BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP: ĐỢT CẬP CODP

BỆNH ÁN NỘI KHOA

HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: Huỳnh Văn B

Giới tính: Nam Tuổi: 88 (1930)

Nghề nghiệp: Nghỉ hưu.

Địa chỉ: Xã Tân Lân, Huyện Cần Đước, Tỉnh Long An.

Nhập viện: 18h ngày 08/10/2018

Giường 52 – Khoa Nội Hô hấp – BV Chợ Rẫy.

LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở.
BỆNH SỬ: Do BN khai bệnh

BN có tiền căn COPD 3 năm, THA 2 năm, đang điều trị theo toa BS tư (gần nhất 30/7/2018)

Theostat (Theophylin) 0.1g 1v x2

Spiriva (Tiotropium) sáng 2 nhát

Curam (Amox/Clav) 1v x2 (14 ngày)

Noklot (Clopidogel) 75mg 1v

Aprovel (Ibersartan) 300mg 1v

Ator (Atorvastatin) 20mg

Tamsulosin 0.4g 1v

Perilol 4mg 1v

Phylitax 1v x2

Combivent phun khí dung khi lên cơn khó thở.

Cách NV 3 ngày, BN cảm thấy khó thở, chủ yếu thì thở ra, khiến BN đi lại hay sinh hoạt trong nhà cũng thấy khó thở, khó thở giảm khi BN phun khí dung tại nhà. Cùng thời điểm, BN có ho khạc tăng hơn mọi ngày, đàm chuyển đục, không lẫn máu, không hôi. BN than có kèm sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ. BN vẫn uống thuốc theo toa hằng ngày nhưng các triệu chứng không giảm và không điều trị gì thêm.
Ngày nhập viện, BN đi tái khám định kì tại phòng khám, BN than lúc đó thấy khó thở hơn, ho đàm đục vẫn còn nhiều, không ghi nhận sốt. BN được đo SpO2 87% nên được BS giải thích đi nhập viện. → Nhập BV Chợ Rẫy lúc 18h.
Trong quá trình bệnh, BN không phù, không đau đầu chóng mặt, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không đau bụng, không tiêu chảy, không nôn buồn nôn, tiểu vàng trong lượng bình thường không gắt buốt, ăn uống được, tiêu phân vàng bình thường.

Tình trạng lúc NV:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thở co kéo.
- M: 98 lần/phút
- HA: 160/80 mmHg
- NT: 20 lần/phút
- NĐ: 37^OC
- SpO2: 85% khí trời
Phổi ran ngáy 2 bên.

Xử trí lúc NV:

O2 canula 1 l/phút
Piper/Tazo 4.5g / NaCl 0.9% 100ml x1 TTM
Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x2 PKD
Somumedrol 40mg 1 lọ TMC
Potassium 10% 10ml / NaCl 0.9% 500ml x1 TTM
Pantoloc 40mg 1v (u)
Captoril 25mg 1v (u)

Diễn tiến sau NV (3 ngày):

BN giảm khó thở nhiều còn 3/10.
Ho khạc đàm giảm, đàm trong.
Không sốt.

TIỀN CĂN:
Bản thân:
Nội khoa:

3 năm trước, BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, được chẩn đoán đợt cấp COPD có được làm hô hấp kí (BN không mang theo), sau đó BN uống theo toa về 1 lần, không điều trị gì thêm.
2 năm trước BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, cũng được chẩn đoán đợt cấp COPD, điều trị 1 tuần thì được xuất viện. Cùng lúc đó được chẩn đoán THA, HA cao nhất không rõ, HATT dễ chịu 120 mmHg. Sau đó BN tái khám thường xuyên tại phòng khám BS tư 2 tháng 1 lần đến nay, dùng thuốc với toa như trên.
Trong năm nay, BN chưa NV lần nào khác, hay lên cơn khó thở và giảm khi sử dụng Combivent PKD.
➔ Tiêu chuẩn của đợt cấp là BN có triệu chứng của 1 đợt cấp và 2 đợt cấp liên tiếp phải cách nhau >= 1 tháng.
Hiện tại BN không khó thở khi đi lại và sinh hoạt trong nhà. Khó thở khi đi ra ngoài vài phút và phải ngừng lại để thở. Ho khạc đàm trắng vào buổi sàng.
Chưa ghi nhận tiền căn Hen, Lao phổi, ĐTĐ.

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.

Dị ứng:

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.

Thói quen:

Hút thuốc lá 40 gói.năm đã bỏ 10 năm nay.
Không uống rượu.

Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn gia đình bị Hen, ĐTĐ, THA.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (11/10/2018)

Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Khó thở giảm, ho khạc đàm trắng trong ít.
Không đau bụng, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tiêu phân vàng.
Tiểu vàng trong không gắt buốt, lượng bình thường.
Không đau đầu, không chóng mặt, không phù, không sốt, không đau nhức các khớp.

KHÁM (11/10/2018)
Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng.
Chi ấm, mạch rõ.
- M: 90 lần/phút
- HA: 120/70mmHg
- NT: 20 lần/phút
- NĐ: 37^OC
- SpO2: 91% canula 1 l/phút.
CC=165cm, CN=59kg → BMI= 21.7 → Thể trạng trung bình.
Không phù.
Không dấu xuất huyết.
Không ngón tay dùi trống.

Đầu mặt cổ:

Cân đối.
Không môi khô, lưỡi dơ.
Kết mạc mắt không vàng.
Không tĩnh mạch cổ nổi.
Tuyến giáp không to.
Khí quản không lệch.

Ngực:

Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không lồng ngực hình thùng.
Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.

Tim:

Mỏm tim nằm trên khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 1.5×1.5 cm2.
Harzed (-), Dấu nảy trước ngực (-).
Nhịp đều, T1, T2 rõ, không âm thổi.

Phổi:

Gõ trong, trung thanh đều 2 bên phế trường.
Rì rào phế nang êm dịu 2 bên.
Ran ngáy 2 phế trường.

Bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
Không chướng, không u sẹo.
Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi vùng bụng.
Gõ trong khắp bụng.
Ấn không có điểm đau.
Bờ dưới gan, lách không sờ chạm.
Chạm thận (-), cầu bàng quang (-).

Thần kinh – Cơ – xương – khớp:

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
Sức cơ 5/5, không giới hạn vận động.

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam 88 tuổi, NV vì khó thở, bệnh 3 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

TCCN:

Khó thở tăng.
Ho khạc đàm tăng.
Đàm đục.
Sốt nhẹ.

TCTT:

Thở co kéo, SpO2 85% khí trời, HA 160/80mmHg lúc NV
Ran ngáy 2 phế trường.

TC:

COPD được chẩn đoán 3 năm trước.
THA 2 năm trước.

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Suy hô hấp cấp/Khó thở mạn
COPD 3 năm
THA.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp/ COPD, nhóm D.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Viêm phổi cộng đồng, mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B.
Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp- Theo dõi lao phổi/ COPD, nhóm B.
BIỆN LUẬN:
Suy hô hấp cấp: BN lúc NV có thở co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 85% khí trời nên nghĩ BN có suy hô hấp → đề nghị làm KMĐM.

Trên BN này có thể nghĩ những Nguyên nhân sau:

Đợt cấp COPD: nghĩ nhiều, do BN có tiền căn được chẩn đoán COPD cách đây 3 năm, đợt này có sự nặng lên các triệu chứng hằng ngày (khó thở tăng, ho khạc đàm tăng, đàm đục) → đề nghị Xquang ngực thẳng.

Đồng thời không thể loại trừ lao phổi trên bệnh nhân COPD có bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp, VN là vùng dịch tễ của Lao phổi ➔ Đề nghị X quang xem tổn thương đó là cũ hay mới, AFB đàm.

Viêm phổi: BN than có sốt nhẹ, ho khạc đàm đục (hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới) tuy khám không có ran nổ nhưng chưa loại trừ → đề nghị Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm.
- BN khởi phát triệu chứng tại nhà, không NV, chạy thận, sử dụng kháng sinh đường TM gần đây nên nghĩ viêm phổi cộng đồng.
- BN có suy hô hấp nên nghĩ mức độ nặng.
- Theo CURB-65, BN có suy hô hấp nên nghĩ có tăng nhịp thở, tuổi 88 nên được 2đ → đề nghị Ure máu để đánh giá thêm.
- Theo thang điểm FINE: BN 88 tuổi, không có bệnh đồng thời, lúc NV nghĩ có nhịp thở tăng (do suy hô hấp), cần đánh giá các CLS để xác định nguy cơ → đề nghị KMĐM, BUN, Ion đồ, Đường huyết, CTM, Xquang ngực thẳng.
- Tác nhân: BN có bệnh nền COPD, có sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước đó nên có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa.
- Biến chứng: BN có suy hô hấp. Chưa ghi nhận SIRS.
Thuyên tắc phổi: BN không có ho máu, không có tụt HA, không sốc, thang điểm Wells <4đ (ít nguy cơ) nhưng BN có khó thở đột ngột nên không loại trừ → đề nghị D-Dimer.
Đợt mất bù cấp của Suy tim mạn BN không có khó thở tiến triển điển hình của suy tim, khám không có mỏm tim lệch, không có gallo T3, không có phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhưng Bn lớn tuổi, tiền căn THA, thường xuyên có những đợt khó thở nên không loại trừ → đề nghị SA Tim, BNP.

COPD 3 năm.

BN được chẩn đoán COPD (có làm hô hấp kí và đáp ứng điều trị COPD) có khó thở khi đi vài phút và ngừng để thở nên mMRC là 3đ, không có đợt cấp nào trong năm qua nên nghĩ nhóm B .

- Bệnh đồng mắc: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, K phổi.
- BN này có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng qua (Amox/Clav) nên nghĩ đợt cấp COPD phức tạp.
- Mức độ nặng vì BN này 88 tuổi, có 3/3 tam chứng Anthonisen. BN có suy hô hấp cần NV để điều trị.
- Yếu tố thúc đẩy: BN có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới (sốt nhẹ, ho đàm đục) nên nghĩ do yếu tố nhiễm trùng.
- Biến chứng cấp: BN có suy hô hấp.
- Biến chứng mạn: đề nghị Ion đồ kiểm tra Kali, CTM kiểm tra số lượng hồng cầu. BN không phù, khám không thấy gan to, tĩm mạch cổ nổi nhưng không loại trừ được biến chứng tâm phế mạn. ➔ Đề nghị SA tim kiểm tra PAPs, kích thước tâm thất, tâm nhĩ P. (lưu ý tâm phế cấp).

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Chẩn đoán: KMĐM, Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm, BUN, Ion đồ, Đường huyết, D-Dimer, Siêu âm tim, BNP, NT-ProBNP.
Thường quy: ECG, AST, ALT, Creatine, TPTNT.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
KMĐM: chưa ghi nhận.
Xquang ngực thẳng:

Tư thế đứng, hít vào đủ sâu.
Chưa ghi nhận bất thường trên mô mềm, xương, trung thất.
Phổi tăng sáng 2 phế trường, vòm hoành dẹt, khoang liên sườn giãn rộng, bóng tim hình giọt nước nghĩ có khí phế thủng.
Hình ảnh đám mờ không đồng nhất ở 2 đáy phổi → nghĩ viêm phổi.
Hình ảnh mờ góc sườn hoành 2 bên → do khí phế thủng ép cơ hoành bẹt chứ k phải tràn dịch

Soi cấy đàm:

Soi: Bạch cầu <25, TBBM>10 (QTx10)

Cấy: Bệnh phẩm không đạt chuẩn.

CTM: ngày 8/10/2018

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Giá trị bình thường
RBC	5.16	T/L	3.8 – 5.5
HGB	114	g/L	120 – 170
HCT	35.6	%	34 – 50
MCV	69.0	fL	78 – 100
MCH	22.1	Pg	24 – 33
MCHC	320	g/L	315 – 355
WBC	6.72	G/L	4 – 11
%NEU	65.8	%	45 – 75
NEU#	4.42	G/L	1.8 – 8.25
%LYM	17.7	%	20 – 40
LYM#	1.19	G/L	0.8 – 4.4
%MONO	13.1	%	4 – 10
MONO#	0.88	G/L	0.16 – 1.1
%EOS	3.1	%	2 – 8
EOS#	0.21	G/L	0.08 – 0.88
%BASO	0.3	%	0 – 2
BASO#	0.02		0 – 0.22
PLT	345	G/L	200 – 400
MPV	12.1	Fl	7 – 12
NucRBC	0.00

BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, nghĩ do ăn uống kém → đề nghị làm bilan sắt
Công thức bạch cầu trong giới hạn bình thường.

Procalcitonin:

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Giá trị bình thường
Procalcitonin	0.082	ng/dL	<0.5

Procalcitonin không tăng?

Sinh hóa máu và Ion đồ: 08/10/2018

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Giá trị bình thường
Đường huyết	138	mg/dL	70 – 110
ALT	25	U/L	5 – 49
AST	30	U/L	9 – 48
B.U.N	13	mg/dl	7-20
Creatinin	1.05	mg/dL	0.7 – 4.5
eGFR (CKD-EPI)	63.07	ml/min/1.73m2	>=90
Na+	139	mmol/L	135-150
K+	2.8	mmol/L	3.5-5.5
Cl-	107	mmol/L	98-106

Có hạ Kali nghĩ nhiều do sử dụng Sabutamol.
Đường huyết tăng → đề nghị làm đường huyết đói.

D-Dimer: 09/10/2018
ng/ml ( Bình thường: 0-500) → Không thể loại trừ thuyên tắc phổi.

Đề nghị CT để chẩn đoán.

CT-Scan ngực: 10/10/2018

Phổi:

Tổn thương xơ thùy trên phổi (P). Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên.Khí phế thủng 2 phổi.

Trung thất:

Khí phế quản: Bình thường.
Thực quản: Bình thường.
Mạch máu: Bình thường.
Không thấy hạch lớn.

Màng phổi – màng tim: không thấy bất thường.

Thành ngực:

Mô mềm: Bình thường.
Khung xương lồng ngực: Bình thường.

Vòm hoành: không thấy bất thường.

Nang nhỏ 2 thận

Kết luận:

Tổn thương xơ vôi thùy trên phổi.
Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên (theo dõi viêm phổi).
Khí phế thủng 2 phổi.
Nang nhỏ 2 thận.
Loại trừ chẩn đoán thuyên tắc phổi, củng cố chẩn đoán viêm phổi.

Siêu âm tim:

Các buồng tim không dãn
Không rối loạn vận động vùng
EF= 81%.
Không thấy tràn dịch màng ngoài tim.
Không thấy huyết khối trong các buồng tim.
Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn.
Van tim mềm, di động tốt.

Doppler:

Không hẹp hở van tim.
Không tăng áp động mạch phổi.

Kết luận:

Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.
Không nghĩ suy tim.

ECG:

Nhịp xoang, đều, tần số 105 lần/ phút.
Trục trung gian.
Không thấy hình ảnh lớn tâm nhĩ và lớn tâm thất.
Không có hình ảnh block nhĩ thất.
Ngoại tâm thu thất.

*BUN 13 mg/dl → Ure <7mmol/l → CURB-65 2đ.

*Thang điểm FINE: hiện tại BN có điểm số: tuổi 88đ, nhịp thở 20đ, TDMP 10đ, chưa đánh giá được pH và PaO2 → 118đ → phân nhóm 4, nguy cơ trung bình.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm phổi cộng đồng, nguy cơ trung bình theo thang điểm FINE, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B, biến chứng hạ Kali máu.

ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc điều trị:

O2 liệu pháp mục tiêu SpO2 88-92%
Dãn phế quản tác dụng ngắn.
Kháng viêm Corticoid. ( Nếu chắc chắn BN viêm phỏi / COPD giai đoạn ổn định thì không cần dùng, còn không chắc thì có thẻ dùng với liều thấp để giảm tình trạng viêm đường thở ( dấu hiệu viêm là ran rít ran ngáy của BN không đáp ứng với thuốc DPQ)).
Kháng sinh: BN viêm phổi cộng đồng, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, nên điều trị theo hướng dẫn ADSA/ATS cho BN nội trú không ICU: B-lactam + macrolide.
Bù Kali.
Dinh dưỡng đầy đủ.

Điều trị cụ thể:

O2 canula 1 l/phút
Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x4 PKD
Methylprenisolone 40mg 1 lọ TMC
~~Piperacilline/Tazobactam 4.5g 1 lọ / NaCl 0.9% 100ml x4 TTM~~.
Azitromycin 0.5g 1v (u)
Kali clorid 10% 10ml 1 ống / NaCl 0.9% 500ml TTM

TIÊN LƯỢNG:

Bệnh nhân có CURB-65 2đ tiên lượng tử vong khoảng 10%.

Nếu BN không có cơ địa nhiễm Pseudomonas

+ Bệnh cấu trúc nặng ( dãn phế quản, COPD nặng (FEV1<30 %) ).

+ Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng quá.

+ Dùng corticoid ( >10mg prednisolon /ngày mỗi ngày trong vòng 2 tuần qua)

+ Mới nhập viện gần đây or >4 đợt cấp COPD trong 1 năm qua.

+ Suy dinh dưỡng.

BN này viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo FINE có suy hô hấp, không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas. Dùng Cefalosporin thế hệ 3 or 4 + Macrolid or quinolon.
Vì nghĩ BN này có thể nhiễm S. pneumonia kháng PNC, H.influenza, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn không điển hình. Thì Cefa 3 có thể bao phủ 3 con đầu, không bao được không điển hình nên cần kết hợp macrolid hoặc quinolon.
Nếu dùng 1 quinolon có thể bao phủ cả 4 con nhưng trường hợp viêm phổi có suy hô hấp không nên dùng đơn độc 1 kháng sinh. ➔ kết hợp.
Thầy hỏi tỉ lệ phế cầu kháng Cefa 3 là bao nhiêu ??? Xem lại bài viêm phổi thì không ghi nhận chỉ ghi nhận kháng Amox + Clavulanate là 0.4 % ➔ siêu nhạy.

BN COPD, viêm phổi ổn rồi xuất viện cho BN dùng thuốc như BN COPD nhóm D vì tính luôn đợt cấp lần NV này thì BN chuyển qua nhóm D.

Dùng khởi đầu LAMA trước. Không đáp ứng thì chuyển quá LAMA+LABA/ LABA + ICS cuối cùng dùng LAMA + LABA + ICS.

Spiriva respinat 2 nhát hít sáng.

Berodual Xịt khi lên cơn.

Điều trị không dùng thuốc :

Giải thích bệnh và hướng dẫn nhận diện, xử trí tại nhà khi vào đợt cấp
Bỏ thuốc lá
Tập vận động nhẹ và vật lí trị liệu hô hấp
Sử dụng dụng cụ hít chính xác
Tư vấn chích ngừa cúm và phế cầu.

Bài tập về nhà:

– Tìm hiểu về tâm phế cấp.

– Tìm hiểu cách dùng thuốc cho BN COPD tại nhà.

Để lại một bình luận Hủy