UNG THƯ DẠ DÀY

1. Vấn đề:

• Hẹp môn vị: đau bụng quặn cơn, sau ăn, giảm sau nôn, nôn ra thức ăn cũ, không có mật, chướng bụng, đầy bụng. Khám thấy bụng lõm lòng thuyền, óc ách, bouveret, dấu kussmaul, . Nghĩ nhiều bn có hẹp môn vị. Nguyên nhân có thể:
  • Viêm loét dạ dày tá tràng: đau dữ dội, liên quan ăn uống, thường diễn tiến kéo dài, tiền căn có nhiều đợt đau tương tự
  • Ung thư dạ dày: bn đau bụng thường ko liên quan ăn uống, kèm chán ăn sụt cân, khám thấy niêm nhạt, bn lớn tuổi —> nghĩ nhiều
  • U quanh vater chèn ép gây tắc tá tràng: thường bn có nôn ra dịch mật (cảm giác đắng miệng), bn thường có vàng da, tiểu sậm màu, tiêu phân bạc màu
• Xuất huyết tiêu hoá trên: BN có nôn ra máu đỏ tươi/ bầm lẫn thức ăn, dịch mật, tiêu phân đen.
  • Mức độ:
  • Nguyên nhân:
    • Loét dạ dày tá tràng
    • Ung thư dạ dày
    • HC Mallory-Ưeiss: nôn ói nhiều lần sau đó mới ói ra máu, thường lượng ít
    • Viêm trợt dạ dày xuất huyết: thường gặp ở bn nghiện rượu, đang có bệnh nội khoa nặng, stress
• Tiêu phân đen:
  • XHTH trên
  • U đại tràng
  • Polyp đại tràng
  • Viêm loét đại tràng xuất huyết
• Đau thượng vị:
  • Viêm loét dạ dày tá tràng: đau dữ dội, liên quan ăn uống, thường diễn tiến kéo dài, tiền căn có nhiều đợt đau tương tự
  • U dạ dày: thường chỉ đau âm ỉ, liên quan bữa ăn, kèm chán ăn sụt cân, khám có niêm nhạt….
  • Viêm túi mật: đau 15-30ph sau ăn, đau quặn cơn → liên tục, thường đau HSP, sốt, vàng da (+/-)
  • Viêm tuỵ cấp: đau dữ dội, lan ra sau lưng, kèm nôn ói nhiều
• U vùng thượng vị:
  • U dạ dày: ko di động theo nhịp thở, kèm chán ăn sụt cân…. niêm nhạt…. nghĩ nhiều
  • U gan trái: di động theo nhịp thở
  • U tụy: u không di động theo nhịp thở, hội chứng vàng da tắc mật tăng dần,
  • U đại tràng ngang: di động nhiều, ko di động theo nhịp thở, thường kèm thay đổi thói quen đi tiêu
• Ăn uống khó tiêu, chán ăn sụt cân: biện luận kiểu tổng hợp nhé :)))

1. Biện luận
2. Cận lâm sàng:

– Siêu âm bụng, nội soi thực quản dạ dày tá tràng, CT scan bụng chậu có cản quang, X quang dạ dày cản quang, CEA, CA 72.4

– Cận lâm sàng khác: CTM, ion đồ, đường huyết, AST, ALT, BUN, cre, xquang ngực thẳng, ECG

– Đọc Xquang cản quang: tư thế, tổn thương dạng gì, vị trí, kích thước, bờ, giới hạn, hẹp lòng dạ dày, có qua đc tá tràng ko

– Đọc CT: dạ dày có giãn ko? Tổn thương vị trí, kích thước, dày thành ko đều, bờ nham nhở, làm hẹp lòng dạ dày, bắt thuốc cản quang ko đồng nhất. Xâm lấn tuỵ, tá tràng, đại tràng ngang) Đọc di căn: gan (nốt giảm đậm độ trên phim ko cản quang, tăng quang viền thì động mạch tĩnh mạch). Di căn phúc mạc (dịch ổ bụng), di căn buồng trứng

1. Điều trị

• Nội khoa
  • Dinh dưỡng:
    • Ko ăn được bù cho tới khi mổ; ⅔ (BMI <18, sụt 10%/6 tháng, albumin < 3 g/dL) trước mổ 7 – 10 ngày.
    • 30 Kcal/kg/ngày
    • Đạm 1.5g/kg
    • Béo 1g/kg
    • Đường 3g/kg
    • Các chế phẩm:
      • Đạm: 10% 500ml
      • Béo: 10% 500ml, 20% 250ml
      • Đường: 20% 500ml, 20% 250ml, 30% 500ml, 10% 500ml
  • Rối loạn nước – điện giải:
    • Kaliclorua 10% 10ml 2 ống + NaCl 0.9% 500ml + Magiesulfat 15% 10ml 1 ống TTM XXg/ph
  • Dịch: dịch đã mất (2:4:6) (bù 50% trong 8h đầu, 50% trong 16h tiếp theo) + dịch cơ bản (30ml/kg) + dịch đang mất (nhìn qua sonde dạ dày, dẫn lưu…)
  • Bù máu: bù Hb lên 10g/dl
    • 1 đơn vị HCL 350 mL lên 1g/dL Hb, 3% Hct.
  • Băng dạ dày: omeprazole 40mg (TMC), ngưng 3 ngày trước mổ
• Chuẩn bị trước mổ:
  • Tube – Levin
  • Chuẩn bị dạ dày:
    • Chế độ ăn lỏng trong vòng 1 ngày trước mổ: cháo hay súp xay, tới chiều tối: nhịn, uống nước lọc, sáng: nhịn
    • Bệnh nhân hẹp môn vị có thể rửa dạ dày 1-2 lần
  • Chuẩn bị đại tràng:
    • Fleet enema 1 ống (bơm hậu môn) đêm trước mổ.
  • Kháng sinh dự phòng 1 ngày trước mổ
    • Cefazoline 1g (TMC)
• Ngoại khoa
  • Nguyên tắc phẫu thuật
    • Cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, mạc treo đại tràng ngang (lá trước)
    • Nạo vét hạch hệ thống tùy vị trí tổn thương hạch với ít nhất 15 hạch.
    • Cắt dưới môn vị 2cm, bờ trên u 4 cm
    • T4b: cắt xâm lấn cùng 1 khối
    • Cắt lách khi có xâm lấn ou có hạch rốn lách (10)
  • Chỉ định cắt
  • Chỉ định nạo hạch
• Hỗ trợ
  • Hóa trị (từ giai đoạn 2)

1. Tiên lượng
   1. Gần: khả năng lạnh vết thương
   2. Xa: sống còn (Trang 95 sách điều trị),
   3. Tái phát, di căn
2. Theo dõi:
   1. Xì miệng nối: N3 – N5
   2. Xì mỏm tá tràng: N3 – N5
   3. Chảy máu
3. Biến chứng muộn:
   1. Dumping
   2. Quai đến
   3. Quai đi
   4. Giảm thể tích dạ dày, thiểu vit B12, Fe