Nhóm 4 – Tổ 12 – Y13TNB
BỆNH ÁN NỘI KHOA
- HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: Nguyễn Thị Y
- Giới: Nữ
- Năm sinh: 1930( 88 tuổi)
- Nghề nghiệp: Người già
- Địa chỉ: Cai Lậy, Tiền Giang
- Ngày, giờ nhập viện: 11h22p ngày 1.10.2018
- LÝ DO NHẬP VIỆN: Nôn ra máu
- BỆNH SỬ:
- Cách nhập viên 10 ngày, sáng ngủ dậy, sau uống 1 ly sữa, BN cảm thấy đau vùng thượng vị , âm ỉ, liên tục, lan hạ sườn (T), kèm nôn ra máu đỏ bầm lẫn cục, không lẫn thức ăn, có lẫn sữa, lượng khoảng 500 ml, sau nôn có giảm đau. Sau đó, BN đi tiêu phân đen, sệt, mùi tanh, lượng khoảng 100 ml. BN chóng mặt, đau đầu, choáng váng nên nhập viện BV Cai Lậy. BN không sốt, không ợ hơi, không ợ chua. Tại BV Cai Lậy, BN được chẩn đoán XHTH trên mức độ nặng do loét dạ dày. Các kết quả CLS ở BV Cai Lậy là:
- WBC: 8 K/uL
- RBC: 1,64 M/uL
- HCT: 15,7 %
- HGB: 5,4 g/dL
- PLT: 179 K/uL
- BN không nội soi tiêu hóa
BN đã được điều trị tại BV Cai Lậy:
- Truyền 2 đơn vị máu TP nhóm B
- Truyền dịch
- Esofirst 40 mg ( Esomeprazole)
- Asigastrogit
Trong quá trình nằm tại BV Cai Lậy( 20/09 – 1/10) BN hết nôn, còn đau thượng vị và đi tiêu phân đen, sệt, lượng 100 ml/ngày.
- Cách nhập viện 1 ngày, trưa, sau ăn cháo, BN đau thượng vị tăng với tính chất như ở trên, nôn ra máu đỏ bầm kèm thức ăn, lượng khoảng 300ml, sau đó đi tiêu phân đen, sệt, lượng khoảng 200ml, chóng mặt, choáng váng, nên chuyển BVCR.
- Trong thời gian bệnh, BN không sốt, da không vàng, không ợ hơi, ợ chua, không khó thở, không đau ngực, tiểu vàng trong lượng 800ml/ngày, không sụt cân
- Tình trạng lúc NV:
BN tỉnh, tx được.
Da niêm hồng nhạt.
Sinh hiệu:
- Mạch: 86 l/p
- HA: 100/60 mmHg
- Nhiệt độ: 37oC
- Nhịp thở: 20 l/p
- TIỀN CĂN:
- Bản thân:
- Chưa ghi nhận tiền căn XHTH trước đây.
- Chưa ghi nhận tiền căn thiếu máu mạn: da không khô, lưỡi k mất bóng, không rụng tóc,…
- Được chẩn đoán thoái hoá khớp cách đây 3 năm tại BVCR, uống thuốc ở BV và bác sĩ tư (không rõ loại)
- Được chẩn đoán THA cách đây 5 năm, HA cao nhất: 160/? mmHg, điều trị liên tục (không rõ thuốc)
- Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh nội khoa khác như: ĐTĐ, RLLP máu, viêm dạ dày, bệnh tim thiếu máu cục bộ,…
- Di ứng: chưa ghi nhận
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lí liên quan
- LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (16h45 ngày 2.10.2018)
- Chuyển hoá: không sốt, không phù
- Tim mạch- hô hấp: không đau ngực, không ho, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực,
- Tiêu hoá: đau thượng vị, không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua, không chướng bụng tiêu phân đen, sệt 100ml/ngày
- Tiết niệu: tiểu vàng trong 800ml/ngày, không tiểu gắt, không tiểu buốt
- Thần kinh- cơ xương khớp: đau đầu, chóng mặt, đau nhức các khớp, giới hạn vận động nhẹ.
- KHÁM: (17h ngày 2.10.2018)
- Tổng trạng:
- BN tỉnh, tx được
- Nằm đầu ngang, môi hồng với khí trời.
- Da niêm hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng, không dấu xuất huyết
- Không phù
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Sinh hiệu:
- Mạch: 80 l/p
- HA: 110/70 mmHg
- Nhiệt độ: 37oC
- Nhịp thở: 20 l/p
Chiều cao:1m5
Cân nặng: 42 kg
BMI = 18,6 => thể trạng gầy.
- Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không u sẹo
- Tuyến giáp không to
- Môi không khô, lưỡi không dơ
- Khí quản không lệch
- TM cổ 45o không nổi
- Ngực:
- Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u sẹo, không THBH, không ổ đập bất thường
- Tim: mỏm tim ở LS V đường trung đòn (T), diện đập 1×1 cm2, không dấu nẩy trước ngực, Hardzer (-), T1 T2 đều rõ, nhịp 86 l/p, không âm thổi
- Phổi: RRPN êm dịu 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, không rale
- Bụng:
- Phẳng, cân đối, tham gia thở tốt, rốn lõm, không sẹo, không ổ đập bất thường, không vết rạn da, không THBH, quai ruột nổi (-), dấu rắn bò (-), XH dưới da (-)
- Nhu động ruột 5 l/p
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị, không u
- Gan: bờ trên LS V đường trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm, chiều cao 8cm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
- Thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
- Lách: không sờ chạm
- TK- cơ xương khớp:
- Cổ mềm, không dấu TK định vị
- Các khớp không biến dạng
- Đau khớp tay chân, không sưng, nóng, đỏ
- Không yếu liệt, giới hạn vđ nhẹ
- TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 88 tuổi nhâp viện ngày 01/10/2018 vì nôn ra máu, bệnh 10 ngày , có các bất thường
– TCCN:
+ Đau thượng vị lan hạ sườn trái
+ Nôn ra máu
+ Tiêu phân đen
+ Chóng mặt, đau đầu
– TCTT:
+ Ấn đau nhẹ thượng vị
+ Niêm hồng nhạt
+ Đau nhức các khớp
– Tiền căn:
+Tăng huyết áp
+Thoái hoá khớp
- ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn
- Đau thượng vị
- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn, do loét dạ dày do thuốc/ THA, Thoái hóa khớp
- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn, do loét dạ dày do H.pylori/THA, Thoái hóa khớp
- Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn do ung thư dạ dày/ THA, Thoái hóa khớp
- Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn do viêm trợt dạ dày xuất huyết/ THA, Thoái hóa khớp
- BIỆN LUẬN
Bệnh nhân này có 2 vấn đề, chọn vấn đề xuất huyết tiêu hoá trên để biện luận.
1. XHTH trên
– BN vừa nôn ra máu vừa đi tiêu phân đen, không ghi nhận tiền căn ăn tiết canh hay uống bistmuth → XHTH.
– BN nôn ra máu và tiêu phân đen => XHTH trên
– BN nôn ra máu lượng # 500mL, chóng mặt, nhức đầu, bệnh nhân tiêu phân đen liên tục lượng ít trong 10 ngày nhiều → XHTH độ 2
– Hiện tại, BN hết nôn ra máu, tiêu phân đen sệt -> đặc dần, sinh hiệu ổn, không chóng mặt, không khát, tiểu # 800 ml/24h → XHTH tạm ổn
* XHTH trên có các nguyên nhân thường găp là:
a. Loét dạ dày: nghĩ nhiều, BN này nôn ra máu trước tiêu phân đen, nôn ra máu đỏ bầm có lẫn thức ăn, lượng trung bình, kèm đau thượng vị lan hạ sườn (T), mặc dù BN không ợ hơi ợ chua.
Những nguyên nhân thường gây loét dạ dày là:
– H. pylori: ít nghĩ, vì đây là nguyên nhân hàng đầu gây loét dạ dày tá tràng, hơn nữa do tập quán ăn uống nên nước ta cũng có tỉ lệ người nhiễm Hp cao nên không thể loại trừ => Nội soi dạ dày, làm Clotest kiểm tra
– Thuốc: nghĩ nhiều, mặc dù chưa rõ tiền căn thuốc điều trị thoát hoá khớp của BN có phải NSAIS hay không, tuy nhiên những BN thoái hoá khớp thường sử dụng NSAID.
– Stress: không nghĩ, vì trên BN này không có yếu tố nguy cơ gây stress.
– Bướu tiết gastrin: không nghĩ, do bệnh cảnh thường là loét nặng, loét đa ổ, tiêu chảy phân nước, phân mỡ, trào ngược dà dày thực quản. Bệnh cảnh của BN này không phù hợp nên không nghĩ.
b. Loét tá tràng: không nghĩ. XHTH do loét tá tràng thường biểu hiện tiêu phân đen, ít khi ói ra máu, BN này vừa ói ra máu, vừa tiêu phân đen nên không nghĩ.
c. Viêm trợt dạ dày XH: ít nghĩ, BN có tiền căn thoái hoá khớp tuy nhiên không rõ tiền căn sử dung thuốc giảm đau gần đây, không ghi nhận stress lên cơ thể (đại phẫu, chấn thương, bỏng) gần đây.
d. Ung thư dạ dày: ít nghĩ vì XHTH trong K dạ dày thường xuất huyết rỉ rả, có khi ồ ạt, thường kèm theo dấu hiệu của thiếu máu mạn, bệnh nhân chán ăn sụt cân, nuốt nghẹn, khám thấy hạch thượng đòn, khối ở bụng. BN này lớn tuổi, xuất huyết tiêu hoá rỉ rả, không chán ăn, không sụt cân, không có dấu hiệu của thiếu máu mạn, không sờ chạm hạch, không có khối ở bụng, tuy nhiên cũng không thể loại trừ.
e. HC Mallory Weiss: không nghĩ do BN không ói, không buồn nôn và nôn nhiều lần trước khi ói ra máu.
f. Vỡ dãn TMTQ: thường biểu hiện nôn ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, không lẫn thức ăn, nôn trước tiêu phân đen. BN này nôn ra máu trước tiêu phân đen, nôn ra máu đỏ bầm, có kèm thức ăn, lượng trung bình, BN không có tiền căn bệnh lý gan mật tuỵ, không sao mạch, không THBH, không lòng bàn tay son nên không nghĩ.
2. Đau thượng vị: nghĩ vấn đề đau thượng vị thuộc bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá, đã biện luận ở trên.
* BN 88 tuổi, HA: 100/60 mmHg, mạch: 86 lần/phút, không suy tim, thiếu máu cơ tim, bệnh ác tính, suy thận, suy gan . Hiện tại, chưa có nọi soi, theo thang điểm Rockall BN được 2 đ: tỉ lệ tái phát thấp <10% -> để nghị nọi soi dạ dày tá tràng.
- ĐỀ NGHỊ CLS:
- CLS thường quy: CTM, AST, ALT, BUN, Creatinin, đường huyết, X Quang ngực thẳng, TPTNT, ECG
- CLS Chẩn đoán: Nội soi TQ-DD-Tá tràng+Sinh thiết, Clo test, Nhuộm gram
- CLS chẩn đoán biến chứng: Ion đồ.
- KẾT QUẢ CLS:
1,Công thức máu
| 1/10/2018 | GT bình thường | |
| RBC
HGB HCT MCV MCH MCHC WBC %NEU NEU# %LYM LYM# %MONO MONO# %EOS EOS# %BASO BASO# IG% Ig# %NRBC #NRBC PLT MPV Đông Máu PT INR FIB APTT APTT® |
2.09
65 20.7 99.0 31.1 314 8,68 59,0 51.3 15.8 2.26 7.4 1.48 0.37 0.09 0.2 0.03 1.2 – 0 0 188 7 12.3 1.12 2.41 29.8 0.98 |
3.8 – 5.5 T/L
120 – 170 g/L 34 – 50 % 78 – 100 fL 24 – 33 pg 315 – 355 g/L 4 – 11 G/L 45 – 75 % 20 – 40% 4 – 10% 2 – 8% 0 – 2% 0 – 0.1 % 0 – 0.001 % 200 – 400 G/L 7 – 12 fl 10-13 giây 1-1.2 2-4 g/L 26-37 giây 0.8-0.12 |
Thiếu máu nặng đẳng sắc đẳng bào
Bạch cầu trong giới hạn bình thường
Tiểu cầu giảm nhẹ
Sinh hoá
| 21/09/2018 | GTBT | |
| Đường huyết
ALT AST Bil. Total Bil. Direct Bil. Indirect BUN Creatinine eGFR Na+ K+ Cl- |
102
26 38 0.36 0.09 0.14 36 0.57 82.77 143 3,9 109 |
70-110 mg/dl
5 – 49 U/L 9 – 48 U/L 0.2 – 1.0 mg/dl 0 – 0.2 mg/dl 0.2 – 0.8 mg/dl 7 – 20 mg/dl 0.7 – 1.5 mg/dl ml/min/1.73m2 135-150 mmol/l 3.5-5.5 mmol/l 98-106 mmol/l |
Bilirubin không tăng
Cl-: tăng nhẹ
Nội soi tiêu hóa: (2/10/2018) loét hang vị Forrest Iic.
- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: XHTH trên, độ 2, tạm ổn, do loét dạ dày/ THA, Thoái hóa khớp
- ĐIỀU TRI ̣( xử trí tại cấp cứu)
1. Mục tiêu điều trị
– Hồi sức nội khoa, đánh giá tổng trạng BN
– Bồi hoàn thể tích tuần hoàn
– Điều trị cầm máu
– Điều trị khác
2. Điều trị cụ thể (thời điểm nhập viện)
– Lập 2 đường truyền tĩnh mạch
– Nằm đầu ngang, thở oxy 2l/p
– Bồi hoàn thể tích dịch: tùy mức độ và lượng máu mất.
-Pantoprazole Bolus 80mg, bơm tiêm 8mg/giờ , duy trì 8mg/hx72h.
-Nội soi: chích cầm máu
Y lệnh:
- Dịch: NaCl 0,9% 500ml x 1 chai TTM XXX giọt/phút
- Nexium 40mg 1 lọ x2 TMC
- Nexium 40mg 1 lọ + NaCl 0,9 % 50 ml SE 10ml/h
XIV. TIÊN LƯỢNG:
Tiên lượng tái phát: Forest IIc, khả năng tái phát thấp #10%
Thang điểm Rockall: 3 điểm, tỉ lệ tái phát là 10%
(88 tuổi: 2 điểm, Nhịp tim <100l/p: 0 điểm, Không có tiền căn thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh lý gan thận, bệnh lý ác tính: 0 điểm; NS loét dạ dày: 1 điểm)