BỆNH ÁN NỘI KHOA
- Hành chính:
Họ và tên: Nguyễn Thanh Phát Giới tính: Nam
Năm sinh: 1972 (46 tuổi) Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: nấu đám Địa chỉ: Bến Lức, Long An
Ngày nhập viện: 16h10 ngày 04/10/2018
Băng ca Phòng 3 – Khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh viện Chợ Rẫy
- Lý do nhập viện: Đau thượng vị cấp
- Bệnh sử: Bệnh nhân khai bệnh
Cách nhập viện 3 ngày, BN đi ăn tiệc, uống 12 lon bia 330ml. BN đau bụng (-),
nôn (-)
Cách nhập viện 1 ngày(15h), BN đột ngột đau thượng vị, liên tục, cường độ dữ dội, lan xuống rốn, không lan sau lưng, không tư thế tăng giảm đau, kèm buồn nôn liên tục, nôn 50ml/lần x 8 lần trong vòng 30 phút, ban đầu nôn ra thức ăn, sau đó ra dịch vàng xanh không lẫn máu, sau nôn không giảm đau. BN đau tượng vị liên tục trong 30p ngày càng tăng → BV Bến Lức
CLS: WBC 26.85K/u L AST 304.6U/L
NEU 20.69K/u L ALT 150U/L
Amylase 2879 U/L Glucose 310mg/dl
Mạch: 90 l/p HA: 120/80 mmHg
CĐ: Viêm tuỵ cấp
ĐT: Sonde dạ dày (1h sau nhập BV Bến Lức)
Omeprazole 40mg 1 lọ x 2 TM
NaCl 0.9% 1 chai TTM
BN điều trị 24h, lưu sonde dạ dày ra khoảng 300ml dịch xanh, chướng bụng, buồn nôn, đau thượng vị với tính chất như trên không giảm → BV Chợ Rẫy
Trong quá trình bệnh: BN sốt (-), da vàng (-), ngứa (-), chảy máu răng (-), ợ (-), phù (-), khó thở (-), tiểu vàng trong lượng 1L/24h, chưa đi tiêu, trung tiện (-)
Tình trạng lúc nhập viện
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
– Mạch: 93 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 370C Huyết áp : 120/80mmHg
- Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn đau thượng vị
Diễn tiến sau nhập viện
- Sau 1 ngày nhập BV Chợ Rẫy, BN giảm đau bụng còn 4/10, hết buồn nôn, giảm chướng bụng, sốt (-), lưu sonde dạ dày ra 100ml dịch trong trong 24h.
- Tiền căn:
- Bản thân
a. Nội khoa
– 3 năm nay, BN thỉnh thoảng đau thượng vị âm ỉ, liên tục sau khi uống rượu bia, kéo dài chừng 30 phút, ợ hơi (-), ợ chua (-), BN không dùng thuốc
– Chưa ghi nhận tiền căn viêm dạ dày-tá tràng
– Chưa ghi nhận tiền căn da vàng, sỏi mật, viêm gan siêu vi B, C, ĐTĐ, THA
– Chưa chích ngừa HBV
– Chưa ghi nhận tiền căn phù, dùng thuốc nam, thuốc bắc
b. Ngoại khoa
– Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
c. Thói quen, dị ứng
– Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
– Uống rượu bia 26 năm, 500ml rượu đế hay >10 lon bia/ngày x 5-7 ngày/tuần
– Hút thuốc lá 0.5 gói/ngày x 20 năm
- Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, K đường tiêu hóa
- Lược qua các cơ quan (8h ngày 05/10/2018)
- Da vàng (-), phù (-), sốt (-)
- Đau ngực (-), ngất (-), xanh tím (-), hồi hộp (-), ho (-)
- Đau bụng (+), chướng bụng (+), buồn nôn (-), đang lưu sonde dạ dày, đi tiêu lần đầu phân vàng lỏng lượng 100ml
- Tiểu vàng trong 1L, tiểu gắt (-), tiểu buốt (-), tiểu lắt nhắt (-)
- Nhức đầu (-), chóng mặt (-), hoa mắt (-)
- Khám (8h ngày 05/10/2018)
- Tổng quát
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng, kết mạc mắt vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng, niêm mạc má vàng, XHDD (-), sao mạch (-), lòng bàn tay son (-)
+ Phù (-)
+ CN: 67kg, CC: 1.7m → BMI = 23.18kg/m2, thể trạng trung bình
+ Sinh hiệu:
Mạch: 96 lần/phút, đều Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 24 lần/phút
- Khám vùng
- Đầu mặt cổ
- Cân đối, không u sẹo, môi khô (-), lưỡi dơ (-)
- Tĩnh mạch cổ nổi (-), phản hồi gan cảnh (-)
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Khí quản không lệch
- Lồng ngực
- Lồng ngực cân đối, tham gia thở tốt, không biến dạng, không u, không sẹo cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường. Không co kéo cơ liên sườn.
- Tim: Mỏm tim khoang liên sườn V,đường trung đòn (T), diện đập 1×1 cm2, dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-). Nhịp tim đều, tần số 96 lần/phút, không âm thổi.
- Phổi: không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
- Bụng
- Bụng chướng đều, tham gia thở tốt
- Rốn lõm, ổ đập bất thường (-), sẹo (-), THBH (-), vết rạn da (-), xuất huyết (-), quai ruột nổi (-), dấu rắn bò (-)
– NĐR 12 lần/ phút, âm thổi (-), Cullen (-), Grey-Turner (-), điểm Mayo-robson(-) điểm Mac Burney (-)
– Gõ đục vùng thấp, điểm đau thượng vị (+)
- Gan: bờ trên gõ đục khoang liên sườn 5 đường trung đòn P, bờ dưới mấp mé bờ sườn, bờ tù, 8cm trên đường trung đòn phải, rung gan (-), âm thổi (-), tiếng cọ (-), ÂGPC (-)
- Lách không sờ chạm
- Túi mật không sờ chạm
- Rung thận (-), chạm thận (-)
- Cơ xương khớp
- Không biến dạng, SNĐĐ (-)
- Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 46 tuổi, nhập viện ngày 04/10/2018 vì đau thượng vị, bệnh 1 ngày, có các bất thường sau:
TCCN
Cách NV 3 ngày uống 12 lon bia,đau bụng (-), nôn (-)
Cách nhập viện 1 ngày, đau thượng vị liên tục, dữ dội —> Bến Lức
buồn nôn, nôn 50ml/lần x 8 lần / 30 phút
bụng chướng
Ngày NV đau thượng vị không giảm → BV Chợ Rẫy
TCTT
Mạch 96 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút → SIRS
Vàng da
Điểm đau thượng vị (+)
CLS tuyến trước
WBC 26.85K/u L AST 304.6U/L
NEU 20.69K/u L ALT 150U/L
Amylase 2879U/L
TC
3 năm, đau thượng vị âm ỉ kéo dài 30 phút sau uống rượu, không điều trị
Nghiện rượu, nghiện HTL
- Đặt vấn đề
- Đau thượng vị cấp + nôn
- SIRS
- Vàng da
- Tiền căn đau thượng vị
- Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp N2, do rượu,thể nặng, theo dõi biến chứng hoại tử tuỵ- viêm gan cấp do rượu
- Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tụy cấp N2, do rượu , thể nặng, theo dõi biến chứng hoại tử tuỵ – Viêm gan cấp do siêu vi
- Viêm tụy cấp N2, do sỏi, thể nặng, theo dõi biến chứng hoại tử tuỵ
- Viêm tuỵ cấp N2, do sỏi + rượu, thể nặng, theo dõi biến chứng hoại tử tuỵ
- Viêm dạ dày cấp do rượu- viêm gan cấp do rượu
- Biện luận
- Đau thượng vị cấp + nôn
– Bệnh nhân đau thượng vị cấp kèm nôn, bệnh 1 ngày, các nguyên nhân thường gặp là
- Bụng ngoại khoa
- Viêm phúc mạc: không nghĩ. Đau bụng trong viêm phúc mạc là đau khắp bụng liên tục, dữ dội, không lan, không yếu tố giảm đau, kèm với sốt, tiêu chảy. BN này mặc dù đau liên tục, dữ dội nhưng BN đau thượng vị lan rốn, không kèm các triệu chứng khác của VPM, bụng không đề kháng, bụng không căng cứng như gỗ
- Tắc ruột: đau bụng trong tắc ruột là đau quặn từng cơn, nôn nhiều, sau nôn giảm đau, bí trung đại tiện, ở BN này đau bụng liên tục, nôn nhiều, sau nôn không giảm đau, kèm bí trung đại tiện → không loại trừ, đề nghị XQ bụng không sửa soạn
- Viêm ruột thừa: ít nghĩ, BN đau thượng vị, không di chuyển hố chậu phải, khám BN không sốt, điểm Mac Burney (-) → đề nghị CTM, SA bụng
- Nhồi máu mạc treo: không nghĩ, mặc dù BN đau thượng vị dữ dội nhưng không đi tiêu, không có yếu tố nguy cơ thuyên tắc mạch
- Không phải bụng ngoại khoa
- Nhồi máu cơ tim: BN đau thượng vị không giống tính chất kiểu mạch vành, nhưng không loại trừ cơn đau không điển hình do BN nam, hút thuốc lá nhiều, uống rượu nhiều → ECG
- Viêm dạ dày cấp : ít nghĩ do đau bụng trong viêm dạ dày thường đau âm ỉ, không lan, sau nôn sẽ giảm đau, nhưng BN này có tiền căn đau thượng vị, hút thuốc lá, uống rượu nhiều
- viêm gan cấp: do BN không sốt, chỉ đau vùng thượng vị không đau hạ sườn P, khám gan không to nhưng BN uống rượu nhiều, chưa tiêm ngừa VG B không loại trừ
- Viêm tụy cấp: nghĩ nhiều do BN đau bụng liên tục, dữ dội, buồn nôn, nôn nhiều lần, sau nôn không giảm đau, ngoài ra BN có uống rượu nhiều trước đó CLS tuyến trước: amylase máu 2879 U/L → đề nghị amylase máu, lipase máu, SA bụng
- Nguyên nhân:BN không TC dùng thuốc tiếp xúc hoá chất, chấn thương, phẫu thuật vùng bụng → nghĩ các nguyên nhân sau:
- Rượu: nghĩ nhiều BN khởi phát đau thượng vị sau uống 12 lon bia TC BN uống rượu 26 năm 500ml đế hay >10 lon bia 5/7 day
- Sỏi mật: nghĩ nhiều do BN có vàng da kèm theo, CLS tuyến trước amylase 2879U/L >2000U/L → SA bụng, bilirubin TP, GT, TT
- Tăng triglyceride: có nghĩ do BN uống rượu nhiều, thể trạng của BN trung bình → TG máu
- K đầu tuỵ: có nghĩ BN trung niên,BN không có vàng da rõ, không ngứa không tiêu phân bạc màu, khám không ghi nhận khối u → đề nghị SA bụng, CA 19.9
- Mức độ: CLS tuyến trước WBC 26.85K/u L, M:90l/p, khám 48h sau nhập viện có SIRS → thể nặng
- Biến chứng: chưa ghi nhận biến chứng suy đa cơ quan trên lâm sàng
- Tại chỗ:BN có SIRS sau 48h khởi phát đau bụng → nguy cơ hoại tử tuỵ cao → đề nghị CT scan bụng cản quang.
- Ngoài tuỵ: LS BN không có dấu hiệu Suy cơ quan (HA tâm thu > 90mmHg, không khó thở, không đau ngực, không thiểu niệu, không tiêu phân nhầy máu) → đề nghị CLS theo dõi : BUN, Creatinin, CRP, Hct
- Vàng da
- VD/ sỏi mật:
- Là TC của sỏi mật (+)
- Bệnh lý khác đi kèm → trên BN 2 bệnh cùng tồn tại hiếm gặp không nghĩ
- VD/ K đầu tuỵ:
- TC của K đầu tuỵ (+)
- Bệnh khác đi kèm (-)
- VD/ tăng tryglycerid: không nghĩ
- VD/ rượu: có nghĩ
- VD/ Viêm gan cấp: có nghĩ, các nguyên nhân:
- Rượu: BN uống rượu nhiều , CLS tuyến trước AST/ ALT > 1 nghĩ do rượu hoặc xơ gan BN khám không ghi nhận HC suy tế bào gan, HC TALTMC
- viêm gan siêu vi: không loại trừ → đề nghị HbsAg, anti HAV IgM, anti HCV
- thuốc: không nghĩ do BN không dung thuốc nam, bắc thuốc khác gần đây.
- Đề nghị cận lâm sàng
1. CLS chẩn đoán: ECG, amylase máu, lipase máu, siêu âm bụng, X-Q bụng không sửa soạn, CTscan bụng có cản quang, tryglycerid máu,BUN, Creatinin, CTM, CRP, AST, ALT, Bilirubin TP, GT, TT, GGT, HbsAg, antiHCV, anti HAV IgM.
2. CLS thường quy: đường huyết, ion đồ, X-Q ngực thẳng
- Kết quả cận lâm sàng:
- Ngày 4/10/2018: Amylase máu 743.0 U/L, lipase máu 3488.7 U/L => amylase máu, lipase máu tăng gấp 3 lần giới hạn trên, phù hợp với bệnh cảnh viêm tụy cấp
- SA bụng: không làm
- Ngày 5/10/2018: CT scan bụng có cản quang:
- Gan: lớn bờ đều, gan nhiễm mỡ, không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa, không giãn đường mật trong và ngoài gan.
- Tuỵ: DAP đầu # 52mm, thân #28mm, đuôi #32mm, nhu mô vùng đầu và thân tuỵ bắt thuốc kém (>50%) thâm nhiễm mỡ và tụ dịch quanh tuỵ
- Kết luận: viêm tuỵ cấp, theo dõi hoại tử, CTSI 10 điểm, Balthazer E, gan nhiễm mỡ, dịch bụng lượng TB
- Viêm tuỵ cấp biến chứng hoại tử tụy
- Ngày 4/10/18: Tryglycerid: 146 mg/ dl ( trong giới hạn bình thường)
- Nguyên nhân viêm tuỵ hoại tử nghĩ nhiều do rượu
- CTM
| 4/10 | 5/10 | |||
| RBC | 4.96 | 4.49 | T/L | 3.8-5.5 |
| HGB | 162 | 146 | G/L | 120-170 |
| HCT | 48 | 42.5 | % | 34-50 |
| MCV | 96.6 | 94.7 | Fl | 78-100 |
| MCH | 32.7 | 32.5 | Pg | 24-33 |
| MCHC | 346 | 342 | g/L | 315-355 |
| WBC | 12.54 | 9.78 | G/L | 4-11 |
| %NEU | 84 | 78.8 | % | 45-75 |
| %LYM | 9.1 | 13.0 | % | 20-40 |
| %MONO | 5.6 | 8.0 | % | 4-10 |
| %EOS | 0.1 | 0.1 | % | 2-8 |
| %BAS | 0.1 | 0.1 | % | 0-2 |
| PLT | 159 | 137 | G/L | 200-400 |
Bạch cầu tăng ưu thế Neu
Giảm tiểu cầu nhẹ
Hct sau 24h 48 % gợi ý viêm tuỵ cấp tiến triển nặng
-
- CRP (5/10/17) 373 mg/L > 150 mg/L
- Gợi ý viêm tuỵ cấp tiến triển nặng
- Sinh hóa
| 4/10 | 8/10 | Đơn vị | |
| Đường huyết | 163 | mg/dL | |
| ALT | 178 | 52 | U/L |
| AST | 225 | 57 | U/L |
| GGT | 356 | U/L | |
| ALP | 272 | U/L | |
| Bilirubin-Total | 4.33 | mg/dL | |
| Bilirubin-direct | 2.91 | mg/dL | |
| Bilirubin-indirect | 1.42 | mg/dL | |
| BUN | 11 | mg/dL | |
| Creatinine | 0.48 | mg/dL | |
| eGFR(CKD-EPI) | 132.16 | > 60 mL/min/1.73 m2 |
- Đường huyết tăng nghĩ nhiều nguyên nhân do tăng đường huyết phản ứng nhưng không loại trừ BN có ĐTĐ —> đề nghị lập lại đường huyết đói khi tình trạng BN ổn định
- Bilirubin tăng ưu thế trực tiếp + ALP tăng —> nguyên nhân tắc mật. Trên BN này nghĩ nguyên nhân:
- Tại gan: viêm gan cấp do rượu
- Sau gan:do sỏi mật gây nên VTC nhưng trên CT bụng scan có cản quang không phát hiện sỏi hay giãn đường mật trong gan và ngoài gan → Nghĩ do tuỵ phù nề gây tắc nghẽn đường mật
- Men gan tăng nhanh giảm nhanh trên BN do:
- Do sự tắc nghẽn đường mật thoáng qua
- Viêm gan cấp do rượu đang hồi phục ( AST/ ALT > 1 + GGT tăng cao —> ủng hộ viêm gan do rượu)
- GGT tăng cao —> do tình trạng tắc mật + BN nghiện rượu
- 8/10:
- HbsAg (-), antiHCV (-)
- ECG: nhịp nhanh xoang tần số 93l/p
- ion đồ
| Na+ | 132 | Mmol/l |
| K+ | 2.9 | Mmol/l |
| Cl- | 98 | Mmol/l |
- Na+, K+, Cl- giảm, nguyên nhân do BN nôn ói nhiều
- X-Q ngực thẳng: bình thường
XIII. Chẩn đoán xác định:
Viêm tụy cấp N2, do rượu, mức độ nặng trung bình (Atlanta 2012 hiệu chỉnh), biến chứng hoại tử tuỵ – hạ K+ máu- viêm gan cấp do rượu
XIV. Điều trị:
1/ Nguyên tắc
– Giảm đau
– Bù dịch: đến khi đạt Hct < 44%, theo dõi sinh hiệu, nước tiểu, Hct, BUN
– Cho tụy nghỉ ngơi: nhịn ăn đường miệng, thuốc giảm tiết tuỵ
– Kháng sinh
– Giải quyết biến chứng
– Điều trị nguyên nhân
2/ Cụ thể
- Tiếp tục lưu sonde mũi dạ dày
- Bù dịch: Lactate ringer 500ml 1 chai TTM mỗi h trong 24h đầu, sau đó LR 500ml 1 chai x4 TTM XXX giọt/phút
- Giảm đau: Meperidin 100mg ½ ống TB x3 TB
- Dinh dưỡng: Glucose 5% 500ml 1 chai x 3 TTM XXX giọt/phút + Kali clorua 500mg/ 5ml 10% 1 ô x 2.
- Giảm tiết dịch tuỵ: Octreotide 0.1mg 1 ống x 3 TDD trong 7-21d
- Kháng sinh: (Imipenem 500mg 1 lọ pha với NaCl 0.9% 100ml) x 3 TTM XX giọt/phút trong 10-14d
- Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu mỗi 6h, đường huyết mỗi 12h.
XV. Tiên lượng:
VTC mức độ trung bình nặng (Atlanta 2012 hiệu chỉnh), có biến chứng hoại tử tuỵ, CTSI 10 điểm ( tỷ lệ tử vong 17 %) —> tiền lượng nặng