BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT
I) HÀNH CHÍNH:
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Trần Bích N. Giới: Nữ Tuổi: 52
Nghề nghiệp: ? Địa chỉ: Quận Tân Bình, TP Hồ Chí Minh
Thời điểm nhập viện: Thứ 5 18/10/2018
Phòng 11.02A khoa Ngoại tổng quát, BV Đại học Y dược.
II) LÍ DO NHẬP VIỆN: đến lịch hẹn phẫu thuật
III) BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân khởi phát đi tiêu ra máu lẫn phân, đỏ tươi, lượng ???, nhầy ???, máu trước phân, phủ lên phân hay lẫn trong phân??, kèm táo bón (#2-3 này đi tiêu 1 lần), phân dẹt, cứng, đau hậu môn khi đi tiêu, mót rặn, đi tiêu không hết phân? -> khám tại BV Y học dân tộc, được chẩn đoán Nứt hậu môn, được cho thuốc bôi tại chỗ.
Cách nhập viện 1 tháng (hồ sơ nội soi cách 1 tuần ?), sau điều trị các triệu chứng không giảm -> khám tại BV Đại học Y dược, được <CLS> chẩn đoán K trực tràng cao, hẹn mổ vào t5 18/10/2018.
Trong quá trình bệnh bệnh nhân sụt 2kg/1 tháng gần đây, không đau bụng, ăn uống bình thường, không sốt, không đau bụng, không nôn, trung tiện được, không đầy hơi, không đau đầu, không đau xương khớp, tiểu vàng trong, lượng bình thường.
IV) TIỀN CĂN:
1) Tiền căn cá nhân:
a) Tiền căn nội khoa:
– chưa ghi nhận tiền căn viêm loét địa tràng, polyp đại trực tràng.
– Chưa ghi nhận tiền căn THA, đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh đông máu, viêm gan B, C.
– Tiêm ngừa?
b) Tiền căn ngoại khoa:
– Cách nhập viện 7 tháng, bệnh nhân (đau bụng quanh rốn, đầy hơi)? -> đến khám tại BV Đại học Y dược, được chẩn đoán Sỏi túi mật (? clgt), phẫu thuật lấy sỏi không cắt túi mật.
– Chưa ghi nhận phẫu thuật khác.
c) Bản thân:
– Không HTL, không uống rượu bia.
– Không ghi nhận tiền căn dị ứng.
2) Tiền căn gia đình: không ghi nhận tiền căn polyp, K đại trực tràng.
V) LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: bệnh nhân hậu phẫu ngày 3, ghi nhận:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, chưa ăn lại, còn đau âm ỉ vết mổ.
+ Các cơ quan khác bệnh nhân không than phiền.
VI) KHÁM:
1) Tổng trạng:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Sinh hiệu: Mạch 86 lần/phút; Nhịp thở 18 lần/phút
Nhiệt độ 37oC; Huyết áp 116/70 mmHg
+ Hạch ngoại biên không sờ chạm
+ Không vàng da, không phù
+ Niêm hồng, mạch tứ chi đều rõ
2) Khám cơ quan:
a) Đầu mặt cổ: cân đối, không u, không sẹo mổ cũ.
b) Ngực: cân đối, di động đều theo nhịp thở.
* Phổi:
– Gõ trong khắp 2 phế trường
– Âm phế bào đều 2 phế trường, không ran.
* Tim: T1, T2 đều rõ, tần số 86 lần/phút; không âm thổi.
3) Bụng:
+ Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
+ Có 4 (or 5?) vết mổ ở rốn, hố chậu phải, hông trái và hố chậu trái, không chảy mủ.
+ (1 vết mổ mở trên xương vệ?)
+ Dẫn lưu trực tràng?, dịch ~300 ml/3 ngày.
+ Bụng mềm, ấn căng tức vết mổ, không sờ thấy khối ở bụng.
+ Gan, lách, thận không sờ chạm.
4) Thần kinh – cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường
5) Thăm hậu môn – trực tràng: bệnh nhân không hợp tác
VII) TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, bệnh 2 tháng, nhập viện vì đến lịch hẹn mỗ, ghi nhận:
* TCCN:
– Cách NV 2 tháng: Tiêu ra máu lẫn phân, đỏ tươi, táo bón, phân dẹt, đau hậu môn khi đi tiêu.
– Sụt cân 2 kg/1 tháng gần đây, ăn uống bình thường, không đau bụng, không sốt, không đau bụng, không nôn – bí – chướng, không đau đầu, không đau xương khớp, tiểu vàng trong.
* TCTT:
– Sinh hiệu bình thường, mạch rõ, tay chân ấm.
– Hạch ngoại biên không sờ chạm.
– Bụng mềm, không ghi nhận bất thường gan, phổi; không dấu thần kinh khu trú.
– Vết mổ? đau âm ỉ, không chảy mủ; không sốt.
* Tiền căn: Sỏi túi mật (?) cách NV 7 tháng, lấy sỏi không cắt túi mật.
VIII) ĐẶT VẤN ĐỀ: (Tiếp cận trước chẩn đoán)
1) Xuất huyết tiêu hóa dưới
2) Thay đổi thói quen đi tiêu
IX) CHẨN ĐOÁN:
1) Chẩn đoán sơ bộ: K đại trực tràng – Theo dõi nứt hậu môn
2) Chẩn đoán phân biệt:
CĐPB 1: Polyp đại trực tràng – Theo dõi nứt hậu môn
CĐPB 2: Viêm loét đại trực tràng – Theo dõi nứt hậu môn
X) BIỆN LUẬN:
1) Xuất huyết tiêu hóa dưới: nghĩ do bệnh nhân tiêu ra máu đỏ tươi, lẫn phân??, nhầy??, mót rặn?? Tiêu không hết phân ??, không nôn ra máu, không đau bụng. Trên bệnh nhân này có thể nghĩ đến:
+ K đại trực tràng: nghĩ nhiều nhất do BN có thay đổi thói quen đi tiêu (táo bón), phân dẹt, sụt cân 2kg/1 tháng, tuổi >50 => Đề nghị nội soi khung đại – trực tràng -> CT (nếu K đại tràng) / MRI (nếu K trực tràng) để đánh giá giai đoạn.
– Trên LS chưa phát hiện biến chứng tắc ruột hay dấu hiệu di căn hạch, gan, phổi, xương, thần kinh (không đau – nôn – bí – chướng; không sờ chạm hạch ngoại biên’ không phát hiện bất thường của gan, phổi; không đau xương khớp; không đau đầu, không dấu thần kinh khu trú).
+ Polyp đại trực tràng: chẩn đoán phân biệt bằng Nội soi khung đại – trực tràng.
+ Viêm loét đại trực tràng:
+ Nứt hậu môn: do bệnh nhân có đau khi đi tiêu, táo bón kéo dài nên có thể là bệnh lí đi kèm.
* Bệnh nhân sinh hiệu ổn, chi ấm, mạch rõ: nghĩ XHTH độ 1.
2) Thay đổi thói quen đi tiêu: phù hợp với các chẩn đoán trên.
IX) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1) CLS chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng + Sinh thiết làm GPB, MRI vùng chậu + cản từ (nếu K trực tràng) / CT bụng chậu + cản quang (nếu u đại tràng), CEA (??); X-quang ngực thẳng, CT-scan bụng (đánh giá di căn gan, phổi).
2) CLS tiền phẫu:
– CTM, nhóm máu, bilan đông máu
– Miễn dịch: HbsAg, anti-HCV, anti-HIV.
– Đường huyết
– AST, ALT, Ure, Creatinin/HT.
– ECG, X-quang ngực thẳng, SÂ bụng
– Tổng phân tích nước tiểu
– Quick stick??
X) KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1) Nội soi đại trực tràng (15/10/2018):
2) MRI vùng chậu + cản từ (12/10/2018):
– Dày khu trú thành trực tràng 1/3 trên d<=7mm trên 1 đoạn dài #2cm, lan theo chu vi từ vị trí 11-12h.
– Trong thành trực tràng, khối u xâm lấn đến lớp cơ nhưng không vượt quá thanh mạc, mô mỡ quanh trực tràng không có dấu hiệu bị thâm nhiễm, khoang sau trực tràng bình thường.
– Cơ thắt hậu môn không có dấu hiệu thâm nhiễm
– Không có hạch phì đại
– Thành sau tử cung có khối choáng chỗ kích thước #2.5 x 4 cm, lồi khỏi bờ tử cung, tín hiệu thấp trên các chuỗi xung, bắt Gadolinium kém hơn cơ tử cung – nghĩ nhân xơ tử cung.
– Các tạng khác trong vùng chậu không ghi nhận bất thường.
=> K trực tràng cao giai đoạn T3.
3) Giải phẫu bệnh:
4) CT bụng + cản quang:
– Dày thành không đều thành trước trực tràng giữa, d# 6mm, kéo dài 1 đoạn #2,5cm, bắt thuốc mạnh, còn cấu trúc lớp.
– Gan: hạ phân thùy IVa có mảng bắt thuốc kém d# 10mm; Hạ phân thùy V có mảng bắt thuốc kém d# 12mm, chưa rõ bản chất.
– Không ghi nhận hạch to
– Các cấu trúc khác chưa ghi nhận bất thường
5) X-quang ngực thẳng:
=> Dựa vào LS + các CLS trên nghĩ là K trực tràng cao giai đoạn T3M1N1
6) Các xét nghiệm tiền phẫu:
a) SÂ bụng: ghi nhận phân thùy II có nốt echo dày d#1cm; các cấu trúc khác không ghi nhận bất thường.
b) Các xét nghiệm khác không ghi nhận bất thường.
XI) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
K trực tràng T3N1M1 – Nhân xơ tử cung
XII) HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
1) Nội khoa:
2) Phẫu thuật:
