VIÊM TÚI MẬT

Viêm túi mật cấp/mạn, nguyên nhân sỏi/không do sỏi, thể bệnh, biến chứng

Chu trình gan mật: Mật từ vi quản mật → ống gan phải/trái → ống gan chung → túi mật dự trữ (5-20 lần) hoặc đổ vô OMC khi ăn. Thức ăn vô tá tràng → cholecystokinin → tăng co bóp túi mật + dãn cơ vòng Oddi → mật đổ dzô tá tràng → nhũ tương hoá + tạo phức hợp Micelle → xuống tới hồi tràng hấp thu 94% theo TMC về gan tái bài tiết dịch mật. Thành phần mật: muối mật (50%): muối Natri, Kali của Taurin và Glycin, nước, điện giải, cholesterol, bilirubin và lecithin. Sỏi mật hình thành khi: Cholesterol tăng – Lecithin và muối mật giảm.

ĐỊNH NGHĨA: viêm của túi mật do tắc nghẽn ống túi mật

LÂM SÀNG:

• Lý do nv: đau hạ sườn phải/thượng vị
• Bệnh sử:
  • Đau bụng: đau thượng vị/hạ sườn phải, sau ăn 15-30ph, ăn nhiều/dầu mỡ, đau quặn từng cơn/đau liên tục, hướng lan (đau vai phải, sau lưng), mỗi cơn bao lâu, yếu tố giảm đau. Cơn đau quặn thường tự khỏi, cơn đau liên tục giai đoạn viêm thường không tự khỏi.
  • Ói do phản xạ, ói xong ko giảm đau
  • Sốt: giai đoạn viêm
  • Triệu chứng biến chứng: đau khắp bụng, vàng da, đau thượng vị lan ra sau lưng (viêm tuỵ cấp)
• Tiền căn:
  • Những cơn đau tương tự trc đó
  • Tiền căn sỏi mật
  • 4F: nữ, mập, đẻ nhiều, >40 tuổi
  • Rối loạn lipid máu
  • Dùng thuốc tránh thai, estrogen, thuốc làm tăng cholesterol
  • Bệnh nhân bị bệnh Crohn hay cắt nhiều hồi tràng. (hấp thu muối mật)
• Khám:
  • Sinh hiệu: dấu nhiễm trùng: sốt, môi khô lưỡi dơ, mạch nhanh
  • Vàng da (Mirizzi-rò túi mật ống mật chủ hay sỏiống mật chủ)
  • Bụng: nhìn: bụng cứng
  • Sờ: đau, phản ứng dội, đề kháng, cảm ứng thành bụng, co cứng.
  • Nghiệm pháp Murphy (+): ấn sâu bờ ngoài cơ thẳng bụng cắt HSP, cho bệnh nhân hít vào → bn đau. Nếu ấn đau điểm Murphy rồi thì không cần làm nữa.
  • Sờ thấy túi mật to, căng đau

CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu: bạch cầu tăng
• Amylase tăng ít
• X quang
• Siêu âm: chính xác 90-99%

NGUYÊN NHÂN:

• Do sỏi: 90-95%
• Không do sỏi
  • Nhiễm trùng E.coli (phụ nữ có thai)
  • Thương hàn, nhiễm trùng huyết
  • Tắc ống túi mật do K, xơ hoá, gập góc hay tắc OMC
  • Hẹp cơ vòng Oddi hay nhú tá lớn
  • Chấn thương.

THỂ LÂM SÀNG

1. Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết
2. Viêm túi mật mưng mủ
3. Viêm túi mật cấp thể hoại thư
   1. Thấm mật phúc mạc
   2. Viêm phúc mạc toàn thể
   3. Đám quánh túi mật: các tạng lân cận đắp vào túi mật tạo thành một khối cứng
   4. Ung thư túi mật: 70-90% xảy ra trên bệnh nhân có sỏi túi mật.

GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG:

1. Giai đoạn 1: giai đoạn cơn đau quặn mật
2. Giai đoạn 2: hòn sỏi bị kẹt ở cổ hay ống túi mật, dịch túi mật không thể thoát được
3. Giai đoạn 3: ống túi mật tiếp tục bị cắt nghẽn khiến vách túi mật luôn căng. Vi trùng phát triển và triệu chứng viêm phúc mạc xuất hiện.
4. Giai đoạn 4: thủng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Loét dạ dày tá tràng
2. Bệnh động mạch vành
3. Viêm tuỵ cấp
4. Viêm ruột thừa

BIẾN CHỨNG

1. Hoại tử túi mật
2. Viêm đường mật
3. Viêm tuỵ cấp

ĐIỀU TRỊ

• Viêm túi mật: cấp cứu nội khoa không trì hoãn

1. NỘI KHOA: gđ 1,2

• Nhịn ăn và đặt sonde dạ dày
• Truyền dịch tĩnh mạch
• Thuốc ức chế PGC (Atropin, Propantheline) → (-) thần kinh X: giảm tiết acid, giảm co thắt cơ vòng Oddi, giảm co bóp túi mật.
• Theo dõi
  • Bạch cầu máu/6h
  • Nhiệt độ/2h
  • Khán bụng/2-3h
  • Cùng một thầy thuốc
• Không dùng kháng sinh

1. NGOẠI KHOA: gđ 3,4

• Kháng sinh phổ rộng
• Nội dung mổ:
  • Bn già yếu, suy yếu nặng, bệnh mạn tính…+ túi mật ko viêm nặng → dẫn lưu
  • Trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 72h và túi mật viêm nặng → cắt toàn bộ túi mật.
• Viêm tuỵ cấp: phẫu thuật trì hoàn, trừ khi gđ3, thám sát OMC lấy sỏi.
• Vàng da:
  • Nguyên nhân vàng da
    • Viêm tuỵ cấp nhẹ
    • Co thắt cơ vòng Oddi
    • Sỏi OMC
  • Mổ sớm hơn
  • VTM + tắc nghẽn OMC:
    • Gây viêm đường mật
    • Nhiễm trùng huyết
    • Sốc
    • Cần dẫn lưu đường mật.
  • Nặng, không chịu được phẫu thuật: nội soi mật tuỵ ngược dòng để đặt nòng dẫn lưu.
• Bệnh nhân nặng, lớn tuổi:
  • Phẫu thuật sớm
  • Dẫn lưu qua siêuâm: gây tê tại chỗ

TIÊN LƯỢNG:

• Tốt: nếu chưa nhiễm trùng toàn thân
• Có thể tái phát sỏi nếu ko cắt túi mật

VIÊM TÚI MẬT MẠN.

• Cơn đau quặn mật: hiếm khi đau quá 2h
• 70% không triệu chứng: không cần mổ trừ đái tháo đường và bệnh van tim vì nếu bị sẽ nặng hơn.
• Đau tái diễn có thể ko do sỏi túi mật, có thể do ống túi mật nhỏ hẹp. Siêu âm thấy vách dày, ko có sỏi
• BIẾN CHỨNG
  1. Viêm tuỵ cấp so sỏi túi mật
  2. Rò túi mật tá tràng: tắc ruột do sỏi túi mật qua lỗ rò rơi xuống ruột non
• ĐIỀU TRỊ:
  1. Điều trị nội:
  2. Giảm thức ăn béo
  3. Dùng thuốc ức chế phó giao cảm
  4. Ăn kiêng để giảm cân
  5. Dùng muối mật ngoại sinh: thông dụng nhất CDCA từ mật ngỗng, UDCA từ mật gấu. Dùng UDCA liên tục 12 tháng có thể làm tan sỏi Choles 30%. Ngưng thuốc tái phát 10% mỗi năm. Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, tiêu chảy, thay đổi chức năng gan. Chỉ định: choles bt, ít sỏi, sỏi<10mm, ko béo phì, chức năng co bóp còn tốt
  6. Tán sỏi ngoài cơ thể: hạn chế với sỏi to
  7. Điều trị ngoại:
  8. Mổ qua đường bụng: nhược điểm: đau đớn, biến chứng phổi, dính ruột, tắc ruột, thời gian nằm lâu
  9. Mổ qua nội soi