CHĂM SÓC HẬU PHẪU

CHĂM SÓC HẬU PHẪU

– Quan trọng nhất là ăn, dẫn lưu và rút dẫn lưu

– Phân loại bệnh tiêu hóa thành 2 nhóm:

+ Bệnh ống tiêu hóa:

• Cổ điển: ngày 3 mới cho ăn

• Theo nghiên cứu thì: cho ăn sau hậu phẫu không làm gia tăng tỉ lệ xì miệng nối mà chỉ làm cho mức độ biến chứng khi bị xì nặng hơn

• Bụng BN quá chướng: cho uống ít nước trước, tập vận động, cho thuốc tăng nhu động ruột

+ Không phải ống tiêu hóa (kể cả ruột thừa)

• Cần cho ăn, kích thích sớm nhằm lưu thông ruột

• BN tổng trạng tốt (ít biến chứng), nếu hẫu phẫu mà muốn ăn thì cho ăn ngay

– Hậu phẫu Whipple

+ Miệng nối tụy ruột: kĩ thuật khó, dễ xì (30%)

+ Cho ăn từ ngày thứ 7

+ Dịch mật và tụy ăn vào động mạch vị tá, …

+ Xì nhiều nhưng ít tử vong

+ Mổ lại lần 2 mô tụy bở khó khâu, mục đích mổ lần 2 là để khỏi thực hiện mổ lần 3 chứ không thể thực hiện khâu nối như mô bình thường

→ Mổ Whipple sợ nhất điều gì?

→ Xì miệng nối tụy. Tại sao?

→ Chảy máu động mạch gan

+ Phẫu thuật cắt thân đuồi tụy là dễ

– 5 nhóm thuốc dùng sau mổ

+ Dịch truyền

+ Kháng sinh dự phòng và điều trị

+ Giảm đau

+ Kháng tiết acid dạ dày

+ Khác

– Dịch truyền

+ Đối với phẫu thuật viêm ruột thừa, viêm túi mật do sỏi, BN không cần nhịn thì không cần dùng, chỉ dùng cho phẫu thuật lớn

+ Hỗ trợ dinh dưỡng

• BN cần 30 kcal/kg x 50 kg = 1500 kcal. BN nam, to, khỏe có thể 1600 đến 1700 kcal, nữa 1300 đến 1400 kcal

• V nhập = 2000ml/ngày, riêng viêm tụy cấp 4000-5000 ml/ngày do mất dịch nhiều

• Đạm 4 kcal/g, đường 4 kcal/g, lipid 9 kcal/g 🡪 lipid quan trọng nhất

• 1 chai Glucose 10% 500ml = 200 kcal, Đạm 10% 500ml = 200 kcal; 1 chai lipid 20% 500ml = 900 kcal 🡪 tổng cộng 1300 kcal

• Có thể dùng đường 20% nhưng gây viêm TM nhưng hiếm 🡪 cần truyền thêm Kali và insulin, đường 10% nếu an toàn thì phải dùng kèm Kali và insulin

• Lưu ý: BN dùng thêm dung dịch ngoài thì thêm lipid 🡪 lipid + đạm; không truyền đường vì BN có thể uống được nước đường

• Cần cắm dịch truyền vào1 chạc ba để các dung dịch vào chung 1 lần

• Truyền tinh thể: TACE có cản quang nhiều → cần truyền dịch tinh thể

• Dung dịch điện giải tốt nhất là Ringerfundin 🡪 lưu ý BN suy thận

• Các dung dịch:

▪ Olidinomel 🡪 không gia tăng phản ứng viêm

▫ N7 1200 kcal/500ml → truyền TM trung tâm

▫ N4 600 kcal/500 ml →

▫ N4 1500 kcal/1000 ml

▪ Nuriflex → thận

– Kháng sinh

+ Dự phòng: 30 phút trước rạch da → vì lúc đó nồng độ kháng sinh đạt cao nhất trong lúc mổ

• Phẫu thuật > 3 tiếng, chảy máu nhiều (do mất kháng sinh) → dùng thêm 1 liều

• Nhóm Penicillin, C1, C2, Carbapenem. Carbapenem rất tốt vì không ảnh hưởng gan thận

• Mổ trung phẫu, ruột thừa chưa biến chứng → vết thương sạch và sạch nhiễm: dùng C3 + Metronidazol

+ Kháng sinh điều trị 5-7 ngày

• C3 tốt nhất: Cefoperazon, chế phẩm Sulperazol (Cefoperazol + Sulbactam) 1g

▪ Liều Cefoperazol liều ít nhất là 1g x 2 lần/ngày

→ Dung Sulperazon 2g x 2 lần/ngày

• Viêm đường mật

▪ C3 + Metronidazol có thể kèm Amikacin (dùng 3-5 ngày)

▪ Amikacin tác dụng trong máu, khôn tác dụng trên đường mật → tác dụng hiệp đồng

▪ Amikacin nên thử chức năng thận sau 5 ngày, cẩn thận hơn thì nên thử sau 3 ngày, không nên kéo dài quá 7 ngày

• Điều trị 48h không hiệu quả → neeng liều Carbapenem (Meropenem)

– Giảm đau

– Khác

+ Vitamin C: tạo Collagen trong tạo lành vết thương

+ Phẫu thuật Whipple: Sandostatin 0.1 mg/ml 1 ống x 3 cách 8h, bắt đầu từ giờ thứ 12

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

– CT bụng hầu hết là CT có cản quang, trừ vài trừng hợp suy thận, cản quang giúp tang mạch máu ở gan

– Chụp CT gan có thì Đm, TM, và thì delay (thì muộn TM cửa) 🡪 dynamic CT 🡪 4 phase

+ Thì Đm 25-30s: có 258 lát cắt vì chỉ chẩn đoán chủ yến động học gan, lách bắt thuốc hình da beo

+ Thì TM 60s: 511 lát cắt nhiều lát cắt vì khảo sát các mạch máu từ bờ trên cơ hoành tới vùng chậu hông

+ Thì Delayed 90s: đánh giá tính chất u

– CT đại tràng đọc từ dưới lên vì

+ Thương tổn vùng dưới nhiều

+ Có mốc giải phẩu hậu môn dễ lần lên

– Gan: giải phẫu phẫn chia phân thùy gan

– Tính chất HCC

+ Thì động mạch: máu nuôi u là đm cản quang 100%, nhu mô được nuôi bởi 25%, nên động mạch và khối u bắt thuốc hơn

+ Thì TMC: Nhu mô gan được nuôi bởi 75% máu TM cửa còn lại, và khối u thoát thốc ra ngoài nhưng vẫn giữ máu có cản quang nhưng ít hơn so với trong nhu mô gan 🡪 hình ảnh khuyết thuốc (lưu ý không phải thải thuốc mà nhu mô khối u đọng thuốc kém hơn)

+ Thải thuốc thì delayed là tiêu chuẩn vàng

– Có bắt thuốc thì TM ở dạ dày là TALTM cửa ở TM phình vị

– Gastrorenoshunt là máu ở TM phình vị đổ về TM thận T, nên dựa vào đó đi từ TM đùi T lên Gastrorenoshunt để thuyên tắc TM phình vị trong xuất huyết tiêu hóa

– K di căn u ít bắt thuốc

– Bánh mạc nối là di căn mạc nối

– MRI primovist 🡪 đánh giá tính chất u

+ Chất cản từ giống Gadolium nhưng ở pha nội bào thì TB gan nhạy với bắt thuốc

+ Phân biệt TB gan hay không thì dựa vào pha nội bào bắt thuốc ở phút thứ 20

+ Thải qua đường mật tốt, nên đánh giá tốt nhất là dùng MRI Primovist

TRÌNH CASE VÀNG DA TẮC MẬT

triệu chứng đau + sốt + vàng da luôn đi kèm

– Bệnh sử:

+ Đau: 7 tính chất

+ Sốt: sốt do tắc mật là sốt lạnh run (tác nhân Gram âm)

+ Vàng da:

• BN hút thuốc lá thì vàng mắt nhiều, nên không đánh giá kết mạc mắt khi BN có hút thuốc lá

• Diễn tiến vàng da: đầu tiên người khác nhìn thấy vàng → tiểu sậm → vàng da → kết mạc mắt

+ Ngứa: không tương quan vàng da (tăng bilirubin)

+ Phân bạc màu

• Tại sao phân bạc màu?

• Phân bạc màu gợi ý ác tính: do ung thư là siết vòng nhẫn gây tắc hoàn toàn

+ Tại cấp cứu:

• Đau tăng về cường độ

• Sốt

• Vàng da: tăng nhiều hơn lần trước

– Tiền căn:

+ Vàng da: bao nhiêu đợt vàng da? Các đợt cách nhau bao lâu? Thời gian có gần lại không?

+ Siêu âm: sỏi túi mất, đường mật?

+ Phẫu thuật

+ Theo cây biện luận:

• Trước gan: tán huyết, truyền máu, thức ăn (nghệ, cà rốt → không vàng niêm), miễn dịch

• Tại gan: viêm gan siêu vi, xơ gan, thuốc?

• Sau gan: sỏi túi mật đường mật

+ Bệnh lý ảnh hưởng phẫu thuật

• ĐTĐ, THA, RL lipid máu, suy sinh dưỡng

• Thận, hô hấp, suy tim

+ Gia đình:

– Khám

+ Vàng da: niêm mạc đáy lưỡi, lòng bàn tay-chân, kết mạc mắt, móng tay

+ Sốt: đo nhiệt độ

+ Đau: tam giác Chauffard-Rivet (tam giác đầu tụy): hợp bởi đường rốn – mũi ức với đường phân giác của góc phần tư trên phải. Bệnh của đầu tụy và bệnh của ống mật chủ đau ở đỉnh của tam giác này

+ Khám chẩn đoán phân biệt

• Xơ gan: TALTM cửa, suy tế bào gan

• Tán huyết, xuất huyết

• Điểm đau túi mật

▪ Điểm Murphy: VTM cấp

▪ Nghiệm pháp Murphy: VTM mạn, do túi mật viêm mạn nên không to, mình phải đi tìm

• Khám túi mật to: mềm, căng, liên tục dưới bờ sườn P, di động theo nhịp thở

– Chẩn đoán:

+ Sơ bộ: Viêm đường mật cấp

-Viêm túi mật cấp (trong bệnh cảnh tắc đoạn cuối OMC)

󠄀 Viêm túi mật gây vàng da?

– Sỏi di trú OMC

– Mirrizi

– Thủng túi mật (dịch mật thấm ra ngoài phúc mạc gây vàng da)

+ Phân biệt 1: Viêm đường mật cấp-VTM cấp do sỏi túi mật

+ Phân biệt 2: U quanh bóng Vater

* Sỏi, u tắc sẽ gây viêm nhưng tam chứng Charcot chỉ đặc trưng cho sỏi OMC

– Biện luận:

+ Vàng da rõ, đau, sốt, túi mật to → tắc mật sau gan

+ Triệu chứng cấp: viêm đường mật cấp

+ Túi mật to, căng, ấn đau

• Viêm túi mật gây tắc

• Viêm túi mật cấp do sỏi đi kèm

• Viêm túi mật cấp gây Mirizi

• Viêm túi mật cấp gây thủng

+ Đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc → thủng do viêm túi mật, vỡ áp xe quanh túi mật

+ Giun chui óng mật: hiếm gặp

+ U quanh bóng Vater: u đầu tụy nhiều nhất (85%)

– Cận lâm sàng:

+ Vàng da: bilirubin

+ Sỏi: siêu âm

+ Sốt: BC, CRP, Procalcitonin

– Kết quả cận lâm sàng

+ Siêu âm

• Đường mật: BN < 60 tuổi thì đường mật chính 6-7 mm, ống gan chung 5mm, ống gan riêng 3mm, đường mật trong gan 1mm hoặc không thấy

• Túi mật: bình thường 8×4 cm

• Sỏi: tròn, cản quang, sau có bóng lưng; sỏi 5-6 mm không kẹt cổ mà di trú; sỏi 1 cm.

󠄀 Trường hợp có sỏi đường mật mà không vàng da do dịch mật vẫn đi qua sỏi được

• Viêm/siêu âm: dày thành, thâm nhiễm mỡ, có tụ dịch xung quanh

+ CT

• Siêu âm tương đương thì TM của CT

• Các bước đọc

(1) Xem có tắc mật không → venous phase: không đọc đường mật trong thì động mạch, plain, do trong thì TM máu trám hết nên không thấy mạch máu

Xem có sỏi không → Plain phase

(2) Sỏi kẹt ở cổ nếu có sỏi túi mật

(3) Sỏi đoạn cuối OMC

(4) Xem tụy:

▪ Kích thước: đầu 3.5cm – cổ 2cm – thân 2.5cm – đuôi 2cm

▪ Viêm: to, phù nền, phẳng , không gồ ghề

– Biến chứng

+ Viêm đường mật

+ Viêm mủ đường mật

+ Áp xe đường mật

+ Chảy máu đường mật

+ Viêm túi mật cấp

+ Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc

+ Nhiễm trùng huyết-Sốc nhiễm trùng

+ Rối loạn đông máu

+ Suy thận cấp – Hội chứng gan thận

+ Viêm tụy cấp

• Đau dữ dội, vùng thượng vị, lan sau lưng, sau ăn 30 phút

• Lipase tăng ngày 3-7 (ngày 1-3 có thể không tăng), sau ngày 7 có thể giảm

• Hình ảnh học: CT

• Đánh giá đap ứng điều trị viêm tụy → đánh giá CT sau 48h để đánh giá VTC

* Lên quan đường mật thì dùng MRCP, đánh giá tụy thì dùng MRI

– Chẩn đoán xác định: viêm đường mật do sỏi đoạn cuối OMC-sỏi túi mật grade

– Điều trị

+ Phương pháp cắt túi mật + ERCP

+ Nguyên tắc không mở OMC → hẹp đường mật, phải nối đường mật, gây sẹo hẹp, tắc → tái phát nhiều lần → K đường mật → ERCP trước và cắt túi mật sau

+ Tiêu chuẩn ERCP đối với sỏi 1 viên

• < 1cm → thành công

• 1-2 cm → 50%

• > 2cm → thất bại

Vài viên sỏi nỏ có thẻ lấy được, nếu sỏi đổ khuốn đường mật thì không lấy được

+ Nhược điểm của ERCP → cắt cơ vòng và gây trào dịch mật ngược dòng, mở OMC thì gây sẹo hẹp

+ Soi lấy sỏi qua ống túi mật khi kích thước ống túi mật kích thước tối thiểu 5 mm

+ PTBD: giải áp Percutaneous transhepatic gallbladder drainage-PTGBD

– Tiên lượng

+ Gần → biến chứng

+ Xa → Tái phát sỏi