BỆNH ÁN NHI KHOA
I – HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Lộ Nguyễn Thiên Hương
- Giới tính: Nữ
- Ngày sinh 23/04/2018 (12 tháng)
- Địa chỉ: Gò Công , Tiền Giang
- Nghề nghiệp của mẹ bé: Công nhân.
- Ngày giờ NV: 19/04/2019
- Phòng 5 – Khoa Tiêu hóa BVNĐ 1
II – LÝ DO NV: Sốt
III – BỆNH SỬ
Bé 12 tháng tuổi, hẹp đường mật bẩm sinh + xơ gan đã phẩu thuật Kasai (2 tháng tuổi), sau mổ bé vàng da liên tục, sốt tái đi tái lại 9 lần sau PT:
Mẹ là người khai bệnh, bệnh 2 ngày:
N1-2: bé sốt 38-38.5 độ, liên tục không rõ nhiệt độ, tự uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt, sau đó sốt lại, vàng da tăng, vàng mắt rõ.
Trong quá trình bệnh, không sổ mũi, không ho, không sụt cân, ăn uống tốt ( bú mẹ + bú bình + bột ½ chén x2 /ngày), tiêu phân vàng sệt 2 lần/ ngày, tiểu vàng.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Mạch: 120 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Thở 30 lần/phút
- Phổi không rale
Diễn tiến LS:
N3-7: Bé còn sốt liên tục, vàng da giảm, không ho, còn khò khè ít, tiêu tiểu bình thường, ăn + bú tốt.
N8-N22: Bé sốt, ho đàm, phổi rale ẩm, XQ 🡪 Chẩn đoán: viêm phổi.
Xử trí: Tienam 0.5g + Vit A 5000 UI + Vit E 400UI + Dourso 0.2g ( Acid Ursodeoxycholic)
IV. TIỀN CĂN:
- Bản thân:
- Sản khoa:
Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh thường, đủ tháng (40 tuần), CNLS: 3kg, 49cm, sau sanh khóc ngay, 4 ngày sau xuất viện.
Mẹ khám thai thường xuyên theo lịch chưa ghi nhận bất thường.
-
- Chủng ngừa: đã tiêm chủng mũi lao, viêm gan B, chưa tiêm chủng các mũi còn lại.
- Phát triển tâm thần – vận động:
Bé 12 tháng:
– Bé lật, trườn, ngẩn và giữ đầu được, ngồi được nhưng chưa vững, cần tựa, chưa bò, chưa vịnh bàn ghế để đứng.
– Biết cầm , chơi đồ chơi đập vào nhau tạo tiếng động.
– Biết nhai thức ăn cháo+ rau củ xoay.
– Phát âm: baba, mama…
-
- Dinh dưỡng:
- Chế độ ăn và tăng cân:
| Tuổi
(tháng) |
Mới sinh | 2,5m | 4m | 8m | 12m( hiện tại) |
| Chế độ ăn | Bú mẹ ngay sau sinh 1h.
Bú mẹ hoàn toàn 8-10 cử /ngày, mỗi cử # 15p, bú xong bé ngủ 2-3 tiếng. |
|
|
|
|
| Cân nặng | 3kg | 6kg | 5.7kg | 6kg | 6.5kg |
– Mẹ không theo dõi biểu đồ tăng trưởng CC, CN theo tuổi của bé.
* Bữa ăn 24 giờ qua:
– Cháo bệnh viện ½ chén x2 cử.
– 2 bánh gạo.
– Bú mẹ
– Nước ( vài muỗng)
* Vận động:
- Bé chưa biết đi.
- Tối ngủ 8h 🡪 6h , 9-11h, 15-17h : Ngủ 14 tiếng/ngày.
- Bệnh lý:
– Lúc 2 tuần tuổi, bé vàng da🡪 khám tại BV địa phương🡪 BV chần đoán: Vàng da sơ sinh, cho xuất viện dặn dò phơi nắng theo dõi vàng da.
– 1.5 tháng tuổi: bé vàng da tăng 🡪 khám BV nhi đồng 1 , chẩn đoán hẹp đường mật bẩm sinh. 2 tháng tuổi bé được PT kasai.
– Từ lúc 2 tháng đến 12 tháng tuổi, bé vàng da liên tục, nhập viện 9 lần vì sốt , được chẩn đoán viêm đường mật hậu phẩu Kasai.
– Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.
- Gia đình: chị gái 3 tuổi, 15kg, chưa ghi nhận dị ứng,
V – KHÁM LÂM SÀNG (14h 10/05/2019)
1. Tổng trạng
– Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
– Chi ấm, mạch quay rõ 130 lần/phút
– Chiều dài 69cm, nặng 6.5 kg.
– Vòng đầu 41cm, vòng cánh tay 10, vòng eo 44 cm
– Niêm nhạt
– Không phù
- Cân theo tuổi: < -2SD🡪 Nhẹ cân trung bình.
- Cao theo tuổi: <0🡪 Không thấp còi.
- Cân theo cao: < -2SD 🡪 Suy dinh dưỡng cấp trung bình.
🡪 Nhẹ cân trung bình, suy dinh dưỡng cấp trung bình.
– Mắt không trũng.
– Dấu véo da mất nhanh
– Uống được, không uống háo hức.
– Không phù, không dấu xuất huyết dưới da, không viêm da.
– Cơ tứ chi teo nhẹ.
2. Khám cơ quan
-
- Đầu mặt cổ:
- Cân đối.
- Khí quản không lệch.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
- Ngực:
- Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi, mỏm tim IV trung đòn T.
- Phổi trong, không rale, thở êm không co kéo.
- Bụng:
- Bụng mềm.
- Gan to dưới sườn 4cm
- Lách to ngang rốn.
- Thần kinh, cơ xương khớp:
- Thóp phẳng, đường kính thóp trước 1cm.
- Không giới hạn vận động.
VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ, 12 tháng tuổi, NV vì sốt bệnh 2 ngày
TCCN
- Sốt.
- Vàng da vàng mắt tăng.
TCTT
- Vàng da
- Gan to dưới sườn 4cm, lách to độ 3
- Nhẹ cân nặng, thấp còi, suy dinh dưỡng cấp.
TC
- Viêm đường mật tái đi tái lại / PT kasai do hẹp đường mật bẩm sinh (2 tháng tuổi)
- Nuôi ăn bé không hợp lí
VII – ĐẶT VẤN ĐỀ
- Sốt + vàng da.
- Suy dinh dưỡng cấp/ nhẹ cân trung bình
- Nuôi ăn bé không hợp lí.
- Tiền căn:
- Viêm đường mật tái đi tái lại / PT kasai do hẹp đường mật bẩm sinh.
- Xơ gan.
VIII – CHẨN ĐOÁN
Viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình
IX – BIỆN LUẬN
- Bệnh nhân nhập viện vì sốt+ vàng da tăng so với trước nhập viện, có tiền căn viêm đường mật tái đi tái lại, hẹp đường mật bẩm sinh, đã PT Kasai=> nghĩ nhiều viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh.
- Bệnh nhân có vàng da trước nhập viện, khám gan to, lách to, tiền => nghĩ xơ gan do hẹp đường mật bẩm sinh
- Suy dinh dưỡng:
- Cn lúc sinh của bé là 3 kg/ 40w => Không SDD bào thai.
- Cân theo tuổi: <-2SD=> suy dinh dưỡng thể nhẹ cân mức độ trung bình
- Cao theo tuổi: <0 => không suy dinh dưỡng thấp còi
- Cân theo cao: < -2SD => suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình
- KL :
- Nguyên nhân của suy dinh dưỡng:
- Teo đường mật bẩm sinh đã PT, xơ gan
- Người nhà cho bé ăn sai cách.
- Sai lầm dinh dưỡng:
- Tuổi 2.5 tháng bé sụt cân và đứng cân, mẹ cho ăn dặm sớm là phù hợp nhưng
+ Không nên bắt đầu chỉ với sữa công thức: nên bắt đầu từ ít tới nhiều, từ loãng tới đặc, có thể bắt đầu sơm từ tháng 3-4 với nước trái cây ( cam, dứa, cà chua..), sau đó bắt đầu lúc 4 tháng thay vì kết hợp sữa công thức mẹ nên tập bé ăn bột or cháo từ loãng tới đặc, kết hợp với thịt và đậu xoay nhuyễn từ tháng thứ 6
+8 tháng: không rau củ tría cây xoay nhuyễn.
+ Khẩu phân ăn bổ sung trái cây rau củ muộn, hoàn toàn không bổ sung dầu mỡ.
-
-
- Dùng quá ít các loại thức ăn, thiếu năng lượng, đạm và vi chất.
-
ĐỀ NGHỊ CLS:
-
- Ion đồ, ECG, XQ ngực thẳng, TPTNT.
- SA bụng, Bilirubin TP,TT,GT, AST, ALT, GGT, ALP, CRP, Procalcitonin, cấy máu KSĐ.
- Albumin, PT, INR, aPTT, Fibrinoen, Ure, Creatinin.
- CTM, ALP, Triglyceride, Cholesterol, LDL-c, HDL-c, TSH.
| CTM | 19/04/2019 | Giá trị bình thường |
| WBC | 18.6 | 6.0-17.0 |
| %NEU / # NEU | 56% / 10.5 | |
| %EOS / #EOS | 0,5%/ 0.17 | 0.05-0.25 |
| %Lym | 36 %/ 6.78 | 1.5-3 |
| #MONO | 1.06 | |
| RBC | 2.64 | |
| HGB | 8.4 | 11.5-14.5 |
| HCT | 25.6 | 33-43 |
| MCV | 97 | 76-90 |
| MCH | 32 | 25-31 |
| MCHC | 32,8 | 32-36 |
| PLT | 146 | 150-400 |
| MPV | 9.5 | |
| Sinh hóa máu | ||
| Creatinin | 27.11umol/l | 35.4-61.9 |
| Ure | 1.76 umol/l | 1.8-6.4 |
| AST | 103 IU/L | 15-60 |
| ALT | 42 IU/L | 13-45 |
| ALP | 937 | 32-383 |
| GGT | 185 | <39 |
| Bilirubin TP | 156 | 5-20.5umol/l |
| Bilirubin TT | 83 | <3.4umol/l |
| Bilirubin GT | 73 | <11.6 umol/l |
| CRP định lượng | 77 | <5 |
| Đông máu | ||
| PT ( T’ = 13.2) | 23.4 | 11.5-15.3 |
| %PT | 39 | |
| INR | 2.03 | 0.8-1.2 |
| aPTT (T’ = 29.5) | 47 | 47.1 |
| aPTT (R) | 1.6 | 1-1.2 |
| Fibrinogen | 2.51 | 0.8-3.8 |
-
-
-
- BC tăng, CRP tăng=> có viêm=>có thể làm các xn dinh dưỡng ko chính xác
- Hb giảm, MCV, MCHC tăng=> Thiếu máu hồng cầu to🡺 Thiếu folic or B12
- Bili TP tăng hỗn hợp, ALP ,GGT tăng, PT kéo dài, INR tăng, aPTT tăng=> phù hợp tình trạng xơ gan
-
-
XQ ngực thẳng: 25/4/2019
-
- KL: bóng tim to, viêm phổi 2 bên.
Cấy máu: lấy mẫu 19/4: không mọc sau 5 ngày.
XI – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm phổi bệnh viện, viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình
XII – ĐIỀU TRỊ
- Viêm đường mật, viêm phổi: Hiện tại bé ổn, hết sốt, phổi trong, kháng sinh Tienam 3 tuần 🡪 Ngưng KS.
- Suy dinh dưỡng:
- CNLT theo chiều cao: bé 69cm🡪 CNLT 8kg, hiện tại bé 6.5 kg, chênh lệch 1.5kg so với CNLT ( thiếu 1.5kg # 18% so với CNLT).
- Cho bé bắt đầu ăn dạm, đầy đủ 4 ô: đạm, béo, bột, rau.
- Nhu cầu năng lượng của bé là 650 kcal/ ngày, chia theo tỉ lệ đường- đạm -mỡ là 60%-13%-27%
- Đường 390 kcal/ngày => #100 g đường
- Đạm 85 kcal/ngày => 20 g đạm
- Béo 175kcal/ngày => 20 g béo
- Thực phẩm bổ sung: sữa, rau củ, trái cây, các loại hạt theo nhu cầu.
- Bé SDD cấp TB🡪 thêm 1 cử ăn so với nhu cầu hiện tại.
- Kết hợp chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A, B12, Acid folic.
- Giáo dục dinh dưỡng cho người thân điều chỉnh những sai lầm dinh dưỡng.
- Chủng ngừa, dầu mỡ / Xơ gan?
XIII – TIÊN LƯỢNG : Nặng:
- Tiên lượng gần: nguy cơ viêm đường mật tái phát và các bênh nhiễm trùng thường gặp khác.
- Tiên lượng xa: Xơ gan, ảnh hưởng chức năng gan🡪 Cân nhắc ghép gan.
XIV – PHÒNG BỆNH:
- Giáo dục kiến thức dinh dưỡng cho mẹ bé.
- Rửa tay , chăm sóc đúng cách góp phần giảm nguy cơ nhiễm trùng.
- Tái khám định kì.
Để lại một bình luận