BỆNH ÁN
I/ Hành chính
- Họ tên: Nguyễn Văn Th. – Tuổi: 70 – Giới: nam
- Địa chỉ: 33/2 Gia Yên, xã Gia Tân 3, huyện Thống Nhất, tỉnh Đồng Nai
- Nghề: nông
- Phòng 06A Lầu 11
- Ngày nhập viện: 03/10/2018
- Số nhập viện: N18-0336088
II/ Lý do nhập viện: nôn thức ăn cũ
III/ Bệnh sử
Cách nhập viện 7 tháng, BN cảm thấy chán ăn, ăn không ngon, ăn giảm từ 3-4 chén/bữa còn 2 chén/bữa, ăn xong cảm giác khó tiêu. BN không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua, không chướng bụng, đi phân vàng đóng khuôn.
Cách nhập viện 5 tháng, BN đi cầu phân đen, sệt, hôi, tanh, lượng ít, 2 lần/ngày kéo dài 2-3 ngày. Mỗi đợt cách nhau 10-15 ngày, xen giữa các đợt BN đi cầu phân vàng đóng khuôn, 1 lần/ngày. Tình trạng chán ăn 2 chén/ bữa, khó tiêu không cải thiện.
Cách nhập viện 3 tháng, BN sờ thấy 1 khối u ở vùng thượng vị lệch (P), không đau, không thay đổi theo thời gian, không thay đổi theo bữa ăn; cảm giác chướng bụng nhiều, kèm buồn nôn. Tình trạng chán ăn: ăn 1 chén/bữa, 1-2 bữa/ngày, BN chỉ uống nước là chính. BN không nôn, tiêu phân đen không thay đổi
Cách nhập viện 2 ngày,tình trạng chán ăn, tiêu phân đen, khối u không đổi, buổi sáng BN nôn ra thức ăn tối hôm trước, lượng ít, không lẫn nhầy máu, dịch vàng → khám BV ĐHYD được chẩn đoán hẹp môn vị → nhập BV ĐHYD
Trong quá trình bệnh, BN sụt 5kg (từ 53 🡪 48 kg) trong 3 tháng gần đây.
IV/ Tiền căn
- Bản thân
- Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tình trạng chán ăn, tiêu phân đen tương tự, nôn ra thức ăn cũ
- Chưa ghi nhận tiền căn Viêm loét dạ dày tá tràng
- Chưa ghi nhận: ĐTĐ, rối loạn lipid máu, viêm gan siêu vi B, C
- THA mới phát hiện cách đây 3 tháng, điều trị ổn
- Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây
- Thói quen:
- Thuốc lá: ít
- Rượu: ít
- Gia đình
- Chưa ghi nhận tiền căn: ung thư dạ dày, viêm loét dạ dày
V/ Lược qua các cơ quan
- Chưa ghi nhận bất thường
VI/ Khám
- Tổng trạng
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng suy kiệt
- Mạch: 80 lần/phút – HA: 130/80 mmHg
- NT: 18 lần/phút – NĐ: 37oC
- Cân nặng: 48 kg; Chiều cao: 170 cm 🡪 BMI = 16.6
- Niêm mạc mắt, da lòng bàn tay, móng tay nhợt
- Hạch thượng đòn, hạch quanh rốn, hạch bẹn không sờ chạm
- Không phù
- Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng
- Khí quản không lệch
- Tuyến giáp không to
- Ngực
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không sao mạch
- Tim: T1, T2 đều rõ, nhịp 80 lần/phút
- Phổi: trong, không rale
- Bụng
- Bụng phẳng, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, không tuần hoàn bàng hệ
- Nghe: nhu động ruột 6 lần/phút
- Gõ: trong khắp bụng
- Sờ: bụng mềm, không đau; khối u thượng vị lệch P, 3×3 cm, mật độ chắc, trơn láng, giới hạn rõ, di động, ấn không đau, không nhịp đập.
- Gan, lách, thận: không sờ chạm
- Khám hậu môn trực tràng:
+ Lỗ hậu môn kín, còn nếp nhăn da quanh hậu môn.
+ Trương lực cơ hậu môn còn tốt
+ Không sờ thấy u bướu hay thâm nhiễm cứng quanh trực tràng
+ Túi cùng Douglas: sờ BN không đau
+ Tuyến tiền liệt không to, ấn không đau.
+ Không thấy máu, phân theo găng
- Thần kinh – cơ xương khớp
- Cổ mềm, không giới hạn vận động
VII/ Tóm tắt bệnh án
BN nam 70 tuổi, bệnh 7 tháng, nhập viện vì chán ăn, có các ghi nhận sau:
TCCN
-
- Chán ăn, sụt cân 5 kg
- Tiêu phân đen, sệt, tanh, hôi
- Có khối u ở bụng
- Nôn thức ăn cũ
TCTT
-
- Khối u thượng vị lệch T, 3×3 cm, mật độ chắc, trơn láng, giới hạn rõ, di động, ấn không đau, không nhịp đập.
- Niêm nhạt
- BMI 16.6
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Khám hậu môn trực tràng chưa ghi nhận bất thường.
Tiền căn:
- THA đang điều trị ổn
VIII/ Đặt vấn đề:
- Hẹp môn vị
- U bụng
- Xuất huyết tiêu hóa trên
- Thiếu máu mạn
- Suy dinh dưỡng
IX/ Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ: Ung thư hang môn vị – Thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt – THA
Chẩn đoán phân biệt:
Ung thư đại tràng xâm lấn dạ dày – Thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt – THA
Ung thư tụy – Thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt – THA
X/ Biện luận
BN khám có khối u ở thượng vị lệch P + sụt cân, có thể có các nguyên nhân sau
- K dạ dày: nghĩ nhiều, khối u thượng vị lệch phải gợi ý K ở vùng hang môn vị, BN có các triệu chứng tiêu hóa kéo dài 7 tháng, kèm xuất huyết tiêu hóa trên, sụt cân 5kg trong 3 tháng; khám thể trạng suy kiệt, thiếu máu mạn nghĩ do tình trạng ăn uống kém, xuất huyết rỉ rả kéo dài..
- K gan : không nghĩ do khối u không liên tục bờ sườn, di động khi khám, không theo nhịp thở, khám không sờ thấy gan, bệnh nhân không có tiền căn viêm gan B, C và không giải thích được tình trạng tiêu phân đen của BN nên không nghĩ
- K tá tràng: không nghĩ vì tá tràng nằm sau phúc mạc, sờ được khi khối u đã lớn, bệnh nhân tắc ruột nhiều, nôn dịch xanh
- U tụy: khám có khối u thượng vị lệch phải gợi ý nhiều K đầu tụy, nhưng không có triệu chứng chèn ép đường mật nên ít nghĩ.
- K đại tràng: ít nghĩ do BN không biểu hiện rối loạn tiêu hóa
- U mạc treo: không nghĩ do không giải thích được tình trạng đi tiêu phân đen của BN
XI/ Đề nghị cận lâm sàng
- Chẩn đoán: siêu âm bụng, nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, CT-scan bụng chậu có cản quang.
- Khác: CTM, ion đồ, albumin huyết thanh
- Xét nghiệm thường quy: Ure, Creatinin, AST, ALT, Bilirubin, X-quang ngực thẳng, siêu âm tim, ECG, TPTNT.
XII/ Kết quả cận lâm sàng
1. Siêu âm:
-
- Dày không đều thành hang môn vị d # 11 mm.
- Vài hạch dọc bờ cong nhỏ KT ≤ 18×12 mm.
2. Nội soi dạ dày:
-
- Khối u dạng loét sùi, d # 3×4 cm, hẹp lòng không đưa dây soi qua được. Sinh thiết.
Kết quả giải phẫu bệnh
-
- Chỉ có 2 Mô d#0,2cm
- Mô dạ dày, có các tế bào dị dạng kích thước không đồng đều. Nhân các tế bào này rất dị dạng, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, nhân tăng sắc. Các TB này họp thành tuyến không hoàn toàn, thành dãy, thành đám.
→ Carcinom tuyến dạ dày biệt hóa vừa
- Chẩn đoán Ung thư dạ dày
3. Kết quả CT scan:
- Dày không đều thành dạ dày vùng hang môn vị, thành dày ≤ 1.7cm, trên một đoạn # 6cm, thành bắt thuốc tương phản mạnh và không còn cấu trúc lớp, gây hẹp lòng dạ dày tại vị trí này, kèm thâm nhiễm mỡ và vài hạch xung quanh tổn thương, không rõ ranh giới giữa tổn thương và đầu tụy
- Gan: hạ phân thùy IV, VIII có hai nốt nhỏ đậm độ thấp d ≤ 8mm
- Không phát hiện hạch to trên phim
- T4aN1M0
Công thức máu
– RBC 3.48M/mm3
– Hb 8.06 g/dL
– Hct 26.8 %
– MCV 77.1 fL
– MCH 23.2 pG
– MCHC 30 g/dL
– RDW 17.3 %
🡪 Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình: phù hợp với tình trạng xuất huyết tiêu hóa rỉ rả
Albumin huyết thanh
– Albumin 28.64 g/L
🡪 Albumin giảm nghĩ nhiều do ăn uống kém, phù hợp với thể trạng suy kiệt của BN
Ion đồ:
– Na 133 mmol/L
– K 4.61 mmol/L
– Cl 101 mmol/L
– Ca 2.15 mmol/L
🡪 Không có rối loạn điện giải
XIII/ Chẩn đoán xác định
K hang môn vị T4aN1M0, biến chứng hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu mạn, Tăng huyết áp / thể trạng suy kiệt.
XIV/ Hướng điều trị
- Ổn định nội khoa: ổn định huyết áp bệnh nhân
- Dinh dưỡng:
- Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch
- Truyền máu trước mổ: mục tiêu Hbg >= 10g/dl
- Truyền albumin:
– BN giai đoạn T4a N1 M0: Cắt bán phần dưới dạ dày + nạo hạch D2 + Hóa trị hỗ trợ
– Điều trị với Trastuzamab nếu HER- 2 (+)
