SỎI ỐNG MẬT CHỦ

ĐỊNH NGHĨA:

• Sỏi đường mật: liên quan đến nhiễm tùng đường mật và nhiễm KST
• Thường là sỏi OMC và sỏi trong gan +/- sỏi túi mật
• Cơ chế tạo sỏi:
• 

LÂM SÀNG

Lý do nhập viện: đau bụng, sốt, vàng da

Bệnh sử:

• Thứ tự xuất hiện 3 triệu chứng
  • Đau: liên tục, đột ngột, kéo dài, đau HSP, lan lên vai P hoặc sau lưng, đau dữ dội khiến bn ói mửa, đồ mồ hôi
  • Sốt lạnh run, từng cơn
  • Vàng da từng đợt thay đổi
• Tiểu vàng sậm, phân bạc màu
• Nôn ói, nôn xong không giảm đau
• Tiêu chảy phân mỡ do giảm hấp thu mỡ, ăn đồ mỡ khó tiêu
• Ngứa
• Rối loạn đông máu

Tiền căn:

• Nữ
• 40-60
• Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm
• Vệ sinh kém

Khám:

• Vàng da
• Sốt, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
• Rối loạn tri giác
• Tụt huyết áp:

*** Ngũ chứng Reynolds: sốt cao, vàng da, đau, tri giác lơ mơ, tụt huyết áp. Tình trạng nặng của viêm đường mật.

• Ấn đau HSP, nhiều nhất ở tam giác Chauffard- River, đề kháng thành bụng
• Gan to và đau, sờ được dưới bờ sườn phải
• Túi mật có thể căng to hoặc không
• Dấu Courvoisier – Terrier: đưa tay cạnh bờ dưới xương sườn, nhận thấy 1 khối dạng túi di chuyển theo nhịp hô hấp → Luật Courvoisier – Terrier: vàng da tắc mật + dấu Courvoisier.

***Tam giác Chauffard-River: tam giác đầu tuỵ, được hợp bởi đường rốn- mũi ức, với đường phân giác của góc phần tư trên phải.

***Định luật Courvoisier: khám thấy túi mật to ấn không đau + vàng da nhẹ → ung thư đầu tuỵ, ko phải do sỏi túi mật.

Lý giải: nếu túi mật có sỏi (Cholesterol) gây viêm, mạn tính, xơ hoá thành ra nó không căng dãn được

Không đúng ở VN. Do người VN thường mắc sỏi bùn – sỏi OMC, chứ ít bị sỏi Cholesterol nên túi mật nó không bị xơ, nên nó vẫn bự lên được như thường.

CẬN LÂM SÀNG:

• Máu:
  • Tăng Phosphatase kiềm
  • Men gan tăng
  • Tăng Bilirubin kết hợp
  • Đông máu
  • Cấy máu
  • Vi khuẩn thường gặp: E. Coli, Klebsiella, Enterobacteria, Proteus, kỵ khí, Pseudomonas
• Nước tiểu: sắc tố mật và muối mật
• Phân: giảm hay không Stercobilin
• Siêu âm:
  • Thấy vị trí kích thước sỏi
  • Dấu gián tiếp: hình ảnh đường mật trong và ngoài gan dãn, túi mật to hoặc nhỏ, dày thành túi mật.
  • Chính xác 90%
• X quang:
  • KSS
    • Dấu gián tiếp: bóng gan và bóng túi mật to, hơi (air) bất thường trong đường mật.
  • Sau tiêm hay bơm thuốc cản quang
    • Không dùng cho sỏi OMC, sỏi gan
  • Chụp đường mật qua da
    • Xác định sự hiện diện và vị trí sỏi trong gan, sỏi ống gan, OMC, túi mật
    • Biết chính xác tình trạng đoạn cuối OMC và cơ vòng Oddi
    • Phân biệt với K bóng Vater
    • Dùng để chẩn đoán nguyên nhân tắc mật, kể hợp điều trị
    • Đường mật dãn lớn và NT nặng: sau chụp đạt ống dẫn lưu mật qua da để giảm bớt tình trạng nhiễm trùng và lấy dịch mật cấy vi khuẩn.
  • Chụp mật tuỵ ngược dòng
    • Dùng để chẩn đoán và kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi
    • Chính xác 90-95%
    • Bién chứng không cao
  • X quang đường mật trong mổ
    • Tìm sỏi nằm trong các nhánh đường mật trong gan
    • Giảm thấp tỷ lệ sót sỏi
    • Kéo dài thời gian phẫu thuật
    • Đôi khi bóng hơi và máu cục làm sai lầm chẩn đoán
  • Chụp đường mật sau mổ
    • Chụp qua ống Kehr (ống T)
• CT Scan và MRI

BIẾN CHỨNG:

1. Viêm đường mật

• Tam chứng Charcot
• Đièu trị kháng sinh gram (-) và diệt kỵ khí

1. Viêm túi mật

• Đau sau bữa ăn có nhiều thịt mỡ
• Sốt cao, vàng da, Murphy (+), túi mật căng to và đau

1. Viêm mủ đường mật

• Tam chứng Charcot, sốt cao hơn, đau nhiều hơn
• Bạch cầu >15K, chuyển trái
• Kháng sinh liều cao
• Mổ sớm

1. Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc :

• Biến chứng nặng
• Viêm phúc mạc
• Bồi hoàn nước, điện giải, kháng sinh liều cao, can thiệp ngoại khoa cấp cứu

1. Áp xe đương mật

• Sốt cao, vàng da, gan to và rất đau

1. Nhiễm trùng huyết – Sốc nhiễm trùng

• Tam chứng Charcot + rối loạn tri giác + tụt HA
• Cấy máu (+)

1. Rối loạn đông máu: cơ chế

• Thiếu vitamin K do không có mật, không hoà tan được chất béo để hấp thu.
• Suy TBG: giảm TH Prothrombin và các YTĐM
• Đông máu nội mạch rải rác: shock nhiễm trùng

1. Chảy máu đường mật

• XHTH + Charcot

1. Suy thận cấp – hội chứng gan thận

• Suy thận do nhiễm trùng nặng

1. Viêm tuỵ cấp

ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật

Không phẫu thuật