BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Văn Thị Út
Năm sinh: 1944 (74t). Giới: nữ
Nghề nghiệp: làm nông (đã nghĩ)
Địa chỉ: Giồng Trôm Bến Tre
Nhập viện: 15/10/2018
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: theo hẹn tái khám để chụp mạch vành
III. BỆNH SỬ
– 6 tháng nay, mỗi khi đi bộ hơn 10p hoặc leo cầu thang 2-3 tầng, BN cảm giác đau ngực sau xương ức, không lan, đau kiểu đè nặng, từng cơn kéo dài 3-5p, không kèm vã mồ hôi hay khó thở, không hồi hộp, giảm đau khi ngồi nghỉ khoảng 5p. BN không điều trị gì
– Từ 3 tháng nay, BN đau ngực với tính chất như trên nhưng xuất hiện thường xuyên hơn mỗi khi đi bộ hơn 5p với đoạn đường cũ hoặc leo cầu thang 1 tầng khiến BN chỉ đi lại ở tầng trệt, hạn chế leo cầu thang. BN đi khám ở Viện Tim được chẩn đoán Cơn đau thắt ngực ổn định/THA, RL Lipid máu và được chụp MSCT hệ mạch vành có cản quang, kết quả:
Hẹp 20-25% cuối LM
Hẹp 30-40% LAD I, 50-60% LAD II
Hẹp 40% OM
Hẹp 30-40% RCA II, hẹp 30% RCA III
RCA chiếm ưu thế
BN được tư vấn chụp mạch vành nhưng không đủ chi phí nên chỉ điều trị ngoại trú theo toa. Điều trị không bớt triệu chứng nên đi khám tại BVCR được chẩn đoán THA, suy mạch vành mạn, tăng LDL-C điều trị 2 tháng theo toa: Aspirin 81mg, Bisoprolol 5mg, Coveram 5/5 mg, Lipitor 20mg, Plavix 75mg, Imidu 60mg, Pantodenk 20mg được hẹn ngày tái khám chụp mạch vành
– 1 tuần nay, BN vẫn đau ngực với tính chất như trên nhưng uống thuốc theo toa không giảm → BV Chợ Rẫy
– Trong quá trình bệnh, BN không ho, không sốt, không đau đầu chóng mặt, không buồn nôn hay nôn, không ợ hơi ợ chua, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày, tiểu vàng trong 1500 ml/ngày
– Tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Mạch: 80 l/phút + T0: 37oC
+ HA: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/phút
– Diễn tiến sau NV
N2: chụp động mạch vành qua da
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
a. Nội khoa
– THA được chẩn đoán tại BV tỉnh cách nay 20 năm , điều trị liên tục với Amplodipin. HA cao nhất 150 mmHg, HA thường xuyên 120/80 mmHg
-RL lipid máu được chẩn đoán tại Viện tim cách nay 3 tháng
– Chưa ghi nhận tiền căn: ĐTĐ, bệnh thận, bệnh tắc tĩnh mạch chi dưới
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận
c. Thói quen, dị ứng
– Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, BMV
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (16/10/2018 – N2 sau NV)
Không nặng ngực, không khó thở, không ho, không hồi hộp
Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ợ, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày
Tiểu vàng trong 1500ml/ngày không gắt buốt
Không chóng mặt, không nhức đầu, không tê yếu tay chân
Không sốt
VI. KHÁM LÂM SÀNG (16/10/2018 – N2 sau NV)
1. Tổng quát
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhạt
Sinh hiệu
+ Mạch: 85 l/phút + T0: 37oC
+ HA: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/phút
+Cân nặng: 70kg +Chiều cao: 1m65
=>BMI: 25.7 -> béo phì độ 1
Mạch tứ chi đều, rõ, đối xứng
Dấu se điếu (-), dấu giật dây chuông (-)
Xanthoma (-), Xanthelasma (-)
2. Khám từng vùng
a. Đầu mặt cổ
Cân đối
Tuyến giáp không to
Khí quản không lệch
Không tĩnh mạch cổ nổi
Hạch ngoại biên không sờ chạm
b. Ngực
Cân đối, di động theo nhịp thở, không ghi nhận bất thường trên thành ngực
Tim
– Mỏm tim KLS V, đường trung đòn T, diện đập 1×1 cm2
– Không Dấu nảy trước ngực, không dấu Hardzer (-), không ổ đập bất thường
– Nhịp tim: 85 l/p. đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý
Phổi
– Rung thanh đều, gõ trong, không ran
c. Bụng
Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không bất thường thành bụng
Nhu động ruột 6 l/p, không âm thổi
Không đề kháng thành bụng
Gan: bờ trên KLS V đường trung đòn P, bờ dưới mấp mé bờ sườn, chiều cao gan 12cm
Chạm thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)
d. Thần kinh
Cổ mềm
Sức cơ tay T 5/5, tay P 5/5
e. Tứ chi
Các khớp không biến dạng, không sưng, nóng, đỏ, đau, mạch tứ chi đều, rõ.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 74t, nhập viện vì tái khám theo hẹn, bệnh 6 tháng, ghi nhận các bất thường sau
TCCN:
– Đau ngực khởi phát khi gắng sức, đau sau xương ức, không lan, kiểu đè nặng, kéo dài từng cơn từ 3-5p, không kèm khó thở, vã mồ hôi, giảm khi nghỉ ngơi
TCTT: Béo phì độ 1
Tiền căn: THA, RL Lipid máu
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Đau ngực
2. YTNC: THA, RL Lipid máu, Béo phì độ 1
IX. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ: Đau thắt ngực ổn định, CCS III/ THA – RL lipid máu– béo phì độ I
Chẩn đoán phân biệt: Đau thắt ngực không ổn định/ THA – RL lipid máu – béo phì độ I
X. BIỆN LUẬN
ĐAU NGỰC: các nguyên nhân gây đau ngực trên BN
– Bệnh lý mạch vành: trên BN có tiền căn NMCT cách đây 11 năm, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (nữ >45t, THA, RLLP máu, béo phì), BN có cơn đau kiểu đè nặng sau xương ức, đau xảy ra khi gắng sức, giảm đau khi nghỉ ngơi nên nghĩ nhiều đến cơn đau thắt ngực ổn định. BN hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường (đau thắt ngực khi leo 1 tầng lầu) → CCS III. Đề nghị: ECG, men tim, SÂ tim, chụp mạch vành.
– Phình bóc tách ĐM chủ ngực: BN có yếu tố nguy cơ tim mạch (nữ >45t, THA, RLLP máu, béo phì), nhưng tính chất đau ngực không phù hợp (trong phình bóc tách ĐM chủ ngực thường đột ngột đau nhói, đau như xé, cường độ tăng dần, đau sau lưng nhiều, chủ yếu lan dọc cột sống, bệnh cảnh diễn tiến cấp tính) nên loại trừ
– Thuyên tắc phổi: BN không đau ngực kiểu màng phổi, không khó thở, không nhịp tim nhanh, không có tiền căn thuyên tắc tĩnh mạch sâu, không có yếu tố nguy cơ (bệnh lý tăng đông, chấn thương hay phẫu thuật xương lớn gần đây, nằm lâu, tiền căn suy van TM, huyết khối TM sâu) nên không nghĩ.
– Tràn khí màng phổi: không đau ngực kiểu màng phổi, khám không thấy HC TKMP nên không nghĩ.
– Tràn dịch màng phổi: không đau ngực kiểu màng phổi, khám không thấy HC 3 giảm nên không nghĩ.
– Viêm phổi: không ho, không sốt, không khó thở, không rale nên không nghĩ.
– Trào ngược dạ dày thực quản: BN đau không liên quan ăn uống, không ợ nóng ợ chua, không tiền căn GERD nên không nghĩ.
– Nguyên nhân thành ngực: đau không thay đổi khi ấn hay xoay trở, không dấu hiệu viêm ở khớp ức sườn, không chấn thương gần đây nên không nghĩ.
XI. ĐỀ NGHỊ CLS
– CLS chẩn đoán: ECG gắng sức, Troponin I, siêu âm tim, XQ ngực thẳng, CT scan ngực có cản quang
– CLS thường quy: CTM, BUN, Creatinin, AST, ALT, ion đồ
– CLS điều trị: HbsAg, Anti HCV, huyết thanh giang mai, PT, APTT, INR
XII. KẾT QUẢ CLS
ECG (15/10/2018)
Nhịp xoang đều, tần số 83 l/p
Trục trung gian
P: 0.12s, PR: 0.16s, QRS: 0.12s
Không lớn nhĩ, không lớn thất theo Sokolow Lyon .
Men tim 15/10/2018
| 1/10 | |||
| CKMB | 20 | U/L | < 25 |
| Troponin I | < 0.006 | ng/mL | < 0.2 |
Động học men tim trong giới hạn bình thường
Bilan Lipid (15/10/2018)
| Cholesterol | 217 | mg/4dL | 140-239 |
| HDL-Cholesterol | 37 | mg/dL | > 45 |
| LDL-Cholesterol | 155 | mg/dL | 90-150 |
| Triglycerides | 329 | mg/dL | 35-160 |
| Lipid | 1046 | mg/dL | 600-800 |
LDL, Triglycerid, lipid cao -> phù hợp với bệnh cảnh RL lipid máu
Sinh hóa
| 15/10 | |||
| B.U.N | 14 | mg/dL | 7-20 |
| Creatinin | 0.86 | mg/dL | 0.7-1.5 |
| eGFR | 92.94 | mL/min/1.73m2 | ≥ 90 |
| Đường huyết | 101 | mg/dL | 70-110 |
| Acid Uric | 8.7 | mg/dL | 2.4-7 |
| ALT | 48 | U/L | 5-49 |
| AST | 34 | U/L | 9-48 |
Các gía trị trong giới hạn bình thường
Ion đồ
| 15/10 | |||
| Na+ | 144 | mmol/L | 135-150 |
| K+ | 3.7 | mmol/L | 3.5-5.5 |
| Cl– | 106 | mmol/L | 98-106 |
| Magnesium | 1.37 | mmol/L | 0.7-1.2 |
Các giá trị trong giới hạn bình thường
CTM
| 15/10 | ||
| RBC | 3.83 | 3.8-5.5 |
| HGB | 119 | 120-170 |
| HCT | 36.1 | 34-50 |
| MCV | 92.1 | 78-100 |
| MCH | 31.4 | 24-33 |
| MCHC | 340 | 315-355 |
| CHCM | 334 | 310-360 |
| WBC | 7.1 | 4-11 |
| %NEU | 69.3 | 45-75 |
| NEU# | 4.9 | 1.8-8.25 |
| %LYM | 18.2 | 20-40 |
| LYM# | 1.3 | 0.8-4.4 |
| %MONO | 7.7 | 4-10 |
| MONO# | 0.5 | 0.16-1.1 |
| %EOS | 2.9 | 2-8 |
| EOS# | 0.2 | 0.08-0.88 |
| %BASO | 0.4 | 0-2 |
| BASO# | 0 | 0-0.22 |
| PLT | 166 | 200-400 |
Không thiếu máu, các giá trị trong giới hạn bình thường
Đông máu
| PT | 12.8 | Giây | 10-13 |
| INR | 1 | 1-1.2 | |
| FIB | 2.63 | g/L | 2-4 |
| APTT | 31.1 | Giây | 26-37 |
Siêu âm tim
Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ( EF 59% )
Không hẹp hở van tim có ý nghĩa
Kết quả chụp ĐMV 16/10/2018
LMCA: không hẹp
LAD: hẹp 40% LAD II
LCx: không hẹp
RCA: không hẹp
Hướng xử trí: điều trị nội khoa
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đau thắt ngực ổn định, CCS III/THA-RL lipid máu – Béo phì độ I
XIV. ĐIỀU TRỊ:
-Hướng điều trị:
Giảm thiếu máu cục bộ
Ngừa biến chứng
Cải thiện lối sống
-Điều trị cụ thể:
Tại thời điểm nhập viện
Aspirin 81mg 1v (u) S
Atorvastatin 40mg 1v (u) T
Bisoprolol 2.5mg 1v (u) S
Perindopril + Amlodipin 5/5mg 1v (u) S
Isorbid mononitrate 60mg 1v (U) S
Tại thời điểm làm bệnh án
1. Aspirin 81mg 1v (u)
2. Atorvastatin (Lipitor 20mg) 2v (u)
3. Bisoprolol (Concor 2.5mg) 1v (u)
4. Perindopril + Amlodipin (Coveram 5/5mg) 1v (u)
5. Isosorbid mononitrate (Imidu 60mg) 1v (u)
XV. TIÊN LƯỢNG:
- Tiên lượng gần: tốt
- Tiên lượng xa: bệnh nhân còn nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch → có nguy cơ hẹp nặng thêm