Xuất huyết tiêu hóa dưới, nhẹ, ổn do Viêm loét trực tràng /Trĩ ngoại

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Hành chính:

Họ và tên: Nguyễn Minh Tr.

Giới: Nam

Tuổi: 48 (1970)

Nghề nghiệp:công nhân viên

Địa chỉ: A2/36B ấp 1,xã Phong Phú, huyện Bình Chánh, TPHCM

Ngày NV: 2/11/2018 ,Phòng 21A, Khoa Ngoại Tiêu Hóa, Bệnh viện Đại học Y Dược

Số hồ sơ: N18-0376717

II. Lý do nhập viện :

Tiêu máu đỏ tươi/ Đi cầu ra máu

1. Bệnh sử

Tiêu ra máu phải khai thác được

-Hình dạng phân

-Máu ra cùng với phân, sau phân, trước phân, nhỏ giọt/ thành tia

-Có mót rặn/ nhầy máu không

Bệnh nhân khai bệnh:

Cách nhập viên 2 tháng ,bệnh nhân đi tiêu phân vàng nhỏ dẹt lẫn nhầy máu ,đôi khi máu bầm bao ngoài phân ,khi không đi cầu thì không có máu chảy ra ,không có khối sa khi đi cầu ,không đau rát hậu môn sau mỗi lần đi cầu , tăng số lần đi tiêu 1-2 lần /ngày lên đến 7-8 lần /ngày.Bệnh nhân không điều trị gì .

Cách nhập viên 1 tháng ,bệnh nhân đi tiêu máu đỏ tươi, lượng ít ,máu bao bên ngoài phân vàng, sau khi đi tiêu thì cảm thấy hơi hoa mắt ,chóng mặt ,ngồi 1-2 phút hết.Các triệu chứng đi cầu phân nhỏ dẹt ,tiêu nhiều lần trong ngày tính chất tương tự. Bệnh nhân đi khám bệnh viên Nhiệt Đới được chẩn đoán tiêu chảy nhiễm trùng, điều trị ngoại trú 10 ngày, các triệu chứng không giảm nên bệnh nhân đi khám Trung tâm Y Khoa Medic được nội soi sinh thiết nghi ung thư trực tràng,bệnh nhân nhập Bệnh viện Đại học Y dược.

Trong quá trình bệnh ,bệnh nhân không đau bụng,không sốt,không buồn nôn, không nôn,không trướng bụng,không táo bón,không tiêu tiểu mất tự chủ ,ăn uống được ,không sụt cân.

Sau nhập viện 3 ngày ,bệnh nhân đi tiêu phân vàng sệt,lẫn nhầy máu bầm, 2 lần/ngày.Sau khi đi tiêu bệnh nhân không hoa mắt, không chóng mặt .

IV. Tiền căn

1. Bản thân:

a) Nội khoa

Chưa từng tiêu máu trước đây.

Chưa ghi nhận u , polyp ống tiêu hóa

Không tăng huyết áp, không đái tháo đường

Chưa ghi nhận bệnh tim mạch, bệnh đông máu.

Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

1. Ngoại khoa

Chưa ghi nhận phẫu thuật tiêu hóa

Tán sỏi thận cách đây 10 năm

1. Thói quen:

Không ăn nhiều thịt mỡ, ăn nhiều rau.

Không hút thuốc lá, uống rượu bia không thường xuyên

1. Gia đình:

Không ghi nhận bệnh lý đa polyp đại tràng có tính gia đình

Cha mẹ, anh chị em ruột không ai mắc ung thư đường tiêu hóa

1. Khám (5/11/2018, sau nhập viện 3 ngày)
2. Tổng quát:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/phút

Huyết áp:110/70mmHg

Nhịp thở: 18l/p

Nhiệt độ: 37⁰C

• Cân nặng 64kg Chiều cao 164cm BMI 23.8
• Thể trạng trung bình
• Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
• Không phù, không xuất huyết da niêm, không dấu bầm vết chích.
• Hạch thượng đòn trái, hạch bẹn nông không sờ chạm🡪 đã di căn hạch bẹn là di căn xa

1. Đầu mặt cổ:

• Cân đối.
• Họng sạch, lưỡi sạch.
• Tuyến giáp không to.

1. Ngực

• Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo
• Tim: mỏm tim KLS 5 trên đường trung đòn trái, T­₁ ,T₂ đều rõ, tần số 72 lần/ phút, không âm thổi.
• Phổi: Rung thanh đều hai bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale.

1. Bụng

• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u,không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ.
• Nhu đông ruột: 6 lần/phút
• Gõ trong, không gõ đục vùng thấp
• Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy u.
• Gan, lách, thận không sờ chạm
• Khám hậu môn trực tràng:
• Lỗ hậu môn đóng kín, nếp hậu môn hướng tâm, da quanh hậu môn không sưng, đỏ,chảy dịch.
• Vị trí 7h có 1 khối ,màu tím( trĩ ngoại, màu hồng đỏ là trĩ nội),giới hạn rõ, ấn xẹp, không đau
• Cơ thắt hậu môn bình thường.
• Ống hậu môn, niêm mạc trực tràng trơn láng, không sờ thấy u. Túi cùng Douglas mềm, không đau.
• Tiền liệt tuyến không to.
• Rút găng có nhầy máu đỏ bầm.

1. Tiết niệu: cầu bàng quang (-)
2. Thần kinh

• Cổ mềm
• Không dấu thần kinh định vị

1. Cơ xương khớp

• Không biến dạng
• Không giới hạn vận động

VI) Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhập viện vì tiêu máu đỏ tươi, bệnh 2 tháng.

TCCN:

Tiêu phân nhỏ dẹt 7-8 lần/ngày.

Phân nhày, lẫn máu đỏ bầm

Tiêu máu đỏ tươi

TCTT:

Thăm hậu môn trực tràng:

Vị trí 7h có 1 khối mềm,màu hồng tím,giới hạn rõ, ấn xẹp,không đau

Không sờ thấy u, Douglas mềm

Rút găng có máu bầm

Cơ thắt hậu môn bình thường🡪 nếu em không sờ thấy khối u thì không cần quan tâm cái này

VII) Đặt vấn đề:

1) Tiêu máu đỏ tươi

2) Thay đổi thói quen đi tiêu.

3) Trĩ ngoại

VIII) Chẩn đoán

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nhẹ, ổn do Viêm loét trực tràng /Trĩ ngoại

Chẩn đoán phân biệt :

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nhẹ, ổn do U trực tràng – Trĩ ngoại

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nhẹ, ổn do Polyp trực tràng – Trĩ ngoại

IX) Biện luận

Bệnh nhân tiêu máu đỏ tươi, lượng ít 1 tháng nay, không nôn, sau đi tiêu chóng mặt hoa mắt, ngồi nghĩ 1-2 phút thì hết, hiện tại bệnh nhân hết tiêu máu đỏ, chỉ còn tiêu phân vàng kèm nhầy máu bầm 2 lần/ ngày, khám sinh hiệu ộn 🡪 nên nghĩ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa dưới, mức độ nhẹ, đã ổn

• U trực tràng : Bệnh nhân có cảm giác mắc đi cầu 7-8 lần /ngày, phân nhỏ dẹt kèm nhầy máu, thăm hậu môn trực tràng rút găng có nhầy máu nên nghĩ nhiều.
• Polyp đại trực tràng: không loại trừ
• Trĩ : bệnh nhân có đi cầu ra máu đỏ tươi , khám hậu môn ở vị trí 7h sờ thấy 1 khối phồng mềm,ấn xẹp, trơn láng,giới hạn rõ, không đau nên nghĩ có trĩ đi kèm.
• Viêm loét đại trực tràng : Bệnh nhân tiêu nhầy máu nhưng không đi cầu phân lỏng, nên ít nghĩ. Viêm loét trực tràng cũng có đi tiêu nhầy máu, cũng có mót rặn. Đi cầu phân nhỏ dẹt là triệu chứng yếu. Ở ca này không sờ thấy u, BN thể trạng tốt, không sụt cân hướng nghĩ viêm loét hơn

X) Đề nghị cận lâm sàng

– Chẩn đoán xác định:CEA, Siêu âm bụng,CTscan bụng-chậu có cản quang, Nội soi đại trực tràng

– CLS để staging: MRI chậu cản từ, Ctscan ngực bụng cản quang

– Thường quy: CTM, đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin, TPTNT, ECG,Protid máu, albumin máu

XI) Kết quả cận lâm sàng

• • • 1. Nội soi đại trực tràng và sinh thiết

Soi tới manh tràng

• Miệng hồi tràng: bình thường
• Manh tràng: bình thường
• Đại tràng lên: bình thường
• Đại tràng góc gan: bình thường
• Đại tràng ngang: bình thường
• Đại tràng góc lách: bình thường
• Đại tràng xuống: bình thường
• Đại tràng sigma: bình thường
• Trực tràng: cách bờ hậu môn 10-15cm có sang thương bướu to, chồi sùi, xâm lấn ½ lòng, sinh thiết
• Hậu môn: có búi trĩ ngoại

GIẢI PHẨU BỆNH:

Các tế bào dị dạng, nhân quái, nhân tăng sắc.Các tế bào này họp thành dạng ống tuyến không rõ rệt.Mô đệm có phản ứng viêm

Kết luận: Carcinôm tuyến, biệt hóa vừa, của trực tràng

U cách rìa hậu môn 10cm🡪 đề nghị MRI chậu cản từ, Ctscan ngực bụng có cản quang để đánh giá giai đoạn

• • • 1. Siêu âm bụng

GAN :Không to,đồng nhất, bờ đều.

Các TM trên gan và TM cửa bình thường.

ĐƯỜNG MẬT :Trong và ngoài gan không giãn. Không sỏi.

TÚI MẬT :Không to, vách đều, không dày, lòng không có gì lạ

LÁCH :Không to, đồng nhất.

TỤY :Không to, đồng nhất.

THẬN:

Thận phải :Cấu trúc và kích thước : bình thường. Phân biệt vỏ – tủy rõ, không ứ nước,không sỏi

Niệu quản phải : Không giãn. Thượng thận: không thấy.

Thận trái : Cấu trúc và kích thước : bình thường. Phân biệt vỏ – tủy rõ, không ứ nước, không sỏi.

Niệu quản trái : Không giãn. Thượng thận: không thấy.

BÀNG QUANG :Thành đều, lòng phản âm trống.

TIỀN LIỆT TUYẾN:Không to, khá đồng nhất, vỏ bọc đều

CÁC BỘ PHẬN KHÁC :Các mạch máu lớn và khoang sau phúc mạc không thấy gì lạ.Dịch màng bụng (-)

XOANG BỤNG :Trực tràng giữa và trực tràng cao có đoạn dày thành không đều #5-13mm, đoạn dài #56mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh

.Top of Form

Bottom of Form

• • • 1. CTscan ngực-bụng có cản quang

CTscan ngực:

Không thấy hình ảnh di căn phổi

Nhân giáp thùy phải #1.5x2cm, bắt cản quang kém hơn mô giáp xung quanh

CTscan bụng

Dày thành trực tràng giữa và trực tràng cao trên đoạn dài #9cm, bề dày thành #1.5cm.Bờ dưới tổn thương cách bờ trên ống hậu môn #5cm.Vài hạch nhỏ quanh trực tràng

Không thấy hình ảnh di căn gan, di căn phúc mạc. Dịch ổ bụng (-)

• • • 1. MRI chậu có cản từ

Dày thành không đều thành trực tràng giữa, thành dày </=15mm, kéo dài trên đoạn #5cm, chiếm gần hoàn toàn chu vi trực tràng, bờ dưới tổn thươn cách bờ trên khối cơ thắt #6cm.Tổn thương bắt thuốc kém không đồng nhất

Trong thành trực tràng, u xâm lấn khỏi lớp cơ vào mô mỡ xung qunh đến sát vị trí quặt ngược phúc mạc.Khoang sau trực tràng còn bình thường

Vài hạch quanh trực tràng (<5 hạch), d<8mm, hạch tròn và bầu dục, bắt thuốc đồng nhất

Vài hạch vách chậu hai bên , hình bầu dục, trục ngắn </=6mm, đồng nhất

Các tạng khác trong vùng chậu: bàng quang, khung xương, mô mềm, mạch máu vùng chậu không ghi nhận bất thường

Kết luận:

K trực tràng giữa T4a

Vài hạch quanh trực tràng </=5 hạch , dạng ác tính

Vài hạch hình bầu dục vách chậu hai bên, không điển hình ác tính

• • • 1. CEA: 1.77
      2. Công thức máu

RBC 5.14

HGB 145

HCT 0.438

MCV 85.2

MCH 28.2

• • • 1. Các xét nghiệm khác chưa ghi nhận bất thường

XII) Chẩn đoán xác định

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nhẹ, đã ổn do Ung thư trực tràng giữa T4aN2Mx – Trĩ ngoại

Vẫn phân chia trên, giữa dưới dựa vào nội soi/ còn cao, thấp chưa đồng thuận

Ghi Mx ít bị hỏi, nếu có hỏi thì nói các cơ quan khác chưa biết có di căn hay không ( não, xương, phổi nè)

Ghi M0 thì bị hòi vì sao em biết k di căn xa🡪 trả lơi 2 cơ quan thương bi di căn nhất là gan với phổi trên lâm sàng thì không thấy. Chẩn đoán TNM trước mổ có quyền sai

XIII) Hướng điều trị

• Hóa xạ trước mổ: 12-16w FOLFOX 🡪 Capecitabine/xạ trị 🡪 đánh giá lại giai đoạn

Gđ 3,4 MRF+🡪 hóa xạ trước mổ

CRM: circumferential resection margin (khoảng cách ngắn nhất từ u hay hạch đến cân mạc treo trực tràng) 🡪 đánh giá sau mổ : sau mổ cắt bệnh phẩm thành từng lát nhuộm mực tàu, đo khoảng cách từ u or hạch di căn đến bờ có màu mực <1mm +, >1mm là -)

MRF mesorectal fascia: đánh giá trên MRI

CRM/MRF + tỉ lệ tái phát sau mổ cao

• Phẩu thuật triệt căn: cắt đoạn đại trực tràng mang u,TME, nối đại trực tràng

TME total mesorectal excesion

Cách làm:

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

-BN không có các bệnh nội khoa: tim mạch, THA, ĐTĐ , thể trạng tốt, không thiếu máu

-Chuẩn bị đại tràng

+Chế độ ăn: loại bỏ chất xơ 3 ngày trước mổ

Ngày 3 trước mổ: ăn cháo- súp không rau

Ngày 2 trước mổ: uống sữa, không ăn

Ngày 1 trước mổ: uống nước đường hoặc nước trái cây

Ngày đi mổ: nhịn ăn , uống. Glucose 5% truyền tĩnh mạch

+Làm sạch đại tràng

Bệnh nhân không tắc ruột, không rối loạn điện giải🡪 dung Fortrans: 1 gói pha 1l nước x 3 , uống trong 3 giờ ngày trước mổ

+Kháng sinh: cephalosporin 3, 30 phút trước mổ

Nếu bệnh nhân có bán tắc ruột, thụt tháo bằng nước ấm 2 lần/ ngày x 3 ngày, + chuẩn bị = chế độ ăn như trên

Nếu bệnh nhân không có bán tắc, uống thuốc xổ Fortrans: Macrogol 3 gói pha 3L nước uống trong 3h , ngày trước mổ , không cần chuẩn bị = đường ăn.

Fortrans: macrogol 4000 64 g + KCl 0,75 g + saccharin Na 0,1 g + Na bicarbonate 1,68 g + NaCl 1,46 g + Na sulphate khan 5,7 g .

Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, cảm giác no

CCđ: mang thai, người cao tuổi, trẻ em, suy tim

Nếu bệnh nhân tắc ruột 🡪 xử trí như ca tắc ruột

• Hóa xạ sau mổ

XIV) Tiên lượng

Bệnh nhân thể trạng tốt, không có bệnh nôi khoa đi kèm, ít nguy cơ phẫu thuật

Tiên lượng xa: tỉ lệ sống 5 năm dựa vào GPB sau mổ