Cần trả lời các câu hỏi sau:
– có viêm màng não hay không? nguyên nhân gì? biến chứng không?
A. Viêm nàng não không?
1. Định nghĩa:
Viêm màng não là tình trạng viêm ở màng nuôi và khoang dưới nhện thông suốt từ não bộ đến tủy sống được chứng minh bằng sự hiện diện của bạch cầu trong dịch não tủy ( bc >= 20 có ý nghĩa) có thể diễn tiến nhanh chóng đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng nặng nề
2. cơ chế
phản ứng viêm ở màng não
-> tăng tính thấm hàng rào máu não: thoát nhiều chất vào dịch não tủy: albumin, tb bạch cầu, các chất điện giải.. dẫn đến các tính chất của dịch não tủy
+ Tăng protein: Tăng cao quá có thể gây tắc nghẽn thường ở chỗ hẹp nhất ( cống não) gây biến chứng
+ Đường giảm: do lao hoặc vi khuẩn sử dụng đường để chuyển hóa
+ Lactate: sinh ra do quá trình chuyển hóa yếm khí của vi khuẩn hoặc tế bào trong tình trạng thiếu oxy,Yếu tố tin cậy nhất vì không đi qua hàng rào máu não-> không bị ảnh hưởng bởi lactate máu
-> viêm tắc mạch máu ở não màng não:
+ Tăng đông -> nhỗi máu não
+ Phù não ( Phản ứng viêm + do hạ natri máu)
+ TĂng áp lực nội sọ
+ giảm tưới máu não
Các nguyên nhân gây hạ natri máu trong viem màng não: giảm cung cấp,tăng tiết ADH không thích hợp, hội chứng mất muối do não, truền dịch quá mức
3. Các bệnh cánh nghi ngở viêm màng não:<=> chỉ định chọc dò tủy sống
a. Sốt + bất ki triệu chứng thần kinh nào sau đây
– hội chứng màng não:
+ trẻ nhỏ:- quấy khóc ọc sữa, lừ đừ
– thóp phồng
+ Trẻ lớn:- ói mửa, nhức đầu, lừ đừ
– cổ gượng, bruzinki, kednig
+ Sơ sinh: bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm trùng huyết ( cấy máu dương tính,or cận lâm sàng có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, or lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý nhiều khả năng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ( của ânh Tâm xem thêm nhiễm trùng sơ sinh)
– Bệnh tổn thương não:
Rối loạn tri giác ở bất kì mứcđọ nào
co giật toàn thân hay khu trú
Dấu hiệu thân kinh khu trú
chú ý: sốt cao co giật lành tính chỉ được chẩn đoán khi thỏa các tiêu chí sau:
+ tuổi: 6 th- 5 tuổi
+ Kiểu co giật toàn thể
+ Thời gian co giật <15 phút
+ sau co giật bệnh nhân tỉnh, không có dấu thần kinh định vị, có thể lơ mơ nhưng không qua 6h
+ Ko tái phát trong vòng 24h( không có 2 cơn trong vòng 24h)
+ Tiền căn sốt cao co giật, tiền căn gia đình có người sốt cao co giật
+ Loại trừ các nguyên nhân khác gây co giật
=> chỉ 1 tiêu chuẩn không thỏa là sốt co giật không làng tính
– hội chứng tổn thương tủy: yếu liệt 1-> nhiều chi
– sốt kéo dài không rõ nguyên nhân+ xét nghiệm khác chọc dò tủy sống chưa xác định được nguyên nhấn mặc dù triệu chứng không gợi ý nt hệ thần kinh trung ương
Th1: điển hình: sốt+ hội chúng màng não
TH2: sốt+ hội chứng màng não+ bệnh lí não
-> viêm màng não do siêu vi cấp ( bệnh thường diễn tiến nhanh cấp tính biểu hiện tổn thương não sớm
-> viêm màng nõa do vi trùng có biến chứng nội sọ
TH3: sốt kéo dài không rõ nguyên nhân
Chú ý: Viêm màng não do vi trùng chân đoán muộn hoặc không điều trị, điều trị không đáp ứng hoặc vi trùng độc lực cao => tổn thương não, rối laonj huyết động, tổn thương đa cơ quan
b, Đặt vấn đề
– sốt
– SIRS ( không cần hiệu chỉnh theo nhiệt độ)
– Hội chứng màng não ( chú ý đo vòng đầu ở trẻ còn thóp: thóp dãn vòng đầu tằng có thể có các trường hợp: viêm màng não, biến chúng não của bệnh, não úng thủy bẩm sinh, thóp dãn do suy giáp
– bệnh lý não
– Có thể có hội chúng nhiếm trùng cơ quan nào đó có thể là ngõ vào ( hc nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng tiêu hóa, da…)
B. Nguyên nhân
1. các tác nhân có thể gây viêm màng não
a, vi trùng:
– 0 -3 tháng: Gram – đường ruột: E.Coli; Streptococú nhóm B, Listeria monocytogénes
– 3th- 6 Tuổi: HIB, phế cầu, não mô cầu
– 6-15 tuổi: phế cầu, não mô cầu
ngoài ra có thể gặp các tác nhân khác: tụ cầu, Salmonella spp….
Ổ nhiễm trùng ( hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da niêm…) => du khoaản huyết or nhiễm trùng huyết=> viêm màng não
chưa có kết quả vi sinh: điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa: tuổi, cơ địa. đường vào, phổ vi khuẩn ở địa phương
b,vi khuẩn không điển hình: Lao, giang mai, leptospira…
c, Virus
d. kí sinh trùng: nấm
e. Không mhiễm trùng: hóa chất( chất gây tê tủy sống, các chất độc như chì, thủy ngân..), bệnh ác tính ( UT bạch cầu, hodgkin..),
phản ứng màng não do các ổ nhiễm trùng cạnh màng não
2. phân biệt các tác nhân dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
| tác nhân | vi khuẩn | vi rus | lao , nấm |
| lâm sàng | – tổng trạng nặng nề
– thứ tự: vi trùng huyết-> viêm màng não ( HCMN rõ)->điều trị muộn hoặc không đáp ứng-> tổn thương não ( co giật, rối loạn tri giác, dấu tkkt) |
– thường bắt đầu với hội chứn nhiễm siêu vi hô hấp trên
– bệnh cảnh đột ngột 1-2 ngày, diễn tiến nhanh:sv-> máu-> dây thần kinh-> Tổn thương tế bào não |
– lâm sàng diễn tiến kéo dài
– bn suy kiệt, có thể tiền căn tiếp xúc vơi lao hoặc SGMD |
| công thức máu | Bạch cầu tăng cao
Neutro ưu thê |
Bạch cầu bình thường | |
| crp | tăng cao | tăng nhẹ or bình thường | |
| dịch não tủy | – Đại thiể: dịch đục ( đạm, xác vi trùng, bạch cầu)
– tế bào: tăng cao, neutro uu thế – sinh hóa: đường giảm< ½ máu, đạm tăng nhiều>1g, lactate tăng cao – vi sinh: + nhuộm gram: * phế cầu:song cầu khuẩn Gr + *não mô cầu: song cầu Gr – *Hib: cầu trực khuẩn Gr *Strep: cầu khuẩn gram + dạng chuỗi * E Coli: trực khuẩn Gr – + Latex: 5 con trên ( não mô cầu và E coli phản ứng chéo vơi nhau phân biệt dựa vào lâm sàng + Cấy |
– dịch trong
– Tế bào: bc tăng nhẹ, lympho ưu thế, có thể neutro ưu thế trong 24h đầu -sinh hóa: đường, lactat bình thường, đạm thấp chỉ chẩn đoán siêu vi khi phù hợp Ls và cLS: Sốt < 7 ngày XN DNT và xn khác phù hợp với sv không tìm thấy ổ nhiễm trùng và không có vẻ mặt nhiễm trùng 1 trong những dấu hiệu trên không phù hợp phải nghĩ do vitrùng hoặc phải theo dõi sát bằng công thức máu và CRP để quyết định dùng Ks sớm – vi sinh: + phân lập siêu vi + PCR + kháng thể IgM |
– dịch vàng mờ
– Tế bào tăng không nhiều, đa số là đơn nhân – sinh hóa: đạm tăng cao, đường giảm Cần phân biệt: viêm màng não do vi trùng thể cụt đầu – Vi sinh: + nhuộm ziehl- nenson + + Cấy vi trùng lao(+) + Nhuộm mực tàu + cấy nấm |
C. Biến chứng viêm màng não do vi trùng
1. nhiễm trùng huyết
nghi ngờ: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + 1 ổ nhiêm trùng
có khả năng diễn tiến thành sốc nhiễm trùng khi không kiểm soát được nhiễm trùng
2. biến chứng nộ sọ
– tụ dịch, tụ mủ dưới màng cứng: nếu mủ nhiều, tắc cống syvilus-> não úng thủy cấp, dãn não thất
– áp xe não, xuất huyết não, nhồi máu não
nghi ngờ khi có
+ các biểu hiện của TALNDS:
– Rối loạn tri giác: ngủ gà-> lơ mơ->hôn mê-> hôn mê sâu
– Tam chứng cushing: mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở
– Tăng trương lực cơ
– Đồng tử dãn không đểu
– Dấu mặt trời lặn
– phù gai thị
– dấu thần kinh khu trú
+ không đáp ứng với điều trị hoặc lâm sàng nặng lên
Cần phải truy tìm biến chứng nội sọ bằng cách: siêu âm xuyên thóp nếu trẻ còn thóp, CT scan
3. di chứng tần kinh
D. Đề nghị cận lâm sàng
1. Chẩn đoán
– CTM,
– PMNB,
– CRP
– Procalcitonin: đặc hiệu trong nhiễm trùng
-, cấy máu: gợi ý tác nhân
– DNT, đường huyết cùng thời điểm
2. biến chứng
– siêu âm xuyên thóp
– CT scan , MRI
– Ion đồ
– Nhiễm trùng huyết suy da cơ quan: cls của chẩn đoán suy đa cơ quan
E. Điều trị:
1.chỉ định nằm cấp cứu khi
+ suy hô hấp
+ suy tiaàn hoàn
+ Rối loạn tri giác
+có khả năng đặt nội khí quản
2.chọn kháng sinh ban đầu phụ thuộc kinh nghiêm: ( tuổi, cơ địa, đường vào, biểu hiện lâm sàng)
chọc dò-> nghĩ nhiều VMN do vi khuẩn-> báo phòng xét nghiệm làm latex
+ dịch não tủy không xấu lắm
-> chờ kết quả latex: hib dexamethazol trước hoặc cùng lúc với kháng sinh: 0,6 mg/kg/ngày : 4 lần/ ngày (3-4) ngày
+ Dịch não tủy quá xấu: ( đường giảm nhiều, đạm cao, lactate cao, bạch cầu quá cao )
– > sử dụng kháng sinh luôn
Kháng sinh:
+ Sơ sinh: cefotaxim+ ampicillin+ Gentamycin ( dị ứng ampi thay bằng Vancomycin)
-> có kết quả vi sinh
*: listeria ngưng cefo
* Khác: ngưng ampi
+ > 3th: phế cầu, não mô cấu, HIB
ksbd: Cefotaxim/ Ceftriaxone+- Gentamycin/ Amikacin ( nếu nghi ngời nhiễm trùng huyết)
-> có kêt quả vi sinh
* Phế cấu:
nếu lâm sàng và cls xấu ngay từ đầu thì phối hợp Cefotaxim liều cao(300)+ vancomycin
Nếu lâm sàng quá xấu hoặc không cải thiện thì phối hợp tất cả nhừng gì hiện có
Vanco+ Meropenem+ Rifamicin
*Hib: Cepha III hoặc Meropenem kháng Cepha đổi Quinolon
* Não mô cầu: Cepha III
* E coli: C3
Lâm sàng+ CLS tụ mủ nhiều nghĩ E cili ISPL (+)
-> mero +- Genta(<3M)/ Amikacin(>3m) nếu nghĩ NTH
kháng mero-> ( cipro/ pefloãcin/ Chloraphenicol)
+>6 tuổi:
cefotaxim/ cetriaxone + vanco
Liều kháng sinh
*Cetri 100mg/kg.ngày : 2 lần( tỉ lệ 3:1) liều cao 150- 200mg/kg/ngày
*cefotaxim, Ampi, Amox, Oxacillin 1g
200 mg/kg/ngày :4 lần (tmc
liều cao :300-400 mg/kg/mngày
* Meropenem 0.5 g
120mg/kg/ngày:3 lần TMC
* Vanco 0.5g
60mg/kg/ngày
pha 5;1 với glucose 5%
* Pefloxacin,
20-30 mg/kg/ngày ; 2-3 lần/ngày
pha glucose 5% tỉ lệ 4:1 ttm/ 60P
TTM 30P
* Cipro 200 mg/100ml
chú ý: không sử dụng cepha 4 trong VMN vì gây trì hoãn bệnh biến chứng nhiếu hơn
3.Điều trị hỗ trợ
– SHH
– sốc
– Co giật
– Chống phù não: tăng TLC, thay đổi tri gaics, tam chứng cú sin, phù gai thị, sd trong 72h đầu
– diều chỉnh nước điện giải
4.theo dõi
Lâm sàng
cận lâm sàng: CDTS sau 36-48h
-> đáp ứng:tiếp tục sử dụng kháng sinh
Não mô cầu: 5-7
Hib: 7-10
Phế cầu: 10-14 ngày
<3m, tụ cầu, ecoli: 21 ngày
khác: ít nhất 10 ngày
-> lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện
thay đổi ks theo ksđ or nâng bậc
biến chứng hội chẩn ngoại thần kinh
F. tiên lương
sinh hiệu hiện tại?Bệnh chẩn đôán được không? điều trị được không? biến chứng