BỆNH ÁN NHI KHOA
- Họ và tên: Nguyễn Thiện Hòa
- Giới tính: Nam
- Ngày sinh: 07/04/2013 (6 tuổi)
- Địa chỉ: Chợ Gạo, Tiền Giang
- Nghề nghiệp của mẹ bé: Công Nhân
- Ngày giờ NV: 12/03/2019
- Phòng tiền phẫu – Khoa Tim mạch BVNĐ 1
II – LÝ DO NV: tái khám – cb mổ tim
III – BỆNH SỬ
Mẹ là người khai bệnh, bệnh 1 tháng:
- Cách nhập viện 1 tháng, mẹ thấy bé thường hay mệt, khó thở nhiều, phải ngồi xuống để thở sau khi đùa giỡn, chạy nhảy khoảng 5 phút, trong lúc mệt bé không tím. Bé không ho, không ói, không sốt, không vàng da, không phù, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường. Mẹ đưa bé khám tại BVNĐ1 và được chẩn đoán Thông liên nhĩ, hẹn 1 tháng sau tái khám và chuẩn bị mổ tim.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Mạch: 120 lần/phút
- Nhiệt độ: 36,1 độ C
- Thở 30 lần/phút
- Tim: T2 tách đôi, T2 mạnh
- Phổi không rale
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
IV – TIỀN CĂN
- Bản thân:
- Sản khoa:
Con thứ 1/1, PARA 1001, sanh thường, đủ tháng (38 tuần), CNLS: 2.9 kg, sau sanh khóc ngay, không nằm nhũ nhi.–> không bị nhẹ cân lúc sinh.
-
- Bệnh lý:
* Bệnh lý:
– Cách nhập viện 3 năm (lúc 3 tuổi ), mẹ thấy bé hay ói sau ăn với nhẹ cân hơn bạn cùng lớp nên đến khám tại bv NĐ1, chẩn đoán GERD và được tư vấn thay đổi chế độ ăn chia nhỏ bữa cùng với đa dạng thức ăn.
– Cách nhập viện 1 tháng, bé được chẩn đoán TBS thông liên nhĩ tại BV ND1
– Chưa ghi nhận bệnh lý khác và chưa nhập viện lần nào.
* Dinh dưỡng:
- Sau sinh: có bú sớm 30p-1h sau sinh?
- Có bú mẹ hoàn toàn k? ( ko bú gì ngoài sữa mẹ)
- Bé bú sữa mẹ đến 1 tuổi, 9 tháng tuổi thì bắt đầu ăn dặm, 1 tuổi bắt đầu ăn cơm với bố mẹ.–>2 tuổi mới bắt đầu ăn cơm chung vs bố mẹ, bé này như vậy là sớm.
– Hiện tại, khẩu phần ăn của bé là:
- T2- T7: bé ăn theo chế độ ăn ở trường mẫu giáo, 3 cử sáng-trưa- chiều mỗi lần 1 chén cơm, đủ thịt, cá, trứng, nước canh, bé không ăn rau củ, có ăn kèm trái cây, mỗi ngày uống 3 hộp sữa 180ml
- CN: bé ăn ở nhà, buổi sáng và chiều mỗi lần 1 chén cơm có thịt, cá, trứng, nước canh, buổi trưa ăn vặt: bánh, trái cây; uống 3 hộp sữa.
🡪 như vậy có đủ đường đạm béo rau sữa không. Béo khó đánh giá nhất. béo có trong sữa, dầu ăn( thêm vô cháo, bao nhiêu muỗng)
Sữa max 600ml/ngày, uống nhiều hơn nguy cơ thiếu máu thiếu sắt
– Bé chán ăn, ăn ít hơn so với các bạn trong lớp, ít ăn rau.
– Mẹ không theo dõi cân nặng, chiều cao của bé thường xuyên.
* Bữa ăn 24 giờ qua:
– uống sữa vinamilk 180ml x 2-3 lần / ngày.
– sáng chiều ăn 1 chén cơm có cá thịt, kèm nước canh
– trưa ăn vặt trái cây, bánh, không ăn cơm.
* Vận động: thường trẻ béo phì nên đánh giá vận động
- Bé đi học mẫu giáo, tập thể dục ở trường, chơi đùa với cha mẹ hay than mệt.
- Tối ngủ 10h đến 6h sáng, trưa 12- 14h.
- Phát triển tâm thần – vận động:
Bé 6 tuổi, đang học mẫu giáo, bé biết kể chuyện, hát, tự làm vệ sinh cá nhân.
Ghi các mốc vận động cơ bản:
Mới đẻ: phản xạ sơ sinh. Cổ vững: 3 tháng, ngồi vững: 5th, đứng vững: 9th, đi được: 12th.
Nói: 6th: nguyên âm. 9th: phụ âm ( Ba,…)
Vẽ biểu đồ tăng trưởng ra: bé này có 2 mốc: lúc sinh, hiện tại. xem đường nối 2 điểm có xa đường chuẩn không; xa, dưới đường chuẩn thì CHẬM TĂNG TRƯỞNG.
-
- Chủng ngừa: đủ theo tiêm chủng mở rộng.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận.
V – KHÁM LÂM SÀNG (18h 15/03/2019 )
1. Tổng trạng
– Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
– Sinh hiệu:
Mạch: 120 lần/phút🡪 mạch này nhanh
Nhịp thở: 30 lần/phút
Nhiệt độ: 36 độ C
HA: 90/50 mmHg
SpO2: 94% / khí trời
– Chi ấm, mạch quay rõ 120 lần/phút
– Niêm hồng
– Cân nặng 15 kg, chiều cao 98 cm => BMI= 15.62
- Cân nặng theo tuổi: < -2 SD => SDD thể nhẹ cân 🡪 trên 5t thì cân theo cao không tính, chỉ gợi ý
- Cao theo tuổi: < – 3 SD => SDD mạn, mức độ nặng
- BMI theo tuổi: #0 SD => Không SDD cấp
=> Suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng, không suy dinh dưỡng cấp
– Không dấu mất nước
– Không phù, không dấu xuất huyết dưới da
– Không teo cơ
2. Khám cơ quan
- Đầu mặt cổ:
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Không TMCN
- Tim:
- Mỏm tim KLS V trung đòn (T), diện đập 1x2cm2
- Dấu nẩy trước ngực (+)
- Nhịp tim đều, rõ, tần số 120 lần/phút, T2 tách đôi, P2 mạnh, âm thổi tâm thu KLS 2 bờ trái xương ức
- Phổi:
- Thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Âm phế bào êm dịu, không rale
- Bụng:
- Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ chạm
- Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
- Thần kinh, cơ xương khớp:
- Cổ mềm, không dấu TK định vị
- Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi
VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam, 6 tuổi, đến tái khám theo hẹn mổ tim, bệnh 1 tháng
TCCN
- Khó thở khi gắng sức
TCTT
- T2 tách đôi, P2 mạnh
- Âm thổi tâm thu KLS 2 bờ (T) xương ức
- Dấu nẩy trước ngực
- Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng, không sdd cấp
TC
GERD
Chẩn đoán thông liên nhĩ cách nv 1 tháng
VII – ĐẶT VẤN ĐỀ
- Tim bẩm sinh không tím
- Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng,không sdd cấp
- Tiền căn GERD
VIII – CHẨN ĐOÁN
CĐSB: Thông liên nhĩ biến chứng suy tim độ III ROSS – Suy dinh dưỡng mạn nặng- GERD
CĐ #: Hẹp động mạch phổi —————
IX – BIỆN LUẬN
- Tim bẩm sinh
BN có tim bẩm sinh vì:
- Khó thở khi gắng sức, khám thấy tim to, âm thổi tâm thu KLS 2 bờ trái xương ức, dấu nẩy trước ngực, T2 mạnh
- Suy dinh dưỡng
– BN có tím hay không tím?
+ Vì chưa ghi nhận tiền căn tím, khám thấy da niêm hồng, SpO2 =94%/ khí trời do đó nghĩ nhiều là tim bẩm sinh không tím.
– Có tăng lưu lượng máu lên phổi không?
+ Nghĩ nhiều có tăng áp phổi vì khám nghe được T2 mạnh, đề nghị XQ phổi.
– Ảnh hưởng lên tim nào?
- Nghĩ nhiều ảnh hưởng lên tim (P) vì có dấu nẩy trước ngực
– Tật tim ở đâu?
+ BN có tim bẩm sinh không tím, tăng lưu lượng máu lên phổi, có tăng áp phổi, ảnh hưởng tim P, nghĩ do các tật TBS sau: thông liên nhĩ, bất thường hồi lưu TMP bán phần, POVD (còn ODM, TLT, TAP). Nghĩ nhiều thông liên nhĩ do nghe được âm thổi của tâm thổi tâm thu KLS 2 bờ T xương ức, nghĩ do hẹp phổi tương đối, T2 tách đôi cố định.
+ Có biến chứng: Suy tim P vì BN có: thở mệt khi gắng sức, khám có dấu nẩy trước ngực
Phân độ suy tim: độ III theo ROSS, vì khó thở khi gắng sức, chậm phát triển.
- Suy dinh dưỡng:
- Cân nặng theo tuổi: < – 2 SD
- Chiều cao theo tuổi: < – 3 SD => suy dinh dưỡng mạn, nặng
- BMI theo tuổi: # 0 SD
=> Kết luận: BN có suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng
-
- Nguyên nhân của suy dinh dưỡng:
- Nguyên phát: giảm nhập nặng lượng và đạm: bé này tuy ăn kém hơn các bạn cùng tuổi tuy nhiên chế độ ăn mỗi bữa vẫn đầy đủ, chưa đến nỗi giảm nhập năng lượng và đạm
- Thứ phát:
Kém hấp thu: không thấy viêm ruột mãn, tiêu chảy kéo dài
Thất thoát: hội chứng thận hư, hội chứng ruột mất đạm
Tăng chuyển hóa
-
-
- Dị tật bẩm sinh: Bé có bệnh nền tbs thông liên nhĩ nên nghĩ nhiều.
-
Ngoài ra:
Sai lầm dinh dưỡng:
- bé ăn dặm trễ ( 9 tháng).
- bé ăn ít hơn các trẻ khác khi đi mẫu giáo, ở nhà thì hay bỏ bữa trưa
- ít ăn rau
X – ĐỀ NGHỊ CLS:
TBS:
ECG
X Quang ngực thẳng
Siêu âm tim.
SDD:
CTM
Ion đồ, Albumin máu, đường máu
KẾT QUẢ CLS
- CTM
| CTM | 12/3 | Giá trị bình thường |
| WBC | 12.45 | 6.0-17.0 |
| %NEU | 49.2% | |
| %EOS | 3.0% | |
| %Lym | 42.2% | |
| %BASO | 0.6% | |
| %MONO | 5.0% | |
| RBC | 5.05 | |
| HGB | 14.7 | 11.5-14.5 |
| HCT | 42.4 | 33-43 |
| MCV | 84 | 76-90 |
| MCH | 29.1 | 25-31 |
| MCHC | 34.7 | 32-36 |
| PLT | 354 | 150-400 |
| MPV | 9.7 | |
| Ion đồ | 12/3 | |
| Na | 138.6 umol/l | 135-145 mmol/L |
| K | 4.11 umol/l | 3.5-5 |
| Ca | 1.22 umol/l | 1.1-1.25 |
| Cl | 102.9 umol/l | 98-107 |
| Sinh hóa máu | 12/3 | |
| Creatinin | 47.55 umol/l | 35.4-61.9 |
| AST | 33.97 IU/L | 15-60 |
| ALT | 12.57 IU/L | 13-45 |
| Ure | 5.67 umol/l | 1.8-6.4 |
| CRP định lượng | 0.25 | <5 |
Bạch cầu, NEU, LYM nằm trong giới hạn bình thường 
Hb, Hct nằm trong giới hạn bình thường.
MCV, MCHC bình thường. Phù hợp SDD mạn
Ion đồ, chức năng gan, thận bình thường
Coi có phản ứng viêm không: bạch cầu, lympho
Có thiếu máu không
2. XQ ngực thẳng:
-
- Hành chính: bé Nguyễn Thiện Hòa, 6t, chụp ngày 20/2/2019
- Tư thế: nằm vì không thấy mực nước hơi dạ dày, 2 xương bả vai chưa tách ra khỏi phế trường, gai đốt sống C7 hợp thân dấu ă
- Cường độ tia: vừa đủ
- Hít vào: đủ sâu (9 cung sườn sau)
- Đối xứng
- Mô mềm: Không tràn khí dưới da, không u, không abcess
- Xương: không gãy xương, không biến dạng xương
- Màng phổi không bóc tách
- Vòm hoành: bình thường
- Vị trí tim: Situs Solitus- LevoCardia
- Chỉ số tim lồng ngực: 0.56 -> tim to
- Tăng tuần hoàn phổi: ĐMP phồng, rốn phổi đậm, mạch máu ra ⅓ ngoài phế trường
- Không tổn thương nhu mô phổi
-> KL: lớn tim + tăng tuần hoàn phổi chủ động. Phù hợp với lâm sàng.
3. Siêu âm tim (20/2):
-
- Thông liên nhĩ lỗ thứ phát d=18mm, shunt (T)-(P)
- Dãn buồng tim (P) và động mạch phổi
- Hở van 2 là 2/4
- Hở van 3 lá 1.5/4
- Áp lực phổi PAPs=47mmhg🡪 có Tăng áp Phổi
- Chức năng tim bình thường
4. ECG:
Nhịp xoang, đều, tần số 110 lần/phút, trục lệch (P)
Sóng P: cao 3mm, rộng 1mm => lớn nhĩ (P)
PR = 0.16s
QRS bình thường
Sóng T bình thường
Lớn thất (P): Trục lệch (P), R cao ở DIII, V1, V2, S sâu ở V5, V6.
=> Lớn nhĩ (P), thất (P)
XI – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Thông liên nhĩ biến chứng suy tim (P) độ 3 Ross – tăng áp phổi – Suy dinh dưỡng mạn, nặng +- GERD
XII – ĐIỀU TRỊ
- Tim bẩm sinh
Thông liên nhĩ có triệu chứng có chỉ định đóng, TLN lỗ thứ phát d=18mm có chỉ định mổ tim hở. ( đóng lỗ TLN khi có triệu chứng, biến chứng SDD)
- Suy dinh dưỡng:
- Tìm cân nặng lý tưởng: BMI 0SD x (chiều cao hiện tại của bé)2
- Bé này CNLT: 15,6x(0,98)2=14,98~15 kg
- . Nhu cầu năng lượng của bé nam 6 tuổi khoảng 80kcal/ngày. Bé này bị tbs nhu cầu thấp hơn 1 chút, khoảng 70-80kcal/ngày, tính ra 15×75=1125kcal/ngày
- Thực phẩm bổ sung: sữa, snack, các loại hạt theo nhu cầu
- Kết hợp chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A, Acid folic.
- Suy tim: giảm Na, nước, cần năng lượng cao🡪 thức ăn đặc(nồng độ năng lượng cao🡪 đổi sữa F100.
- Chỉnh các sai lầm dinh dưỡng hiện tại: ăn thêm buổi trưa. tập ăn rau củ, đa dạng thịt cá và trái cây.
XIII – TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng gần: khả năng biến chứng sau mổ(suy tim, biến chứng hậu phẫu chảy máu, vết mổ lâu lành), suy dinh dưỡng mạn gây lành vết thương chậm, lâu xuất viện
Tiên lượng lâu dài: sdd mạn làm bé có khả năng thấp sau này, do đó giai đoạn dậy thì là giai đoạn phát triển chiều cao, hi vọng thúc đẩy ở thời điểmnày.