BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên:
- Sinh ngày: 16/11/2017 (16th) Giới tính: Nữ
- Địa chỉ: Long An
- Khoa: Khoa Nhiễm – Thần Kinh Phòng: 115
- Ngày nhập viện:
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt phát ban ngày 2
III. BỆNH SỬ:
Bệnh 2 ngày.
Mẹ là người chăm sóc và khai bệnh:
- Ngày 1: bé sốt không rõ nhiệt độ, sốt kiên tục không vã mồ hôi, kèm nổi ban lòng bàn tay và thân mình không điều trị, ngoài ra bé bú giảm, bé hay quấy khóc.
- Ngày 2: em vẫn còn sốt và nổi ban mẹ đưa bé đi khám ở NĐ1 🡪 nhập viện.
- Trong quá trình bệnh, em ăn giảm so với trước bệnh, không co giật, không run chi, đi đứng vững, không nôn ói, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng.
- Tình trạng NV:
Em tỉnh. Môi hồng/khí trời, Sp02: 99%, chi ấm, mạch rõ
Sinh hiệu:
Mạch: 130 lần/phút, Nhịp thở: 30 lần/phút, To: 39oC, HA: ? mmHg
Sẩn hồng ban mụn nước lòng bàn tay, lòng bàn chân
Tim đều, rõ, không âm thổi
Phổi trong, không ran
Bụng mềm, gan lách không to
Không giật mình lúc khám, không run chi, đi đứng vững
Loét họng (+)
– Xử trí lúc NV:
Nằm phòng ngoài
Paracetamol
1 viên x 3 uống
Grangel
1/3 gói x 3 ngậm
IV. TIỀN CĂN:
- Bản thân:
- Sản khoa:
Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh thường, đủ tháng (37.5 tuần), CNLS: 3,2kg, sau sanh khóc ngay, 4 ngày sau xuất viện.
Mẹ không ĐTĐ thai kỳ, khám thai đầy đủ mẹ tăng khoảng 10kg trong thời gian mang thai, có uống bổ sung sắt, folic theo chỉ định bác sĩ
-
- Bệnh lý:
* Bệnh lí: Chưa ghi nhận bệnh lý trước đây
-
- Dinh dưỡng:
* Phát triển dinh dưỡng:
– Sau sinh khoảng 3h, bé bú mẹ
– bé bú mẹ từ sau sinh tới 6th tuổi
– 6 – 8 tháng: bé ngưng bú sữa mẹ chuyển sang sữa công thức (Dielac alpha), 120ml x2 -3 lần/ngày + 3 chén cháo vào 3 bữa chính có thịt xay rau củ xay
– Cai sữa từ cuối tháng 13 Bé bắt đầu cho tập ăn cơm từ đây, với 1 cữ cơm kèm thịt cá xay+ 3 cữ bột + tối 1 hộp sữa 60ml
– Mẹ không theo dõi cân nặng thường xuyên của bé
* Thói quen ăn uống:
- Trái cây: không ăn mỗi ngày; rau: luôn có trong 3 bữa chính
- Không bị ép ăn từ nhỏ đến nay.
- Bữa ăn 24h qua:
-
-
- Sáng: Cháo thịt: 1 chén
- Trưa: ½ chén cháo + sữa
- Chiều: Cháo thịt: 1/2 chén
- Tối 8h: 1 hộp sữa 60 ml
-
-
* Vận động:
- Mẹ thường xuyên cho bé xem tivi và màn hình điện thoại nhiều lần trong ngày.
- Tối ngủ 9h 🡪 6h sáng, trưa 12h 🡪 14h. Ngủ 11 tiếng/ngày.
- Phát triển tâm thần – vận động:
Bé biết bò lúc 6 tháng, ngồi vững 8 tháng, đi đứng vững lúc 14 tháng, hiện tại: thích chơi 1 mình, phát triển lời nói đáng kể.
-
- Chủng ngừa: Tiêm chủng đầy đủ theo lịch TCMR
- Gia đình:
Chưa ghi nhận người trong gia đình bệnh Tay chân miêng.
Chưa ghi nhận người xung quanh bệnh Tay chân miệng.
VI. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng trạng:
Em tỉnh
Sinh hiệu:
Mạch: 130 lần/phút Huyết áp: 90/60mmHg
Nhịp thở: 30 lần/phút Nhiệt độ: 38.5oC
Môi hồng với khí trời.
Da niêm hồng, không xuất huyết.
Chi ấm, CRT < 2s. Mạch quay đều rõ 110 lần/phút.
Sẩn rời trên nền hồng ban, ở lòng bàn tay, lòng bàn chân.
Loét miệng: vết loét miệng vùng vòm khẩu cái mềm, đáy nông, màu trắng, màu tròn đều.
Không phù.
2. Khám từng vùng
a. Đầu mặt cổ:
Cân đối, không u sẹo.
Tai không đỏ, không chảy mủ.
Lưỡi không dơ.
Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm.
Tuyến giáp không to.
b. Ngực:
Lồng ngực cân đối, không u sẹo, di động đều khi thở.
Tim đều, tần số 130 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi.
Thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ, tần số 36 lần/phút.
Phổi trong, âm phế bào rõ 2 phế trường, không ran.
c. Bụng:
Bụng cân đối, không u, không seo, di động khi thở.
Bụng mềm, gan lách không to.
d. Thần kinh:
Cổ mềm.
Không run chi, không yếu chi.
Phản xạ đồng tử 2 bên (+).
Không giật mình, không co giật, không rung giật nhãn cầu.
Trương lực cơ không tăng.
Không đi loạng choạng.
- Dinh dưỡng
-
-
- Nhân trắc:
-
-
CN: 13,7kg -> 2SD
CC: 78cm
CC/CN >3SD -> Béo phì.
-
-
-
- Lâm sàng
-
-
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bé nữ, 16 tháng tuổi, NV vì sốt phát ban, bệnh 2 ngày :
– TCCN
• Sốt 38 -390C.
• Nổi ban lòng bàn tay, lòng bàn chân.
– TCTT
• Sẩn rời trên nền hồng ban tay, lòng bàn chân.
• Loét miệng.
• Không run chi, không co giật, không nôn ói, đi đứng vững.
• BMI = 22.51 kg/m2.
VIII. ĐẶT VẤN ĐÈ:
- Sốt phát ban N2.
- Loét họng.
- Giật mình <2 lần/30 phút.
- Béo phì.
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 – thừa cân
X. BIỆN LUẬN:
Bé có sốt, kèm nổi sẩn hồng ban ở lòng bàn tay, bàn chân, điển hình Tay chân miệng; loét miệng tính chất giống với Bệnh Tay chân miệng 🡪 nghĩ nhiều nhất.
Phân độ: IIA.
Bé có sốt 390C lúc NV.
Không giật mình lúc khám 🡪 nghĩ IIA.
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
– Công thức máu, CRP.
– Đường huyết, ion đồ.
– Lipid máu (Cholesterol, HDL, LDL, VLDL), TSH, T4.
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
WBC: 12.1K/mm3, NEU ưu thế
CRP: 22 mg/L
Ion đồ không ghi nhận bất thường
🡪 Phù hợp TCM
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 chưa biến chứng – Béo phì nặng nguyên phát.
XIV. ĐIỀU TRỊ:
– Nhập viện điều trị, nằm phòng ngoài.
– Hạ sốt, điều trị loét họng.
– Theo dõi, dặn dò mẹ bé dấu hiệu nặng.
– Điều trị béo phì:
- Tham vấn dinh dưỡng cho gia đình.
- Không dùng thuốc.
- TIÊN LƯỢNG
- Bé tỉnh
- Sinh hiệu ổn
- Bệnh chẩn đoán được
- Bệnh điều trị: chưa có thuốc đặc hiệu
- Chưa biến chứng
- Tiên lượng trung bình
- PHÒNG NGỪA
- Rửa tay trước khi chăm sóc bé
- Lau sàn, đồ chơi của bé
- Cách ly ít nhất 7 ngày
- Thay đổi chế độ ăn, tập thể dục giảm cân, duy trì cân nặng sau khi giảm
