In nghiêng + gạch chân màu đen là bổ sung của nhóm trình.
In nghiêng + gạch chân màu đỏ là sub lời của chị Trân
Nhóm 3 – Giảng viên hướng dẫn: Võ Thị Lương Trân
BỆNH ÁN NỘI KHOA
- HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: Lê Thị Kim N. Tuổi: 57 Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Khu phố 4/55, nội ô, thị trấn Gò Dầu, huyện Gò Dầu, Tây Ninh
Ngày nhập viện: ngày 8/10/2018
Giường 3, phòng 6, khoa Viêm Gan BVCR
- LÝ DO NHẬP VIỆN: Vàng da
- BỆNH SỬ: Bệnh nhân khai:
BN được chẩn đoán viêm gan cấp (không rõ nguyên nhân) 3 tháng trước, tại bệnh viện Chợ Rẫy, nằm viện 3 tuần. Sau điều trị BN hết vàng da. Xuất viện uống thuốc theo toa cho đến ngày nhập viện:
- Ursodiol 250 mg 1 viên
- Silymarin 200mg 1 viên
- Artichaut 200mg
Cách nhập viện 2 tuần, BN tự uống thêm thuốc nam không rõ loại. Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nước tiểu vàng sậm, tăng dần, da vàng, kết mạc mắt vàng xuất hiện từ nhẹ, tăng dần => Nhập BVCR
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày, tiểu vàng sậm 1 L/ngày, sụt 2 kg/3 tháng
- Tình trạng lúc nhập viện:
- Tổng trạng trung bình
- Niêm hồng nhạt
- Da vàng, kết mạc mắt vàng
- Sinh hiệu:
- Mạch: 80 lần/ phút
- HA: 120/70 mm Hg
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Nhịp thở: 18 lần/ phút
- Diễn tiến sau nhập viện:
Sau 10 ngày điều trị, BN giảm vàng da giảm còn 8/10, ăn uống kém, tiểu vàng sậm 1l/ngày, phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày
- TIỀN CĂN:
- Bản thân:
- Nội khoa:
- Cách NV 8 tháng, BN có dấu hiệu ăn uống kém, chán ăn, đau nhức các khớp cổ tay, không phát ban, vàng da không rõ thời gian. Vàng da tiến triển tăng dần. Nước tiểu vàng sậm. Tiêu phần vàng. BN được người nhà thúc đi khám. Cách NV 3 tháng, BN đi khám và nhập BVCR, được chẩn đoán: Viêm gan cấp, đã loại trừ hết các nguyên nhân B, C, điều trị không rõ.
- Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.
- Chưa ghi nhận tiền căn tiêm chích ma túy, xăm mình, nhổ răng, phẫu thuật nha khoa hay truyền máu, sử dụng thuốc trước đó
- Chưa ghi nhận tiên căn sỏi mật, cơn đau quặn mật.
- Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan B, C.
- Chưa chích ngừa viêm gan B
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẫu thuật trước đây
- Sản khoa: 4004, sinh thường, đủ tháng. Mãn kinh lúc 51 tuổi
- Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
- Gia đình:
- Chưa ghi nhận có ai bị viêm gan siêu vi B, C, bệnh lý gan mật, vàng da trước đây
- Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, THA
- LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
- Tim : không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Phổi : không khó thở, không ho, không khò khè, không nặng ngực
- Tiêu hóa : không đau bụng, nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Thận : tiểu lượng 1/ngày, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt,
- Thần kinh : không nhức đầu, không chóng mặt, không yếu liệt
- Cơ xương khớp : không đau cơ xương khớp, không giới hạn vận động
- Chuyển hóa: không sốt, không phù
- KHÁM: (17h ngày 18/10/2018 – N10 của bệnh)
- Tổng trạng
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
- Mạch: 80 lần/phút HA: 110/80 mmHg
- Nhiệt độ: 37oC Thở: 20 lần/ phút
- CN: 55 kg, CC: 155m => BMI= 22.9 kg/m2
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Da vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng, củng mạc mắt vàng
- Niêm mạc mắt hồng
- Không dấu sau mạch, không lòng bàn tay son, không phù
- Các vùng:
- Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng
- Khí quản không lệch
- Tuyến giáp không to
- Không TM cổ nổi/45 độ
- Ngực
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở
- Tim:
- Mỏm tim ở KLS V, diện tích 1*1 cm2, dấu Hardzer (-) , dấu nảy trước ngực (-)
- Tim đều, tần số 80 lần / phút, T1 và T2 rõ, không âm thổi.
- Phổi:
- Rung thanh bình thường, đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
- Bụng
- Cân đối, không biến dạng, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, không u sẹo.
- Nhu động ruột 10 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
- Gan: bờ trên gan KLS IV đường trung đòn P. Bờ dưới gan không sờ chạm. Chiều cao gan ngang trung đòn trái là 9 cm. Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
- Lách không sờ chạm
- Chạm thận (-).
- Thần kinh
- Định hướng lực tốt (bản thân, không gian và thời gian)
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
- Cơ xương khớp
- Sức cơ 5/5, không biến dạng, không giới hạn vận động.
- TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, nhập viện vì vàng da, bệnh 2 tuần. Qua hỏi bệnh và khám, ghi nhận:
TCCN:
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn
- Đau nhức các khớp
- Da vàng, kết mạc mắt vàng
- Nước tiểu vàng sậm
TCTT:
- Da vàng, kết mạc mắt vàng
Tiền căn
- Viêm gan cấp không rõ nguyên nhân
- ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Hội chứng vàng da:
- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm gan do thuốc
- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm gan tự miễn
Bệnh Wilson
K đường mật
K đầu tụy
Sỏi mật
- BIỆN LUẬN:
-
-
- Hội chứng vàng da: nghĩ BN có vàng da do khám thấy có da, niêm và củng mạc mắt vàng, tiểu vàng sậm. Tính chất vàng da nhiều, tiến triển tăng dần khiến ta nghĩ đến các nguyên sau:
-
-
- ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1.CLS chẩn đoán:
-Viêm gan: AST, ALT, bilirubin (TP-TT-GT), chức năng đông máu, albumin máu, PA, GGT
-Nguyên nhân: HbsAg, AntiHBc IgM, AntiHCV, IgG, Anti ds-DNA, ANA, AMA, PR3(c-ANCA), RF, TSH, fT3, fT4, ceruloplasmin, Siêu âm bụng.
2. CLS thường quy: CTM, Đường huyết, ion dồ, ECG, XQ ngực thẳng, TPTNT
XIII. KẾT QUẢ CLS:
Sinh hóa
| Albumin máu | 2.5 | G/dl | 3.5-5.5 |
| ALT | 125 | U/L | 5-40 |
| AST | 220 | U/L | 9-40 |
| Bilirubin TP | 15.99 | Mg/dl | 0.2-1 |
| Bilirubin TT | 12.11 | Mg/dl | 0.0-0.2 |
| Bilirubin GT | 3.88 | Mg/dl | 0.2-0.8 |
| PT | 16.9 | Giây | 10-13 |
| INR | 1.4 | 1-1.2 | |
| APTT | 40.9 | 26-37 | |
| APTT (R) | 1.34 | 0.8-1.2 | |
| GGT | 82.0 | U/L | 4-38 |
| PA | 274 | U/L | 98-279 |
Bilirubin GT ưu thế (>50%): tán huyết, liên hợp (mác phải do nhiễm trùng,bẩm sinh)
Bilirubin TT ưu thế (>80%): tại gan, sau gan
Tại gan
AST ALT tang cao
ALP bình thường
GGT bìmh thuòng
TQ(-)
Amylase (-)
SA:XG gan không đồng nhất, bờ không đều
Sau gan
AST, ALT bình thường / tang cao
ALP tăng cao
GGT tăng
TQ (+)
Amylase tăng
SA:dãnđườngmật
– AST, ALT: tăng, Tăng bilirubin TP, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp, Albumin máu giảm viêm gan mạn
AST thường tăng trong xơ gan
rối loạn đông máu nội sinh + ngoại sinh → BN có viêm gan
– tỷ số AST/ALT= 1,76 gặp trong các tổn thương gan mạn tính
– PA: bình thường → ít nghĩ vàng da sau gan
-,GGT tăng: do nhiều nguyên nhân nên không đặc hiệu.
Marker viêm gan siêu vi
| HBsAb | Âm tính |
| Anti HBc | Âm tính |
| Anti HCV | Âm tính |
→ Không nghĩ viêm gan do siêu vi
Sinh hóa máu:
| Ceruloplasmin | 35 | Mg/dl | 15-60 |
| IgG | 1677 | Mg/dl | 700-1600 |
| Anti ds-DNA | 14.4 | IU/mL | Neg:0.5-10 Pos:50-107 |
| PR3(c-ANCA) | 1.0 | IU/ml | <5 |
| AMA M2-IgG | 4.7 | U/ml | Neg:<12 Pos:>18 |
| ANA | Âm tính | ||
| fT3 | 2.35 | Pg/ml | 1.5-4.2 |
| fT4 | 14.6 | Pg/ml | 8-20 |
| TSH | 0.011 | MIU/L | 0.4-0.5 |
| AFP | 207.8 | Ng/ml | <10 |
- Ceruloplasmin bình thường
→ loại bệnh Wilsonbệnh Wilson( xét nghiệm di truyền học, đo đồng, vòng Kayser-Fleischer) - Anti ds-DNA, ANA, PR3(c-ANCA), AMA M2-IgG, chức năng tuyến giáp: bình thường → ít nghĩ do tự miễn
- AFP tăng cao nghĩ là
dương tính giả trong viêm gan. Ung thư gan, quái thai, viêm gan cấp cải thiện AFP giảm
Siêu âm bụng:
- Gan: không to, bờ đều, cấu trúc đồng dạng, echo bình thường
- Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan không dãn
- Nhánh gan trái-phải: không dãn
- Túi mật, ống mật chủ: không dãn, không sỏi
- Lách: không to
- Tụy: không to, echo: bình thường
- Các cấu trúc khác chưa ghi nhân bất thường
- Hiện tại không phát hiện bất thường → không nghĩ nguyên nhân: K gan, K đường mật, K đầu tụy.
Công thức máu
| RBC | 3.43 | T/L | 3.8-5.5 |
| HBG | 108 | G/L | 120-170 |
| HCT | 30.1 | % | 34-50 |
| MCV | 87.8 | F/L | 78-100 |
| MCH | 31.5 | Pg | 24-33 |
| MCHC | 359 | G/L | 315-355 |
| WBC | 6.91 | G/L | 4-11 |
| %NEU | 50.9 | % | 45-75 |
| NEU | 3.52 | G/L | 1.8-8.25 |
| %LYM | 29.1 | % | 20-40 |
| LYM | 2.01 | G/L | 0.8-4.4 |
| %MONO | 12 | % | 4-10 |
| MONO | 0.83 | G/L | 0.16-1.1 |
| %EOS | 7.7 | % | 2-8 |
| EOS | 0.53 | G/L | 0.08-0.88 |
| %BASO | 0.3 | % | 0-2 |
| BASO | 0.02 | G/L | 0-0.22 |
| PLT | 167 | G/L | 200-400 |
→Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhẹ, có thể lí giải tình trạng ăn uống kém gần đây, chưa đủ lâu để gây TMHC nhỏ nhược sắc do thiếu Fe lâu ngày.
Xét nghiệm khác:
| Na | 142 | Mmol/L | 135-150 |
| K | 3.0 | Mmol/l | 3.5-5.5 |
| Cl | 108 | Mmol/l | 98-106 |
| Đường huyết | 55 | mg/dl | 70-110 |
| BUN | 5 | mg/dl | 7-20 |
| Creatinin | 0.5 | mg/dl | 0.7-1.5 |
| eGFR | 107.44 | ml/min/1.73m2 |
- K máu giảm, đường huyết giảm → nghĩ do ăn uống kém
- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm gan do thuốc
- ĐIỀU TRỊ:
1.Nguyên tắc điều trị:
– Nghỉ ngơi, vận động nhẹ cho tới khi hết vàng da.
– Điều chỉnh rối loạn điện giải: bù K máu > 3.5 mmol/L
– Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu calories, ít béo, nhiều chất bột đường
– Ngưng thuốc và chất độc lên gan.
– Chủng ngừa SV B sau khi chức năng gan về bình thường
2. Cụ thể:
– Kaleoride 0.6g 2 viên × 3
– Dinh dưỡng đường miệng, đảm bảo 35-40 Kcal/ngày, 0.5-1g protein/kg/ngày
3. Theo dõi:
– Hạ K máu: triệu chứng lâm sàng, ECG, ion đồ mỗi 12h
– Viêm gan:
- Diễn tiến của vàng da-mắt, triệu chứng biểu hiện nặng: rối loan tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác
- ALT, AST mỗi 2-4 tuần cho đến khi < 2 lần ULN.