GoodDoctor®

Viêm đường mật Grade II do sỏi ống mật chủ

Viết bởi

admin

trong

BỆNH ÁN
  1. HÀNH CHÍNH
  • Họ và Tên BN: PHÒNG XUÂN TRƯỜNG Nam
  • Tuổi : 62
  • Nghề nghiệp : Bán trái cây
  • Địa chỉ: Huyện Chợ Lách, tỉnh Bến Tre
  • Ngày NV: 12h 30/10/2018, khoa Cấp Cứu BVĐHYD
  • Số NV: N18-0372718
  1. LÍ DO NHẬP VIỆN: đau bụng hạ sườn phải
  1. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 15 ngày, Người nhà thấy BN mắt vàng, da vàng, tăng dần kèm sốt sốt từng cơn , không rõ nhiệt độ, lạnh run, ngày 1-2 cơn, 3-4 ngày sốt 1 lần, sốt giảm sau uống thuốc hạ sốt.BN có tiểu sậm màu lượng nước tiểu giống trước đợt bệnh, tiêu phân bạc màu 1 lần/ngày. BN không đau bụng, không buồn nôn , không nôn, không đi khám bệnh
Cách nhập viện 2 ngày, BN mắt vàng, da vàng, sốt không đổi kèm đau bụng hạ sườn phải, quặn từng cơn liên tục, tăng dần, mức độ nhiều, không lan, không yếu tố tăng giảm đau, không buồn nôn, không nôn nên nhập viện ĐH Y DƯỢC TP HCM.
  1. TIỀN CĂN
  1. BẢN THÂN
  • Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật
  • Nội khoa :
  • Cách 3 tháng , được chẩn đoán ĐTĐ type II tại BV Thống Nhất, điều trị vs gliclazide 30mg.
  • Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác.
  • Chưa ghi nhận viêm gan B, C.
  1. KHÁM
  1. TỔNG QUÁT
  • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
  • Cân nặng: 50, chiều cao: 1m6 🡪 BMI: 19,5 kg/m2. Thể trạng trung bình.
  • Sinh hiệu:

Mạch: 95 lần/phút Nhiệt độ: 37,3oC

Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

  • Môi khô, lưỡi
  • Kết mạc mắt vàng, da vàng sẫm
  • Niêm mạc mắt hồng
  • Không u vàng, ban vàng
  • Không phù, không xuất huyết dưới da, không sao mạch, không lòng bàn tay son, không ngón tay dùi trống.

2. Khám vùng:

  • a.Đầu – mặt – cổ:
  • Cân đối
  • Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm.

b. Lồng ngực:

  • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ.

c.Tim mạch:

  • Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2, Tần số: 80 lần/phút, đều. T1, T2 rõ, không âm thổi.
  • Không rung miêu, không ổ đập bất đường, Hardzer (-), không dấu nảy trước ngực.

d.Phổi:

  • Rung thanh đều bên.
  • Gõ trong khắp phổi.
  • Âm phế bào êm dịu 2 phế trường. Không rale.

c. Bụng:

  • Cân đối, di động khi thở, không sẹo, không u, không tuần hoàn bàng hệ.
  • Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi động mạch vùng bụng.
  • Bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải, không đề kháng.
  • Gõ trong quanh rốn, không gõ đục phần thấp.
  • Gan, lách không sờ chạm, sờ thấy túi mật.
  • Thận:chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
  1. Tứ chi : không giới hạn vận động.
  1. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bn nam 62 tuổi nhập viện vì mắt vàng, da vàng, bệnh 15 ngày , có những vấn đề sau:
  1. HC vàng da + sờ thấy túi mật căng to
  1. Sôt cơn
  1. Đau bụng thượng vị
  1. BIỆN LUẬN
Bn nam 62 tuổi có HC vàng da trong 15 ngày nghĩ đến các nguyên nhân :
  • Trước gan : BN vàng da sậm, không có thiếu máu, , lách không to, không tiền căn bếnh lý thiếu máu tán huyết nên ít nghĩ.
  • Tại gan : BN không có tuần hoàn bàng hệ, không lòng bàn tay son, không sao mạch, gan ,lách không to không sờ thấy bờ dưới gan nên ít nghĩ nguyên nhận tại gan
  • Sau gan: BN có HC tắc mật , khám sờ thấy túi mật nên nghĩ nhiều.
Các nguyên nhân sau gan thường gặp trên BN 62 tuổi , chưa có tiền căn phẫu thuật đường mật
  • Sỏi đường mật : BN có HC vàng da kèm sốt từng cơn, kèm lạnh run, đau hạ sườn phải từng cơn liên tục, tăng dần nên nghĩ nhiều.
  • U quanh bóng Vater: thường không sốt, nhưng Bn lớn tuổi, sụt cân > 10% / ½ tháng nên ít nghĩ.
  1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
  1. CLS CHẨN ĐOÁN
  • Bilirubin TT, Bilirubin GT
  • Công thức máu
  • Siêu âm bụng
  • CT scan bụng có cản quang
  • Lipase máu
  1. CLS THƯỜNG QUY
  • Nhóm máu, TP, APTT, INR
  • AST, ALT, Creatinin, đường huyết, HbA1c
  • X quang phổi
  • TPTNT
  1. CHẨN ĐOÁN
  1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm đường mật Grade II do sỏi ống mật chủ
  1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: viêm đương mật do u quanh bóng Vater.
  1. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
  1. CÔNG THỨC MÁU + BILI
XN SINH HÓA Glucose 8* 3.9-6.4 mmol/L
.      Glucose 144* 70-115 mg/dL
Ure 31.16 10.2-49.7 mg/dL
Creatinine 1.20 Nam: 0.84-1.25; N?: 0.66-1.09 mg/dL
.       eGFR (MDRD) 61 >= 60 ml/ph/1.73 m2
Bilirubin toàn phần 11.24* < 1.02 mg/dL
Bilirubin trực tiếp 6.83* < 0.30 mg/dL
GOT/ASAT 135* Nam <40 U/L; N?  <31 U/L
GPT/ALAT 40 Nam <41 U/L; N?  <31 U/L
Natri 135* 136 146mmol/L
Kali 3.33* 3.4 5.1 mmol/L
Clo 100 98 109 mmol/L
Calci toàn phần 2.31 2.10 2.55 mmol/L
Lipase máu 3945.7* <67U/L
XN Huyết Học
WBC 14.70* 4 – 10 G/L
– NEU % 90.6* 45 – 75% N
– NEU # 13.31* 1.8 – 7.5 N
– LYM % 3.1* 20 – 35% L
– LYM # 0.46* 0.8 – 3.5 L
– MONO % 5.2 4 – 10% M
– MONO # 0.77 0.16 – 1.0 M
– EOS % 0.7* 1 – 8% E
– EOS # 0.10 0.01 – 0.8 E
– BASO % 0.4 0 – 2% B
– BASO # 0.06 0 – 0.2 B
– LUC%
– LUC#
– IG% 1.2* 0.16 – 0.61 %
.          RBC 3.92 3.8 – 5.5 T/L
.          HGB 123 120 – 175 g/L
.          HCT 0.361 0.35 – 0.53 L/L
.          MCV 92.1 78 – 100 fL
.          MCH 31.4* 26.7 – 30.7 pG
.          MCHC 341 320 – 350 g/L
.          CHCM
.          RDW 13.2 12 – 20 %
.          HDW
.          CH
.          NRBC % 0.0 0.0-2.0 %
.          NRBC# 0.0 0.0 – 2.0 G/L
PLT 249 150 – 450 G/L
MPV 10.3 7 – 12 fL
PDW
Thời gian đông máu
– PT 13.8 11.0-14.5 giây (STAGO)
– PT % 86 70-140%
– INR 1.09 0.8-1.2
– PT (bn)/PT (ch?ng) 1.07 0.8-1.2
. APTT 29.8 25.0 -34.0 giây (STAGO)
. APTT (bn)/APTT (ch?ng) 0.96 0.8 – 1.2
Phuong pháp Anti ABO O .
Phuong pháp h?ng c?u m?u O
Rh(D) DUONG TÍNH .
XN Miễn dịch HBsAg 0.58 ÂM TÍNH S/CO <1
Anti-HCV 0.04 ÂM TÍNH S/CO <1
Troponin T hs 8.78 < 14 ng/L
Định lượng Pro-calcitonin 8.530* < 0.5 ng/mL

BN có tăng bạch cầu 14700> 10000 , neutrophil ưu thế 90, 6% ⭢ BN có tình trạng nhiễm trung trên CLS kết hợp vs lâm sàng có sốt cơn kèm lạnh run nên theo TG 18 thỏa tiêu chuẩn A : Viêm hệ thống.

BN có Bilirubin TP 11, 24 mg/dl > 2 mg/dl kèm vs LS có HC vàng da nên thỏa TG 18 tiêu chuẩn B : có tình trạng tắc mật.

  1. SIÊU ÂM BỤNG

 

–CT-scan bụng có cản quang: ( trước nhập viện 1 ngày)

Gan và đường mật :
– Gan : Không to, bờ đều
– Nhu mô gan : Không phát hiện tổn thương
– Đường mật : đường mật trong gan hai bên dãn đường kính #10mm và ống mật chủ giãn 20mm, không thấy sỏi trong gan. Sỏi đoạn cuối OMC d#10*11mm
– Túi mật: kích thước 7,6cm*4,7cm, lòng không thấy sỏi cản quang, không thâm nhiễm mỡ xung quanh
Tụy : Không to, không thấy bất thường đậm độ nhu mô tụy
Lách :
– Không to. không thấy bất thường đậm độ nhu mô lách.
Thận và niệu quản :
  • Không thấy tổn thương choán chỗ hay bất thường đậm độ nhu mô thận hai bên
  • Đài thận, bể thận và niệu quản hai bên : Không giãn.
Mạch máu :
– Gốc động mạch thân tạng ngay sát trên động mạch mạc treo tràng trên.Động mạch túi mật nằm trước ống gan chung. Thân tĩnh mạch cửa nằm chủ yếu về gan P với chỗ hợp lưu tĩnh mạch lách nằm ở cổ tụy
Hạch :
– Không phát hiện
Ghi nhận khác :
– Quai ruột không dãn, không thấy dịch ổ bụng
Kết luận: Sỏi đoạn cuối ống mật chủ/ giãn đường mật trong và ngoài gan, túi mật căng to

Bn có hình ảnh dãn đường mật trong ngoài gan, OMC 2 cm, trong lòng có sỏi bùn + sỏi 1,4 cm đoạn sau đầu tụy , thành OMC dày 5cm, Túi mật căng ,lòng có bùn mật nên nghĩ BN có hình ảnh của của viêm đường mật +- Viêm túi mật. Thỏa tiêu chuẩn C theo TG 2018

Bạch cầu > 12000

Bilirubin toàn phần > 5 mg/dl

Không có tình trạng suy cơ quan

  1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : BN Viêm đường mật grade II do sỏi ống mật chủ
  2. ĐIỀU TRỊ
  3. KHÁNG SINH : Sulperazone, Metronidazol
  4. ERCP lấy sỏi ống mật chủ cấp cứu
  5. Cắt túi mật.

 

Bình luận

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Thêm bài viết