XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO Ở TRẺ SƠ SINH

ĐẠI CƯƠNG :

• Xuất huyết não – màng não là: chảy máu não, màng não do vỡ bất kì một mạch máu nào trong não.
• Nguyên nhân, hình thái, biểu hiện tuỳ theo lứa tuổi.
• Tỷ lệ tử vong cao và để lại di chứng nặng nề.

1. NGUYÊN NHÂN:
   1. Do thương tổn trong quá trình đẻ:

• Chấn thương sản khoa do:
• Thai quá to so với khung chậu người mẹ
• Ngôi thai bất lợi.
• Dây rau cuốn cổ gây khó đẻ.
• Ối vỡ sớm, ối vỡ non.
• Đẻ quá nhanh hoặc thời gian chuyển dạ kéo dài.
• Đẻ phải can thiệp Forcep, giác hút…
  1. Tuổi thai:
• Thai non tháng: do mạch máu còn yếu, dự trữ vitamin K ít.
• Thai già tháng cũng là một yếu tố gây chảy máu do thai quá lớn, do suy thoái bánh rau dẫn tới thiếu O₂ cho thai.
  1. Do đặc điểm của hệ cầm máu:
• Ở trẻ sơ sinh, hệ đông cầm máu chưa hoàn chỉnh.
• Cấu tạo thành mạch còn mỏng.
• Đám rối quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não nên dễ bị xuất huyết.
• Giảm Prothombin sinh lí (ngay ngày đầu và ngày thứ 3, thứ 5) sau đẻ do thiếu vitamin K.
  1. Tổn thương thiếu Oxi do rối loạn tuần hoàn, suy hô hấp sơ sinh.
  2. Thuốc:
• Sử dụng các dung dịch ưu trương.
• Dung dịch Natri bicarbonat trong hồi sức sơ sinh quá liều lượng.
  1. Nguyên nhân khác:
• Rối loạn đông máu.
• Bệnh máu: giảm tiểu cầu vô căn.
• Dị dạng mạch não…

1. CHẨN ĐOÁN Ở TRẺ SƠ SINH:
   1. Lâm sàng:
      1. Chảy máu dưới màng nhện :

• Bệnh thường xảy ra trong những ngày đầu sau sinh do vỡ màng ối sớm, chuyển dạ kéo dài, ngôi thai bất lợi, đẻ non (là những nguy cơ của chảy máu trong sọ).
• Tai biến có thể xảy ra tức thì, cũng có khi muộn, thường xảy ra càng sớm thì bệnh càng trầm trọng.

1. Thể sớm: xảy ra ngay sau đẻ; gồm hai thể:

• Thể ngạt trắng:
• Trẻ sơ sinh da trắng bệch, bất động, không khóc, không thở, tim đập yếu, thân nhiệt hạ, thóp lõm.
• Hồi sức sơ sinh có thể thở trở lại, tim đập yếu, da xanh tái nhưng rồi vẫn tử vong.
• Thể ngạt tím:
• Trẻ đờ đẫn, bất động, không khóc, không thở, tim đập yếu, tím toàn thân.
• Hồi sức sơ sinh có kết quả, có thể tránh được tử vong.

1. Thể muộn : Thường xảy ra ngày thứ 2, thứ 5 sau đẻ. Trẻ thường có biểu hiện:

• Cơn xanh tím, ngừng thở là triệu chứng hay gặp :
• Sơ sinh tím tái toàn thân.
• Thở không đều, tim đập yếu.
• Hồi sức Oxi có thể hồng lại nhưng hay tái diễn rồi tử vong.
• Cơn co giật toàn thân và các dấu hiệu thần kinh khác: thay đổi tuỳ theo BN
• Hôn mê, li bì.
• Rung giật toàn thân hoặc co cứng toàn thân.
• HC màng não (-) hoặc (+). BN có thóp phồng hoặc không, khớp sọ giãn.
• Dấu hiệu TK khu trú, lác mắt, sụp mi, liệt nửa người.
• Xuất huyết não thất nhỏ có thể không có biểu hiện triệu chứng thần kinh.
• Rối loạn cơ lực :
• Lúc đầu có thể tăng trương lực cơ, cổ ngửa ra sau, hoặc cơn dạng Tetani.
• Sau trương lực cơ giảm, trẻ mềm nhũn.
• Rối loạn thân nhiệt: thân nhiệt tăng > 39⁰ hay giảm < 36⁰.
• Thiếu máu cấp tính: da xanh niêm mạc nhợt nhạt, có thể chảy máu dưới do chảy máu đường tiêu hoá.
• Tổn thương phủ tạng:
• Có thể kết hợp chảy máu phổi, xẹp phổi.
• Hiếm gặp hơn là viêm thận hoặc suy thận cấp.
  • 1. Chảy máu ngoài màng cứng:
• Thường hiếm gặp.
• Nguyên nhân: thường sau sang chấn sản khoa làm vỡ động mạch màng não giữa.
• Tổn thương và lâm sàng:
• Tụ máu giữa xương sọ và màng cứng gây đè ép nửa bán cầu, có khi toàn bộ não.

🡪 Trẻ hôn mê, co giật, tử vong nhanh.

• Có khi phối hợp với chảy máu trong não, thân não, hành tuỷ.

🡪 Trẻ hôn mê, tỉnh lại rồi lại hôn mê. Các dấu hiệu thần kinh khu trú: co giật một bên, liệt nửa người, giãn đồng tử một bên thường có giá trị.

• • 1. Chảy máu dưới màng cứng:
• Thường chảy máu dưới màng cứng mạn tính.
• Hay gặp ở trẻ đẻ đủ tháng, có cân nặng lớn, gặp ở trẻ 1 – 2 tháng tuổi.
• Triệu chứng:
• Thiếu máu.
• Thóp căng phồng, tăng thể tích hộp sọ.
• Liệt TK khu trú.
• Điều trị cần dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng.
  1. Cận lâm sàng:

1. Dịch não tuỷ:

• Chọc dò dịch não tuỷ ra máu không đông, đôi khi dịch trong do xuất huyết trên lều tiểu não, xuất huyết ngoài màng cứng.
• Xét nghiệm dịch não tuỷ thấy Albumin tăng và nhiều hồng cầu.

1. Siêu âm qua thóp:

• Siêu âm qua thóp là XN có giá trị, xác định được vị trí và mức độ tổn thương:
• Độ 1: chảy máu mạch mạc quanh não thất.
• Độ 2: chảy máu trong não thất.
• Độ 3: chảy máu trong não thất và gây giãn não thất.
• Độ 4: độ 3 và xuất huyết trong não.
• Ở trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt trẻ < 28 tuần tuổi, hay gặp chảy máu dưới màng ống tuỷ.

1. Chụp CT Scanner, MRI: cho chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ chảy máu.
2. Các xét nghiệm khác: Tìm nguyên nhân và biến chứng nếu có .
3. Chẩn đoán xác định:

• Dựa trên tiền sử sản khoa đẻ khó khăn.
• Các biểu hiện lâm sàng.
• Cận lâm sàng: chọc dò dịch não tuỷ, siêu âm qua thóp và CT Scanner hoặc MRI trong trường hợp khó.

1. Chẩn đoán phân biệt:

• Cần chẩn đoán phân biệt với các dị dạng bẩm sinh gây rối loạn huyết động ảnh hưởng đến hô hấp và thần kinh hoạc các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, viêm màng não mủ cần dựa vào kết quả chọc dò dịch não tủy để phân biệt.

1. ĐIỀU TRỊ :
   1. Cầm máu: Vitamin K 5 mg tiêm bắp 3 – 5 ngày.
   2. Truyền máu:

• Là biện pháp hữu hiệu phải làm sớm.
• Máu tươi: 20 – 30 ml/kg hoặc plasma tươi.
  1. Chống suy hô hấp:
• Thở Oxi.
• Nếu ngừng thở: đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ bằng thở máy.
  1. Chống phù não:
• Dexamethason 0,4 mg/kg TM x 2 lần/ngày x 2 ngày.
• Manitol 20% 0,5-1 g/kg truyền TM 40 – 60 giọt/phút (không dùng cho trẻ sơ sinh).
• Chú ý truyền bù dịch muối sau khi truyền Manitol (40-50 ml/kg/ngày).
• Nếu thóp còn căng phồng: Lasix 1,5 – 2 mg/kg tiêm TM, nhắc lại sau 8-10 giờ và kiểm soát tốt ĐGĐ.
• Không dùng các dung dịch ngọt nhiều đường vì nó sẽ gây toan hoá vùng tổn thương.
• Trong tình trạng não phù không nên chọc dịch não tuỷ vì tránh nguy cơ tụt hạnh nhân tiểu não. Nên chọc sau 2 – 3 ngày điều trị.
  1. Chống co giật:
• Phenolbarbital 6 – 10 mg/kg tiêm bắp.
• Hạn chế dùng Seduxen vì gây ức chế trung tâm hô hấp.
  1. Chống rối loạn thân nhiệt:
• Sốt cao > 38,5 độ 🡪 hạ sốt.
• Hạ nhiệt 🡪 ủ ấm.
  1. Chăm sóc:
• Để trẻ nằm yên tĩnh, nâng cao đầu 20 – 30^o nghiêng phải và sau luôn phải thay đổi tư thế để giảm áp lực nội sọ và giảm chệch bản lề khớp sọ.
• Trẻ hôn mê phải xoa bóp, thay đổi tư thế, tránh loét, ủng mục.
• Nuôi dưỡng qua sonde hoặc bằng đường TM.
• Theo dõi sát diễn biến bệnh để phát hiện các bất thường.
  1. Can thiệp ngoại khoa nếu cần:
• Mổ lấy máu tụ nếu có máu tụ khu trú dưới màng cứng hoặc trong nhu mô.