BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHIỄM TRÙNG TIỂU y6

BỆNH ÁN

1. HÀNH CHÍNH

• Họ tên BN: Lương Thi Sí Tuổi 85 Giới: Nữ
• Nghề nghiệp: Nội trợ (đã nghỉ)
• Địa chỉ: Đồng Nai
• NV 11h30 ngày 14/10/2018
• Khoa nội thận BVCR

1. LDNV: Đau hông lưng T
2. BỆNH SỬ:

Form BA

Đoạn 1: Giới thiệu bệnh nền ngắn gọn

Đoạn 2: Mô tả triệu chứng liên quan đợt nhập viên,xử trí

Đoạn 3: Chẩn đoán xử trí tuyến trước

Đoạn 4: Thuốc nền bệnh nhân

Bệnh nhân và người nhà khai bệnh

BN có tiền căn ĐTĐ type 2,6 tháng, đang điều trị thuốc uống; sỏi túi mật 6 tháng.

Cách NV 1 ngày, BN sốt không rõ nhiệt độ, mệt mỏi chán ăn, buồn nôn, nôn 2 lần, tổng lượng 400ml dịch nôn lẫn thức ăn không lẫn máu, tiêu chảy(tính chất chưa khai thác được) 3 lần/ngày . Tiểu vàng trong lượng 1,5L/ngày.

Lúc này Bn vẫn đang điều trị với Meformin 1gx2

Ngày trước NV, BN sốt, lạnh run, không rõ nhiệt độ, kèm đau hông lưng T khi nghỉ, âm ỉ, liên tục, không yếu tố tăng giảm; kèm đau thượng vị, âm ỉ, tăng dần, không liên quan bữa ăn, đau liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm đau(đau cần phân biệt cùng lúc 1 bệnh hay 2 bệnh) . Bn còn nôn, tiêu chảy với tính chất như trên; kèm lừ đừ.BN được người nhà đưa đi BV Thống Nhất – Đồng Nai, được chỉ định nhập viện.

Tại BV Thống Nhất, ghi nhận HA 60/40 mmHg , BN còn sốt cao, đau hông lưng T, đau thượng vị với tính chất như cũ, kèm xuất hiện tiểu gắt buốt, lắt nhắt đặt sonde tiểu ra nước tiểu vàng trong, lượng không rõ. (cần biết rõ lượng)

Đứng tại thời điểm này: HA tụt,nôn ói,sốt dữ dội/ bệnh nhân này: Sock giảm thể tích ,Sock nhiễm trùng,Sock tim ( đau thượng vị / BN ĐTĐ có thể NMCT→ ECG,làm men tim)

Yếu tố gì khởi phát sock/ BN này:

-Sock giảm thể tích:

• Mất nước độ 3:Xem 10 dấu hiệu mất nước: HA,mạch thì đặc hiệu trên BN lớn tuổi
• Trường hợp mất nước nhẹ:mất dịch ra máu đến thận giảm → cơ chế dãn đến co đm đi→ phá hủy cơ chế này thì có thể gây ra: NSAID,UCMC

Lượng dịch mất đủ gây ra không? Nước tiểu ntn?,thể tích nước tiểu ko giảm: có thể lợi tiểu thẩm thấu/ĐTĐ

• Sock NT; Đau hông lưng ,tiểu gắt,lắt nhắt,sốt→ NTT trên
• Ngược dòng:

1. Thường bị 2 bên
2. Nếu 1 bên thì bên đó có YTTL như sỏi→ SA bụng

• Máu

BN được làm XN: Ure 10mmol/L (BUN=28mg/dl); Creatinin 177 micromol/l (= 2 mg/dl); lactat 12 mmol/L (bt 2 – 5 mmol/L); CT scan bụng chậu cản quang (coi chừng BN đang bị tổn thương thận cấp), tại điểm này thì đi từ từ KUB,SÂ Bụng : Túi mật căng, sỏi ống túi mật 1.8cm, viêm lớp mỡ quanh thận, dẫn toàn bộ niệu quản trái. (sỏi đường tiết niệt thường sỏi canxi oxalate ).NTT ,ĐTĐ,tắc nghẽn→coi chừng diễn tiến áp xe thận,quanh thận

BN được chẩn đoán: Viêm phúc mạc do nhiễm trùng đường mật/sỏi đường mật – viêm đài bể thận trái cấp – choáng nhiễm trùng – suy thận cấp – đái tháo đường type 2 – xơ vữa và huyết khối ĐM chủ bụng. BN được điều trịhồi sức, truyền dịch, kháng sinh, vận mạch.Kháng sinh đang dùng:

Xử trí:

• Nằm đầu thấp,
• Thở oxi qua canula 5l/ph,
• Lập đường truyền TM.
• Lấy máu TM xét nghiệm: men tim,đườnghuyết,BUN,Creatinin,amylase-lypase,ion đồ,CTM,HbA1c,cấy máu
• Nhiễm ceton-bấm đường huyết mao mạch:> 300mg/d??–> làm ceton máu..
• NaCl 0.9% 2 chai L g/ph ( truyền nhanh)
• Kháng sinh:BN choáng NT 2 kháng sinh như dưới là đc rồi

Theo dõi:

• Sinh hiệu trong 1h đầu.
• Sau 48-72h: CTM,CRP.
• Nước tiểu:sonde tiểu theo dõi mỗi giờ.
• BUN,creatin,ion đồ: sau 24h

Imipenem/cilastatin 0.5g TTM
Metronidazol 0.5mg TTM
Esomeprazol 40mg TMC

Ngày NV BN tỉnh, không nôn, HA 130/70 mmHg, phản ứng thành bụng (+).BN được chuyển lên BVCR.

Tình trạng lúc NV:

BN tỉnh tiếp xúc được, môi khô lưỡi dơ vẻ mặt nhiễm trùng,tim đều, phổi trong, bụng mềm, không đề kháng, ấn đau quanh rốn.

Mạch 92 l/p HA: 130/90 mmHg Thở: 22 l/p NĐ: 38⁰C

1. TIỀN CĂN:
   1. Bản thân
      1. Bệnh lí
   • ĐTĐ type2 6 tháng, đang điều trị Metformin, chưa chích Insulin
   • Sỏi mật 6 tháng
   • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận, tiết niệu như suy thận, NT tiểu, sỏi thận, bàng quang thần kinh, trào ngược BQ-NQ,
   • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
   • Không ghi nhận sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
     1. Thói quen
   1. Gia đình
2. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (22/10/2018, ngày thứ 9)

• Không ho, không khó thở
• Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
• Không nôn, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn
• Tiểu vàng trong 2l/ngày, không buốt
• Không sốt, không phù
• Không đau khớp, không đau đầu

1. KHÁM
   1. Tổng quát

• BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
• Sinh hiệu:

Mạch 80 l/p HA 120/80 mmHg Thở 18 l/p NĐ: 37⁰C

• CC: 152cm CN: 40 kg BMI: 17,3 (thể trạng gầy)
• Không phù
  1. Đầu mặt cổ
• Cân đối
• Khí quản không lệch, tuyến giáp không to
• Không dấu TMCN
• Môi không khô lưỡi không dơ
  1. Ngực
• Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không u không sẹo, không sao mạch.
• Tim: mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1×2 cm², không dấu nảy trước ngực, không ổ đập bất thường, Harzer (-). T1, T2 đều rõ không tiếng thêm vào.
• Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường,rì rào phế nang êm dịu
  1. Bụng
• Bụng phẳng, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết.
• Không âm thổi vùng bụng, NĐR 4 l/p
• Gõ trong khắp bụng
• Bụng mềm, không đề kháng, không cảm ứng phúc mạc, không điểm đau
• Gan: bờ dưới không sờ chạm, bờ trên KSL V đường trung đòn, chiều cao gan 9cm.
• Lách không sờ chạm
• Thận: chạm thận (-), bập bềnh thân (-),rung thận (-)
  1. Thần kinh cơ xương khớp
• Cổ mềm không dấu thần kinh định vị
• Khớp không sưng, không giới hạn vận động, không yếu liệt

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 85 tuổi NV vì đau hông lưng T, bệnh 3 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

• TCCN:
  • Đau hông lưng T
  • Sốt
  • Tiểu gắt, lắt nhắt
  • Đau thượng vị
  • Buồn nôn, nôn
  • Tiêu chảy
  • Lừ đừ
• TCTT: (tại lúc NVCR)
  • Môi khô lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
  • Ấn đau thượng vị
  • Nhịp thở 22 l/p ; Mạch 92 l/p ; Nhiệt độ: 38⁰C
• Tiền căn: ĐTĐ tuype 2 6 tháng chưa chích Insulin

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
   1. Hội chứng nhiễm trùng
   2. Đau hông lưng T
   3. Hội chứng niệu đạo cấp
   4. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
   5. Đau thượng vị cấp
   6. Nôn + tiêu chảy
2. CHẨN ĐOÁN
   1. Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm túi mật cấp – viêm đàì bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp – nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ type 2

• 1. Chẩn đoán phân biệt

2.1. Viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết, nhiễm toan ceton đái tháo đường/ ĐTĐ type 2

2.2. Viêm dạ dày – ruột cấp, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

2.3. Viêm ruột thừa cấp, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

2.4. Viêm tụy cấp do sỏi, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

2.5. NMCT cấp thành dưới, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

1. BIỆN LUẬN
   1. Hội chứng nhiễm trùng:

BN sốt 38⁰C, môi khô lưỡi dơ vẻ mặt nhiễm trùng.

Các ổ nhiễm trùng có thể gặp:

• Da: không nghĩ vì không phát hiện ở nhiễm trùng ngoài da
• Tai, mũi, họng: không nghĩ vì
  • BN không đau tai, không chảy mủ tai, khám tai sạch
  • BN không đau họng, khám không sưng đỏ
  • Không chảy nước mũi, không nghẹt mũi, không đau nhức mặt
• Tiêu hóa: có nghĩ nhiễm trùng tiêu hóa
  • BN tiêu chảy, nôn ói, đau bụng. Tuy có đau bụng nhưng tính chất đau liên tục không điển hình với nhiễm trùng đường ruột nhưng không loại trừ => đề nghị soi phân tìm tế bào, nhuộm Gram tìm vi khuẩn
• Hô hấp: không nghĩ
  • BN không ho không khó thở khám phổi không rale.
• Tiết niệu: nghĩ nhiều vì BN có đau hông lưng T, kèm hiệu chứng niệu đạo cấp.
  • Nhiễm trùng tiểu ở BN này phù hợp với nhiễm trùng tiểu trên, bệnh cảnh viêm đài bể thận cấp.
  • Yếu tố thuận lợi trên BN này là: BN nữ, lớn tuổi, ĐTĐ
  • Tác nhân:
    • E.coli nghĩ nhiều do là tác nhân thường gặp nhất
    • Lao: không triệu chứng lao, không tiền căn lao.
    • Nấm: bệnh cảnh thường ra huyết trắng kéo dài, không phù hợp bệnh cảnh của BN này
• Biến chứng:
  • Nhiễm trùng huyết: nghĩ nhiều do BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân đi kèm => cấy máu KS đồ
  • Áp xe thận quanh thận: => theo dõi qua siêu âm thận, CT scan bụng chậu cản quang
  • Hoại tử gai thận: BN ĐTĐ nên không loại trừ trên lâm sang, cần theo dõi qua hình ảnh học.
  • Viêm đài bể thận sinh hơi: không loại trừ ở BN ĐTĐ,
  1. Đau hông lưng T:

BN đau hông lưng nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh viêm đài bể thận cấp

Các nguyên nhân khác:

• • Tắc ruột: không nghĩ
  • Viêm đại tràng không thể loại trừ, tuy tính chất đau không điển hình nhưng BN có tiêu chảy, đau bụng là những triệu chứng gợi ý.
  • Sỏi niệu: không nghĩ do sỏi niệu thường không sốt, BN không có tiền căn đau quặn thận.
  1. Hội chứng niệu đạo cấp: nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu trên đã biên luận
  2. Đau thượng vị cấp
• Các nuyên nhân ngoại khoa
  • Viêm ruột thừa : không nghĩ vì bn đau thượng vị nhưng không chuyển hố chậu phải, Mac Burney (-)
  • Viêm túi mật cấp : ít nghĩ, vì không đau HSP, đau không lan vai, Murphy (-), nhưng không loại trừ trường hợp không điển hình. Đề nghị siêu âm bụng
  • Nhiễm trùng đường mật : không nghĩ vì không đau HSP, không vàng da
  • Tắc ruột : không nghĩ vì bụng không trướng, bn còn trung tiện được
  • Thủng tạng rỗng : không nghĩ, bn khởi phát đau không đột ngột, khám không đề kháng thành bụng
  • Phình bóc tách động mạch chủ bụng : không nghĩ, đau không lan dọc cột sống, khám không âm thổi vùng bụng, HA không cao
  • Nhồi máu mạc treo : không nghĩ, bn không đau khắp bụng, không tiêu phân nhày máu cá.
• Các nguyên nhân khác
  • NMCT thành dưới, không thể loại trừ ở BN này, tuy không có đau ngực, không khó thở nhưng BN ở BN lớn tuổi, ĐTĐ, có YTTĐ là nhiễm trùng =>không thể loại trừ => ECG
  • Viêm đáy phổi: không nghĩ
  • Viêm tụy cấp: không loại trừ, BN đau bụng thượng vị, nôn ói, nhưng có các điểm không phù hợp như tiêu chảy
    • Nguyên nhân nghĩ đến ở BN này là:
      • Sỏi mật: BN không vàng da, không tiêu phân bạc màu, nhưng có tiền căn sỏi túi mật nên không thể loại trừ
  • Viêm gan cấp: không nghĩ do không có các triệu chứng đau đầu, đau nhức cơ, vàng da.
  • Viêm dạ dày cấp: không nghĩ do BN đau bụng không liên quan tới bữa ăn, không tiền căn đau thượng vị.
  • Nhiễm toan ceton đái tháo đường: nghĩ nhiều, do BN đái tháo đường, có nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy.
  1. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

• 1. Nôn + tiêu chảy
• Nghĩ nhiều nằm trong các bệnh cảnh viêm đường tiêu hóa và tiết niệu, hoặc nhiễm toan ceton đã biện luận.

1. ĐỀ NGHỊ CLS

TPTNT, CRP, SOI, CẤY NT CTM, CẤY MÁU

ECG

SIÊU ÂM BỤNG,

CT BỤNG CHẬU CẢN QUANG

ĐƯỜNG HUYẾT, CETON MÁU

AMYLASE MÁU

BUN, CRE, ION ĐỒ

1. KẾT QUẢ CLS
2. Tổng phân tích nước tiểu 14/10

Xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	CSBT
pH	5.0		5-8
S.G	1.015		1.003-1.030
Glucose	-neg	mg/dl	Âm tính
Protein NT	++100	mg/dl	Âm tính/Vết
Bilirubin	-neg	mg/dl	Âm tính
Urobilinogen	norm 0.1	mg/dl	0.1-1.0
Ketone	-neg		Âm tính
Blood	++50	RBC/µL	Âm tính
Leukocytes	++250	WBC/µL	Âm tính
Nitrite	Pos 0.05		Âm tính

TPTNT của BN có nitrite (+), leukocyte(+) phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu của BN, để xác định tác nhân dề nghị cấy nước tiểu. Ngoài ra bn còn có tình trạng nhiễm trùng huyết nghĩ do biến chứng của nhiễm trùng tiểu. Đề nghị cấy máu, làm kháng sinh đồ

Tiểu máu: soi cặn lắng

Tiểu protein: PCR lập lại,có thể do ĐTĐ (glucose(-): thấp,hoặc bị nhẹ),NTT: tiểu protein (+) giả,sau 2-3 ngày lập lại→ như thế nào

TPTNT không phân biệt được nhiễm trùng tiểu trên hay dưới. trên ls bn có đau hông lưng nên nghĩ nhiều nhiễm trùng tiểu trên. Đề nghị siêu âm bụng thận và đài bể thận để xác định chẩn đoán

1. Kết quả cấy nước tiểu: Không mọc vi khuẩn
2. Kết quả cấy máu: dương tính
   Định danh : Escherichia coli tiết ESBL
3. Kết quả kháng sinh đồ

Nhạy : Piperacilin/tazobactam;Ertapenem;Imipenem;meropenem;tigecycline;trimethoprim/sulfamethoxazole;sulbactam/cefoperazone; amikacin

Chuyển xuống thang ,uống được không???

Sock NT: ít nhất dùng KS 14 ngày

Metronidazol 7d

1. CTM:

	14/10	15/10	16/10	17/10	Trị số bình thường	Đơn vị
RBC	3.67	3.7	3.82	4.34	3,8-5,5	T/L
HGB	119	112	117	136	110-170	g/L
HCT	32.8	33.2	34.4	39	34-50	%
MCV	89.4	89.9	90.0	89.9	78-100	fL
MCH	32.4	31.4	30.7	31.4	24-33	Pg
MCHC	363	324	341	349	315-355	g/L
WBC	21.83	16.3	14.9	9.48	4-10	G/L
NEU	91.1	89.3	87.4	63.3		%
LYM	6.4	7.5	7.6	20.4		%
PLT	121	99	88	99	150-450	G/L

Dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường

Dòng bạch cầu bạch cầu tăng cao,Neu chiếm ưu thế , kèm theo CRP cao 323.8mg/dl phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng của BN .

Nếu bình thường→PCT+lâm sàng

Cơ địa SGMD: có thể vào sock NT mà BC,CRP có thể không tăng.

Dòng tiểu cẩu giảm nhẹ 121 G/L. Nghĩ nhiều do giảm phản ứng trong bệnh cảnh nhiễm trùng

1. Sinh hóa máu

Xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	CSBT
Đường huyết	116	mg/dL	70-110
Ceton máu	50	Mg/dl
ALT	15	U/L	5-49
AST	41	U/L	9-48
BIL TP	0.92
BIL TT	0..5
BIL GT	0.42
B.U.N	27	mg/dL	7-20
Creatinin	1.56	mg/dL	0.7-1.5
eGFR( CKD-EPI)	26.83	≥90 mL/min/1.73m2
Ion đồ máu
Na+	139	mmol/L	135-150
K+	3.8	mmol/L	3.5-5.5
Cl-	110	mmol/L	98-106
CRP	323.8	mg/dL	<6

Đường huyết tăng nhẹ, có ceton máu ,bn có ĐTĐ typ 2 =>bn có nhiễm ceton máu.đề nghị làm khí máu động mạch kiểm tra pH máu để xác định có toan máu không.

AT, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường.

Creatinin 1.56 mg/dl; BUN/cre = 17.3.

Có thể tại thận,trong bệnh cảnh sock NT

Sau thận nếu 1 bên thì bên kia bù trừ được.

BN có thể trạng gầy nhưng creatinin 1.56 mg/dl => có tăng creatinin, kèm theo LS bn có nôn ói và tiêu chảy nhiều nên nghĩ bn có tổn thương thận cấp. đề nghị lặp lại creatinin sau 24 h theo dõi .

Creatin (15/10) 1.81 mg/dl -→ngày 17/10 0.85 mg/dl

Ion đồ trong giới hạn bình thường.

1. Khí máu động mạch (15/10):

		Đơn vị
PAT.TEMP	38.0	C
Hb	11.9	g/dl
FIO2	40	%
pH	7.473
PCO2	27.4	mmHg
PO2	89	mmHg
HCO3	20.1	mmHg
A-aDO2	157	mmHg

pH = 7.473 => không toan máu.

1. Ct scan bụng chậu
   Thâm nhiễm mỡ quanh thận (T)

Thận (T) ứ nước độ 1 ,có vùng giảm tăng quang hình chêm trong nhu mô thận.

Dãn toàn bộ niệu quản (T)

Theo dõi viêm đài bể thạn cấp (T)

Sỏi túi mật, không giãn đường mật trong và ngoài gan.

Tràn dịch màng phổi 2 bên

1. ECG (14/10)

Nhịp xoang đều tần số 100 l/ph

Trục trung gian

Sóng P 0.08s , khoảng PR 0.12 s, QRS 0.12 s.

SV1+RV5 =17 không lớn thất (T) theo sokolow- lyon

RV1 +SV5 =4 Không lớn thất (P) theo sokolow- lyon

Không sóng Q hoại tử

Không thay đổi ST-T ở các chuyển đạo

Kết luận: không NMCT

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

viêm đàì bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp biến chứng nhiễm trùng huyết do E.coli ,tổn thương thận cấp trước tại thận N2, thể không thiệu niệu-nhiễm ceton/ĐTĐ type 2

Tại thận: Tùy nguyên nhân mà điều trị hết trong bao lâu

1. HTOT cấp:

• Nguyên nhân:

Thiếu máu đến thận

Độc chất: do thuốc cản quang Creatinin tăng sau khi bơm 3-5 ngày.

• Ngoại sinh: thuốc cản quang
• Nội sinh:Độc tố nội sinh trong bệnh cảnh choáng NT

1. VOTMK cấp: Nước tiểu thường không giảm
2. VCTC
3. Mạch máu thận:

ĐIều Trị

1. Hồi sức chống choáng:

• mục tiêu CVP=8-12-15,sau 1h đo lại nếu CVP chưa đủ thì tăng bù tiếp,xem các dấu hiệu quá tải dịch
• Nếu CVP đủ,HA không lên→ xài vận mạch adrenalin 2 mcg/kg/ph

2. Kháng sinh:

(Meropenem 1g + NaCl 0,9% 100ml) x 3 TTM XXX giọt/phút

Chỉnh liều trên BN suy thận????

3, Nguyên tắc điều trị STC:

• Theo dõi bilan xuất nhập nước
• Theo dõi CN thận mỗi ngày
• Tránh dùng thuốc độc thận

4. Nhiễm ceton/ĐTĐ type 2: Coi lại nội tiết nha

5. Tắc nghẽn đường tiểu

• Loại bỏ tắc nghẽn

1. ĐIỀU TRỊ
   1. Mục tiêu :

Bù dịch – cân bằng điện giải

Kháng sinh

Điều trị triệu chứng

Kiểm soát đường huyết

• 1. Cụ thể :

NaCl 0,9% 500 ml 1 chai x2 TTM XXX giọt/phút

Kalioride 0,6 g 1v x 2

(Meropenem 1g + NaCl 0,9% 100ml) x 3 TTM XXX giọt/phút

Paracetamol 500mg 1v x3 u

Insulin Mixtard sáng 15 UI chiều 10 UI TDD

1. TIÊN LƯỢNG

Bn Shock, viêm đài bể thận do E.Coli tiết ESBL, biến chứng nhiễm trùng huyết ,ĐTĐ→ tiên lượng nặng