K đại tràng Sigma cT3NxMx

Phạm Minh Tiến – Tổ 11 Lớp Y08B

BỆNH ÁN

1. Hành chính

• Họ tên: Trần Thành Tông
• Giới: nam
• Tuổi: 77 (năm sinh?)
• Địa chỉ: Mỹ Hòa Hưng, Long Xuyên, An Giang.
• Nghề nghiệp: già (trước đây làm ruộng)
• Nhập viện: 21 giờ ngày 10/12/2013.
• Giường: 3, khoa Ngoại tiêu hóa.

1. Lý do nhập viện

Tiêu phân nhầy máu.

1. Bệnh sử

Cách nhập viện 3 tuần bệnh nhân bắt đầu đi tiêu lỏng, 4-5 lần/ngày, phân nhầy như nước mũi lẫn ít máu đỏ sậm. (khai thác triệu chứng quá sơ xài… phải nêu được các tính chất của phân và các tính chất của thoi quen đi cầu. VD: lượng phân? Tiêu phân đen hay đỏ, tiêu toàn máu hay ít máu sau khi tiêu, máu theo phân hay bắn thành tia? Phân nhỏ dẹt???. Đi cầu ngày mấy lần? đi cầu có phải rặng nhiều hay ko? Đi dễ ko? Sau khi tiêu cảm giác còn phân ko? Cảm giác dễ chịu sau khi đi tiêu ko?…)…Ngoài ra bệnh nhân còn than phiền cảm giác đau quặn dọc theo khung đại tràng khi đi tiêu. bệnh nhân đi khám bệnh viện An Giang, điều trị ngoại trú (không rõ thuốc) nhưng bệnh không giảm→ cách nhập viện 3 ngày, tái khám bệnh viện An Giang, được nội soi đại tràng: cách rìa hậu môn 20cm có khối u sùi làm hẹp lòng đại tràng; chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới nghi do K đại tràng sigma (ko nên đưa cái nội soi vô đây… vì nếu vậy đã quá rõ ràng rồi còn biện luận gì nữa???) → chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân sụt 9kg, từ 55→ 46kg,(trong vòng bao lâu?) ăn uống kém hơn trước. Không khó thở, không ho, không đau ngực.

1. Tiền căn
2. Bản thân:
3. Bệnh lý:

Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đột ngột nôn ra máu + thức ăn, nôn 2 lần, lượng mỗi lần khoảng 100ml (1 chén ), máu đỏ bầm, đồng thời đi tiêu máu đỏ sậm lẫn phân vàng lỏng. Sau khi nôn và đi tiêu, bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt và được đưa nhập viện An Giang, nội soi thực quản dạ dày: loét thực quản + loét dạ dày; chẩn đoán và điều trị 1 tuần không rõ, bệnh nhân được xuất viện.

Chưa từng phẫu thuật trước đây.

Chưa từng tiêu máu bầm.

Không THA, không ĐTĐ, không suyễn, không bướu giáp.

Chưa ghi nhận bệnh tim mạch, bệnh đông máu.

Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

1. Thói quen:

Không ăn nhiều mỡ, ăn nhiều rau.

Hút thuốc lá: ½ gói/ngày khoảng 50 năm.

Rượu: khoảng 250ml/ngày x khoảng 40 năm.

1. Gia đình:

Không ghi nhận bệnh lý đa polyp đại tràng.

Cha mẹ, anh chị em ruột không ai mắc ung thư đường tiêu hóa.

1. Khám:
2. Tổng quát:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/70

Nhịp thở: 16l/p

Nhiệt độ:37

• Thể trạng gầy. BMI = 46/1,67² = 16,5
• Không vàng da
• Không phù, không xuất huyết da niêm, không dấu bầm vết chích.
• Niêm hồng hay nhạt?????
• Không lòng bàn tay son
• Hạch ngoại cổ, thượng đòn, nách không sờ chạm, hạch bẹn đâu????

1. Đầu mặt cổ:

• Cân đối.
• Họng sạch, lưỡi sạch.
• Tuyến giáp không to.
• Động mạch cảnh 2 bên, đều rõ, không âm thổi.
• Tĩnh mạch cổ ở tư thế 45 độ không thấy nổi

1. Ngực

• Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không sao mạch
• Phổi: Rung thanh đều hai bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale.
• Tim: mỏm tim KLS 5 trên đường trung đòn trái, dấu nảy trước ngực, hardzer (-); nghe: T­₁ &T₂ đều rõ, tần số 80lần/ phút, không âm thổi.

1. Bụng

• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không tuần hoàn bàng hệ, không báng bụng.
• Âm ruột: 5 lần/phút
• Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy u. (cần xác định được vị trí đau.. để gợi ý vị trí thương tổn)
• Gan, lách không sờ chạm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
• Chạm thận(-).
• Cầu bàng quang (-).
• Gõ trong khắp bụng.
• Khám hậu môn trực tràng: lỗ hậu môn đóng kín, không sa trĩ, da quanh hậu môn không sưng đỏ. Cơ thắt hậu môn bình thường. Trực tràng mềm mại, không sờ đụng u. Túi cùng Douglas không sưng đau. Tiền liệt tuyến mềm mại, kích thước 3x4cm. Rút găng không có máu.

1. Thần kinh

• Cổ mềm
• Không dấu thần kinh định vị

1. Cơ xương khớp

• Không biến dạng
• Không giới hạn vận động

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 77 tuổi, nhập viện vì tiêu phân nhày máu, bệnh 1 tháng.

TCCN: Tiêu phân lỏng 4-5 lần/ngày.

Phân nhày, lẫn máu đỏ bầm.

Sụt cân: 9kg/1 tháng

TCTT: ???????????????????????????? (đâu rồi?) (thể trang gầy BMI?????)

Tiền căn:?????????????????????????????(đâu rồi?)

1. Đặt vấn đề:

1) Tiêu phân nhầy máu bầm.

2) Thay đổi thói quen đi tiêu..

3) Sụt cân nhanh.

4. tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên…?

1. Chẩn đoán sơ bộ:K đại tràng Sigma cT3NxMx

Chẩn đoán phân biệt đâu????????

1. Biện luận

Bệnh nhân có triệu chứng tiêu lỏng, 4-5 lần/ngày, trước đó 1 lần/ngày nên có thay đổi thói quen đi tiêu. Tiêu máu bầm trên bệnh nhân nghĩ là do xuất huyết tiêu hóa dưới, không nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên (từ đường tiêu hóa trên vẫn được vậy… máu đỏ bầm chứ có phải đỏ tươi đâu….bó tay. Hơn nữa bệnh nhân có tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên lượng nhiều…cách có 1 tháng, khả năng lần này bị chảy máu lại được ko?) vì nếu xuất huyết tiêu hóa trên mà máu đỏ bầm thì phải xuất huyết nhiều, bệnh nhân đã có triệu chứng 3 tuần, nếu xuất huyết nhiều thì phải có thiếu máu nặng, có thể sốc.

Trên một bệnh nhân nam, 77 tuổi, có kèm theo sụt cân và thay đổi tính chất đi tiêu thì nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới nghĩ nhiều nhất là K đại tràng hoặc K trực tràng. Tuy nhiên K trực tràng ít nghĩ vì bệnh nhân không có mót rặn, không có phân nhỏ dẹt (mấy cái này ở đâu ra? Bệnh sử ko mô tả sao dám đưa vào đây biện luận?), thăm trực tràng không đụng u, và kết quả nội soi tuyến trước gợi ý 1 ung thư đại tràng sigma (vậy còn biện luận gì nữa?…bó tay. Ko nên đưa cái này vào đây) (cần phân biệt k đại tràng lên hoặc đại tràng ngang)→ đề nghị : nội soi đại trực tràng và X quang đại tràng cản quang để chẩn đoán.

Di căn xa:

– gan: biểu hiện đau hạ sườn phải, vàng da, phù chân, báng bụng, sao mạch, lòng bàn tay son, khám thấy gan to, cứng, bờ không đều, bề mặt lổn nhổn…

– phổi: biểu hiện ho ra máu, đau ngực, khám thấy vùng đục mất âm phế bào…

– não: biểu hiện đau đầu, mờ mắt, dấu TKĐV

– xương: biến dạng xương, đau nhức

– hạch: sờ thấy hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch nách.

🡪chưa thấy nhưng không thể loại trừ đã di căn xa.

1. Đề nghị CLS

• Chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng, sinh thiết; XQuang đại tràng cản quang.
• Đánh giá giai đoạn: siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, Xquang phổi thẳng.
• Thường quy: CTM, đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin, TPTNT, ECG, CEA, CA19-9
• Chuẩn bị tiền phẫu: nhóm máu, đông máu toàn bộ, protid máu, albumin máu.

1. Kết quả CLS:
2. Nội soi đại trực tràng:

Hậu môn: cơ vòng đóng kín, không trĩ.

Trực tràng: niêm mạc trơn láng, mềm mại.

Sigma: cách rìa hậu môn # 17cm có u sùi nhiễm cứng làm hẹp lòng. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh → phù hợp chẩn đoán sơ bộ.

1. X Quang đại tràng cản quang: hẹp lòng đại tràng sigma, thuốc cản quang không qua được.

Trên phim thấy hình ảnh khuyết thuốc dạng lõi táo ở đại tràng sigma, nghĩ u.

1. CTscan: (11/12/2013)

Gan: Không lớn, bờ đều. Tổn thương gan hạ phân thùy II – III và V, bắt thuốc kém, kích thước <3cm. Không dãn đường mật trong và ngoài gan. Không thấy sỏi trong đường mật. Túi mật không to.

Tụy: đầu thân đuôi tụy bình thường. Dãn ống tụy chính.

Lách: bình thường

Thận: Cấu trúc và chức năng hai thận bình thường.

Các mạch máu: ĐMC bụng, TMC dưới bình thường.

Dày thành đại tràng sigma # 1,5cm, kéo dài 1 đoạn 4cm.

Kết luận: Nghĩ u đại tràng sigma. Tổn thương gan hạ phân thùy II, III, V nghĩ di căn.

4) Siêu âm bụng: (không làm)

5) Giải phẫu bệnh: Carcinoma tế bào tuyến biệt hóa trung bình.

6) CTM (10/12)

RBC 4.12 T/L 3.8-5.5

HGB 113 g/L 120-170

HCT 33.2 % 34-50

MCV 80.5 fL 78-100

MCH 27.4 pg 24-33

MCHC 340 g/L 315-355

WBC 4.03 G/L 4-11

%NEU 44.4 % 45-75

%LYM 32.5 % 20-40

%MONO 10.5 % 4-10

%EOS 8.6 % 2-8

%BASO 1.1 % 0-2

PLT 349 G/L 200-400

→ CTM cho thấy tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhẹ, bạch cầu và tiểu cầu bình thường. (thiếu cái gi mà thiếu… giá trị gần bình thường như thế mà…)

7) Sinh hóa máu và ion đồ:

Đường huyết 93 mg/dl 70-110

ALT 13 U/L 5-49

AST 26 U/L 9-48

Bil TP 0.42 mg/dL 0.2-1

Bil TT 0.22 mg/dL 0-0.2

Bil GT 0.2 mg/dL 0.2-0.8

BUN 6 mg/dL 7-20

Cré 1 mg/dL 0.7-1.5

→ Chức năng gan, thận bình thường.

Ion đồ máu (10/12) (12/12)

Na+ 141 147 mmol/L 135-150

K+ 2.8 3.7 mmol/L 3.5-5.5

Cl- 107 114 mmol/L 98-106

Ca TP 2.17 1.99 mmol/L 2.2-2.6

→ Hạ Kali máu và Ca máu.

8) Đông máu (10/12) (12/12)

PT 16.9 12 giây 10-13

INR 1.29 1.06 1-1.2

FIB 3.7 3.2 g/L 2-4

APTT >120 30.1 giây 26-37

→ Chức năng đông máu còn trong giới hạn bình thường.

9) Tổng phân tích nước tiểu.

pH 5.5 5-8

S.G 1.020 1.003-1.030

Glucose – mg/dL âm tính

Protein – mg/dL âm tính/vết

Bilirubin – mg/dL âm tính

Urobilinogen norm 0.1 mg/dL 0.1-1.0

Ketone – âm tính

Blood – RBC/uL âm tính

Leukocytes – WBC/uL âm tính

Nitrite – neg âm tính

XII) Chẩn đoán xác định: K đại tràng Sigma di căn gan hạ phân thùy II, III, V; cTNxM1 ( T mấy???)

XIII) Hướng điều trị:

. Nội khoa:

– bệnh nhân có tình trạng sụt cân nhanh (>10% cân nặng trong 2 tháng), BMI<18 🡪 chỉ định bổ sung dinh dưỡng đường tĩnh mạch để nâng cao thể trạng trước mổ.

– nhu cầu năng lượng mỗi ngày của bệnh nhân: 30kcal/kg/ngày x 46kg = 1380kcal/ngày

Nhu cầu glucid = 1380 x 60% / 4 = 207 gr

Nhu cầu protid = 1380 x 15% / 4 = 51.75 gr

Nhu cầu lipid = 1380 x 25% / 9 = 38.3 gr

Vậy truyền cho bệnh nhân: 1 gói Combilipid 1440ml (97gr glucid, 34gr protid, 51gr lipid), 1 chai Aminoplasmal 5% 500ml, 1 chai Glucose 20% 250ml

🡪tổng năng lượng truyền là 1300kcal/ngày, tổng lượng dịch nhập là 2190ml.

– Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

+ nhịn ăn 1 ngày trước mổ

+ Fortrans 3 gói pha 3 lít nước, uống vào chiều ngày trước mổ. (X-quang đại tràng thuốc ko qua được, nội soi ko qua được…u đã gây tắc rồi… uống thuốc sổ vào cho chết ah???)

2. Ngoại khoa: phẫu thuật làm sạch

– cắt đoạn đại tràng có khối u, trên và dưới u 5cm.

– nối 2 đầu

– hóa trị sau mổ.

XIV. Tiên Lượng.

• Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gầy, BMI 16.5, tiên lượng cuộc mổ dè dặt.
• Ung thư đã ở giai đoạn di căn xa, phẫu thuật chỉ mục đích làm sạch, tránh biến chứng, tiên lượng sống 5 năm 5-10%