Tắc mật do u đầu tụy, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật

 

BỆNH ÁN

1. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Vũ Hùng Giới: Nam

Năm sinh: 1960 (53 tuổi) Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Bình Thuận Nghề nghiệp: làm nông

Nhập viện: 23/12/2013, BCP2, khoa 4B3

1. LDNV: vàng da + ngứa
2. Bệnh sử:

BN khai khoảng 20 ngày nay BN thấy vàng da, vàng mắt ngày càng tăng dần kèm ngứa nhiều. Bn tiểu vàng sậm như nước trà, lượng như ngày thường, tiêu phân bạc màu 🡪 bệnh nhân tự mua thuốc nam uống nhưng không hết có triệu chứng gì khác kèm theo không?

Cách nhập viện 10 ngày, BN thường hay có những cơn sốt nhẹ vào buổi chiều-tối, không rõ nhiệt độ, tự hết không cần uống thuốc; vàng da và ngứa vẫn ngày càng tăng khiến BN mệt mỏi, không ngủ được 🡪 nhập viện ĐK Bình Thuận, được chẩn đoán: T/d U bóng Vater – suy thận

🡪chuyển viện BVCR

Trong quá trình bệnh, BN mệt mỏi, chán ăn, sụt cân 6kg/3 tuần (55-49kg) , không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

1. Tiền căn
2. Bản thân
3. Bệnh lý:

• VGSVB trên 10 năm, chẩn đoán tại BV ĐK Bình Thuận, điều trị không liên tục
• Viêm cầu thận mạn, chẩn đoán cùng lúc với VGSVB, không theo điều trị của BV
• Tiền căn vàng da + sốt lạnh run tái đi tái lại nhiều lần 🡪 chẩn đoán sốt rét, điều trị tại địa phương.
• Không tiền căn sỏi mật
• Không tiền căn phẫu thuật
• Không tiền căn bệnh lý nội khoa: tim mạch, gan mật, huyết học, lao, ĐTĐ
• Không tiền căn dị ứng

1. Thói quen:

• Hút thuốc lá 3 gói ngày x 40 năm
• Uống bia 1lit/ngày

1. Gia đình: không ghi nhận tiền căn ung thư
2. Khám (24/12/2013)
3. Tổng trạng:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/70 mmHg, NT: 20 l/p, NĐ: 37⁰C
• Thể trạng trung bình, CC:160cm, CN: 49 kg 🡪 BMI=19
• Da vàng sậm, kết mạc mắt vàng
• Niêm hồng nhạt
• Tay, chân, lưng, bụng nhiều vết cào gãi: loét, trợt, đóng mài, sừng hóa
• Hạch thượng đòn không sờ chạm, hạch bẹn không sờ chạm
• Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ:

• Cân đối không biến dạng
• Họng sạch
• Tuyến giáp không to
• Khí quản không lệch

1. Ngực

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không sao mạch
• Tim: đều, tần số 80 l/p, T1 T2 rõ, không âm thổi
• Phổi: trong, không rale

1. Bụng:

• Bụng cân đối, tham gia thở tốt, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không báng
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không sờ chạm u
• Gan 4 – 5cm dưới HSP, chiều cao 20cm ở đường trung đòn (P), mật độ chắc, bề mặt trơn láng, bờ tù, ấn không đau. Túi mật căng to, ấn không đau
• Không sờ chạm lách

1. Thần kinh, cơ xương khớp: không ghi nhận bất thường
2. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện ngày 23/12/2013 vì vàng da+ ngứa, bệnh 20 ngày

TCCN:

• Vàng da, vàng mắt tăng dần
• Ngứa
• Tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu
• Sốt
• Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân

TCTT:

• Vàng da sậm
• Vết cào gãi toàn thân
• Gan to

TC:

• VGSVB
• Sốt rét tái đi tái lại
• Hút thuốc lá nhiều

1. Đặt vấn đề
2. Vàng da tắc mật
3. Sốt nhẹ
4. Sụt cân
5. Chẩn đoán sơ bộ: Tắc mật do u đầu tụy, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật

Chẩn đoán phân biệt: Tắc mật do K đoạn cuối OMC, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật

Tắc mật do u bóng vater, t/d biến chứng NTĐM

1. Biện luận:

• BN nhập viện với bệnh cảnh vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, kèm ngứa nhiều 🡪 BN có hội chứng vàng da tắc mật🡪 đề nghị bilan Bilirubin
• BN 53 tuổi, vàng da tăng dần, không kèm đau bụng, không tiền căn sỏi mật, không tiền căn nhiễm trùng đường mật tái đi tái lại 🡪 nghĩ nhiều đến nguyên nhân do u quanh bóng Vater 🡪 CLS chẩn đoán: siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang

Biện luận đơn giản, phân tích thêm các nguyên nhân vàng da, vì sao chẩn đoán sơ bộ là u đầu tụy? phân biệt với u đoạn cuối OMC và u Vater

Giải quyết tình trạng viêm gan thế nào? Viêm gan cũng gây vàng da?

Tình trạng sốt rét tái lại (trong tiền căn) thế nào? có ảnh hưởng lần này?

Kết quả:

1. Bilan Bilirubin:

• Bilirubin TP 39.52 mg/dl
• Bilirubin TT 21.69 mg/dl
• Bilirubin GT 17.83 mg/dl

🡪Kết luận: Bilirubin máu tăng, tăng trực tiếp nhiều, phù hợp với lâm sàng BN vàng da sậm, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa nhiều.

1. Siêu âm bụng:

• Gan: Kích thước không to, cấu trúc thô, độ echo kém
• TM trên gan, TMC ko giãn.
• Giãn ống gan (P), ống gan (T)
• Túi mật: không to, vách mỏng, không sỏi, có bùn
• OMC: dãn 20 mm, quan sát đến đầu tụy
• Tụy: khó khảo sát
• Lách, thận, bàng quang, TLT: không ghi nhận bất thường
• Viêm gan mạn, dãn đường mật trong và ngoài gan, bùn túi mật

1. CTscan:

• Gan: không lớn, bờ đều, không bất thường đậm độ trên nhu mô trên phim. Giãn đường mật trong và ngoài gan, hẹp OMC đoạn đổ vào cơ vòng oddi.
• Tụy: đầu, thân đuôi bình thường
• Lách: bình thường
• Thận: cấu trúc 2 thận bình thường
• Các mạch máu: ĐMC bụng, TMC dưới bình thường
• Giãn đường mật trong và ngoài gan. Hẹp OMC chỗ đổ vào nhú Vater
• Ít nghĩ đến u đầu tụy và u tá tràng (vì không thấy trên phim) 🡪 đề nghị làm ERCP để đánh giá các u quanh bóng Vater khác chẩn đoán phân biệt: u Vater, u đoạn cuối OMC và các NN lành tính như hẹp đường mật, xơ hóa đường mật v.v.

1. Kết quả ERCP

• Nhú Vater phồng to
• Bóng Vater có u d# 6-7mm
• OMC dãn # 20mm
• Nhánh gan P, T dãn nhẹ, không sỏi
• Kiểm tra thấy mật thoát tốt qua vị trí precut hình ảnh không đặc trưng của u Vater, vì niêm mạc trơn láng.
• Kết luận: Tắc mật do u bóng Vater

🡪đề nghị sinh thiết, làm GPB

• Trước nhập viện khoảng 10 ngày, BN bắt đầu có sốt, sốt nhẹ và tự hết nên nghĩ có thể đây là triệu chứng của ung thư, nhưng không loại trừ b/chứng nhiễm trùng đường mật 🡪 đề nghị CTM, CRP, procalcitonin

1. Kết quả CTM

WBC 12.09 %NEU 78 %LYM 6.4 %EOS 11.7

RBC 4.47 HGB 13.7 HCT 39.1

MCV 87.4 MCH 30.6 MCHC 35

PLT 291

🡪kết luận: Bạch cầu tăng nhẹ, chủ yếu neutrophil🡪 nghĩ BN có tình trạng nhiễm trùng đường mật. Tỉ lệ BC eosin cao 🡪 có thể có tình trạng nhiễm kí sinh trùng đi kèm

Hồng cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường. Không thiếu máu

1. CRP, procalcitonin: không làm

***Các CLS hỗ trợ:

• ERCP có u bóng Vater 🡪 đề nghị thêm CEA, CA 19.9 để hỗ trợ chẩn đoán, làm mốc để theo dõi sau này
  • CEA 9.60 (<5)
  • CA 19.9 3.30 (<35)

🡪CEA tăng ít, CA 19.9 không tăng

• BN u bóng Vater+ sụt cân, nghĩ nhiều do K, có thể cần điều trị phẫu thuật 🡪đề nghị các CLS hỗ trợ: Xquang ngực thẳng, Đông máu, Ion đồ, AST, ALT, Bun, Creatinin, Đường huyết

Kết quả:

• Xquang ngực thẳng: không ghi nhận bất thường
• Đông máu:
  • PT 18.7
  • aPTT 33.6
  • INR 1.44
  • FIB 1.96

🡪PT kéo dài

• Ion đồ: Na 133 K 3.4 Cl 101 CaTP 2.11
• ĐH 84 mg/dl
• AST 30 ALT 78
• BUN 45 Creatinin 3.29 eGFR 21.02 🡪 suy thận
• Tại sao không thử các chỉ dấu của viêm gan???

1. Chẩn đoán xác định: K bóng Vater cT2NxM0, biến chứng tắc mật, nhiễm trùng đường mật, rối loạn đông máu / BN suy thận chưa có kết quả giải phẫu bệnh không nên vội kết luận là K Vater đặc biệt hình ảnh ERCP không điển hình.
2. Hướng điều trị: Phẫu thuật triệt căn

• Chuẩn bị BN trước mổ:
  • Vitamin K1 điều chỉnh RLĐM
  • Dinh dưỡng: dinh dưỡng trước mổ chuẩn bị cho phẫu thuật lớn, E=45kcal/kg/ngày, Protein 1.5g/kg/ngày, giới hạn nước 2kcal/ml
  • Kháng sinh dự phòng
• Phẫu thuật DPC viết tắt của chữ gì? nội dung phẫu thuật?
• Theo dõi sau mổ:
  • Giảm tiết dạ dày và dịch tụy: dinh dưỡng đường tĩnh mạch trong 5-7 ngày đầu. Thuốc ức chế proton.
  • Theo dõi biến chứng sau mổ: chảy máu, bục xì miệng nối, nhiễm trùng
• Chưa ghi nhận lợi ích của hóa xạ trị đối với u bóng vater Hóa trị với Gemzar (Gemcitabine) có khả năng cải thiện chất lượng sống, chưa thấy cải thiện tiên lượng sống.

1. Tiên lượng:

• BN nam 53 tuổi, K bóng vater, bệnh nền VGSVB không thấy đề cập đến trong chẩn đoán và điều trị tự nhiên có tiên lượng???, suy thận hoàn toàn không thấy đề cập, không kèm bệnh lý tim mạch, hô hấp, qua CLS nghĩ K ở gđ II-III, K chưa xâm lấn nhiều xung quanh 🡪 nghĩ BN có thể chịu đựng được phẫu thuật Whipple và có khả năng cắt được u cao, tuy nhiên, cần đánh giá thêm trong mổ. Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật Whipple 5%, tỉ lệ sống 5 năm 40-67%