GoodDoctor®

BỆNH ÁN NỘI TIÊU HÓA: XƠ GAN

Viết bởi

admin

trong

Tổ 21 – Y2013D

BỆNH ÁN NỘI TIÊU HOÁ

  1. HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: Nguyễn Văn Ky 49 tuổi Nam

Nghề nghiệp: Làm nông

Địa chỉ: Bình Thuận

  1. LDNV: Đau khắp bụng
  2. BỆNH SỬ:
  • Cách NV 7 ngày, BN thấy bụng to, đau bụng (-), sốt (-), ớn lạnh (-). BN không đi khám và điều trị gì, bụng to dần.
  • Cách NV 4 ngày, BN thấy bụng to tăng, đau bụng (-), sốt 38.5 độ C, kèm ớn lạnh, có đáp ứng thuốc hạ sốt. BN không đi khám.
  • Cách NV 2 ngày, bụng to nhiều hơn, còn sốt 38 độ C, kèm ớn lạnh, đau khắp bụng, âm ỉ, liên tục, không lan, tăng khi cử động xoay trở, không yếu tố giảm đau, không liên quan bữa ăn.
  • Ngày NV, bụng to không đổi, sốt 38 độ C, kèm ớn lạnh, đau khắp bụng dữ dội, liên tục, không lan, tăng khi cử động xoay trở, không yếu tố giảm đau, không liên quan bữa ăn. => BVCR

* Tình trạng lúc nhập viện:

  • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Mạch : 80 lần / phút
  • Nhịp thở: 20 lần/phút
  • HA: 120/80 mmHg
  • Nhiệt độ: 37 độ C
  • Trong quá trình bệnh, BN mệt mỏi, chán ăn, tiêu phân vàng đóng khuôn, nôn(-), ho (-), khó thở (-), đau ngực (-), tiểu gắt buốt (-), đau hông lưng (-), đau đầu (-), teo tay chân (-), CMC (-), CMR (-), sụt cân (-).

* Diễn tiến lâm sàng

  • 19/10: Đau bụng giảm còn 9/10, sốt (-), bụng to không đổi, tiểu vàng trong, không bọt, 1000mL/ngày.
  1. Tiền căn
    1. Bản thân
  • 8 năm trước, BN được chẩn đoán xơ gan tại BVCR. Có 3 lần báng bụng trong 8 năm nay, điều trị tại BVCR.
  • 5 năm nay, BN vàng da tăng dần
  • 3 năm trước, BN được chẩn đoán XHTH trên do VDTMTQ, đã được thắt TMTQ tại BVCR
  • 3 năm nay, BN dùng thuốc nam liên tục
  • Uống rượu khoảng 2 xị rượu đế/ngày (khoảng 160g cồn/ ngày), 3 ngày/tuần, trong 20 năm, đã bỏ 3 năm.
  • Không hút thuốc lá
  • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
  • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
    1. Gia đình:
  • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh gan
  1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (19/10/2018)

– Không đau đầu, không chóng mặt

– Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực

– Không ho, không khó thở

– Đau khắp bụng giảm còn 9/10, bụng to không đổi, tiêu phân vàng đóng khuôn

– Tiểu vàng trong, không gắt buốt 1000ml/ngày

– Không sốt

  1. KHÁM LS:
  2. Tổng quát:
  • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Sinh hiệu:
  • Mạch 80 lần /phút
  • HA 120/70 mmHg
  • Nhịp thở 18 lần/phút
  • Nhiệt độ: 37.5 độ C
  • Da niêm nhạt
  • Kết mạc mắt vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng
  • Môi khô (-), lưỡi sạch
  • Sao mạch (+), lòng bàn tay son (+), teo cơ (+), XHDD (+), nữ hóa tuyến vú (+), móng trắng (-), ngón tay dùi trống (-)
  1. Lồng ngực
  • Cân đối, di động đều theo nhịp thở
  • Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
  • Tim: mỏm tim ở KLS 5 trên đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm2, Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-), T1 và T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý.
  1. Bụng:
  • Bụng cân đối, to bè 2 bên khi nằm ngửa, mất nếp nhăn rốn, rốn lồi, di động khi thở, không THBH, không sẹo, XHDD (-), DRB (-),QRN (-), rạn da (-), ổ đập bất thường (-), NĐR 5l/phút, âm thổi (-), cảm ứng phúc mạc (+).
  • Gan. Túi mật, lách, thận: không thăm khám được do cảm ứng phúc mạc.
  1. Thần kinh cơ xương khớp
  • Không dấu màng não
  • Không yếu liệt chi
  1. TTBA

– BN nam, 49 tuổi, nhập viện 18/10/2018, vì đau khắp bụng, bệnh 7 ngày, có các bất thường sau:

– TCCN:

+ 7 ngày nay, bụng to, mệt mỏi, chán ăn

+ 4 ngày nay, bụng to tăng, sốt 38,5 độ C, ớn lạnh

+ 2 ngày nay, bụng to tăng, sốt 38 độ C, ớn lạnh, đau khắp bụng âm ỉ

+ Ngày NV, bụng to không đổi, sốt 38 độ C, đau khắp bụng dữ dội -> BVCR.

– TCTT: HCSTBG: (da vàng, mắt vàng, sao mạch, lòng bàn tay son, teo cơ, XHDD, nữ hóa tuyến vú); bụng to; cảm ứng phúc mạc.

  1. ĐẶT VẤN ĐỀ
  2. Báng bụng
  3. Đau khắp bụng
  4. Hội chứng suy tế bào gan
  5. Sốt
  6. CĐSB: Xơ gan mất bù do rượu, biến chứng VPMNKNP, theo dõi K gan
  7. CĐSB: Xơ gan mất bù do viêm gan siêu vi, biến chứng VPMNKNP, theo dõi K gan
  8. BIỆN LUẬN
  9. Báng bụng

BN báng bụng toàn thể, lượng nhiều. Các nguyên nhân có thể nghĩ đến ở BN này là:

  • Suy tim P : không nghĩ. Vì BN không phù chân, không có các triệu chứng của suy tim P như : gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan TM cổ (+), Hardzer, dấu nảy trước ngực, gallop T3.
  • HCTH : không nghĩ. BN không phù mặt, không phù chân, không tiểu bọt.
  • SDD : không nghĩ. BN không phù mu bàn tay, bàn chân, không có các triệu chứng khác của SDD : tóc khô, da khô, quáng gà, đau nhức xương.
  • XG : nghĩ nhiều . Vì BB toàn thể, lượng nhiều, có các triệu chứng của HC STBG (da vàng, mắt vàng, sao mạch, lòng bàn tay son, teo cơ, XHDD, nữ hóa tuyến vú) → đề nghị: Siêu âm bụng.
  • Các nguyên nhân xơ gan :
  • Rượu : nghĩ nhiều, BN uống rượu khoảng 2 xị rượu đế/ngày (khoảng 160g cồn / ngày) trong 20 năm
  • VGSV : không loại trừ → đề nghị HBsAg, anti HBs, anti HCV
  • Ứ mật : không nghĩ, BN không ngứa, không tiêu phân bạc màu, không có YTNC 4F
  • Ứ Fe, Cu : không nghĩ, khám không thấy vòng Kayser-Fleicher ở mắt, không sạm da, không run, không RLVĐ
  • SDD : không nghĩ, đã BL ở trên

Các biến chứng xơ gan :

  • VPMNKNP : nghĩ nhiều, BN xơ gan báng bụng có sốt, đau khắp bụng liên tục, dữ dội, tăng khi cử động xoay trở, không yếu tố giảm đau, không liên quan bữa ăn → đề nghị: CTM, chọc dò dịch màng bụng, nhuộm Gram, cấy và làm kháng sinh đồ.
  • K gan : không loại trừ, BN này 49 tuổi, có tiền căn mệt mỏi, chán ăn → đề nghị: AFB, siêu âm bụng.
  • XHTH : không nghĩ, BN không nôn ra máu, không tiêu phân đen, không tiêu ra máu.
  • Hội chứng gan thận : không loại trừ được bằng thể tích nước tiểu → đề nghị: Creatinin máu.
  • Bệnh não gan : không nghĩ, BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không kích thích, không run vẫy, không lú lẫn.

Đau khắp bụng

BN đau khắp bụng liên tục, dữ dội, tăng khi cử động xoay trở, không yếu tố giảm đau, không liên quan bữa ăn. Nguyên nhân gây đau khắp bụng ở BN này có thể là:

  • VPMNKNP : nghĩ nhiều, đã biện luận
  • K gan : không loại trừ, đã biện luận
  1. Hội chứng suy tế bào gan, sốt: nghĩ nhiều trong bệnh cảnh xơ gan.
  2. ĐỀ NGHỊ CLS
  3. CLS CHẨN ĐOÁN: CTM, Procalcintonin, chọc dò dịch báng: XN tế bào, XN sinh hóa, nhuộm Gram, cấy và làm kháng sinh đồ, Bilirubin máu (TP, TT, GT), albumin máu, SA bụng, CT scan bụng, HBsAg, anti HBs, anti HCV.
  4. CLS THƯỜNG QUY: đường huyết, ion đồ, đông máu toàn bộ, BUN, Creatinin máu, XQ ngực thẳng, TPTNT.
  5. CLS
  6. Siêu âm (18/10): Xơ gan, lách to, dịch ổ bụng nhiều
  7. Sinh hóa máu (18/10)
  • Albumin: 3.0g/dL
  • CRP: 7.2mg/dL
  • ALT: 21U/L
  • AST: 52U/L
  • Bilirubin TP: 1.73mg/dL
  • Bilirubin TT: 0.67mg/dL
  • Bilirubin GT: 1.06mg/dL
  • BUN: 10mg/dL
  • Creatinin: 0.94mg/dL
  • eGFR: 94.82 ml/ph/1.73m2
  1. Dịch màng bụng: Chọc tháo 5L dịch màng bụng, kết quả:
    1. Dịch màng bụng ánh vàng
    2. Tế bào
      • Hồng cầu: có ít
      • Số lượng tế bào: 420/mm3
      • Neu: 60%
      • Lym: 10%
      • Tế bào liên võng: 5%
      • Tế bào nội bì: 2%
      • Tế bào thoái hóa: 23%
    3. Sinh hóa dịch:
  • Albumin: 0.2g/dL
  • ADA: 1.4U/L
  • LDH: 25 U/L
  • Protein: 0.3g/dL
  • Glucose: 103mg/dL
  • SAAG = 2.8 g/dL >1.1g/dL → dịch liên quan tăng áp cửa
  • Protein dịch = 0.3g/dL <2.5g/dL → nghĩ nhiều báng bụng do xơ gan
  • Thành phần tế bào dịch: Neu >250/mm3 → nghĩ nhiều VPMNKNP.
  1. CTM:
18/10 Đơn vị
RBC 3.78 T/L
HGB 78 g/L
HCT 25.9 %
MCV 68.4 fL
MCH 20.7 Pg
MCHC 303 g/L
WBC 1.32 G/L
%NEU 47.7 %
%LYM 25.9 %
%MONO 0.9 %
%EOS 3.0 %
PTL 51 G/L
  • BN thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình, kèm giảm bạch cầu và tiểu cầu. Nguyên nhân có thể do BN xơ gan kèm thiếu máu thiếu sắt do ăn uống kém.

 

PT 16.3 Giây
INR 1.35
FIB 1.94 g/L
APTT 38.71 Giây
APTT(R) 1.27
  • Đông máu toàn bộ trong giới hạn bình thường.
  1. Ion đồ:
18/10
Na 135 Mmol/L
K 2,3 Mmol/L
Cl 92 Mmol/L
  • Hạ K máu nghĩ do ăn uống kém hoặc do thuốc nam mà BN đang sử dụng.
  • BN có xơ gan, phân loại Child Pugh = 8 điểm→ Child B
  1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Xơ gan Child B do rượu, biến chứng VPMNKNP

  1. ĐIỀU TRỊ
    1. Nguyên tắc
  • Điều trị VPMNKNP: kháng sinh kiểm soát nhiễm trùng, albumin
  • Giảm báng bụng: hạn chế muối, lợi tiểu
  • Dự phòng BNG
  • Bù Kali đường uống
    1. Y lệnh cụ thể
  • Ceftriaxone 1g 2A TMC
  • Albumin 25% 50ml x 7chai TTM XX giọt/phút
  • Spironolactone 25mg 1v x 2 uống
  • Lactulose 15ml/10mg 1gói uống
  • Kaleoride 0.6g 1v x3 uống
  1. TIÊN LƯỢNG
  • Đánh giá tiên lượng tử vong theo Child – Pugh – Turcotte
  • Bệnh não gan : không →1đ
  • BB : lượng TB-nhiều → 3đ
  • Bilirubin : 1.73mg/dl <2→ 1đ
  • Đông máu ngoại sinh : INR 1,28 < 1.7 → 1đ
  • Albumin máu : 3.0g/dl < 2,8 → 2đ
  • 8đ → Child-Pugh B, tiên lượng sống còn : 4-14 năm

 

Related posts:

  1. BỆNH ÁN NỘI KHOA: XƠ GAN – ĐH Y DƯỢC TP HCM
  2. BỆNH ÁN NỘI KHOA: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN – ĐH Y DƯỢC TP HCM
  3. BỆNH ẤN VIÊM TỤY CẤP – ĐH Y DƯỢC TP HCM
  4. BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP _ YDS

Bình luận

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Thêm bài viết