U đầu tụy T3NXMX, chưa biến chứng

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Hữu Mạnh Đức

Lớp Y2008B- Tổ 12

BỆNH ÁN 04

1. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên bệnh nhân:Trần Văn Na Giới tính:Nam Tuổi: 53 (1960)

Nghề nghiệp: công chức

Địa chỉ: Cần Thơ

Thời gian nhập viện: 19/11/2013

Giường 12 – Khoa Gan Mật Tụy 4b3 – Bệnh viện Chợ Rẫy.

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau hạ sườn phải + Vàng Da
2. BỆNH SỬ:

Bệnh 06 tuần, bệnh nhân khai:

Cách nhập viện 06 tuần, bệnh nhân bắt đầu đau âm ỉ vùng trên rốn gần hạ sườn phải (??? Là đau thượng vị lệch (P)? hay đau thượng vị + hạ sườn (P)?, benh sử là bệnh nhân khai nhưng khi là BA phải mô tả theo từ chuyên môn của mình) , không lan, sâu (??? Cảm giác đau trong sâu?), cơn, lúc đầu chỉ nhói, dần dần đau lâu hơn, kéo dài vài giờ, không thay đổi theo tư thế, không liên quan bữa ăn. Bệnh nhân có đi bác sĩ tư, được điều trị và cho thuốc không rõ, vẫn không hết đau. Đồng thời bệnh nhân được người nhà nói vàng mắt, vàng da ngày càng nhiều tăng dần. BN không ngứa, tiểu vàng sậm, tiêu phân màu bình thường (màu bình thường là màu gi? Màu đen? Trắng?), điều trị tiếp tục ở bác sĩ tư không đỡ nên đi khám ở bệnh viện Cần Thơ.

Cách nhập viện 02 tuần, bệnh nhân đi khám ở bệnh viện Cần Thơ, được nhập viện, chẩn đoán viêm gan, điều trị 02 tuần không rõ thuốc. BN không bớt đau không giảm, không bớt vàng da tăng dần, vẫn đi tiểu vàng sậm nên , tự xin chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy.

được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.

Trong thời gian bệnh, bênh nhân không sốt ớn lạnh (ý là ko sốt cao???? Vậy có sốt nhẹ ko????), sụt 5/70kg (không hiểu???? VD: sụt 7kg/tháng??), chán ăn, ngủ được, không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy, không táo bón, phân vàng tươi, không có cảm giác đầy hơi, ăn không tiêu.

Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch 86l/ph

Huyết áp 110/60 mmHg

Thân nhiệt 37 độ C.

Nhịp thở 19 l/ph

Vàng kết mạc mắt, ấn đau hạ sườn phải.

Diễn tiến từ lúc nhập viện: 03 ngày

Bệnh nhân vẫn còn đau hạ sườn phải, còn vàng da.

 

1. TIỀN CĂN:
2. Cá Nhân
   1. Bệnh lý:

Đái tháo đường được chẩn đoán cách đây 5 năm ở bệnh viện Cần Thơ, uống thuốc điều trị hằng ngày.(đường huyết bình thường bao nhiêu? Nến hỏi uống thuốc gi? Ngày mấy viên?)

Viêm đa xoang mạn tính được chẩn đoán cách đây 3 năm ở bệnh viện Cần Thơ, nhỏ thuốc hằng ngày.

Gai cột sống được chẩn đoán ở bệnh viện Cần Thơ cách đây 2 năm trước, chỉ uống thuốc điều trị hết đợt bệnh.

Không bệnh lý gan mật, chưa từng vàng da trước đây.

Không rối loạn đông máu.

Không tăng huyết áp.

Không dị ứng

Không bệnh lý nội ngoại khoa nào khác.

• 1. Sinh hoạt:

Hút thuốc: 10 điếu/ ngày => 10 pack-year.

Uống rượu bia thường xuyên mỗi khi tiệc tùng (thường xuyên là sao? Khi nào có tiệc? ac ac… Tốt nhất ghi thỉnh thoảng uống rượu ? bia? Khoảng 2-3 lần/ tuần? mỗi lần bao nhiêu lít, bao nhiêu lon, bao nhiêu chai?

Ăn uống: không kiêng cử, ăn chia nhiều cử từ khi bị đái tháo đường.

Không đi du lịch xa vài năm gần đây. (ko đi du lịch nhưng đi thăm bà con ở Cà Mau được ko?….ặc ặc)

1. Gia Đình

Không phát hiện bệnh lý liên quan. ( bệnh lý liên quan là bệnh gi?…VD: gia đinh ko ai mất vì bệnh lý gan mật, bệnh lý ung thư đường tiêu hóa)

1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Bn đau bụng mức độ vừa, không sốt ớn lạnh, không mệt, không khó thở, không đau ngực, không hồi hộp, đi tiêu bình thường, phân vàng đóng khuôn, tiểu không buốt rát, nước tiểu màu vàng sậm, không ngứa, không đau nhức cơ xương khớp.

VI KHÁM:

Khám lúc 07 giờ ngày 22 / 11/ 2013 ( 03 ngày sau nhập viện)

1. Tổng quát:

Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt.

Sinh hiệu:

• Mạch : 86 lần/phút, mạch quay nảy mạnh đều 2 bên.
• Nhịp thở: 18 lần/phút, thở chậm đều.
• Huyết áp: 100/60 mmHg
• Thân nhiệt: 37⁰ C
• Nước tiểu/24h: ~ 01 lít / 24 giờ.

Bấm móng tay: hồng trở lại < 2 giây. ( có thực sự cần thiết trong bệnh án này ko?. Niêm mạc móng đang vàng… bấm hồng là sao trời… ặc ặc… chuẩn bị đập…!!!!)

Đầu chi không lạnh, không tím tái

Không có vết thương ở bụng, không sẹo mổ, không u (khám bụng mà!!!!!)

Không có co cứng thành bụng. không phản ứng phúc mạc, không có phản ứng dội.

Thể trạng trung bình (BMI???????????)

Bn nằm thẳng

Da niêm hồng (da có vàng ko? Da vàng sao biết hồng???.. ặc ặc …XẠO) kết mạc mắt vàng đậm.

Sao mạch (-), ngón tay dùi trống (-) (đâu phải bệnh án tim mạch, tập trung vào cái cần quan tâm giùm… khám lang mang)

Tuần hoàn bàng hệ(-)

1. Từng vùng:

a.Đầu-Mặt-Cổ:

Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt vàng đậm

Môi không khô, lưỡi không dơ.

Niêm mạc dưới lưỡi vàng.

Khí quản không di lệch.

Hạch cổ, thượng đòn không sờ chạm

b.Lồng ngực

Lồng ngực không gù vẹo , không biến dạng, tham gia thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ.

Tim: mỏm tim nằm ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm, nhịp tim đều, tần số 86 lần/phút, ,T₁ T₂ đều , không âm thổi, không ngoại tâm thu.

Phổi: Rung thanh đều, gõ trong, không nghe rale bệnh lý.

c.Bụng:

Bụng cân đối, không bè 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ, tham gia thở tốt, bụng mềm, không đề kháng thành bụng, không xuất huyết thành lưng, không xuất huyết quanh rốn. (mỗi cái mỗi xuống dòng giùm…)

Nhu động ruột : 4 lần/phút, âm sắc cao.(âm sắc cao??? Có thật sự nghe được ko vậy???? đừng có bịa…. nếu ko nghe được thì đừng có mô tả… nếu ko sẽ bị đập… ặc ặc)

Gõ trong khắp bụng. Có gõ đục vùng thấp ko?

Có sờ thấy u ko?

Ấn đau tức ở vùng hạ sườn phải.

Gan : không vượt quá bờ sườn gan ngấp nghé hạ sườn (P) => chiều cao :9 cm

Túi mật sao ko khám?????

Lách không to.

d.Tiết niệu: ( ặc ặc…. đang chia theo vùng mà… tự nhiên nhảy qua hệ cơ quan là sao?…. cái này ghi trong phần khám bụng)

Chạm thận (-), rung thận(-).

Điểm đau niệu quản trên và giữa (-)

Cầu bàng quang (-).

e.Thần kinh: đang chia theo vùng mà… tự nhiên nhảy qua hệ cơ quan là sao?

Dấu thần kinh định vị (-)

Phản xạ gân-xương bình thường

Phản xạ da bình thường.

f.Cơ-xương-khớp:

Cột sống không không gù vẹo, tứ chi không biến dạng

Không sưng bầm tím, không có vết trầy xước.

Không đau chói khi ấn. .

Không hạn chế cử động tứ chi

Nghiệm pháp dồn gõ: bệnh nhân không than đau ở vùng nào.

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bn nam 53 tuổi, địa chỉ Cần Thơ, bệnh 06 tuần NV vì đau vùng hạ sườn phải+ vàng da

Qua thăm khám thấy:

Triệu chứng cơ năng:

• Đau vùng hạ sườn phải
• Kết mạc mắt vàng sậm
• Tiểu màu vàng sậm.
• Chán ăn,
• sụt cân.(?kg/tháng)

Triệu chứng thực thể:

• _Ấn đau vùng hạ sườn phải.
• _ Vàng da, (ko mô tả sao dám đưa vô đây?????)
• kết mạc mắt vàng

Tiền căn đâu mất tiêu rồi???????????????????

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Đau vùng hạ sườn phải.
2. Kết mạc mắt hơi vàng ( ặc ặc….tóm tắt BA ghi “Kết mạc mắt vàng sậm” vậy mà ở đây ghi vậy ah???….) + tiểu vàng sậm + da vàng. {nguyên cái này đặt hội chứng vàng da được ko???? — bó tay.com)
3. Chán ăn, Sụt cân nhanh???
4. Tiền căn: Đái tháo đường – viêm xoang – gai cột sống

IX CHẨN ĐOÁN

1. SƠ BỘ

_ U đường mật khu trú (là sao???? ặc ặc… giống viêm phúc mạc khu trú ha? – bó tay ), chưa di căn, chưa biến chứng.

U quanh bóng vater/ Đái tháo đường type 2 – gai cột sống

1. PHÂN BIỆT:

_ Sỏi đường mật chưa biến chứng/ Đái tháo đường type 2 – gai cột sống

_ U vùng rốn gan.

_ Viêm gan cấp

X BIỆN LUẬN:

(Đi từ hội chứng vàng da: cần khẳng định vàng da này là vàng da do tắc mật)

Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện vì đau hạ sườn phải có hội chứng vàng da. Nếu vàng da trước gan hoặc tại gan thì vàng da này thường là vàng nhạt hoặc vàng rực. Trên bệnh nhân này niêm vàng sậm + da vàng sậm → đây là vàng da mức độ nặng, kèm tiểu vàng sậm chứng tỏ vàng da này là vàng da tắc mật (nếu có ngứa + phân bạc màu càng ủng hộ). Đề nghị làm xét nghiệm Bilirubin TP, TT, GT. Nếu có tăng Bilirubin, trong đó Bilirubin TT chiếm ưu thế thì khẳng định hội chứng vàng da tắc mật.

Bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì đau hạ sườn (P) có hội chứng vàng da tắc mật. Các nguyên nhân thường gặp là:

Đau hạ sườn phải+ vàng da

Bn nam 53 tuổi nhập viện vì đau từng cơn ở vùng hạ sườn phải kèm vàng da nghĩ đến các nguyên nhân sau:

1. Bệnh lý sau gan: vàng da tắc mật gồm tiểu vàng sậm, kết mạc mắt vàng đậm, da vàng. Các nguyên nhân gây vàng da tắc mật có thể nghĩ đến trên bn này gồm:
2. U quanh bóng vater: vàng da trên bệnh nhân này là vàng da sậm, vàng da tăng dần trong 6 tuần → chứng tỏ vàng da này tình trạng tắc mật từ từ tăng dần, từ nhẹ đến nặng. Hơn nữa một bệnh nhân nam, lớn tuổi (>40), đau âm ỉ hạ sườn (P) kéo dài, kèm tình trạng sụt cân nhanh. Nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân ác tính. Nên các bệnh lý u quanh bóng vater nghĩ nhiều nhất. U quanh bóng vater gồm 4 bệnh:

• U đầu tụy
• U bóng vater
• U đường mật
• U tá tràng

Về dịch tễ u đầu tụy thường gặp nhất, kế đến là u bóng vater – u đường mật, u tá tràng rất hiếm gặp. Bốn bệnh lý này không thể phân biệt được trên lâm sàng nên em đề nghị làm: Siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, nội soi bằng ống soi nghiên + sinh thiết, CEA, CA19-9 để chẩn đoán và có hướng điều trị cụ thể.

1. Sỏi đường mật: nguyên nhân này cũng có thể nghĩ tới vì: một bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì đau hạ sườn (P) và vàng da thì Sỏi đường mật là một trong những nguyên nhân thường gặp. Tuy nhiên nếu nguyên nhân do sỏi thì có những điểm không hợp lý như: Bệnh lý sỏi mật thường gặp ở bệnh nhân nữ, béo phì, sinh đẻ nhiều, trên 40 tuổi. Đặc biệt vàng da trong tắc mật do sỏi là vàng da lúc tăng lúc giảm, ở bệnh nhân này là vàng da tăng dần. Ngoài ra cũng không thể giải thích được tình trạng sụt cân nhanh của bệnh nhân này. Đề nghị siêu âm bụng + CT-scan bụng chậu cản quang để chẩn đoán phân biệt. nghĩ đến vì bn đau nhói vùng hạ sườn phải khi khám, biểu hiện của hội chứng vàng da tắc mật, cơ địa bn lớn tuổi( từ 40-60).

Biến chứng: chưa có trên bệnh nhân này.

1. U đường mật: nghĩ đến nhiều nhất vì khám bệnh nhân vàng da dần dần, kèm chán ăn, sụt cân.

U nghĩ trên lâm sàng còn khu trú, từ T₃ trở xuống vì khám bụng không lổn nhổn, không biểu hiện bất thường cơ quan khác như gan, não, phổi, xương, hạch thượng đòn, hạch bẹn.

1. Nang đường mật: không nghĩ đến vì bệnh tương đối hiếm gặp, bn không đau ở vùng thượng vị, không sờ được nang.
2. U gan hoặc hạch cuống gan đè vào: ít nghĩ Bệnh nhân không có tiền căn vàng da hay viêm gan B, C trước đây ( đây là nguyên nhân thường gặp củ HCC), hơn nữa để diễn tiến thành ung thư gan, thường bệnh nhân diễn tiến từ viêm gan → xơ gan → ung thư gan. Bệnh nhân này không sờ được u vùng gan, bn không có biểu hiện: báng bụng, gan to lổn nhổn, lách không to phù chân, tê tay chân….
3. Bệnh lý tại gan:
4. Viêm gan cấp: ít nghĩ vì khám gan không to, không mệt mỏi chán ăn trước đó, không yếu tố gợi ý như rượu bia thường xuyên mỗi ngày, nhiễm siêu vi trước đây.
5. Sốt rét thể vàng da: không nghĩ vì không nằm vùng dịch tễ, không sốt, không đi du lịch gần đây.
6. Nhiễm leptospira: không nghĩ vì bệnh nhân không làm ruộng, không có biểu hiện bệnh thận và vàng da từng đợt nên loại trừ.
7. Bệnh lý từ ống tiêu hóa: không nghĩ đến vì bn chỉ đau hạ sườn phải khi khám, không rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, táo bón, phân bất thường), buồn nôn và nôn, trước đây chưa từng bị bệnh lý gì về ống tiêu hóa. Nếu một khối u từ đường tiêu hóa đè vàng đường mật hoặc xâm lấn đường mật thì khối u này đã phát triễn một thời gian dài, và kich thước của nó phải lớn. Tuy nhiên trên lâm sàng không sờ thấy được u ở vùng bụng.
8. Bệnh lý thận- niệu quản: không có bất thường về đi tiểu(tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt..) và màu sắc nước tiểu (đỏ, nâu…) không nghĩ đến vì bn không đau lan xuống bẹn,

XI.ĐỀ NGHỊ CLS

A.Thường quy:

• Công thức máu
• Đông cầm máu
• Thời gian đông máu
• Xét nghiệm men gan: AST/ALT
• Bilirubin TP, TT, GT
• Bun, Creatinin
• Đường huyết, HbA1c
• Tổng phân tích nước tiểu.
• X-Q ngực thẳng
• Ion đồ.
• Bilan lipid máu.
• ECG

B.Chẩn đoán

• Siêu âm bụng.
• X-Q bụng không sửa soạn.
• X-Q đường mật sau tiêm thuốc cản quang. ( là làm gi? Bơm thuốc vào đâu?)
• Xét nghiệm CEA, CA19-9, AP, GGT.
• CT bụng chậu cản quang.
• Nội soi bằng ống soi nghiên + sinh thiết (ERCP)

XII. KẾT QUẢ & BIỆN LUẬN CLS:

1. Siêu âm bụng 19/11/2013

Dịch ổ bụng: không

Dịch màng phổi: không

Gan: cấu trúc chưa thấy bất thường.

Tĩnh mạch cửa: không dãn

Tĩnh mạch gan: không dãn

Nhánh gan (P) dãn Nhánh gan (T) dãn

Túi mật: căng to, không thấy sỏi ( túi mật to.. vậy khám sao ko thấy? khám có đúng chưa?)

Ống mật chủ: dãn, đoạn cuối khó khảo sát

Lách: chưa thấy bất thường

Tụy: u vùng mỏm móc

Thận P Thận T

Kích thước: bình thường. Kích thước: bình thường.

Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ

Độ echo: bình thường Độ echo: bình thường

Bàng quang: chưa thấy bất thường

Tiền liệt tuyến: chưa thấy bất thường

Ống tiêu hóa: chưa thấy bất thường.

Kết luận:

Tắc mật do u vùng mỏm móc tụy

1. CT bụng 20/11/2013

Mô tả hình ảnh

GAN: không lớn, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan trên phim, dãn đường mật trong và ngoài gan, hiện diện cấu trúc choáng chỗ đoạn cuối OMC # 3cm, đậm độ mô, ít bắt quang

Dãn dạ dày, tá tràng.

Tụy Tạng: u đầu tụy, thân, đuôi tụy bình thường.

Lách: bình thường

Thận: chức năng và cấu trúc 2 thận bình thường.

Các mạch máu: ĐMC bụng bình thường, TMC dưới bình thường.

Kết quả:

Dãn đường mật trong và ngoài gan

U mỏm móc tụy

1. Công thức máu: 19/11/2013

Số lượng tế bào Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

RBC 4,06 (4,2-5,4) M/µL

HGB 129 (120-170) g/L

HCT 37,2 (34-50) %

MCV 91,5 (80-99) fL

MCH 31,8 (27-31) pg

MCHC 347 (315-355) g/L

PLT 331 (150-400) K/dL

WBC 7,5 (4-11) K/dL

%NEUT 64,7 (45-75) %

%LYMP 21,3 (20-40) %

%MONO 9,3 (4-10) %

%EOS 4,5 (0-7) %

%BASO 0,2 (0-1,5) %

• 3 dòng tế bào máu đều bình thường.

1. Sinh hóa máu 19/11/2013

Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

ALT 114 (0-41) U/L

AST 76 (0-37) U/L

Glucose 202 (70-110) mg/dL

BUN 16 (7-20) mg/dL

Creatinin 0,6 (0,7-1,5) mg/dL

GFR >60 ml/phút/ 1,73 m2

Bilirubin total 12,60 < 17,1 mg/dL

Bilirubin direct 8,18 (0,0-3,4) mg/dL

Bilirubin indire t 4,42 < 12,8 mg/dL

Na⁺ 136,3 135-150 mmol/L

K⁺ 3,74 3,5-5,5 mmol/L

Cl^– 99,5 98-106 mmol/L

Ca²⁺ 2,5 2,2-2,6 mmol/L

HbA₁C 7,0 4-7 %

• Tăng AST ALT nhẹ phù hợp trong bệnh cảnh vàng da tắc mật
• tăng nhiều bilirubin ưu thế trực tiếp biểu hiện cho tình trạng vàng da tắc mật bệnh nhân.
• Tăng đường huyết nghĩ nhiều chưa kiểm soát tốt. (sao ko làm HbA1c????)

1. CA19-9 20/11/2013

Prealbumin 32,7 20-40 mg/ml

CA 19-9 633,7 <35UI/mL

CA 19-9 tăng biểu hiện cho tình trạng tắc mật hoặc u đi kèm

1. Tổng phân tích nước tiểu 19/11/2013

Đại lượng Kết quả Đơn vị

SG 1,015

Leukocytes âm tính WBC/uL

Nitrite âm tính

PH 6,0

Ery âm tính RBC/uL

Protein âm tính mg/dL

Glucose âm tính mg/dL

Ketones +/- mg/dL

Urobilinogen âm tính mg/dL

Bilirubin +++ 3 mg/dL

• Bilirubin không xuất hiện nước tiểu, urobilinogen tăng nhẹ không ủng hộ cho tình trạng tắc mật tăng Bil TT. (ặc ặc…. Bilirubin 3+ mà bảo là ko xuất hiện là sao trời… còn lại phủ định vàng da tắc mật nữa chứ…ặc ặc)

1. Đông cầm máu 05/11/2013

Xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vị

PT(TQ) 14,7 (10-13) giây

PTbn/PT chứng 1,10 (<1,2)

APTT bn 31,9 giây

Fibrinogen 4,98 (2-4,0) g/L

Xét nghiệm đông cầm máu bình thường

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

U đầu tụy T₃N_XM_X, chưa biến chứng. (Nếu chẩn đoán sơ bộ theo bạn thì chẩn đóan đó là sai hoàn toàn rồi???? vì chẩn đoán xác định của bạn khác hoàn toàn với chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt… ặc ặc…. làm bệnh án mà có hiểu mình viết cái gi ko vậy?….)

XIV. ĐIỀU TRỊ

• 1. Nguyên Tắc

Nội khoa tạm:

-Nâng đỡ tổng trạng, điều chỉnh đường huyết trước mổ

Ngoại Khoa

• Cắt u Phẫu thuật Whipple ( tự nhiên bảo cắt u là cắt sao?…bó tay…) (Thầy sẽ hỏi phẫu thuật Whipple là làm những gi? Có bao nhiêu miệng nối? miệng nói nào dễ xì nhất? tỷ lệ xì là vao nhiêu%? ….. cần thủ sẵn)
  1. Cụ Thể

Amigold 8,5% 800ml

XXX giọt/phút TTM

NaCl 0,9%

XXX giọt/ phút TTM

Vitamin K₁

2 ống tiêm bắp

Vitamin B complex

1 viên x 2 uống.

Chăm sóc cấp 3

Hội chẩn ngoại khoa. (vô duyên !!!…. Đang ở khoa ngoại còn hội chẩn với ai nữa???)

XV TIÊN LƯỢNG

Cần nói rõ tiên lượng:

Trong mổ: khả năng bệnh nhân có chịu được cuộc mổ này hay ko? Có cắt được u hay ko? Có biến chứng gi trong mổ thường gặp.

Hậu phẫu: theo dõi gi? Tỷ lệ xì miệng nối tụy bao nhiêu %? Thường xảy ra vao ngày thứ mấy?

Xa: tỷ lệ tử vong %? Sống 5 năm %?

Gần: trung bình vì

Tốt: – U chưa di căn, còn khu trú

Xấu:- Lớn tuổi

Gầy

U lớn

Xa: tùy diễn tiến điều trị

XVI PHÒNG NGỪA

Theo dõi tái khám định kỳ sau mổ xuất viện.

Giữ đường huyết mức bình thường