UNG THƯ TỤY

UNG THƯ TỤY

Định nghĩa:

U quanh bóng Vater gồm:

• U đầu tuỵ (40-60%)
• Bóng Vater (20-40%)
• Ống mật chủ đoạn xa (10%)
• Tá tràng (10%)

CHẨN ĐOÁN:

Lý do nhập viện: vàng da, đau bụng

Bệnh sử:

• Vàng da: vàng da tăng dần, có những đợt suy giảm
• Đau bụng: vùng thượng vị hoặc quanh rốn, có thể lan ra sau lưng, đau thường xảy ra ban đêm, tăng khi nằm, giảm khi ngồi, cơ chế: do xấm lấn thần kinh.
• Phân bạc màu, nước tiểu sậm màu, tiêu phân mỡ, ăn uống khó tiêu, sụt cân (5% trong 6 tháng), buồn nôn, ngứa, nôn, chán ăn.

Sign and symptoms của:

Ung thư đầu tuỵ:

Sụt cân 92%

Đau 72%

Vàng da 82%

Ung thư thân/đuôi tuỵ:

Sụt cân 100%

Đau 87%

Tiền căn – yếu tố thuận lợi:

• Nam
• Da đen
• Tuổi: 80% từ 60-80
• Hút thuốc lá: gấp 5 lần; hút 2 gói/ngày có nguy cơ cao gấp 2 lần người không hút.
• Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
• Đái tháo đường: tăng 2 lần

Khám:

• Tổng trạng:
  • Gầy, sụt cân
  • Da niêm vàng
  • Hạch Troisier (thượng đòn trái), Sister Mary Joseph (quanh rốn), Blumer shelf: khối lổn nhổn quanh cùng đồ do di căn phúc mạc
• Đầu mặt cổ
• Ngực
• Bụng:
  • Nhìn: khối u, ko đều???
  • Sờ: sờ thấy khối u, gan to ứ mật: bề mặt nhẵn, bờ tù, túi mật to (Couvoisier)

Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm máu:
  • Vàng da tắc mật: Tăng Bilirubin và Phosphatase kiềm
  • Tăng men gan
  • Marker ung thư tăng
  • CA 19-9 Hay CEA rất cao chứng tỏ u không còn khả năng cắt bỏ +/- di căn
• Siêu âm
  • Tầm soát ung thư tuỵ ở bn vàng da
  • Một khối ở tuỵ + dãn ống mật ngoài gan mà ko thấy sỏi
• Siêu âm qua nội soi:
  • chẩn đoán ung thư quanh bóng vater, phát hiện u nhỏ hơn 2cm, đánh giá u, phát hiện hạch (nhưng không biết là viêm hay di căn), đánh giá di căn mạch máu.
  • Khoảng cách khảo sát < 4cm
• CT Scan có cản quang:
  • Giảm đậm độ tuỵ, ranh giới không rõ
  • Nếu có hoại tử hoặc nang hoá thì giảm đậm độ trung tâm.
  • Dãn ống tuỵ bên trái tổn thương
  • Phân biệt ung thư tuỵ và viêm tuỵ mạn trong 77% trường hợp, giúp tiên lượng cắt bỏ u hay không.
• Chụp đường mật ngược dòng qua ngả nội soi
  • Chính xác vị trí tắc mật, có kế hoạch điều trị.
  • Giải áp tắc mật, cải thiện dự hậu sau mổ.
  • Vai trò lớn nhất là phân biệt K đầu tụy, K tá tràng, K bóng Vater
• Chụp đường mật xuyên gan qua da :
  • trường hợp ống mật chủ chít hẹp nặng, thấy hình ảnh phía trên của OMC để có kế hoạch tái tạo lưu thông đường mật thích hợp
• Chụp động mạch cản quang:
  • Chụp cản quang qua động mạch thân tạng
  • Xác định sự phân bố các động tĩnh mạch quanh tuỵ.
  • Cắt bỏ u
    • 77% TH chưa xấm lấn TMC
    • 35% TH xâm lấn TMC,™ mạc treo trÀng trên, ĐMG, ĐM mạc treo tràng trên.
• PET
  • Phát hiện trong chẩn đoán u nhỏ
• Sinh thiết u:
  • Không có dương giả, nhưng âm tính không loại trừ.
  • Di căn khối u theo đường kim
  • Nếu có ý định phẫu thuật triệt để thì không nên sinh thiết qua thành bụng.

Phân loại giai đoạn:

• Tis: Ung thư tại chỗ
• T1, T2: K khu trú trong tuỵ, <2cm, > 2cm
• T3,T4: vượt ra ngoài tuỵ
  • T3: không đụng đến ĐM thân tạng hay ĐM mạc treo tràng trên.
  • T4: liên quan đến các ĐM hệ trọng quanh tuỵ.

ĐIỀU TRỊ:

Phẫu thuật:

• Triệt để:
  • GĐ I, II:
  • Tổng trạng bệnh nhân tốt
  • Khối u khu trú
  • Không xâm lấn mạch máu
• Gồm:
  • U đầu tụy: cắt khối ta tụy, cắt đầu tụy (chừa tá tràng), cắt toàn bộ tụy.
  • U thân, đuôi tụy: cắt thân đuôi tụy
• Giảm nhẹ: giải quyết biến chứng: tắc mật, tắc tá tràng
• Gồm:
  • Nối mật – ruột
  • Nối vị tràng
  • Miệng nói Braunn

Đánh giá hình ảnh trước mổ: xem coi cắt triệt để nổi hông:

Tiêu chuẩn	Cắt được	Ranh giới	Tiến triển
	R0	R1	R2
ĐM MTTT	bt	dính	xâm lấn
Thân tạng	bt	dính	xâm lấn
Gan chung
TM MTTT	bt	dính nối được	dính không nối

R0: bờ cắt không còn u

R1: bờ cắt còn u vi thể

R2: bờ cắt còn u đại thể

Phẫu thuật cắt u ở đầu tuỵ và mỏm móc: Whipple

• Khi chưa có di căn
• Cắt bỏ đầu tuỵ ngang mức TMC, cắt bỏ túi mật và ống gan chung, cắt bỏ hang vị + khung tá tràng + đoạn đầu hỗng tràng.
• Nối tuỵ – hỗng tràng, nối ống gan chung – hỗng tràng, nối dạ dày – hỗng tràng.
• Đa số chết trong 5 năm

Phẫu thuật cắt u ở thân và đuôi tuỵ

• Khi đã di căn, nhiều hạch, xâm nhập thần kinh mạch máu.

Phẫu thuật tạm thời

• dùng trong những Th không còn khả năng cắt u
• Khi bệnh nhân có tắc mật, tắc tá tràng hoặc do đau nhiều.
• Điều trị tắc mật: nối tắt mật – ruột
• Nối dạ dày – hỗng tràng

Xạ trị

• Không hiệu quả do tụy năm sâu và quanh tụy có nhiều cơ quan trọng yếu.

Hoá trị

• Khi không chỉ định phẫu thuật.
• 5FU.