ĐÁP ÁN TRẮC NGHIỆM NGOẠI KHOA YDS MÃ ĐỀ 113

Chọn một câu phù hợp nhất.

 

Câu 1. Triệu chứng khó chịu đưa bệnh nhân đến bệnh viện thường gặp nhất của bệnh nhân rò hậu môn là:

1. Đau rát hậu môn
2. Sốt cao nhiễm trùng
3. Chảy máu lỗ rò
4. Chảy dịch lỗ rò
5. Đi cầu không tự chủ

Câu 2. Định luật Goodsall: nếu lỗ rò ngoài nằm ở vị trí 7 giờ, cách bờ hậu môn 3cm, thì lỗ rò trong nằm ở vị trí nào?

a. 4 giờ

b. 12 giờ

c. 5 giờ

d. 3 giờ

e. 6 giờ

Câu 3. Đối với ung thư thực quản, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là:

1. Lâm sàng
2. XQ thực quản dạ dày
3. CT scan ngực
4. Nội soi dạ dày
5. MRI ngực

Câu 4. Bệnh nhân bị xơ gan do rượu, có nguy cơ cao bị ung thư tế bào gan, mỗi 6 tháng tầm soát bằng:

a. Chup cộng hưởng từ gan mật

b. Chụp động mạch gan

c. Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu cản quang

d. Bộ ba marker ung thư gan: AFP, AFP-L3, PIVKA-II

e. Siêu âm ổ bụng

Câu 5. Đối với ung thư dạ dày, tần suất ung thư hay gặp nhất ở vị trí nào:

1. Tâm vị
2. Phình vị
3. Thân vị
4. Hang vị
5. Môn vị

Câu 6. Đối với ung thư tế bào gan nguyên phát giai đoạn sớm, chỉ có 1 khối u kích thước 2x2cm, ta thường ưu tiên lựa chọn phương pháp điều trị triệt để nào:

1. Ghép gan
2. Cắt gan
3. Đốt RFA
4. TACE
5. Hóa trị

Câu 7. Đặc điểm giai đoạn tăng trương lực trong hội chứng hẹp môn vị là:

a. Dạ dày dãn lớn

b. Suy dinh dưỡng

c. Mất nước, điện giải đáng kể

d. Tình trạng kiềm chuyển hóa

e. Đau quặn cơn

Câu 8. Một bệnh nhân nhập viện vì chấn thương bụng kín sau tai nạn giao thông. Trường hợp nào bên dưới là chống chỉ định chụp MSCT bụng chậu:

1. Bệnh nhân > 70 tuổi
2. Clearance creatinine <80 ml/ph
3. AST, ALT >1000 UI/L
4. Huyết áp tâm thu <90 mmHg
5. Glasgow 3 điểm

Câu 9. Bệnh nhân nam, 16 tuổi, nhập viện vì tai nạn giao thông (cách 2 giờ trước), té đập mạn sườn trái vào con lươn phân cách.

Tình trạng lúc nhập viện với triệu chứng khó thở nhẹ, đau hạ sườn trái, kích thích, vật vã. Mạch 100l/ph, HA: 100/70 mmHg, SpO2: 92%

Khám: bụng mềm, ấn đau ¼ trên phải nhiều, những vùng khác ấn đau ít hơn, hội chứng 3 giảm ở ½ dưới phổi trái.

Những tổn thương sau phải nghĩ đến, NGOẠI TRỪ:

1. Gãy xương sườn
2. Tràn máu màng phổi
3. Vỡ lách
4. Vỡ đại tràng
5. Vỡ tá tràng

Câu 10. Những biến chứng sau là của ung thư trực tràng, NGOẠI TRỪ:

1. Di căn phổi
2. Nhiễm trùng khối u
3. Rò bàng quang
4. Rò âm đạo
5. Tắc ruột

Câu 11. Biến chứng nguy hiểm nhất của viêm túi thừa đại tràng là:

a. Viêm mủ

b. Thủng

c. Chảy máu

d. Ung thư hóa

e. Tắc ruột

Câu 12. Đối với HCC, cắt gan KHÔNG được chỉ định trong tình huống nào sau đây:

a. Thể tích gan để lại khoảng 40%

b. Kích thước u >10cm

c. Bệnh nhân > 60 tuổi

d. Suy tim độ 4

e. Có 3 u

Câu 13. Triệu chứng nào sau đây hay gặp trong viêm ruột thừa thể tiểu khung:

a. Ấn đau điểm trên mào chậu

b. Dấu cơ thắt lưng chậu dương tính

c. Tiêu chảy

d. Nôn ói

e. Tiểu lắt nhắt

Câu 14. Điểm khác biệt trong điều trị của carcinoma tế bào gai so với carcinoma tế bào tuyến là:

a. Carcinoma tb gai phẫu thuật dễ hơn

b. Carcinoma tb gai nhạy hóa trị hơn

c. Carcinoma tb gai nhạy xạ trị hơn

d. Carcinoma tb gai tiên lượng sống lâu hơn

e. Carcinoma tb gai có thuốc nhắm trúng đích

Câu 15. Nói về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng, điều nào sau đây là đúng?

a. Ưu điểm hơn so với mổ mở

b. Nguy cơ phát tán tế bào ung thư hơn so mổ mở

c. Kết quả ngắn hạn tương tự mổ mở

d. Hạn chế trong nạo hạch

e. Giảm tỷ lệ bảo tồn cơ thắt

Câu 16. Chỉ định cắt dạ dày hiện nay trong cấp cứu điều trị biến chứng thủng trong trường hợp:

a. Thủng do loét dạ dày

b. Thủng do ung thư dạ dày

c. Thủng do loét tá tràng

d. Thủng do loét đa ổ

e. Thủng do loét kèm hẹp môn vị

Câu 17. Chuẩn bị đại tràng bằng Fortrans có những chống chỉ định sau, NGOẠI TRỪ:

1. Bệnh nhân > 60 tuổi
2. Suy thận
3. Rối loạn điện giải
4. Bán tắc ruột
5. Xuất huyết tiêu hóa

Câu 18. Triệu chứng thực thể của xuất huyết nội do chấn thương bụng kín là:

a. Bụng chướng ngay từ lúc bắt đầu có xuất huyết nội.

b. Nghe nhu động ruột tăng.

c. Thăm trực tràng không phát hiện bất thường.

d. Sờ bụng mềm xẹp, không điểm đau hay cảm ứng phúc mạc.

e. Gõ đục vùng thấp hoặc khắp bụng.

Câu 19. Giá trị chủ yếu của AFP trong ung thư gan nguyên phát là :

a. Chẩn đoán xác định HCC

b. Chẩn đoán mức độ phát tán của khối u

c. Tầm soát HCC và theo dõi tái phát

d. Tiên lượng khả năng điều trị triệt để

e. Không có giá trị gì

Câu 20. Bệnh nhân nam 60 tuổi, nhập viện vì đau dưới sườn phải 2 ngày, không sốt, không ói, tiêu tiểu bình thường.

Tiền căn: cách 6 năm mổ cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi; cách 3 năm mổ lần 2 mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr, sau đó lấy sỏi trong gan qua đường hầm Kehr.

Khám: bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, bụng mềm, ấn đau dưới sườn phải, không đề kháng.

CLS: Bạch cầu: 9,2 K/µL, Bilirubin toàn phần:1,8 mg/dL, Bilirubin trực tiếp: 0,9 mg/dL. Siêu âm bụng: đường mật trong gan 2 bên dãn, có vài sỏi trong gan. OMC 12mm, đoạn cuối khảo sát giới hạn do hơi.

Hình ảnh học tiếp theo TỐT NHẤT nên được thực hiện trên bệnh nhân này:

a. ERCP

b. MSCT

c. PTC

d. MRCP

e. Siêu âm qua nội soi

Câu 21. Theo Tokyo guideline 2013, với 3 nhóm tiêu chuẩn:

A. Dấu hiệu tại chỗ

B. Dấu hiệu toàn thân

C. Hình ảnh học viêm túi mật (Siêu âm, CT, MRI)

Gợi ý chẩn đoán viêm túi mật khi:

a. A

b. A+B

c. A+B+C

d. B+C

e. A+C

Câu 22. Vết thương thấu bụng nào sau đây có khả năng gây tổn thương nặng nề nhất:

1. Dao đâm xuyên
2. Dao chém ngang
3. Mảnh kiếng vỡ đâm
4. Đạn bắn
5. Nổ mìn

Câu 23. Khối u ác tính ở dạ dày xâm lấn tụy được xem là:

1. T4a
2. T4b
3. T4c
4. N3
5. M1

Câu 24. Bệnh nhân nữ, 42 tuổi, vào viện vì đau hạ sườn phải âm ỉ 2 ngày, sốt lạnh run, vàng da niêm, tiểu vàng sậm.

Tiền căn: viêm gan siêu vi B, sỏi túi mật, sỏi gan (chưa điều trị)

Khám; sờ được túi mật ở dưới bờ sườn, gan không sờ chạm, ấn đau vùng tam giác Chauffard-Rivet.

Chẩn đoán nào nên nghĩ đếu nhiều nhất?

a. Viêm đường mật do sỏi ống mật chủ.

b. Viêm đường mật do u quanh bóng Vater.

c. Áp xe gan

d. Viêm túi mật cấp do sỏi

e. Viêm gan siêu vi B cấp.

Câu 25. Nói về hội chứng viêm phúc mạc, dấu hiệu nào sau đây KHÔNG PHÙ HỢP:

a. Sốt cao

b. Pro-calcitonin giảm

c. Co cứng thành bụng

d. Vẻ mặt nhiễm trùng

e. Liệt ruột

Câu 26. Đặc điểm nào sau đây phù hợp thoát vị đùi:

a. Cảm giác đau tức vùng bẹn

b. Thường ở nam giới

c. Khối vùng bẹn thay đổi kích thước

d. Khối chắc, ấn đau, không xẹp

e. Khối nằm bên dưới dây chằng bẹn

Câu 27. Bệnh nhân nữ, 87 tuổi, đau bụng 2 ngày, đau quanh rốn quặn từng cơn, bụng chướng dần, không ói, không đi cầu 2 ngày nay.

Tiền căn: vài tháng gần đây có khó đi cầu xen kẽ tiêu lỏng, phân không có máu.

Khám: bụng chướng vừa, cân đối, không có điểm đau. Âm ruột tăng, âm sắc cao.

Chẩn đoán nào sau đây là phù hợp:

a. Tắc ruột do lao hồi manh tràng

b. Tắc ruột do u đại tràng

c. Táo bón

d. Tắc ruột do dính

e. Hội chứng ruột kích thích

Câu 28. Bệnh nhân nam, 68t, đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện u gan qua siêu âm

TCCN: ăn uống kém, chán ăn, sụt cân không rõ, không đau bụng, đi tiêu phân vàng

TCTT: thiếu máu, không vàng da, không báng bụng, bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy u.

Tiền căn: đái tháo đường, chưa phẫu thuật lần nào, không bị viêm gan B hay C, uống rượu ít

Trên lâm sàng, bản chất khối u gan nghi ngờ nhiều nhất là:

a. Áp xe gan

b. Tăng sản lành tính của gan

c. Ung thư biểu mô đường mật

d. Ung thư tế bào gan nguyên phát

e. Ung thư tiêu hóa di căn gan

Câu 29. Áp xe gan do sán lá gan được điều trị chủ yếu bằng:

a. Dẫn lưu qua da

b. Emetin

c. Cephalosporine thế hệ 3,4

d. Metronidazole

e. Triclabendazole

Câu 30. Yếu tố nào sau đây là yếu tố nguy cơ của túi thừa đại tràng trái:

1. Táo bón
2. Nhiễm trùng tiêu hóa tái đi tái lại
3. Ung thư đại tràng
4. Di truyền
5. Bệnh nhân lớn tuổi

Câu 31. Xử trí hay được lựa chọn cho một trường hợp viêm phúc mạc do viêm túi thừa đại tràng chậu hông thủng là:

a. Phẫu thuật Hartmann

b. Phẫu thuật Miles

c. Đưa đại tràng trên chỗ thủng ra da

d. Khâu chỗ thủng đơn thuần

e. Cắt đoạn đại tràng nối ngay

Câu 32. Theo Tokyo Guideline 2013, thời điểm cắt túi mật trì hoãn đối với viêm túi mật mức độ nặng:

a. Sau dẫn lưu túi mật 24 h

b. Sau dẫn lưu túi mật 48 h

c. Sau dẫn lưu túi mật 6 – 12 tuần

d. Càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân cải thiện

e. Không cần phẫu thuật vì nguy cơ quá cao.

Câu 33. Trên siêu âm, dấu hiệu nào sau đây KHÔNG CHẮC CHẮN là viêm túi mật:

a. Túi mật căng to

b. Thành túi mật dày > 4mm

c. Dịch viêm quanh túi mật

d. Thành túi mật tách lớp

e. Khí trong thành túi mật

Câu 34. Viêm túi mật cấp không do sỏi thường gặp trên bệnh nhân nào?

a. Tăng huyết áp không kiểm soát

b. Nằm liệt giường

c. Suy tim nặng

d. Tuổi >50

e. Nhiễm trùng huyết nặng

Câu 35. HCC ở gan có xu hướng tiến triển theo cách nào phổ biến nhất:

a. Di căn ổ bụng

b. Di căn hạch bụng

c. Di căn phổi

d. Huyết khối tĩnh mạch chủ

e. Huyết khối tĩnh mạch cửa

Câu 36. Về phân độ, trĩ nội độ 3 là:

a. Nằm trong ống hậu môn, kích thước trên 3cm.

b. Sa thường xuyên ra ngoài.

c. Sa ra khi đi cầu, tự thụt vào được.

d. Sa ra khi đi cầu, phải dùng tay đẩy mới vào.

e. Sa ra khi đi cầu, không đẩy vào được

Câu 37. Biến chứng thường gặp nhất của ERCP có cắt cơ vòng lấy sỏi là:

a. Chảy máu

b. Thủng tá tràng

c. Thủng ống mật chủ

d. Viêm tụy cấp

e. Viêm mủ đường mật

Câu 38. Chống chỉ định tuyệt đối của thủ thuật PTBD là:

1. Rối loạn đông cầm máu
2. Bệnh nhân >70 tuổi
3. Gan xơ trên fibroscan
4. Dịch ổ bụng rải rác
5. Vết mổ cũ đường giữa

Câu 39. Bệnh nhân nam, 32t, nhập viện vì đột ngột đau khắp bụng 2 giờ

Đau liên tục, tăng dần, kèm ói ít, không sốt rõ

XQ bụng đứng không sửa soạn: không thấy liềm hơi tự do dưới hoành

Siêu âm: ít dịch ổ bụng

Lựa chọn nào sau đây là SAI:

a. Chụp MSCT bụng chậu

b. Thử Amylase máu

c. Làm đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu

d. Theo dõi sát lâm sàng

e. Nội soi dạ dày chẩn đoán

Câu 40. Gọi là tăng Bilirubin trực tiếp ưu thế khi trong kết quả XN tỉ số Bilirubin TT/ Bilirubin TP lớn hơn:

1. 20%
2. 30%
3. 40%
4. 50%
5. 60%

Câu 41. Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng có đặc điểm:

1. Lượng máu mất > 500ml
2. Ói máu đỏ tươi do chảy ồ ạt
3. Dịch bụng lượng nhiều
4. Mạch chậm
5. Thiểu niệu

 

Câu 42. Dấu hiệu nào sau đây cho thấy bệnh nhân cần phải MỔ KHẨN dù chưa có chẩn đoán chính xác tạng thương tổn sau khi bị chấn thương bụng:

1. Đau bụng
2. Niêm nhạt
3. Tri giác khó tiếp xúc
4. Thành bụng có bầm máu lan rộng
5. Tụt huyết áp không đáp ứng với hồi sức

Câu 43. Nói về điều trị nội khoa tắc ruột, hãy CHỌN CÂU SAI:

a. Đặt thông mũi – dạ dày

b. Dùng kháng sinh

c. Theo dõi nước tiểu

d. Bù nước, điện giải

e. Cho thuốc giảm co thắt

Câu 44. Yếu tố nào sau đây là yếu tố nguy cơ của tắc ruột do bã thức ăn:

a. Mổ khâu thủng ổ loét dạ dày

b. Mổ cắt dạ dày

c. Bệnh nhân trên 60 tuổi

d. Thiếu máu nuôi ruột

e. Ăn nhiều thịt

Câu 45. Bệnh nhân, nam, 65 tuổi, đến khám vì gần đây bị mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, ăn uống không tiêu.

Khám lâm sàng phát hiện da niêm hồng nhạt, bụng mềm, không có khối u.

Chỉ định nào sau đây là phù hợp?

a. Điều trị triệu chứng, theo dõi

b. Chụp đối quang kép dạ dày

c. Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu cản quang

d. Nội soi dạ dày

e. Siêu âm ổ bụng

Câu 46. Bệnh nhân nam, 52 tuổi, khoảng 2 tháng nay tiêu phân lỏng xen kẽ táo bón, không thấy máu trong phân, không đau bụng, không sụt cân.

Tiền căn gia đình: mẹ bị ung thư đại tràng (đã mất).

Cận lâm sàng đầu tiên nên được chỉ định cho bệnh nhân này là gì?

a. Xquang đại tràng cản quang

b. Nội soi đại tràng

c. Siêu âm bụng

d. CT scan bụng chậu cản quang

e. MRI bụng chậu có cản từ

Câu 47. Thoát vị bẹn kẹt có các đặc điểm sau đây, NGOẠI TRỪ:

1. Ấn đau chói
2. Đẩy không lên được
3. Xuất hiện đã lâu
4. Không thiếu máu nuôi ruột
5. Không cần mổ cấp cứu

Câu 48. Trong các cận lâm sàng sau đây, cận lâm sàng nào có giá trị nhất trong chẩn đoán sự xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng thấp?

a. Chụp đại tràng đối quang kép

b. Marker ung thư CEA

c. Nội soi trực tràng sinh thiết

d. Chụp cắt lớp điện toán bụng chậu

e. Chụp cộng hưởng từ vùng chậu

Câu 49. Biến chứng bục xì miệng nối tiêu hóa hay xảy ra vào thời điểm nào:

a. 24h sau mổ

b. 1-2 ngày sau mổ

c. 3-5 ngày sau mổ

d. 5- 7 ngày sau mổ

e. Trên 7 ngày sau mổ

Câu 50. Hóa trị tân hỗ trợ có nghĩa là:

1. Hóa trị trước mổ
2. Hóa trị trong mổ
3. Hóa trị sau mổ
4. Hóa trị bằng những loại thuốc mới
5. Hóa trị nhắm trúng đích

Câu 51. Một bệnh nhân nam, 65t, nhập viện vì vàng da niêm sậm 1 tháng nay, không đau bụng, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu

Khám: gan to dưới bờ sườn 2cm, sờ được u cạnh phải rốn kt khoảng 4x4cm , chắc, không di động.

Tiền căn: không uống rượu, không nhiễm viêm gan B,C

Chẩn đoán nào sau đây nghĩ đến nhiều nhất:

1. U đầu tụy
2. U bóng Vater
3. U đoạn cuối ống mật chủ
4. Ung thư gan nguyên phát
5. Ung thư dạ dày

Câu 52. Nhuộm hóa mô miễn dịch nào sau đây áp dụng cho ung thư dạ dày để điều trị liệu pháp nhắm trúng đích?

a. CD 20

b. CD 117

c. Her 2

d. P53

e. Ki 67

Câu 53. Khi nói về ung thư dạ dày sớm, câu nào sau đây là SAI:

a. Là không di căn hạch

b. Là không xâm lấn lớp dưới niêm

c. Có thể điều trị bằng cắt lớp dưới niêm qua nội soi (ESD)

d. Có thể điều trị bằng cắt lớp niêm mạc qua nội soi (EMR)

e. Có thể điều trị bằng mổ cắt dạ dày, nạo hạch D2

Câu 54. Các phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan gồm có:

a. Cắt gan, ghép gan, RFA

b. Cắt gan, ghép gan, TACE

c. Cắt gan, hóa trị toàn thân, xạ trị

d. Cắt gan, hóa trị tại chỗ, RFA

e. Cắt gan, TACE, RFA.

Câu 55. Trong chấn thương bụng kín, chọc rửa ổ bụng có độ nhạy cao hơn chọc dò ổ bụng vì:

1. Được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm
2. Chọc dưới hướng dẫn siêu âm
3. Vị trí chọc ở rốn thay vì ở hố chậu
4. Có đưa vào ổ bụng một lượng dịch trước khi hút
5. Chọc bằng kim to hơn

Câu 56. Túi thừa Meckel thường cách góc hồi-manh tràng khoảng:

1. 10-20cm
2. 20-50cm
3. 50-80cm
4. 80-100cm
5. 120-150cm

Câu 57. Ở bệnh nhân tắc ruột, dấu hiệu nào trên CT scan bụng chứng tỏ giai đoạn trễ?

a. Dịch giữa các quai ruột

b. Dạ dày dãn to, có hình ảnh 3 lớp

c. Ruột non dãn to trên 3cm

d. Đại tràng dãn to trên 5cm

e. Niêm mạc ruột bắt cản quang kém

Câu 58. Bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau hạ sườn phải âm ỉ 1 tháng nay, kèm ăn uống kém, nước tiểu vàng sậm, không sốt.

Tiền căn: uống rượu nhiều, nhiễm viêm gan siêu vi B

Khám: da niêm vàng, gan lách không sờ thấy, túi mật không sờ thấy, ấn đau nhẹ hạ sườn phải, bụng mềm, xẹp.

Siêu âm: một u ở gan phải kích thước 3x3cm chưa rõ bản chất.

Bilirubin TP 3.0 mg%, Bilirubin TT 1mg%, AFP: 40 UI/mL, CA19-9: 20 UI/mL WBC 10K/µL, PLT 120 G/L, AST 200 UI/L, ALT 235 UI/L

Bản chất khối u được NGHĨ ĐẾN NHIỀU NHẤT là:

a. Nốt loạn sản xơ gan

b. Áp xe gan

c. CCC

d. HCC

e. Ung thư tiêu hóa di căn gan

Câu 59. Một bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì bị người khác dùng dao đâm vào bụng (cách 1 giờ)

Tình trạng lúc NV: BN tỉnh táo, sinh hiệu ổn, than đau khắp bụng.

Khám: niêm hồng, bụng có vết thương ở cạnh phải rốn, dài khoảng 2cm, không thấy ruột hay mạc nối lòi ra, có chảy ít máu, không chảy dịch tiêu hóa. Bụng chướng vừa, ấn đau, đề kháng khắp bụng.

XQ bụng đứng KSS: không thấy hơi tự do ổ bụng

Siêu âm bụng: dịch ổ bụng lượng ít, không tổn thương gan, lách, thận.

Xử trí nào tiếp theo là phù hợp:

a. Theo dõi thêm ở phòng cấp cứu 6-12 tiếng

b. Thám sát vết thương tại tiểu phẫu, nếu không thấu bụng thì cho xuất viện

c. Chọc dò dịch ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm

d. Bơm hơi vào ống thông mũi dạ dày, chụp lại phim XQ bụng đứng KSS

e. Mổ nội soi ổ bụng chẩn đoán

Câu 60. Một bệnh nhân nữ, 30 tuổi, nhập viện sau tai nạn giao thông khoảng 5 giờ.

Bệnh nhân bị va đập phần bụng xuống đường. Sau tai nạn BN tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch 96 lần/ phút, HA 100/70 mmHg, thở 25 lần/ phút, da niêm hồng, ấm.

Khám thấy có vết bầm máu vùng bờ sườn trái. Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, không đề kháng.

Siêu âm có dịch ổ bụng lượng ít🡪trung bình, chọc hút ổ bụng ra máu không đông.

Phân độ chảy máu trên bệnh nhân này?

a. Độ I

b. Độ II

c. Độ III

d. Độ IV

e. Độ V

=========================================================