Bệnh án K dạ dày

BỆNH ÁN

1. Hành chính

Họ tên BN: Trần Thị Yến – Nữ – 56 tuổi.

Nghề nghiệp: Làm nông.

Địa chỉ: Bình Định.

Nhập viện: 11h ngày 25/10/2018.

Giường 3, phòng 11-05A, khoa Ngoại tiêu hóa, bệnh viện ĐHYD.

Số nhập viện: 18-0074876.

1. Lí do nhập viện: đau bụng ¼ trên trái
2. Bệnh sử

Cách nhập viện khoảng 1 tháng, BN đau âm ỉ vùng ¼ trên trái, đau liên tục cả ngày, cường độ nhẹ, không lan, không liên quan bữa ăn, không yếu tố tăng giảm, đau tăng dần lên theo ngày kèm thỉnh thoảng có cảm giác căng tức vùng thượng vị sau mỗi bữa ăn, kèm nôn ít thức ăn vừa ăn không kèm máu, làm BN tự giảm lượng thức ăn lại từ từ, lúc bình thường Bn ăn 2-3 chén cơm nhưng sau đó giảm dần, ăn ít thì BN không cảm thấy khó chịu.

Cách nhập viện 7 ngày, BN đau quặn cơn trên nền âm ỉ ở vùng ¼ trên trái, mỗi cơn kéo dài khoảng vài phút, ngày đau 2-3 cơn lan sau lưng, BN vẫn còn chịu được, không tăng về đêm, không yếu tố tăng giảm kèm cảm giác bụng to lên từ từ, BN ăn mỗi bữa khoảng ½ chén cơm thì không cảm thấy căng tức vùng thượng vị hay nôn.

Cách nhập viện 3 ngày, BN thấy cơn đau tăng về cường độ và thời gian mỗi lần đau quặn dài hơn nên đi khám tại bệnh viện tỉnh, chẩn đoán và điều trị không rõ. Điều trị nội trú 2 ngày nhưng đau vẫn tăng lên nên BN tự ý xuất viện và đi khám ở BV ĐHYD, lúc này BN thấy bụng to căng tức, không nôn.

Trong quá trình bệnh, BN còn thèm ăn, không sốt, tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày. BN sụt 2 kg trong vòng 1 tháng. (45kg xuống 43 kg)

1. Tiền căn

• Bản thân

Nội khoa

Không ghi nhận các đợt đau tương tự trước đây

Không ghi nhận tiền căn được chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng, tiền căn sỏi túi mật, được chẩn đoán viêm gan B, C, xơ gan…

Không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận.

Ngoại khoa

Mổ bắt con cách đây 25 năm, sanh thiếu tháng (7 tháng) do chuyển dạ sanh non.

Sản phụ khoa

Hiện đã mãn kinh

PARA 2103

Thói quen

Không hút thuốc lá, không uống rượu

Không ăn nhiều cá khô, rau củ muối. Ăn đầy đủ rau, trái cây.

• Gia đình: không ghi nhận ai trong gia đình bị ung thư đường tiêu hóa.

1. Khám:

Tổng quát.

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.

Sinh hiệu: Mạch 80l/p HA 120/70 mmHg

Nhịp thở: 22 l/p Nhiệt độ: 37⁰C

Chiều cao: 1,48 m Cân nặng: 43 kg => BMI: 19.6

Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.

Không phù chân.

Hạch thượng đòn trái, hạch nách, hạch rốn không sờ chạm.

Không sao mạch, không lòng bàn tay son

Cơ quan

Lồng ngực:

Cân đối, di động khi thở.

Tim đều

Phổi: rung thanh đều, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

Bụng

Cân đối, to căng, di động khi thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu xuất huyết, sẹo mổ thẳng dưới rốn dài khoảng 10 cm, sẹo lành tốt.

Nhu động ruột 8 l/p.

Gõ đục vùng thấp, dấu vùng đục di chuyển dương tính.

Bụng căng, không điểm đau.

Gan, lách không sờ chạm

Buồng trứng 2 bên không sờ chạm

Thăm hậu môn: không ghi nhận u, không thấy thâm nhiễm cứng xung quanh trực tràng, rút găng ít phân vàng, không máu.

1. Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 56 tuổi, nhập viện vì đau bụng ¼ trên trái, bệnh 1 tháng. Qua thăm khám và hỏi bệnh, ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng ¼ trên trái, tăng dần, quặn cơn trên nền âm ỉ, lan sau lưng, không liên quan bữa ăn, không yếu tố tăng giảm.

Căng tức vùng thượng vị kèm nôn ít thức ăn sau bữa ăn làm giảm lượng thức ăn dần dần từ 2-3 chén còn ½ chén.

Sụt 2kg trong vòng 1 tháng.

Triệu chứng thực thể:

Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.

Không phù chân

Hạch thượng đòn trái, hạch nách, hạch rốn không sờ chạm.

Báng bụng mức độ trung bình

Không sờ chạm 2 buồng trứng

Thăm hậu môn không ghi nhận bất thường.

1. Đặt vấn đề
2. Đau bụng ¼ trên trái
3. Báng bụng mức độ trung bình
4. Sụt 2kg/1 tháng, giảm lượng thức ăn
5. Chẩn đoán sơ bộ: Nghi ung thư dạ dày di căn ổ bụng
6. Chẩn đoán phân biệt:

Nghi ung thư tụy di căn ổ bụng

Nghi ung thư đại tràng di căn ổ bụng

Nghi ung thư màng bụng nguyên phát.

1. Biện luận

BN nhập viện vì đau quặn bụng ¼ trên trái trong 1 tháng, do triệu chứng này không đặc hiệu, gặp trong nhiều trường hợp nên chọn báng bụng để biện luận.

Khám bụng nhìn bụng BN căng to, gõ đục vùng thấp, dấu vùng đục di chuyển dương tính nên nghĩ nhiều BN có báng bụng, mức độ trung bình.

Khám chỉ ghi nhận báng bụng, không phù chân, không phù ở vị trí khác nên nghĩ nhiều đây là báng bụng đơn thuần.

Báng bụng đơn thuần có các nguyên nhân sau:

+ Xơ gan: không nghĩ vì không ghi nhận tiền căn BN viêm gan B,C hay xơ gan, khám không có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (như phù chân, tuần hoàn bàng hệ) hay hội chứng suy tế bào gan (như sao mạch, lòng bàn tay son..).

+ Lao màng bụng: không nghĩ vì bệnh nhân này gõ đục vùng thấp, không gõ đục bàn cờ, không ghi nhận tiền căn lao phổi, không có triệu chứng hội chứng nhiễm lao chung.

+Hội chứng Meigs: Bn nữ, đã mãn kinh, có báng bụng, tuy nhiên khám BN không thấy hội chứng 3 giảm, buồng trứng không sờ chạm nên hiện không nghĩ.

+ K màng bụng: nghĩ nhiều vì bệnh nhân triệu chứng nổi trội nhất là đau bụng âm ỉ, tăng dần, sau đó diễn tiến mới xuất hiện báng bụng, kèm sụt 2kg/2 tháng. BN đau ¼ trên trái, kèm với cảm giác căng tức vùng thượng vị sau bữa ăn bình thường, làm bệnh nhân giảm lượng thức ăn mỗi bữa, nên nghĩ nhiều u nguyên phát là từ dạ dày. => đề nghị nội soi thực quản dạ dày tá tràng.

Tuy nhiên không thể loại trừ từ các vị trí khác, dựa vào vị trí đau là ¼ trên trái, nên nghĩ chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát tại tụy hoặc đại tràng.

Ung thư màng bụng nguyên phát: là chẩn đoán loại trừ.

1. Đề nghị cận lâm sàng

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng:

THỰC QUẢN: bình thường

TÂM VỊ: Đường Z cách cung răng 38 cm.

PHÌNH VỊ: Chưa khảo sát được.

THÂN VỊ: Khối u dạng chồi sùi, thâm nhiễm cứng chiếm hết lòng. Sinh thiết.

HANG MÔN VỊ: Bình thường.

MÔN VỊ: Tròn, co bóp tốt

TÁ TRÀNG: Bình thường

CLO TEST: +

Kết luận: K thân vị

Giải phẫu bệnh:

Đại thể: 3 mô d# 0.2cm

Vi thể: Mẫu thử chủ yếu niêm mạc dạ dày lành tính. Có hiện diện các tế bào dị dạng, nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dạng ống tuyến

KẾT LUẬN: NGHI NGỜ CARCINOM TUYẾN, ĐỀ NGHỊ SINH THIẾT THÊM.

HER 2???

Siêu âm bụng:

GAN: Cấu trúc thô, bờ kém đều.

Các TM trên gan và TM cửa bình thường.

ĐƯỜNG MẬT: Trong và ngoài gan không dãn, không sỏi.

TÚI MẬT: Vách đều, không đều, lòng không có gì lạ.

LÁCH: Không to, đồng nhất.

TỤY: Không to, đồng nhất.

THẬN: Thận phải: Cấu trúc và kích thước: bình thường, phân biệt vỏ-tủy rõ, không ứ nước, không sỏi. Niệu quản phải: không dãn. Thượng thận: không thấy

Thận trái: Cấu trúc và kích thước: bình thường, phân biệt vỏ-tủy rõ, không ứ nước, 1/3 dưới có sỏi # 3mm. Niệu quản trái: không dãn. Thượng thận: không thấy

BÀNG QUAN: Ít nước tiểu khảo sát.

TỬ CUNG VÀ 2 PHẦN PHỤ: Khảo sát giới hạn

CÁC BỘ PHẬN KHÁC: Các mạch máu lớn và sau khoang phúc mạc không thấy gì lạ. Dịch màng phổi (-).

XOANG BỤNG: Dịch bụng lượng trung bình.

Kết luận: Gan cấu trúc thô, bờ kém đều.

Sỏi thận trái

Dịch ổ bụng lượng trung bình.

CT scan ngực bụng:

Gan và đường mật:

• Gan: Không to, bờ đều.
• Nhu mô gan: Không phát hiện hình ảnh tổn thương.
• Đường mật: Đường mật trong và ngoài gan không giãn.
• Túi mật: Không to.

Tụy: Không thấy bất thường đậm độ nhu mô tụy.

Lách: Không thấy bất thường đậm độ nhu mô lách.

Thận và niệu quản: Không thấy bất thường đậm độ nhu mô thận 2 bên.

• Đài thận, bể thận và niệu quản 2 bên: Không giãn.

Mạch máu: Không bất thường mạch máu trên phim.

Hạch: Không phát hiện hạch to trên phim.

Ghi nhận khác:

• Dày thành dạ dày vùng thân vị, tăng quang mạnh không rõ cấu trúc lớp, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
• Nhiều nốt phúc mạc và bánh mạc nối.
• Dịch bụng lượng trung bình.
• Kết luận: K thân vị xếp giai đoạn T4aM1 (di căn phúc mạc).

CEA: 4.78 ng/mL

Các xét nghiệm đánh giá tổng trạng bệnh nhân:

Công thức máu:

BC: 6.64 G/L

NEU%: 73.9 %

HC: 5.19 T/L

HGB: 132 g/L

Hct: 0.4

MCV: 77.1 fL

MCH: 25.4 pG

TC: 415 G/L

• Công thức máu trong giới hạn bình thường.

Sinh hóa máu:

Protein toàn phần	67.2 g/L
Albumin	35.1 g/L
Ure	20.97 mg/dL
Creatinin	0.81 mg/dL
EGFR	73 mL/ph/1.73 m2
HDL Cholesterol	1.18 mmol/L
LDL Cholesterol	3.3 mmol/L
Natri	130 mmol/L
Kali	3.34 mmol/L
Định lượng Clo	91 mmol/L
Đinh cượng Calci toàn phần	2.27 mmol/L

Đông máu toàn bộ

PT	12.7 s
PT %	103
INR	0.98
PT(bn)/PT(chứng)	0.98
aPTT	25.7s
aPTT(bn)/aPTT(chứng)	0.63

1. Chẩn đoán xác định: Ung thư dạ dày phần thân vị, giai đoạn 4, di căn phúc mạc (T4aNxM1).
2. Hướng xử trí

BN ung thư dạ dày giai đoạn 4 nên hướng xử trí là hóa trị giảm nhẹ, phẫu thuật giảm nhẹ và chăm sóc nội khoa giảm nhẹ.

Nếu HER 2 dương tính, có thể cân nhắc điều trị Herceptin.

BN giảm lượng thức ăn, ăn uống kém (1/2 chén cơm) tuy protein và albumin vẫn trong giới hạn bình thường nhưng cần hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch cho BN.

1. Tiên lượng

Tiên lượng gần: Hóa trị.

Tiên lượng xa: Bệnh ở gian đoạn tiến xa nên thời gian sống thêm trung bình khoảng 3-6 tháng.