN
Cổ tử cung mở > 1 cm.
Có dụng cụ soi ối (ống thủy tinh hoặc ống kim loại).
Có nguồn sáng tốt.
IV. KỸ THUẬT
Đặt val âm đạo hoặc mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung.
Sát trùng âm đạo, cổ tử cung.
Đưa ống soi ối qua kênh cổ tử cung tiếp xúc với màng ối.
Quan sát dưới nguồn sáng tốt (nguồn sáng tự nhiên là tốt nhất).
V. KẾT QUẢ
Nước ối trắng đục, nhiều chất gây: thai đủ tháng, không suy.
Nước ối trắng trong, ít hoặc không có chất gây: thai non tháng.
Nước ối xanh: suy thai cấp.
Nước ối vàng: suy thai trường diễn.
Nước ối đỏ nâu: thai chết lưu.
VI. TAI BIẾN
Vỡ ối
Nhiễm trùng ối
Xuất huyết âm đạo do nhau bám thấp, nhau bong non hoặc chạm thương cổ tử cung.
VII. THEO DÕI SAU SOI ỐI
Theo dõi nhiệt độ.
Nghe tim thai / 1 giờ.
Bắt cơn gò / 1 giờ.
Băng vệ sinh theo dõi: nước và ra huyết âm đạo.
THỦ THUẬT CHỌC ỐI
I. KỸ THUẬT
Sát trùng vùng bụng kỹ và trải săn vải vô trùng, người làm thủ thuật rửa tay phẫu thuật + mang găng vô trùng.
Xác định vùng chọc ối bằng siêu âm (tránh bánh nhau)
Dùng kim 18-20G (có nòng) chọc qua thành bụng và thành tử cung vào tới buồng ối. Rút nòng kim, gắn ống chích, rút nhẹ nước ối khoảng 5ml.
Tháo ống chích, rút kim.
Sát trùng tại chỗ chích, dán băng keo.
Kiểm tra lại tim thai bằng siêu âm.
II. THEO DÕI
Thai phụ nằm tại giường trong 24h.
Theo dõi tim thai và cơn gò / 30 phút.
Băng vệ sinh: theo dõi huyết và nước âm đạo.
III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NƯỚC ỐI
1. Đại thể
Trắng trong: thai non tháng.
Trắng đục, nhiều chất gây: thai đủ tháng và không suy.
Màu vàng: thai suy trường diễn.
Màu xanh: suy thai cấp.
Màu đỏ: thai chết lưu.
2. Sinh hóa ối
a) Shake test: để xác định độ trưởng thành của phổi thai nhi:
– Ống số 1: thai khoảng 32-33 tuần.
– Ống số 1+2: thai khoảng 33-35 tuần.
– Ống số 1+2+3: thai khoảng 36 tuần.
– Ống số 1+2+3+4: thai trên 36 tuần.
b)Định lượng Créatinine: để xác định độ trưởng thành của thận và khối lượng cơ:
– Créatinine < 2mg%: thai < 36 tuần.
– Créatinine = 2mg%: thai khoảng 36 tuần.
– Créatinine > 2mg%: thai lớn hơn 36 tuần.
c) Đếm tế bào cam: xác định độ trưởng thành của da: tế bào cam >30% (thai >36 tuần).
IV. TAI BIẾN
Nhau bong non.
Chọc vào dây rốn gây chảy máu hoặc tụ máu tại dây rốn 🡪thai có thể chết.
Nhiễm trùng ối.
V. THEO DÕI
Tổng trạng mẹ: Mạch, Huyết áp, Nhiệt độ.
Tim thai / 15-30 phút.
Huyết, nước âm đạo.
ĐẶT SONDE FOLEY KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
I. MỤC ĐÍCH
Gây chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ.
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Nhau tiền đạo.
Ối vỡ non.
Ngôi thai bất thường.
III. CƠ CHẾ
Tạo túi nước nong cổ tử cung.
IV. KỸ THUẬT
1. Chuẩn bị:
– Sonde Foley 18F ->30F vô khuẩn.
– Natriclorua 0, 9%, ống tiêm 50 cc đầu nhỏ.
– Nghe lại tim thai.
– Khám âm đạo: Xác định tình trạng ngôi thai, ối, cổ tử cung.
2. Tiến hành:
– Đặt mỏ vịt hoặc val âm đạo bộc lộ cổ tử cung.
– Sát trùng âm đạo, cổ tử cung.
– Dùng kẹp hình tim đưa dần sonde Foley qua kênh cổ tử cung, luồn cho đến khi bóng cao su qua lỗ ngoài cổ tử cung khoảng 2-3 cm.
– Dùng ống tiêm bơm khoảng 60ml dung dịch NaCl 0, 9 % qua sonde.
– Tháo mỏ vịt.
– Khám lại âm đạo.
3. Theo dõi:
– Tổng trạng mẹ: Mạch, Huyết áp, Nhiệt độ.
– Tim thai, cơn gò, huyết, nước âm đạo mỗi 15 phút trong 1 giờ đầu và / 30 phút trong 2 giờ tiếp theo.
– Theo dõi xóa, mở cổ tử cung.
– Rút sonde Foley khi có cơn gò tử cung hoặc cổ tử cung mở > 2cm.
– Nếu sau 12 giờ từ khi đặt sonde mà chưa có chuyển dạ: xả nước, rút sonde, cho thai phụ nghỉ ngơi và đặt lại sau 12-24 giờ.
-Số lần đặt tối đa: 3 lần (có thể kết hợp với tăng co bằng Oxytocin ngoại sinh).
4. Tai biến:
– Vỡ tử cung.
– Nhau bong non.
– Ối vỡ non.
– Nhiễm trùng ối.
BASEDOW VÀ THAI KỲ
I. CHẨN ĐOÁN
1.Lâm sàng:
-Nhịp tim tăng.
-Mạch nhanh (kể cả khi nghỉ).
-Tuyến giáp tăng thể tích, âm thổi.
-Mắt lồi.
-Không tăng cân (mặc dù ăn nhiều hơn trước khi có thai).
2. Cận lâm sàng:
-Thyroxine tăng.
-Lượng T3, T4 tự do tăng.
-TSH giảm.
-Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang.
– Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp tăng thể tích, tăng sinh mạch máu lan tỏa.
II. ĐIỀU TRỊ
-Nghỉ ngơi.
-An thần.
– Hội chẩn chuyên khoa nội tiết.
-Propranolon (nếu mạch nhanh).
-Thuốc kháng giáp tổng hợp: THIOURACIL (PTU). Liều đầu: 300-400 mg / ngày. Chỉnh liều từ từ cho đến khi lượng Thyroxine trong máu giảm dần tới giới hạn cao của một thai kỳ thường.
-Sau sanh: chú ý XN sàng lọc sơ sinh về nhược giáp bẩm sinh.
HEN PHẾ QUẢN VÀ THAI
I. CHẨN ĐOÁN
Khó thở thì thở ra.
Mệt mỏi, hoảng hốt, lo sợ.
Có thể tím tái.
Dấu hiệu khó thở (nhịp thở tăng, co kéo lồng ngực, phập phồng cánh mũi).
Mạch nhanh.
Nghe phổi có rales ngáy, rít (+++).
II. ĐIỀU TRỊ
Hội chẩn chuyên khoa nội hô hấp
Thông đường hô hấp (A): tư thế Fowler, hút đàm.
Cung cấp oxy (B): thở oxy từ 5-6 lít / phút.
Đảm bảo tuần hoàn (C): Lactate Ringer TTM XX giọt / phút.
Thuốc (D):
– Epinephrin 0.1 %: 0.3-0.5 ml (TDD).
– Hay Terbutalin:
+ Liều đầu: 4.5-6 mg / kg (TTM trong 30 phút).
+ Liều duy trì: pha ½ ống khoảng 240mg + 50ml Lactate Ringer truyền tĩnh mạch 40 giọt / phút.
– Hydrocortisone:
+ Liều đầu: 7mg/kg, 100mg/ống. Dùng 3-4 ống TMC.
+ Liều duy trì: 100mg/6 giờ.
– Kháng sinh: nếu có bội nhiễm phổi.
TIM VÀ THAI KỲ
Tỷ lệ bệnh tim kèm với thai khoảng 1-2%, trong đó hơn 90% là bệnh van tim hậu thấp, chủ yếu là van 2 lá, còn lại là các bệnh tim bẩm sinh.
I. CHẨN ĐOÁN
Mệt.
Khó thở, tím tái.
Có 1 trong các triệu chứng thực thể sau đây:
– Âm thổi tâm trương, tiền tâm thu, hoặc âm thổi liên tục.
– Triệu chứng tim rõ ràng.
– Âm thổi tâm thu mạnh, kèm rung miu.
– Loạn nhịp nặng.
Phân độ tim sản:
– Độ 1: Không gây giới hạn hoạt động bình thường, không có triệu chứng suy tim.
– Độ 2: không giới hạn nhẹ các hoạt động bình thường, nghỉ ngơi thì khỏe, làm việc nặng thì mệt, khó thở, hồi hộp, tức ngực.
– Độ 3: giới hạn nhiều đến hoạt động bình thường, làm việc nhẹ cũng thấy mệt.
– Độ 4: giới hạn hoàn toàn hoạt động của bệnh nhân, có triệu chứng suy tim, đau ngực ngay cả khi nằm nghỉ.
II. XỬ TRÍ
1.Trong thai kỳ
Khám, hội chẩn chuyên khoa nội tim mạch để điều trị và theo dõi.
Suy tim độ I, độ II:
– Không cần nhập viện, theo dõi ngoại trú.
– Dặn dò:
+ Ăn giảm muối, nhiều đạm.
+ Không ăn quá nhiều.
+ Cần nghỉ trưa và nghỉ ngơi nhiều hơn.
+ Có các triệu chứng nặng, trở lại ngay.
– Khám thai mỗi tuần hay 2 tuần tùy độ 1 hay 2.
– Kháng sinh Benzathine PNC ngừa tái nhiễm.
Suy tim độ III, độ IV: cần nhập viện.
-Nếu đã có con hoặc chưa có con nhưng bệnh nặng: nên nạo phá thai khi <= 12 tuần.
– Nếu thai> 12 tuần: theo dõi và nhập viện nếu tăng nặng.
– Điều trị trong bệnh viện:
+ O2, đầu cao
+ Kháng sinh dự phòng tái nhiễm:Benzathine PNC 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp/ tuần.
+ Theo dõi, hội chẩn chuyên khoa.
Chú ý:
-Chỉ sử dụng Digoxin khi thật cần thiết vì cần để dành lúc chuyển dạ.
-Không chấm dứt thai kỳ giai đoạn 30-36 tuần (tỷ lệ tử vong mẹ cao).
2.Trong chuyển dạ
Đo CVP.
Kháng sinhPeniciline thường hoặc Cephalosporin thế hệ I ngừa bội nhiễm.
Digoxin (theo chỉ định chuyên khoa).
An thần: Morphin 10mg 1 ống TM/6 giờ.
Forceps khi đủ điều kiện.
Lợi tiểu: sử dụng khi đe dọa phù phổi cấp.
Nếu có chỉ định MLT: phải gây mê toàn thân.
3.Hậu sản
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhất là nhiệt độ và tiếng tim mỗi 4 giờ vì có thể có viêm nội tâm mạc bán cấp Osler.
Kháng sinh dự phòng bội nhiễm.
Có thể có phù phổi cấp trong 48 giờ đầu sau sinh vì cơ thể thải nước.
Có thể cho con bú nếu là độ I, độ II (độ III xem xét nếu không quá mệt có thể cho con bú). Nếu không cho con bú thì cắt sữa bằng Bromocriptine (Parlodel).
Tư vấn KHHGĐ, xem xét các chỉ định triệt sản nếu tình trạng tim hoàn toàn ổn định, nếu không ổn định cần tư vấn sử dụng bao cao su.
VỠ ỐI NON
- ĐỊNH NGHĨA
Vỡ ối non là trường hợp ối vỡ trước khi có dấu hiệu chuyển dạ.
- NGUYÊN NHÂN
Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn tới ối vỡ non, sau đây là một số nguyên nhân:
-Hở eo cổ tử cung.
-Tử cung bị căng quá mức do đa ối hay đa thai.
– Nhau bám thấp.
-Ngôi thai bất thường.
-Tử cung dị dạng.
-Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung.
-Viêm trong ống cổ tử cung gây nhiễm khuẩn cực dưới túi ối.
-Sau chấn thương.
- CHẨN ĐOÁN
Dấu hiệu duy nhất để chẩn đoán là nước ối đột ngột ra liên tục, thường là sau một cơn co tử cung.
Đầu tiên thai phụ thấy nước ối chảy trào ra, sao đó tiếp tục ra ít một dù không có cơn co tử cung và cổ tử cung còn dài, đóng kín: nếu đóng BVS sẽ thấy BVS thấm nước ối trong, không có màu, không có mùi khai.
Để chẩn đoán xác định có thể:
-Soi ối: có thể nhìn thấy qua lỗ cổ tử cung chổ thủng ở màng ối, từ đó nước ối chảy ra.
-Xét nghiệm pH nước chảy ra(Nitrazin test): các chất dịch âm đạo có pH axit còn nước ối có pH kiềm làm giấy quì chuyển màu xanh.
IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Nếu để tự nhiên sẽ có một thời gian kéo dài từ lúc vỡ ối non đến khi khởi phát chuyển dạ.
Thời gian đó sẽ càng ngắn khi thai càng gần đủ tháng: nếu tuổi thai trên 38 tuần thì chuyển dạ sẽ xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ sau và cuộc sanh sẽ diến biến như bình thường.
Biến chứng chủ yếu xảy ra nếu thai chưa đủ tháng: các trẻ đẻ non thường nhẹ cân, ngôi ngược, dễ bị sa dây rốn, nhiễm khuẩn ối làm cho tỷ lệ bệnh tật và tử vong của các trẻ đó tăng lên.
V. XỬ TRÍ
Theo dõi thân nhiệt mỗi 4-6 giờ.
Đóng băng vô khuẩn, theo dõi lượng nước ối ra hàng giờ.
– Kháng sinh dự phòng.
-Siêu âm đánh giá tuổi thai, lượng nước ối và tình trạng thai để quyết định cho đẻ hay giữ thai.
-Nếu thai35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ tiến hành gây chuyển dạ.
-Nếu thai còn non tháng, cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ trong 1 hoặc 2 tuần bằng cách cho thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường và cho thuốc giảm co, cho Corticoide nếu có chỉ định.
-Để giữ thai choNifedipin, Progesteron (Utrogestan).
-Nếu nước ối không ra nữa, không sốt, siêu âm chỉ số nước ối bình trường: tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn tái khám sau 1 tuần.
-Nếu nước ối vẫn tiếp tục ra thì bắt buộc phải gây chuyển dạ:
+ Truyền Oxytocin tĩnh mạch nếu cơn co thưa, yếu.
+Chờ cuộc đẻ tiến triển bình thường.
+Chuẩn bị đầy đủ để hồi sức thai nhi non tháng.
+Kiểm tra kỹ bánhnhau khi nhau sổ, nếu nghi ngờ sót nhau hay màng phải kiểm soát tử cung.
Chủ tịch Hội đồng Trưởng khoa
SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ CẦN THƠ
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
KHOA SẢN BỆNH
Năm 2018