BỆNH ÁN ÁP XE GAN – ĐÃ SỬA

Tổ 10 Y13-TNB

BỆNH ÁN NỘI KHOA

  1. Hành chính

Họ tên BN: Lưu Thị Th. Giới nữ năm sinh: 1947(71 tuổi)

Địa chỉ: tổ TDP3, TT Krong Năng, huyện Krong Năng, tỉnh Đăk Lăk

Nghề nghiệp: nv văn phòng huyện ủy( đã về hưu)

Ngày giờ NV: 19/10/2018

Giường 79, P10 khoa Tiêu Hóa

  1. Lí Do NV: BV tỉnh chuyển với chẩn đoán u gan
  2. Bệnh sử
  • BN và con trai khai bệnh, bệnh 14 ngày:
  • CNV 14 ngày, BN khởi phát sốt cao liên tục, lạnh run ( sốt trước đau → gợi ý đến tác nhân)không rõ nhiệt độ, kèm nhức đầu, chóng mặt không thay đổi theo tư thế→ nhập BV huyện 1 tuần được chẩn đoán Viêm họng cấp, điều trị không rõ. Sốt 39 độ, mỗi ngày 1 cơn, đáp ứng với thuốc hạ sốt, sau 3 ngày hết sốt ( cố găng tìm thông tin sử dụng KS để điều chỉnh). Còn nhức đầu ( do THA, sốt gây co mạch não, TALNS, XHN, NMN), chóng mặt ( khai thác tính chất , HA tư thế), kèm mệt mỏi, ăn uống kém.
  • CNV 7 ngày, nhức đầu, chóng mặt không thuyên giảm nên người nhà xin chuyển BV tỉnh. Tại BV tỉnh ghi nhận đau HSP, gan to dưới bờ sườn 5cm, được chụp CT scan, kết quả nghi ngờ u gan (P) ( nghi u gan mà sao vẫn sd kháng sinh???), không rõ điều trị→ BV Chợ Rẩy
  • Trong quá trình bệnh, BN không ho, không khó thở, không đau ngực, có hơi thở hôi,ăn uống kém, da không vàng, tiêu phân vàng, đóng khuôn, không mót rặn, không nhày máu, 1l/ngày ( gợi ý tổn thương thận cấp trước thận), không nôn ói, tiểu vàng trong, không ngứa, sụt 5kg/14 ngày ( nghĩ đến 2 khả năng K và ăn kém). Khai thác thêm triệu chứng âm tính có ý nghĩa tìm ngõ vão: NTT tiểu gắt, tiểu vàng trong hay đục, TH tiêu chảy, HH ho, viêm họng

Tình trạng lúc nhập viện

  • BN tỉnh, tiếp xúc được
  • Sinh hiệu
    • M 80l/p
    • HA 120/80 mmHg
    • T0= 370C
    • NT: 20l/p
  • Lưỡi bợn trắng, hơi thở hôi không có ý nghĩa CĐ ( BN chưa súc miệng ☺!!!)
  • Niêm hơi nhạt
  • Tim đều, phổi trong không ran
  • Bụng mềm, không điểm đau khu trú, ấn tức nhẹ HSP

*xử trí và diễn tiến bệnh:.

  1. Tiền căn
  • Bản thân
  • PARA: 2002
  • Chưa ghi nhận tiền căn đau hạ sườn (P) trước đây.
  • Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật, giun chui ống mật.
  • Chưa nghi nhận tiền căn lỵ, hay tiêu phân nhầy máu, mót rặn.
  • Chưa chích ngừa viêm gan SV B. chưa ghi nhận tiền căn viêm gan SV B, C.
  • Thói quen: không ăn gỏi cá sống, hải sản sống.
  • Không dùng thuốc tẩy giun, sán định kì.
  • Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ
  • Viêm khớp gối (T) 15 năm, rối loạn tiền đình, chẩn đoán tại BV huyện, điều trị khi có triệu chứng.
  • Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc.
  • Gia đình
  • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí: lỵ, viêm gan, ung thư gan
  1. Lược qua các cơ quan (23/10/2018)
  • Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
  • Hô hấp: không khó thở, không ho, không đau họng.
  • Tiêu hóa: không tiêu chảy, phân vàng, không nhày máu, không đau quặn bụng.
  • Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt
  • Thần kinh, cơ xương khớp:hết đau đầu, chóng mặt, không giới hạn vận động.
  • Chuyển hóa; không sốt
  1. Khám (17h, 23/10/2018)
  2. Tổng quát
  • BN tỉnh, tiếp xúc được
  • Sinh hiệu
    • M 80l/p
    • HA 100/60 mmHg
    • T0= 370C
    • NT 20l/p
  • CN: 49kg CC: 152cm BMI= 21,8kg/m2 → thể trạng trung bình
  • Niêm mạc mắt hồng
  • Da không vàng, kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi không vàng,
  • Môi khô, lưỡi dơ.
  • Không xuất huyết da niêm.
  • Không phù.
  1. Đầu mặt cổ soi họng kiểm tra việm họng của BN
      • cân đối, không biến dạng
      • khí quản không lệch
      • hạch ngoại biên không sờ chạm (để loại trừ K gan, KG hoại tử thì đã gđ muộn nên có di căn xa, hạch)
      • tuyến giáp, tuyến mang tai không to.
  2. ngực
  • cân đối, di động tốt.
  • Tim: mỏm tim LS V đường trung đòn (T), diện đập 1*1cm, không ổ đập bất thường, harzer(-), nảy trước ngực (-), T1, T2 đều , rõ, không âm thổi.
  • Phổi: trong, không ran, RRPN êm dịu 2 phế trường
  1. bụng
  • bụng cân đối, di động tốt theo nhịp thở, không THBH, không sẹo.
  • NĐR 4l/p, âm sắc không cao.
  • Bụng mềm, ấn đau HSP
  • gan: bờ trên không xác định, bờ dưới gan cách bờ sườn (P) 3cm, mật độ mềm , bề mặt trơn láng, bờ tù, ấn đau tức, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+).
  • nghiệm pháp Murphy (-).
  • Lách, thận không sờ chạm.
  1. Thần kinh, cơ xương khớp ( khám kỹ khớp, dấu tk)
  • cổ mềm
  • không dấu thần kinh định vị
  • không sưng đau, không giới hạn vận động khớp.
  1. Tóm tắt BA

BN nữ, 71 tuổi, nhập viện vì u gan, bệnh 2 tuần, có các bất thường sau:

TCCN:

  • sốt cao, lanh run.
  • Nhức đầu, chóng mặt
  • mệt mỏi, ăn uống kém
  • hơi thở hôi
  • sụt cân 5kg/2 tuần

TCTT:

  • sốt 390C, môi khô lưỡi dơ.
  • gan to
  • ấn đau HSP, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

Tiền căn:

  • rối loạn tiền đình
  • viêm khớp gối (T)
  1. Đặt vấn đề
  2. đau hạ sườn (P) + gan to
  3. hội chứng nhiễm trùng.
  4. Hơi thở hôi
  5. Sụt cân
  6. chẩn đoán sơ bộ

áp xe gan do vi trùng chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T) hiện hiện tại BN kho có TC nên không cần đưa vào, đưa vào thì phải điều trị

  1. chẩn đoán phân biệt
  2. áp xe gan do amip bội nhiễm chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T)
  3. u gan áp xe hóa, chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T)
  4. áp xe gan do sán lá gan chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T)
  5. biện luận
  6. đau hạ sườn (P) + gan to

Đau HSP + gan to: có 4 nguyên nhân thường gặp:
– Nhiễm trùng đường mật: thường có tam chứng Charcot: đau HSP trước, sốt, vàng da xảy ra sau và thường có tiền căn sỏi mật, cơn đau quặn mật. Khám gan to 2 thuỳ,mềm, nhẵn. BN này có gan to, mềm, trơn láng nhưng sốt xảy ra trước, đau HSP, không vàng da, đồng thời không có tiền căn sỏi mật nên không nghĩ

– Ung thư gan áp xe hoá: thường gan to 1 hoặc 2 thuỳ, mật độ chắc, lổn nhổn. Nếu ung thư gan tiến triển nhanh thì gan to, mềm và gầy sút nhanh. BN này có sụt cân nhanh, gan to không có tiền căn viêm gan siêu vi, chưa chích ngừa viêm gan nên không thể loại trừ→ HBsAg, anti HCV, AFP, Siêu âm bụng.

– Viêm gan cấp: Thời kỳ tiền vàng da: BN sốt nhẹ không kèm lạnh run, mệt mỏi, đau nhức cơ khớp. Thời kỳ vàng da: vàng da, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa, khi vàng da xuất hiện sốt giảm hoặc hết sốt. Tiền căn:uống rượu, viêm gan siêu vi B, C. BN sốt cao kèm lạnh run, mệt mỏi, không đau nhức cơ,không vàng da, gan to, mật độ mềm, bề mặt trơn láng, bờ tù, không có tiền căn uống rượu, viêm gan B,C nên không nghĩ
– Áp xe gan: điển hình với tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn (P) và gan to. BN này có đủ tam chứng Fontan: sốt cao, lạnh run trước, sau đó đau tức hạ sườn (P), khám gan to, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+), kèm hơi thở hôi -> nghĩ nhiều. Áp xe gan có thể do các nguyên nhân:
o Vi trùng: LS biểu hiện rầm rộ, bệnh khởi phát đột ngột, sốt cao 39 độ kèm lạnh run, có Hội chứng nhiễm trùng rõ → gợi ý tác nhân vi trùng

o A míp: thường sốt nhẹ hoặc vừa, không kèm lạnh run. Tiền căn: đi tiêu nhầy máu, mót rặn. BN này sốt cao, lạnh run, không tiêu phân nhầy máu, không tiền căn lỵ nhưng không loại trừ do a míp bội nhiễm→ CTM, huyết thanh chẩn đoán
o Sán lá gan: thường gặp ở các tỉnh duyên hải miền Trung, thói quen ăn gỏi cá sống. BN này sống ở Đăk Lăk, không có thói quen ăn gỏi cá sống, không xổ giun sán định kì nên không thể loại trừ→ CTM xem BC ái toan, SA bụng, huyết thanh chẩn đoán.

Biến chứng: BN tỉnh táo, tiếp xúc được, không ấn đau khắp bụng, không ói ra máu nên không nghĩ có biến chứng sốc nhiễm trùng, vỡ ổ áp xe, hay chảy máu đường mật.

  1. HC nhiễm trùng

HCNT trong bệnh cảnh AXG do vi trùng có 2 khả năng:

+ nằm trong cùng bệnh cảnh: nghĩ nhiều

+ ngoài bệnh cảnh AXG: không nghĩ vì khám lâm sàng không ghi nhận bất kì ổ nhiễm trùng ở cơ quan nào khác.

  1. Hơi thở hôi

Hơi thở hôi nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh AXG, K gan áp xe hóa

  1. Sụt cân
  • BN sụt 5kg/2 tuần (54→49kg)→ sụt 9%/2 tuần: sụt có ý nghĩa
    • Nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh K gan/AXG
  1. đề nghị CLS
  • CLS chẩn đoán: SA bụng, Huyết thanh chẩn đoán amip, SLG, HBsAg, anti HCV, AFP, CTM, CRP, LS có sốt cao nên làm luôn procalcitonin, BN lớn tuổi nên làm thêm ECG
  • CLS thường qui: TPTNT, đường huyết, BUN, Cre, ion đồ, AST, ALT,bilirubinTP, TT, GT, ECG, Xquang ngực thẳng
  • CLS điều trị: đông máu
  1. Kết quả CLS
  2. SA bụng( 17/10/2018):

2D:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc thô, echo kém

Gan (P) có cấu trúc echo dày không đồng nhất, giới hạn rõ, KT: 75x95mm nếu là AXG do amip thì khối đó phải có bao

Lách không to, không tổn thương

TM cửa, TMC dưới, TM trên gan: không dãn, không có echo trong lòng

Ascite (-)

Doppler:

TMC bắt màu đều

ĐM khối u gan; Vmax=42.1cm/s Vmin=17.2cm/s RI=0,59

Khối u gan: Chèn ép mạch máu (+), tăng sinh mạch máu (+)

Kết luận:

Tổn thương khu trú gan (P), nghĩ u/viêm gan mạn

Hiện không thấy huyết khối TM cửa

Đề nghị kết hợp LS và CLS khác

    • Đề nghị CT scan bụng chậu có cản quang
  1. CT scan bụng chậu cản quang (17/10)

Mô tả hình ảnh:

Gan: khối choáng chỗ lớn trong gan (P), d#11cm ( >10cm nếu không chọc mà dung KS không thì điều trị sẽ không hết, chọc bơm rữa hằng ngày), đậm độ thấp, bắt thuốc mạnh dạng viền và vách bên trong.

Không dãn đường mật trong và ngoài gan

Tụy, lách, thận, mạch máu (ĐMC bụng, TMC dưới): bình thường

Ít dịch màng phổi phải

Kết luận:

Tổn thương lớn gan (P) khả năng áp xe

Ít dịch màng phổi (P)

  1. HT chẩn đoán amip, SLG(17/100
  • Entamoeba histolytica (-)
  • Fasciola hepatica (-)
  1. marker viêm gan (17/10)
  • HBsAg (-)
  • anti HCV (-)
  1. AFP (17/10)

KQ: 3,19 ng/ml (<10)

  1. CTM (17/10)

WBC: 12.5

Neu: 78.5% 9,83

Lym: 10,4% 1.3

Baso: 0.31% 0.04

Eos:0.71% 0.09

Mono: 10% 1.25

RBC: 4.01 T/L

Hb: 11.6 g/dl

Hct : 37.7%

MCV:94.2 fL

MCH: 29pg

MCHC: 308 g/L

PLT: 637 G/L

MPV: 5.81 fL

CRP (22/10/2018): 39.5mg/l

BC tăng, NEU ưu thế , CRP tăng

    • phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng trên LS

 

  1. Sinh hóa máu (17/10/2018)
      • Đường huyết: 113,2 mg/dl
      • AST 22.3UI/L
      • ALT 21.4UI/L
      • Bil TP: 0,89 mg/dl
      • Bil trực tiếp: 0,59 mg/dl
      • BUN: 14,7 mg/dl
      • Creatinin: 0,67 mg/dl
      • eGFR (CKD-EPI): 88.43ml/p/1.73m2

Bilirubin trực tiếp tăng: nghĩ do AXG do tác nhân vi trùng

  1. Ion đồ:

Na: 131 mmol/l

K: 3.3 mmol/l

Cl: 98mmol/l

  • Hạ Na, K máu mức độ nhẹ nghĩ do BN ăn uống kém

Na , K hạ khi Na<130, K<3.0

  1. Đông máu: 17/10/2018

PT: 14.1s

INR: 1.12

FIB: 8,03g/l

aPTT: 29.4s

  1. chẩn đoán xác định

Áp xe gan do vi trùng, chưa biến chứng- hạ Na, K máu/ viêm khớp gối (T), rối loạn tiền đình

  1. Điều trị
  • điều trị đặc hiệu: KS phổ rộng, dẫn lưu ổ áp xe
  • điều trị nâng đỡ:
  • giảm đau
  • bù đủ natri máu, kali

dự phòng: Nhiễm trùng huyết ổ áp xe vở

điều trị cụ thể

  1. NaCl 0.9% 500ml dung dịch đẳng trương ko dung để bù Na, nếu không giữ vein thì ko cần tuyền

TTM XXX giọt/phút

  1. ceftriaxone 1g/lọ

2 lọ (TMC)

  1. ciprofloxacin 200mg

2 chai x2 TTM XX g/p

Sử dụng 2 KS là đủ, BN lớn tuổi sử dụng nhiều KS có thể gây độc thận

  1. metronidazone 500mg/100ml

1 chai x3 TTM XX/phút

  1. paracetamol 0,5g

1v ( u)

LS BN không đau nhìu thì ko cần cho, mà nếu đau thì liều này ko đủ giảm đau, đau nhiều cho liều cao tramadol 100mg/2ml TMC

  1. 1 ổ áp xe do vi trùng, KT d#11cm, không có CCĐ( bang bụng, RL đông máu, ổ áp xe gần tim): chọc dẫn lưu ổ apxe bằng catheter.trong khi chờ đợi hiểu quả KS thì chọc và cấy KSĐ luôn

Chỉ định chọc:

CĐTĐ: >10cm

CĐ tương đối: 6-10cm mà khối gần bao gan, sát vòm hoành

  1. Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, bổ sung trái cây: nho, cam, chuối
  2. tiên lượng
  • gần: LS giảm đau, không sốt, đáp ứng với điều trị→ tiên lượng ổn
  • xa: nên theo dõi điều trị trong 2 -3 ngày 24-48h, nếu đáp ứng với kháng sinh thì cho BN tiếp túc dùng từ 7 đến 14 ngày. nếu lâm sàng không cải thiện hoặc thấy có choáng NT hoặc NT huyết → cân nhắc sử dụng kết hợp carbapenem→ cân nhắc điều trị ngoại khoa.

 

 

Related posts:

  1. BỆNH ÁN NỘI KHOA – HỞ VAN BA LÁ – ĐH Y DƯỢC TP HCM
  2. BỆNH ÁN NỘI KHOA – ĐỢT CẤP COPD – ĐH Y DƯỢC TP HCM
  3. ĐÁP ÁN ĐỀ TRẮC NGHIỆM NGOẠI KHOA YDS MÃ ĐỀ 880
  4. ĐÁP ÁN TRẮC NGHIỆM NGOẠI KHOA YDS MÃ ĐỀ 113

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *