Nguyễn Phạm Bảo Ngọc- Lương Nữ Hoài Thương- Võ Lê Đức Trọng- Lai Chí Trung
Tổ 22- Nhóm 2- Đợt 1 Nội Chợ Rẫy
BỆNH ÁN NỘI THẬN
- HÀNH CHÍNH
- Họ tên : Nguyễn Văn Tú Anh
- Giới : Nam
- Tuổi :28
- Nghề nghiệp : Thợ hồ
- Địa chỉ : Tiền Giang
- Ngày giờ nhập viện : 19/9/2018
- Giường 38, phòng 7, khoa Nội Thận
- Lý do nhập viện
: Ho đàmphù toàn thân ( lý do đến tuyến ban đầu) - Bệnh sử :
Bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh cho đến trước đợt bệnh này, bệnh 10 ngàyN1, CNV 10 ngày BN đột ngột phù mặt + đầu sau khi thức dậy BN, phù mềm, ấn lõm không đau, không thay đổi theo thời gian trong ngày, ăn uống bình thường, uống khoảng 1l/ngày, tiểu vàng trong, lượng khoảng 1l/ngày, BN phù tăng dần -> đi khám BV huyện, không rõ chẩn đoán và điều trị, BN nằm viện điều trị 2 ngàyN3, CNV 7 ngày BN vẫn không giảm phù mặt, xuất hiện thêm phù 2 tay từ bàn tay tới cẳng tay, 2 chân từ mu bàn chân tới đùi, bụng chướng to, tiểu khoảng 500ml/ngày, cân nặng 65-> 72kg
Viết lại: CNV 7 ngày, BN đột ngột phù mặt, tay, chân, bụng to tăng dần, tăng 7kg.
-
-
-
- Chuyển viện BV Tiền Giang
-
-
Tại đây BN được chẩn đoán HCTH, THA (không rõ HA lúc chẩn đoán)
– CLS lúc ở BV Tiền Giang:
+ Hb: 14,8g/dl WBC: 7,55 103/uL PLT 206 103/uL + Protein 24h: 709,4mg/dl (không rõ lượng nước tiểu) Albumin máu: 1,4 g/dl
+ SA bụng: Gan nhiễm mỡ, dịch ổ bụng lượng ít
Điều trị 2 ngày
Methyl prednisolone 16mg 3v/ngày
Nifedipine 20mg 1v => chắc có THA
Lipanthyl 0,2g
N5, CNV 5 ngày BN xuất hiện ho đàm, lúc trong lúc trắng đục, không lẫn máu, ho liên tục trong ngày, tăng khi đi lại hoặc thay đổi tư thế, kèm theo sổ mũi nước trong, đau họng, sốt cao liên tục 39oC, không lạnh run, không vã mồ hôi -> chẩn đoán: Viêm hô hấp trên- Điều trị 5 ngày
+ Asasea (Levofloxacine) 500mg/100ml TTM
+ Ofmantine 625mg
+ Fefasdin 60mg
+ Toprasin
+ Paracetamol 500mg
-> BN hết phù mặt và phù tay, bụng còn chướng ít, phù 2 bàn chân tới cẳng chân, tiểu 1,5-2L/ngày, cân nặng giảm còn 66kg, BN còn ho với tính chất như trên, sốt nhẹ 38oC đáp ứng hạ sốt -> chuyển viện Chợ Rẫy
Tình trạng lúc NV:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhạt
Sinh hiệu:
Mạch: 100l/ph To: 37oC
HA: 120/80mmHg NT: 20l/ph
Tim đều
Phổi ran nổ
Bụng chướng (++)
Phù 2 chi dưới, ấn lõm, mức độ nhẹ
Diễn tiến
BN còn ho đàm ít, hết sốt, còn phù chân ít, tiểu 800ml/ngày
- Tiền căn
- Bản thân
- Chưa từng phù trước đây
- Chưa ghi nhận tiền căn nhiễm trùng hô hấp trước khi hởi bệnh
- Đã chích ngừa viêm gan B => ko có bằng chứng xét nghiệm KT sau chích ngừa, ko loại trừ, chưa ghi nhận tiền căn vàng da, bệnh lý gan mật trước đây
- Không THA, ĐTĐ
- Không nhận tiền căn ngoại khoa trước đây
- Không hút thuốc lá, uống rượu bia
- Không dị ứng thuốc, thức ăn
- Gia đình : chưa ghi nhận bệnh thận, THA, ĐTĐ .
- Lược qua các cơ quan :
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Hô hấp: Còn ho đàm ít, không khó thở
- Tiêu hóa: Không đau bụng, không nôn buồn nôn, tiêu phân vàng
- Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, lắt nhắt, nước tiểu vàng trong 800ml/ngày
- Chuyển hóa: không sốt, phù 2 bàn chân
- Cơ xương khớp: Không sung nóng đỏ đau các khớp, không giới hạn vận động
- Khám : 7h, 26/9/2018 chỉ ghi những gì cần thiết, khám gì ghi nấy
- Tổng quát
- Tỉnh , tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu : mạch 80l/p , HA 120/70 mmHg , nhiệt độ 37oC , thở 18 l/p
- Tổng trạng trung bình : BMI (trước phù) = 23.6 ( trước phù CN 65kg , CC = 1m66 )
- Da niêm hồng , không xuất huyết , không tuần hoàn bàng hệ , không sao mạch
- Phù 2 mắt cá chân, phù mềm, ấn lõm không đau
- Từng cơ quan :
- Đầu mặt cổ :
- Mặt cân đối , không biến dạng
- Không vàng da, vàng mắt
- Môi không khô , lưỡi không dơ
- Khí quản không lệch
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Không TM cổ nổi tư thế 45o
- Lồng ngực
- Không sẹo , cân đối , tham gia hô hấp tốt
- Tim :
-
- Nhìn không ổ đập bất thường
- mỏm tim khoang liên sườn V , trên đường trung đòn T
- không rung miu , dấu nảy trước ngực , Hardzer (-)
- T1 , T2 đều rõ , không âm thổi , tần số 80l/p
-
- Phổi : gõ trong, rung thanh đều 2 bên, ran nổ đáy phổi 2 bên
- Bụng :
- cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 10cm
- Không cầu bàng quang
- Cơ xương khớp
- cổ mềm, không giới hạn vận động
- da vùng trước đùi trái không sang thương, không đỏ, ấn không đau.
- Tóm tắt bệnh án :
Bn nam, 28tuổi, chuyển từ bv tỉnh Tiền Giang Giang với chẩn đoán: hội chứng thận hư-Viêm hô hấp trên, bệnh 10 ngày, qua thăm khám ghi nhận:
TCCN :
- Phù toàn thân
- Ho đàm
TCTT :
- Phù toàn thân
- Ran nổ 2 đáy phổi
- Đặt vấn đề :
- HC nhiễm trùng hô hấp dưới
- Phù toàn thân
- THA
- Chẩn đoán
- Sơ bộ: Hội chứng thận hư lần đầu, nguyên phát, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện
- Phân biệt:
Hội chứng thận hư lần đầu, thứ phát lupus, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện
Hội chứng thận hư lần đầu, thứ phát VGSV C, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện
- Biện luận biện luận bệnh gốc trước
- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: BN có sốt, ho đàm, khám LS ghi nhận ran nổ 2 đáy phổi. Các nguyên nhân HCNTHHD ở BN này:
- Viêm phổi:nghĩ nhiều do BN sốt kèm ho đàm,bệnh cảnh cấp tính, có đáp ứng với điều trị hiện tại -> CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm + KSĐ
BN xuất hiện triệu chứng sau hơn 48h NV, BN không thở máy -> Viêm phổi bệnh viện
BN có NV và điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày, đang sử dụng corticoid -> có nguy cơ đề kháng kháng sinh (P. Aeruginosa)
- Lao phổi: không nghĩ do tình trạng ho đàm diễn ra cấp tính, đáp ứng KS thường, BN không có hội chứng nhiễm lao chung, BN không có tiền căn lao
- 1. Phù toàn thân: bệnh nhân phù mặt, đầu + 2 tay, 2 chân, phù trắng mềm ấn lõm không đau, bụng chướng → phù toàn thân. Phù nghĩ nhiều do nguyên nhân tại thận do phù đột ngột, có phù mặt, diễn tiến nhanh kèm tiểu bọt nhiều. Biện luận lại các nguyên nhân tim, gan, SDD
Bệnh thận có thể trên bệnh nhân này:
- Hội chứng thận hư: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có phù đột ngột, phù nhanh, mức độ nhiều, tăng cân nhiều, kèm tiểu bọt -> TPTNT, đạm niệu 24h, Albumin, Protein huyết thanh, bilan lipid
- Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do phù trong VCTC thường phù ít, thường kèm theo các triệu chứng khác của hội chưng VTC như THA, tiểu máu.
- STC: không nghĩ vì….
- STM: không nghĩ vì…..
Hiện tại BN không THA, không thay đổi tính chất nước tiểu trên lâm sàng -> nghĩ nhiều là HCTH thuần túy=> ko biết được, chờ CLS TPTNT luôn, cô nghi có THA, đề nghị CLS kiểm tra: Creatinin, BUN, TPTNT, theo dõi HA mỗi 24h
Nguyên nhân HCTH:
- Nguyên nhân thứ phát
+ Nhiễm trùng:
Không ghi nhận viêm họng, viêm da gần đây
Đã chích ngừa viêm gan siêu vi B, nhưng chưa loại trừ viêm gan siêu vi C, HIV -> Anti HCV, HIV
KST thường gặp: Sốt rét: không sốt, không triệu chứng tán huyết nên không nghĩ sốt rét
+Thuốc: Không nghĩ do BN không có tiền căn dùng thuốc trước đợt bệnh
+Dị ứng: Không nghĩ do BN không có tiền căn dị ứng thuốc, không tiền căn côn trùng đốt, rắn cắn,…
+Ung thư: Không nghĩ do BN trẻ, tổng trạng tốt phải đi tìm, nếu có nghĩ thì ghi ko nghĩ do khám ko có… các cơ quan, ko được loại k do BN trẻ hay tổng trạng, VD lymphoma
+Bệnh hệ thống (Lupus, Good Pasture = chức năng màng PNMM = BN ko có ho ra máu ,Henoch- Scholein= BN ko có ban xuất huyết, bệnh thận IgA,..): ít nghĩ do khám lâm sàng và hỏi bệnh chưa ghi nhận nhưng không thể loại trừ -> C3, C4, ds-DNA, ANA
+Bệnh chuyển hóa: ĐTĐ -> không nghĩ ? phải nghĩ để tìm, ko nghĩ phải có chứng cứ
- Nguyên nhân nguyên phát: nghĩ nhiều do loại trừ nguyên nhân thứ phát
Biến chứng= phải có vấn đề mới nghĩ đến của hội chứng thận hư:
Tắc mạch: không nghĩ do không đau hông lưng, không tiểu máu đại thể, không đau bụng, tiêu máu, chi không viêm đỏ, đau- Nhiễm trùng: Viêm phổi đã biện luận ở trên
- Rối loạn điện giải:
không nghĩ do hiện tại đã giảm phù nhiều, BN tỉnhko loại trừ do có cũng đâu biết - Suy thận cấp: không nghĩ vì….
- Đề nghị CLS
- VP có cls: CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm + ksđ
- HCTH có: protein niệu 24h, TPTNT ( pro,blood, glucozo), Lipid ( TG, C, HDL-C, LDL-C), Albumin, protid máu, BUN, Creatinin, eGFR.
- CLS chẩn đoán: TPTNT, đạm niệu 24h, Albumin, Protein huyết thanh, bilan lipid, BUN, creatinin, XQ ngực thẳng, cấy đàm + KSĐ, C3, C4, ds-DNA, ANA, Anti HCV, HIV
- CLS theo dõi điều trị: CTM, CRP, ion đồ, XQ ngực thẳng
- CLS thường qui:
AST, ALT, đường huyết, SÂ bụng tổng quát
- Kết quả CLS
- Nước tiểu
-TPTNT (18/9/2018)
| Kết quả | Đơn vị | |
| pH | 6.5 | |
| S.G | 1.025 | |
| Glucose | ++500 tổn thương OT/HCTH=> thuốc nam, thuốc băc, giảm đau, kháng viêm or thể xơ chai cầu thận khu trú từng vùng | mg/dL |
| Protein | +++300 | mg/dL |
| Bilirubin | -neg | mg/dL |
| Urobilinogen | Norm 0.1 | mg/dL |
| Ketone | -neg | |
| Blood | +-5 có thể tiểu máu + THA=> nghĩ không thuần túy=> nghĩ đến xơ chai khu trú từng vùng | RBC/uL |
| Leukocyte | -neg | WBC/uL |
| Nitrite | -neg |
-Định lượng protein niệu 24h (22/9/2018): 3.123 g/24h
-Thể tích nước tiểu 24h (22/9/2018) : 3000ml
→ Đạm niệu phù hợp hội chứng thận hư
- Sinh hóa máu
| 18/9/2018 | 20/9/2018 | Đơn vị | Bình thường | |
| Đường huyết | 113 | mg/dL | 70-110 | |
| ALT | 26 | U/L | 5-49 | |
| AST | 38 | U/L | 9-48 | |
| B.U.N | 20 | 20 | mg/dL | 7-20 |
| Creatinin | 1.29 | 0.98 | mg/dL | 0.7-1.5 |
| eGFR(CKD-EPI) | 74.95 | 104.49
Không bình thường, nghĩ có STC đã bớt=> làm lại creatinin 1 lần |
mL/min/1.73m2 | |
| Cholesterol | 425 | mg/dL | 140-239 | |
| HDL | 47 | mg/dL | >45 | |
| LDL | 306.9 | mg/dL | 90-150 | |
| Tridlycerid | 825 | mg/dL | 35-160 | |
| Albumin | 2.2 | g/dL | 3.5-5.5 | |
| Protid máu | 3.5 | g/dL | 6-8 |
RLLP/ HCTH: chừng nào kéo dài lâu mới điều trị, ví dụ HCTH thể xơ chai khu trú từng vùng thường kháng trị, điều trị lâu nên có thể điều trị, chứ bình thường thứ phát sau HCTH thì khỏi điều trị ban đầu
Albumin truyền vào cũng ra, nên chừng nào cần gấp và cần thiết như Tụt HA or ko đáp ứng lợi tiểu mà phù nhiều ko sinh hoạt được
→ Bệnh nhân có tăng mỡ máu, đạm máu giảm <6g/dL, albumin máu giảm <3g/dL , phù hợp với chẩn đoán hội chứng thận hư.
- Ion đồ
| 18/9/2018 | 20/9/2018 | Đơn vị | Bình thường | |
| Na+ | 138 | 137 | Mmol/L | 135-150 |
| K+ | 5.3 tăng nhẹ, coi chừng có STC đã nói ở trên | 4.1 | Mmol/L | 3.5-5.5 |
| Cl- | 107 | 106 | Mmol/L | 98-106 |
| CaTP | 1.7 | Mmol/L | 2.2-2.6 | |
| CRP | 2.4 ko có viêm cấp, hay do điều trị cụt đầu | mg/L | <6 | |
| C3 | 133.1 | mg/dl | 90-180 | |
| C4 | 26.5 | mg/dl | 10-40 | |
| Anti ds-DNA | 3.67 | IU/ml | Pos 50-107
Neg 0.5-10 |
→CaTP giảm
- X-Q: chụp ngày 20/9/2018
-Thâm nhiễm 1/3 đáy phổi (T)
- Cấy đàm
-Bệnh phẩm không đạt chuẩn, đề nghị cấy lại.
- CTM
| 18/09/2018 | 20/9/2018 | Đơn vị | Bình thường | |
| RBC | 5.77 | 5.32 | T/L | 3.8-5.5 |
| HGB | 167 | 155 | g/L | 120-170 |
| HCT | 49.1 | 45.1 | 34-50 | |
| MCV | 85.1 | 84.8 | fL | 78-100 |
| MCH | 28.9 | 29.1 | Pg | 24-33 |
| MCHC | 340 | 344 | g/L | 315-355 |
| WBC | 2.22 | 5.51 | G/L | 4-11 |
| NEU | 62.6 | 74.2 | 45-75 | |
| LYMPHO | 25.2 | 19.1 | 20-40 | |
| MONO | 12.2 | 6.0 | 4-10 | |
| EOS | 0.0 | 0.5 | 2-8 | |
| BASO | 0.0 | 0.2 | 0-2 | |
| PLT | 267 | 233 | G/L | 200-400 |
| MPV | 8.9 | 9.8 | Fl | 7-12 |
| Đông máu PT | 11.6 | Giây | 10-13 | |
| INR | 1.00 | 1-1.2 | ||
| FIB | 12.00 | g/L | 2-4 | |
| APTT | 32.3 | giây | 26-37 | |
| APTT(R) | 1.06 | 0.8-1.2 |
→Bạch cầu giảm
- SA
-Tràn dịch màng phổi hai bên: bên (P) lượng trung bình, bên (T) lượng it
- Chẩn đoán xác định: HCTH lần đầu, nguyên phát= có thể BL sang thương nếu có thể thuần túy, biến chứng Viêm phổi bệnh viện
Vẫn có cđxđ phân biệt nếu chưa loại trừ
- Điều trị: