Viêm đường mật Grade II do sỏi ống mật chủ

1. HÀNH CHÍNH

• Họ và Tên BN: PHÒNG XUÂN TRƯỜNG Nam

• Tuổi : 62

• Nghề nghiệp : Bán trái cây
• Địa chỉ: Huyện Chợ Lách, tỉnh Bến Tre

• Ngày NV: 12h 30/10/2018, khoa Cấp Cứu BVĐHYD
• Số NV: N18-0372718

1. LÍ DO NHẬP VIỆN: đau bụng hạ sườn phải

1. BỆNH SỬ

1. TIỀN CĂN

1. BẢN THÂN

• Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật

• Nội khoa :

• Cách 3 tháng , được chẩn đoán ĐTĐ type II tại BV Thống Nhất, điều trị vs gliclazide 30mg.

• Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác.

• Chưa ghi nhận viêm gan B, C.

1. KHÁM

1. TỔNG QUÁT

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Cân nặng: 50, chiều cao: 1m6 🡪 BMI: 19,5 kg/m2. Thể trạng trung bình.
• Sinh hiệu:

Mạch: 95 lần/phút Nhiệt độ: 37,3oC

Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

• Môi khô, lưỡi
• Kết mạc mắt vàng, da vàng sẫm
• Niêm mạc mắt hồng
• Không u vàng, ban vàng
• Không phù, không xuất huyết dưới da, không sao mạch, không lòng bàn tay son, không ngón tay dùi trống.

2. Khám vùng:

• a.Đầu – mặt – cổ:
• Cân đối
• Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm.

b. Lồng ngực:

• Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ.

c.Tim mạch:

• Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2, Tần số: 80 lần/phút, đều. T1, T2 rõ, không âm thổi.
• Không rung miêu, không ổ đập bất đường, Hardzer (-), không dấu nảy trước ngực.

d.Phổi:

• Rung thanh đều bên.
• Gõ trong khắp phổi.
• Âm phế bào êm dịu 2 phế trường. Không rale.

c. Bụng:

• Cân đối, di động khi thở, không sẹo, không u, không tuần hoàn bàng hệ.
• Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi động mạch vùng bụng.
• Bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải, không đề kháng.
• Gõ trong quanh rốn, không gõ đục phần thấp.
• Gan, lách không sờ chạm, sờ thấy túi mật.
• Thận:chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

1. Tứ chi : không giới hạn vận động.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

1. HC vàng da + sờ thấy túi mật căng to

1. Sôt cơn

1. Đau bụng thượng vị

1. BIỆN LUẬN

• Trước gan : BN vàng da sậm, không có thiếu máu, , lách không to, không tiền căn bếnh lý thiếu máu tán huyết nên ít nghĩ.

• Tại gan : BN không có tuần hoàn bàng hệ, không lòng bàn tay son, không sao mạch, gan ,lách không to không sờ thấy bờ dưới gan nên ít nghĩ nguyên nhận tại gan

• Sau gan: BN có HC tắc mật , khám sờ thấy túi mật nên nghĩ nhiều.

• Sỏi đường mật : BN có HC vàng da kèm sốt từng cơn, kèm lạnh run, đau hạ sườn phải từng cơn liên tục, tăng dần nên nghĩ nhiều.

• U quanh bóng Vater: thường không sốt, nhưng Bn lớn tuổi, sụt cân > 10% / ½ tháng nên ít nghĩ.

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. CLS CHẨN ĐOÁN

• Bilirubin TT, Bilirubin GT

• Công thức máu

• Siêu âm bụng

• CT scan bụng có cản quang

• Lipase máu

1. CLS THƯỜNG QUY

• Nhóm máu, TP, APTT, INR

• AST, ALT, Creatinin, đường huyết, HbA1c

• X quang phổi

• TPTNT

1. CHẨN ĐOÁN

1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm đường mật Grade II do sỏi ống mật chủ

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: viêm đương mật do u quanh bóng Vater.

1. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. CÔNG THỨC MÁU + BILI

BN có tăng bạch cầu 14700> 10000 , neutrophil ưu thế 90, 6% ⭢ BN có tình trạng nhiễm trung trên CLS kết hợp vs lâm sàng có sốt cơn kèm lạnh run nên theo TG 18 thỏa tiêu chuẩn A : Viêm hệ thống.

BN có Bilirubin TP 11, 24 mg/dl > 2 mg/dl kèm vs LS có HC vàng da nên thỏa TG 18 tiêu chuẩn B : có tình trạng tắc mật.

1. SIÊU ÂM BỤNG

• Không thấy tổn thương choán chỗ hay bất thường đậm độ nhu mô thận hai bên

• Đài thận, bể thận và niệu quản hai bên : Không giãn.