Bệnh án Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.

Bệnh án

1. Hành chính:

Họ và tên: HUỲNH NGỌC KHÔI sinh năm: 1945 (68 tuổi) Giới tính: nam

Địa chỉ: Đà Lạt- Lâm Đồng.

Nghề nghiệp: làm nông.

Ngày nhập viện: 19/12/2013

Khoa: 4B1- Phòng 1- Bệnh viện Chợ Rẫy.

1. Lý do nhập viện: khối phồng vùng bẹn bên phải
2. Bệnh sử:

Bệnh nhân khai: cách nhập viện khoảng 6 tháng, bệnh nhân thấy xuất hiện một khối phồng vùng bẹn bên phải, hình tròn, kích thước 1x 1 cm, (mật độ? Mềm..), không đau, không gây cảm giác vướng víu, xuất hiện khi bệnh nhân làm việc nặng( khuân, vác đồ); biến mất khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi. Khối phồng ngày càng to dần.

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy khối phồng ngày càng to hơn, xuất hiện thường xuyên hơn khi ho, rặn,(tự đẩy lên được) không đau nên đi khám bệnh viện Chợ Rấy.

Trong thời gian bệnh,bệnh nhân không sốt, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu không gắt buốt, không tiểu khó; đi tiểu có phải rặn hay ko?

1. Tiền căn:
2. Bản thân
3. Thói quen:

Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc .

Thói quen ăn uống nhiều rau, chất xơ.

Làm việc nặng? VD: khuân vác nặng

Thói quen đi tiêu không táo bón thường xuyên.(là có táo bón?… BN đi tiêu mấy lần /ngày, đi tiêu có phải rặn ko?, đi)

1. Bệnh lý:

Lần đầu tiên bệnh nhân có xuất hiện khối phồng.

Không có tiền căn kiết lỵ, không táo bón.

Không tăng huyết áp, không đái tháo đường.

Không bệnh lý tim mạch.

Không có tiền căn Phì đại tiền liệt tuyến.

Không bệnh lý viêm phế quản mạn (COPD), lao phổi.

Không bệnh lý về gan, không báng bụng.

Chưa phẫu thuật vùng bụng trước đây.

1. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.
2. Khám: 7h 20/12/2013
3. Tổng quát:
   • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
   • Thể trạng trung bình (BMI: 21 kg/cm²)
   • Sinh hiệu: Mạch 80l/p Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37⁰C Nhịp thở 20l/p
   • Da niêm hồng.
   • Không phù.
   • Không dấu xuất huyết.
   • Hạch ngoại biên không sờ chạm
4. Đầu mặt cổ:

• Cân đối, không lồi mắt.
• Họng sạch, lưỡi sạch.
• Tuyến giáp không to
• Không sờ chạm hạch dưới hàm, dưới cằm, hạch dọc cơ ức đòn chũm, hạch thượng đòn.

1. Ngực: không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.

• Phổi: gõ trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
• Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi, tần số 80l/p

1. Bụng:

• Cân đối, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, rốn phẳng.
• Âm ruột 4 l/p.
• Bụng mềm, không đau điểm đau,gan lách không sờ chạm.
• Chạm thận âm tính.
• Cầu bàng quang (-).
• Khám khối thoát vị phải chia làm 2 tư thế, nằm và đứng, phải mô tả riêng mỗi tư thế. ở mỗi tư thế phải khám 2 nghiệm pháp luôn ( chẹn lỗ bẹn sâu + chạm ngón) (cách khám thế nào sẽ bị thầy hỏi liền… nên thủ sẵn)
• Khối phồng vùng bẹn bên phải, khối phồng có xuống bìu ko?, hình tròn, kích thước 3×3 cm, xuất hiện khi rặn, sờ nắn không đau, giảm kích thước khi ngưng rặn và mất khi đẩy ngược khối vào. Hướng đi của khối thoát vị ( khối phồng xuất hiện phía trên dây chằng bẹn, hướng từ trên xuống dưới gần về phía củ mu)
• Nghiệm pháp chạm ngón: khối phồng trồi ra trước chạm lòng ngón.
• Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu đâu?
• Tư thế đứng: khối phồng không xuất hiện.
• Gõ trong khắp bụng.
• Thăm hậu môn trực tràng là bắt buộc. PHỉa mô tả có u trực tràng hay ko? Các tính chất giống bệnh án K trực tràng. Và phải mô tả rãnh tiền liệt tuyến, có sờ thấy ko? Tiền liệt tuyến co to ko?
• có đủ 2 tinh hoàn, tinh hoàn 2 bên đều, không đau, không sưng.

1. Tiết niệu sinh dụcTứ chi:

• Không biến dạng, không giới hạn vận động
• Tỉnh mạch hiển không giãn (thường gặp giãn trong thoát vị đùi)

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 76 tuổi, nhập viện vì khối phồng vùng bẹn bên phải, bệnh 1 tháng ( ở trên 6 tháng sao giờ còn 1 tháng vậy?)

TCCN: khối phồng vùng bẹn phải.

TCTT: khối phồng vùng bẹn phải, không đau.

Nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón.

Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu?

Tiền căn:Lần đầu tiên bệnh nhân có xuất hiện khối phồng.

1. Đặt vấn đề:
2. Khối thoát vị phồng bẹn bên phải
3. Nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón.
4. Chẩn đoán sơ bộ:

Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.

1. Biện luận:

Bệnh nhân nam, 68 tuổi, có khối phồng vùng bẹn bên phải xuất hiện khoảng 6 tháng nay, khối phồng này mật độ mềm, lúc có lúc không, xuất hiện khi bệnh nhân vận động nặng hoặc ho, biến mất khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi hoặc đẩy lên được.

• U nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc: khối phồng cố định, không ấn xẹp được, thường xuất hiện vùng bìu, soi đèn thấy có dịch. Trên bệnh nhân này không có những triệu chứng trên nên không nghĩ
• Bệnh lý của viêm, xoắn tinh hoàn, dãn tĩnh mạch thừng tinh: không nghĩ vì trên bệnh nhân này tinh hoàn 2 bên đều, không đau, không sưng.
• Không nghĩ là một khối u vì u thì mật độ chắc, xuất hiện thường xuyên, và kích thước có thể ngày càng to dần; Nếu khối u hóa áp xe thì phải có dấu phập phiều, bệnh nhân phài có dấu hiệu nhiễm trùng, sung, nóng, đỏ đau.
• Cũng không nghĩ là hạch vì hạch thì mật độ phải chắc hơn và không thể lúc có lúc không hoặc tự đẩy lên được.
• Nghĩ nhiều khối phồng này là 1 khối thoát vị và gần đây xuất hiện thường xuyên hơn khi ho, rặn nên nghĩ nhiều bệnh nhân có thoát vị bẹn bên phải.(sao biết thoát vị bẹn mà ko phải thoát vị đùi???)

Khối thoát vị này xuất hiện ở vùng bẹn (P), vị trí xuất hiện ở trên nếp dây chằng bẹn hường xuống dưới gần củ mu, hơn nữa bệnh nhân nam lớn tuổi tần xuất thoát vị bẹn là thường gặp nhất nên nghĩ nhiều là thoát bị bẹn (P). Ở đây không nghĩ thoát vị đùi vì thoát vị đùi thường gặp ở nữ hơn nam, thoát vị đùi thường chỉ được phát hiện khi có biến chứng nghẹt, và thường khó ấn xẹp được; có thể có giản tĩnh mạch hiển trong và sờ thấy hạch bẹn.

Khối thoát vị này hình tròn, không xuống bìu, nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón nên nghĩ đây là thoát vị bẹn (P) này là trực tiếp.Để xác định chẩn đoán đề nghị cận lâm sàng siêu âm bụng bẹn.

Hai Biến chứng thường gặp nhất của thoát vị bẹn là : thoát vị nghẹt và kẹt: trên bệnh nhân này bệnh đã 6 tháng, khối thoát vị không đau, không gây cảm giác vướng víu, khối thoát vị xuất hiện không thường xuyên, biến mất khi đẩy vào=> không nghĩ. Nên nghĩ khối thoát vị bẹn (P) trực tiếp chưa biến chứng

 

1. Đề nghị CLS:

• Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: Siêu âm bụng, bẹn.
• Trên bệnh nhân nam được chẩn đoán thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng, hướng điều trị chính là phẫu thuật nên đề nghị nhóm xét nghiệm thường qui trước phẫu thuật:

Công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu.

Sinh hóa máu: ion đồ, BUN, Creatinin, AST, ALT, đường huyết, albumin máu.

Tổng phân tích nước tiểu.

X quang ngực thẳng.

ECG.

1. Kết quả CLS:
2. Siêu âm bẹn:

Vùng bẹn bên phải có túi thoát vị, tạng thoát vị là quai ruột ( tư thế đứng).

1. Công thức máu:

RBC 4.88 T/L 3.8-5.5

HGB 149 g/L 120-170

HCT 44.6 % 34-50

MCV 91.2 fL 78-100

MCH 30.5 pg 24-33

MCHC 334 g/L 315-355

WBC 7.91 G/L 4-11

%NEU 61.0 % 45-75

%LYM 23 % 20-40

%MONO 6.8 % 4-10

%EOS 6.0 % 2-8

%BASO 1.0 % 0-2

PLT 257 G/L 200-400

→ CTM trong giới hạn bình thường.

1. Đông cầm máu:

PT 11 giây 10-13

INR 1.02 1-1.2

FIB 3.37 g/L 2-4

APTT 31.6 giây 26-37

→ Chức năng đông máu trong giới hạn bình thường.

1. Sinh hóa máu:

Đường huyết 98 mg/dl 70-110

Albumin 4.1 g/dL 3.5-5.5

ALT 48 U/L 5-49

AST 39 U/L 9-48

BUN 18 mg/dL 7-20

Creatinine 0.89 mg/dL 0.7-1.5

Na+ 141 mmol/L 135-150

K+ 4.0 mmol/L 3.5-5.5

Cl- 104 mmol/L 98-106

Ca TP 2.47 mmol/L 2.2-2.6

→ Các chỉ số sinh hóa nằm trong giới hạn bình thường.

1. Tổng phân tích nước tiểu:

pH 5.0 5-8

S.G 1.025 1.003-1.030

Glucose – mg/dL âm tính

Protein – mg/dL âm tính/vết

Bilirubin – mg/dL âm tính

Urobilinogen norm 0.1 mg/dL 0.1-1.0

Ketone – âm tính

Blood – neg RBC/uL âm tính

Leukocytes – WBC/uL âm tính

Nitrite – neg âm tính

🡪 Trong giới hạn bình thường.

1. Chẩn đoán xác định:

Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.

1. Điều trị:

Bệnh nhân nam, 68 tuổi, nhập viện vì khối phồng vùng bẹn phải, qua bệnh sử, khám và hỗ trợ của siêu âm bụng bẹn chẩn đoán xác định: thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng. Hướng điều trị chủ yếu là phẫu thuật phục hồi thành bụng.

Qua khám lâm sàng và hỗ trợ cận lâm sàng tiền phẫu cho thấy thể trạng bệnh nhân tốt, không co bệnh lý nên kèm theo, khả năng có thể chịu đựng được cuộc mổ.

Phương pháp phẫu thuật có thể được lựa chọn:

• Phục hồi thành bụng bằng mảnh ghép. (thường được sử dụng nhất hiện nay, vì có nhiều ưu điểm, tỉ lê tái phát thấp)
• Lichsteinsten( thường được sử dụng nhiều nhất hiện nay, bệnh nhân chỉ cần gây tê tủy sống, tì lệ tái phát rất thấp #0.6%)
• TEP (BN phải gây mê, bóc tách khoang tiền phúc mạc, tỉ lê tái phát thấp)
• TAPP (nhược điểm là BN phải gây mê, phải đi vào trong ổ bụng qua phúc mạc)
• Dùng mô tự thân:
• Bassini : phổ biến nhất trong số các phương pháp dùng mô tự thân, đơn giãn và hiệu quả. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao hơn phương pháp dùng mãnh ghép.

Chọn phương pháp nào còn tùy thuộc vào khả năng và kỹ năng của từng phẫu thuật viên. Tuy nhiên trên bệnh nhân này nếu được chọn em vẫn ưu tiên phẫu thuật theo phương pháp Lichsteinsten vì tính hiệu quả và đơn giản của nó.

1. Tiên lượng và dự phòng:

• Tiên lượng gần: tổng trạng và dinh dưỡng của bệnh nhân còn tốt, bệnh nhân không có các bệnh lí nội khoa kèm theo nên tiên lượng cuộc mổ tốt.
• Tiên lượng xa: bệnh nhân làm nghề nông, khuân vác nặng nhưng không có bệnh lí kèm theo làm tăng áp lực ổ bụng. Do đó, trên bệnh nhân này, giáo dục bệnh nhân hạn chế những vận động nặng làm tăng áp lực ổ bụng thì nguy cơ tái phát thấp.